Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tinh hoàn không xuống bìu ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

O Ụ V

..

Ọ T

OT O
N U

TẾ

N
Ọ

TRƢỜN

N U ỄN ÔN

N
TN
T

KẾT QUẢ
O N K ƠN
ỆN

ƢỢ

ÙN

ỀU TRỊ P ẪU T UẬT

XUỐN

ÌU Ở TRẺ EM

V ỆN A K OA TỈN

LUẬN VĂN

U

N K OA ẤP

THÁI NGUYÊN – NĂM 2015

Ắ NN


O Ụ V
Ọ T

OT O
N U

TẾ

N
Ọ

TRƢỜN

N U ỄN ÔN

N
TN
T

KẾT QUẢ
O N K ƠN
ỆN

ƢỢ

ÙN

ỀU TRỊ P ẪU T UẬT
XUỐN

ÌU Ở TRẺ EM

V ỆN A K OA TỈN
Chuyên ngành: N O

K OA

Mã số: K62720750

LUẬN VĂN

U

N K OA ẤP

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS. Vũ Thị

ồng Anh

THÁI NGUYÊN – NĂM 2015

Ắ NN


LỜ

AM OAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các
số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
cứ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Thái Ngun, ngày 24 tháng 11 năm 2015


Lời cảm ơn
Tôi xin chân thành cảm ơn : Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học
Trường đại học Y- Dược Thái Nguyên, ban lãnh đạo Bệnh viện Đa Khoa tỉnh
Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và hồn
thành luận văn.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Vũ Thị Hồng
Anh đã tân tình dạy dỗ, truyền đạt cho tôi những kiến thức, phương pháp luận
quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.

Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn tới tất cả thầy cô giáo, các anh chị
trong bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã nhiệt tình
giảng dạy, hướng dẫn tơi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội
đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu để hồn thành
luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn các bác sỹ và anh chị em trong tập thể khoa
Ngoại Tổng Hợp, khoa GMHS, phịng KHTH, phịng lưu trữ hồ sơ đã giúp đỡ
tơi rất nhiều trong q trình thực hiện đề tài.
Tơi vơ cùng biết ơn cha mẹ, vợ và các con tôi, bạn bè, đồng nghiệp đã
động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình giúp đỡ tơi trong q trình học tập và
nghiên cứu. Suốt đời tôi xin ghi nhận công lao đó.
Thái Nguyên, ngày 24 tháng 11 năm 2015

S N U ỄN ÔN

ÙN


AN

TT

MỤ

Ữ V ẾT TẮT

Ữ V ẾT TẮT
Ữ V ẾT Ầ

1.

CCLVT

Chụp cắt lớp vi tính

2.

MRI

Chụp cộng hưởng từ

3.

ĐM

Động mạch

4.

STT

Số thứ tự

5.

THA

Tinh hồn ẩn

6.

THKXB

7.

TM

Tinh hồn khơng xuống bìu
Tĩnh mạch

Ủ


MỤ LỤ
ẶT VẤN Ề .................................................................................................. 1
hƣơng 1. TỔN

QUAN ............................................................................... 3

1.1. Phơi thai học và mơ học của tinh hồn ...................................................... 3
1.2. Giải phẫu tinh hoàn .................................................................................... 6
1.3. Đặc điểm sinh lý của tinh hoàn ................................................................ 12
1.4. Một vài đặc điểm về cơ chế bệnh sinh tinh hồn khơng xuống bìu ........ 13
1.5. Ngn nhân của tinh hồn khơng xuống bìu ........................................... 14
1.6. Hậu quả của tinh hồn khơng xuống bìu ................................................. 15
1.7. Chẩn đốn tinh hồn khơng xuống bìu ................................................... 16
1.8. Điều trị tinh hồn khơng xuống bìu ......................................................... 17
1.9. Đánh giá kết quả phẫu thuật ..................................................................... 20
1.10. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật .................................... 23

1.11. Các cơng trình nghiên cứu trong và ngồi nước về tinh hồn khơng
xuống bìu ......................................................................................................... 26
hƣơng 2. Ố TƢỢN

V P ƢƠN

P

PN

N ỨU ............. 29

2.1. Đối tượng ................................................................................................. 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 29
hƣơng 3. KẾT QUẢ N

N ỨU ........................................................ 39

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................. 39
3.2. Kết quả điều trị tinh hồn khơng xuống bìu ............................................ 42
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật .................................... 45
hƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 53
4.1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tinh hồn khơng xuống bìu ........... 53
4.2 Kết quả phẫu thuật điều trị THKXB ......................................................... 59
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị THKXB ........................... 65
KẾT LUẬN .................................................................................................... 75
K ẾN N
T

Ị ................................................................................................... 77

L ỆU T AM K ẢO

P Ụ LỤ


AN

MỤ

ẢN

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi thai ..................................................................... 39
Bảng 3.2. Bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi ................................................ 39
Bảng 3. 3. Các dị tật phối hợp ......................................................................... 40
Bảng 3.4. Phân bố tinh hồn khơng xuống bìu theo bên ................................ 40
Bảng 3.5. Phân loại tinh hồn khơng xuống bìu ............................................. 40
Bảng 3.6. Vị trí tinh hồn khơng xuống bìu trên siêu âm ............................... 41
Bảng 3.7. Đánh giá thể tích tinh hồn trước mổ bằng siêu âm ....................... 41
Bảng 3.8. Đánh giá thể tích tinh hồn trước mổ theo số bên THKXB ........... 42
Bảng 3.9. Vị trí của tinh hồn trong phẫu thuật .............................................. 42
Bảng 3.10. Đánh giá kết quả sớm theo vị trí hạ tinh hồn .............................. 43
Bảng 3.11. Kết quả phẫu thuật theo vị trí tinh hồn ...................................... 44
Bảng 3.12. Kết quả phẫu thuật dựa trên thể tích tinh hồn ............................ 44
Bảng 3.13. Kết quả chỉ số teo tinh hoàn TAI .................................................. 44
Bảng 3.14. Liên quan giữa kết quả hạ tinh hoàn sớm với tuổi phẫu thuật ..... 45
Bảng 3.15. Liên quan giữa kết quả về vị trí tinh hồn qua theo dõi với tuổi
phẫu thuật ........................................................................................ 46
Bảng 3.16. Liên quan giữa kết quả về thể tích qua theo dõi với tuổi phẫu thuật .... 46
Bảng 3.17. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật vị trí tinh hồn ....................... 47

Bảng 3.18. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với thể tích tinh hồn trước
phẫu thuật ........................................................................................ 47
Bảng 3.19. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật số bên bị THKXB ................. 48
Bảng 3.20. Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và nơi sinh .................................. 48
Bảng 3.21. Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và tuổi phát hiện tinh hồn khơng
xuống bìu......................................................................................... 49
Bảng 3.22. Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và đối tượng phát hiện tinh hồn
khơng xuống bìu ............................................................................. 49


Bảng 3.23. Thời điểm đi khám bác sỹ lần đầu ................................................ 50
Bảng 3.24. Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và nơi ở của bệnh nhân............... 50
Bảng 3.25. Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và tư vấn của thầy thuốc ............. 51
Bảng 3. 26. Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và văn hoá bố mẹ ....................... 51
Bảng 3.27. Liên quan tuổi phẫu thuật với nghề nghiệp bố mẹ ....................... 52
Bảng 3.28. Liên quan giữa tuổi phẫu thuật với lý do trẻ phẫu thuật muộn .... 52
Bảng 4.1. So sánh vị trí hạ tinh hoàn với một số tác giả ................................ 61
Bảng 4.2. So sánh vị trí tinh hồn sau phẫu thuật hạ tinh hồn ...................... 62
Bảng 4.3.Tuổi trung bình PT THKXB ở một số bệnh viện. ........................... 71


AN

MỤ

ÌN

Hình1.1: Sự di chuyển của tinh hồn trong thời kỳ phơi thai ........................... 4
Hình 1.2: Cấu tạo của tinh hồn và ống dẫn tinh .............................................. 7
Hình 1.3: Mạch máu, vịng nối ni tinh hồn ................................................. 9

Hình1.4: Thắt mạch thấp được khuyến cáo bởi Koff(1996) ........................... 10
Hình 1.5: Cấu tạo của bìu ................................................................................ 11
Hình 2.1: Trước mổ ......................................................................................... 35
Hình 2.2: Bộc lộ tinh hồn .............................................................................. 35
Hình 2.3: Giải phóng thừng tinh ..................................................................... 36
Hình 2.4: Đưa tinh hồn cố định xuống bìu .................................................... 36


1

ẶT VẤN Ề
Tinh hồn khơng xuống bìu (THKXB) là một dị tật đã được biết từ lâu, được
mô tả tỷ mỷ bởi John Hunter vào năm 1786 (Undescended Testicle). Dị tật này
cịn được gọi với tên khác là tinh hồn ẩn (THA) (Cryptorchidism) [27].
Tinh hồn khơng xuống bìu là tinh hồn dừng lại bất thường trên đường di
chuyển xuống bìu trong thời kỳ phơi thai, khác với tinh hồn lạc chỗ
(Ectopictesties) là tinh hồn nằm ngồi đường di chuyển bình thường của nó
[49],[70].
Dị tật tinh hồn khơng xuống bìu khá phổ biến, chiếm 33% trẻ sơ sinh
non tháng và 3,4% trẻ đủ tháng [ 1],[17]. Đến tháng tuổi thứ 3 (đến 3 tháng
tuổi), tỷ lệ tinh hồn khơng xuống bìu cịn ở mức 0,8%, trong số đó tinh hồn
khơng xuống bìu thể khơng sờ thấy chiếm 20% [1]. Tại bệnh viện Nhi Trung
Ương, từ năm 1981 – 1990, tỷ lệ phẫu thuật tinh hồn khơng xuống bìu là
1,1% [2].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về điều trị
tinh hồn khơng xuống bìu [1],[47],[56]. Phương pháp điều trị nội khoa bằng
nội tiết đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu [55],[68],[83], mặc dù
chưa có phác đồ điều trị thống nhất, nhưng cũng mang lại thành công nhất
định với mức độ khác nhau [20],[36]. Nguyễn Thị Ân năm 2000, nghiên cứu
điều trị nội khoa tinh hồn khơng xuống bìu bằng HCG cũng mang lại tỷ lệ

thành công khoảng 30%[1]. Song phần lớn bệnh nhi được phẫu thuật để hạ
tinh hồn xuống bìu [5],[18],[43].
Cho dù được điều trị bằng phương pháp nào thì cũng nhằm mục đích đưa
được tinh hồn xuống bìu càng sớm càng tốt và bệnh nhân cần được chẩn
đoán sớm, điều trị đúng tuổi,với chỉ định phương pháp điều trị đúng, chọn kỹ
thuật mổ đúng để có kết quả tốt về lâu dài [13],[29],[40]. Các nghiên cứu ở
nước ngoài và trong nước đã chỉ rõ cần mổ hạ tinh hoàn ở lứa tuổi 1- 2 tuổi


2
[13], [18],[57]. Trước năm 2010, các tác giả cho rằng tinh hồn khơng xuống
bìu nên được phẫu thuật từ lúc 12-18 tháng tuổi nhưng ở Đức và Châu Âu, từ
năm 2007-2008, các tác giả thấy, rằng tuổi phẫu thuật lý tưởng là từ 6 đến 12
tháng để chức năng của tinh hồn khơng bị ảnh hưởng sau này, do có những
bằng chứng về mơ học cho rằng có những tổn thương tế bào mầm và tinh
nguyên bào từ tháng thứ 6 trở đi đặc biệt sau 2 tuổi, cũng như để tránh các
biến chứng của tinh hồn chưa xuống bìu [43],[46],[50]. Một số tác giả nước
ngoài đã chứng minh rằng từ 2 tuổi trở lên nếu tinh hoàn chưa xuống bìu sẽ
có nguy cơ để lại những hậu quả và những biến chứng như vơ sinh, ung thư
hố [10],[75],[85]. Bởi vậy, mọi can thiệp nhằm đưa tinh hồn xuống bìu nên
được thực hiện càng sớm càng tốt để đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân về lâu
dài [38],[54].
Tại Bắc Ninh, thực tế, trong số những bệnh nhân THKXB đến khám và
điều trị ở các bệnh viện huyện cũng như ở bệnh viện Đa khoa tỉnh thấy tỷ lệ
bệnh nhân phẫu thuật trên 3 tuổi còn cao đặc biệt là phẫu thuật ở lứa tuổi trên 5
tuổi vì lý do gia đình, kiến thức của thầy thuốc. Sau phẫu thuật, không được theo
dõi và đánh giá kết quả đầy đủ. Lý do gì dẫn đến bệnh nhân được phẫu thuật
muộn, kết quả phẫu thuật thế nào, có biến chứng gì khơng. Tinh hồn hạ có ở tại
bìu khơng, có bị teo khơng là những vấn đề cần được biết. Vì vậy chúng tôi thực
hiện đề tài “ Kết quả điều trị phẫu thuật tinh hồn khơng xuống bìu ở trẻ em

tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bắc Ninh” với ba mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tinh hồn khơng xuống bìu ở
trẻ em được phẫu thuật tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bắc Ninh từ năm 2013- 2015.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tinh hồn khơng xuống bìu ở trẻ em.
3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật tinh hồn
khơng xuống bìu.


3
Chƣơng 1

TỔN

QUAN

1.1. Phôi thai học và mô học của tinh hoàn
1.1.1. Sự phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7 của q trình phát triển phơi, ở phơi có giới tính di
truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hố thành tinh hồn nhờ sự
tác động của 1 protein do tế bào mầm tiết ra dưới sự điều hoà của gen TDF
(Testis Devenopment Factor), gen biệt hố tinh hồn nằm ở cành nhiễm sắc
thể Y bắt đầu biệt hóa. Những dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung
tâm của tuyến sinh dục dài ra và cong queo. Những dây ấy lúc bấy giờ gọi là
dây tinh hồn tách rời khỏi biểu mơ khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục. Ngay
dưới biểu mô này trung mô tạo ra một màng liên kết gọi là màng chắn ngăn
cách biểu mô phủ tuyến sinh dục với các dây tinh hồn. Sau đó biểu mơ
khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục mỏng đi rồi mất. Màng chắn gần như bọc
toàn bộ tuyến sinh dục, từ màng chắn phát sinh những vách sơ tiến vào trung
mô bên dưới tuyến để giới hạn những tiểu thuỳ (khoảng 150 tiểu thuỳ). Vào
khoảng tháng thứ 4 trong thời kỳ bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau

đó là hình trứng [ 3],[8].
1.1.2. Sự phát triển của ống sinh tinh
Trong tinh hoàn của bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia thành 3 - 4 dây nhỏ
hơn nằm trong một tiểu thuỳ. Mỗi dây nhỏ sẽ thành một sống sinh tinh. Vào
tháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục ngun thuỷ
thối hố, số cịn lại gián phân biệt hoá tạo ra những nguyên bào. Những tế bào
biểu mơ nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây quanh các tinh
nguyên bào, sẽ biệt hố thành tế bào Sertori, đến tuổi dậy thì lịng ống sinh tinh
xuất hiện có sự biệt hố các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [3].


4
1.1.3. Sự phát triển của tuyến kẽ
Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ. Tế
bào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5, sau đó số lượng giảm
đi, về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mơ liên kết xen giữa
các ống sinh tinh [3],[8],[38].

Hình1.1: Sự di chuyển của tinh hồn trong thời kỳ phơi thai
Nguồn: Atlas giải phẫu người [37]
1.1.4. Sự di chuyển của tinh hồn
Cuối tháng thứ 2 của q trình phát triển phơi, tinh hồn ngày càng biệt
hố, ngày càng tách khỏi trung thận. Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn và


5
trung thận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra thành mạc treo sinh
dục và mạc treo trung thận. Sau khi phần lớn trung thận đã thoái hoá đi,
đường gắn mạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể càng hẹp lại và
mạc treo sinh dục trở thành mạc treo tinh hồn, đoạn dưới của nó tồn tại dưới

dạng một dây liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn. Dây này nối cực dưới tinh
hoàn với gờ mơi bìu. Thân phơi và hố chậu càng lớn lên nhưng dây kéo tinh
hồn khơng dài ra một cách tương ứng nên giữ tinh hồn ở vị trí gần bìu. Vào
tháng thứ 5 của bào thai tinh hồn nằm ở gần bẹn sau màng bụng. Sau đó
khoang màng bụng lồi xuống dưới tạo thành một ống gọi là ống màng bụng,
các ống tiến vào trung mơ vùng bìu kéo tinh hồn theo nó. Tháng thứ 6 tinh
hồn nằm ở lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7 và nằm vĩnh viễn ở bìu
vào cuối tháng thứ 8. Sau đó đầu ống màng bụng bị bịt kín lại và ống bẹn
khép kín [ 3],[8].
1.1.5. Cơ chế di chuyển của tinh hồn
Vai trị của nội tiết: Vào tuần thứ 15 của bào thai tinh hồn tiết ra
androgen kích thích dây kéo tinh hoàn phát triển. Sự phát triển này là có sự
kết hợp tăng sinh tế bào trung mơ và tăng tổng hợp các chất gian bào của dây
kéo tinh hồn, chất đó chứa Hydrophilic acid mucopolysarcharide như
hyalurolic acid. Chất này giữ nước làm cho dây kéo tinh hoàn to ra kéo tinh
hồn xuống. Androgen kiểm sốt men dị hoá chất gian bào và yếu tố
Paracrine. Yếu tố Paracrine làm biến đổi tính chất chun giãn của dây kéo tinh
hồn, nếu men dị hố và yếu tố Paracrine khơng hoạt động thì dây kéo tinh
hồn cương to, cản trở đường xuống của tinh hồn [ 67].
Vai trị của dây kéo tinh hoàn: Eberth (1904) cho rằng dây kéo tinh hồn
có vai trị kéo tinh hồn xuống bìu [16]. Sau đó Wensing giải thích giả thuyết
của Eberth là phần bìu của dây kéo tinh hoàn to lên kéo tinh hoàn xuống bìu
có sự trợ giúp của cơ bìu bọc xung quanh dây chằng [ 12].


6
Áp lực trong ổ bụng: Feday và Raifer nêu vai trò của áp lực ổ bụng là
động lực đầu tiên đẩy tinh hồn từ ổ bụng xuống bìu [ 19].
Do mào tinh hồn phát triển biệt hố giúp tinh hồn xuống bìu.
Tóm lại, sự hình thành ống phúc tinh mạc, dây kéo tinh hoàn, nội tiết tố,

áp lực ổ bụng, sự trưởng thành mào tinh hoàn tác động đến sự di chuyển tinh
hồn xuống bìu [ 80].
1.2.

iải phẫu tinh hồn

1.2.1. Hình thể, kích thước
Tinh hồn có hình trịn hơi dẹt, mặt trắng nhẵn, cực trên có lồi cịn gọi là
phần phụ tinh hồn (appendix testis). Cực dưới có dây kéo tinh hồn cột tinh
hồn vào mơ bìu [ 8].
Ở người trưởng thành tinh hồn có kích thước khoảng 2,5 x 4,5cm, nặng
gần bằng 20g. Thể tích khoảng 18,6 ± 4,8ml.
Mào tinh hoàn chạy dọc cực trên và bờ sau của tinh hoàn và úp vào tinh
hoàn như các núi, mào tinh hoàn kết nối với ống dẫn tinh.
Ống dẫn tinh dài gần 30cm, trên đường đi được chia thành 6 đoạn: mào
tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn, đoạn trong chậu hông, đoạn sau bàng quang,
đoạn trong tuyến tiền liệt (xem hình 1.2)


7

Hình 1.2: Cấu tạo của tinh hồn và ống dẫn tinh
Nguồn: Atlas giải phẫu người [37]


8
1.2.2. Mạch máu của tinh hoàn
Động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới đốt sống
thắt lưng 2 - 3, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh cùng
các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới tinh hoàn chia

làm 2 nhánh [8].
+ Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp nối với động mạch ống
tinh (nhánh của động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) và động mạch cơ
bìu (1 nhánh thuộc động mạch thượng vị dưới nhánh của động chậu ngoài).
+ Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng đi vào tinh hoàn.
Tĩnh mạch đi kèm động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và đầu mào tinh đổ
vào đám rối tĩnh mạch tinh trước, tĩnh mạch ở thân và đuôi mào tinh đổ vào
đám rối tĩnh tinh sau và tĩnh mạch thượng vị, tĩnh mạch ống dẫn tinh chạy vào
tĩnh mạch thừng tinh hoặc đám rối tĩnh bàng quang, tiền liệt tuyến. Trong
thừng tinh tĩnh mạch tạo thành đám rối như hình dây leo.
Gần đây, Koff và cộng sự thấy có vịng nối động mạch ống dẫn tinh đến
phần cao của động mạch tinh hoàn. Ứng dụng của phát hiện này giúp các
phẫu thuật viên có thể thắt động ống dẫn tinh thấp giúp kéo dài thừng tinh để
hạ tinh hồn xuống bìu.


9

Hình 1.3: Mạch máu, vịng nối ni tinh hồn
Nguồn: Atlas giải phẫu người [37]


10

Hình1.4: Thắt mạch thấp được khuyến cáo bởi Koff(1996)
(Trích dẫn theo tài liệu tham khảo số 4)
1.2.3. Bìu
Tinh hồn khi di chuyển xuống, lách giữa các lớp cơ của thành bụng,
qua ống bẹn, kéo các lớp cơ và mạc của thành bụng xuống tạo nên bìu.
Như vậy bìu là một túi chứa tinh hoàn, mào tinh và một phần thừng

tinh. Thường bìu trái lớn hơn và sa xuống dưới hơn bìu phải, ngăn cách hai
bìu là vách bìu.
Có 7 lớp [8]
+ Da
+ Lớp cơ trơn bám da (cơ dartos).
+ Lớp tế bào dưới da.
+ Lớp vân nơng.
+ Lớp cơ bìu.
+ Lớp cân sâu.
+ Tinh mạc.


11

Hình 1.5: Cấu tạo của bìu
Nguồn: Atlas giải phẫu người [37]


12
1.3. ặc điểm sinh lý của tinh hoàn
1.3.1. Chức năng của tinh hồn
Tinh hồn có 2 chức năng: Nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết
(sản sinh ra tinh trùng).
1.3.1.1. Chức năng nội tiết của tinh hoàn
Tinh hoàn bài tiết testosteron và inhibin (là một glycoprotein) [3].
Testosteron được bài tiết từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vào tuần
thứ 7 qua q trình chuyển hố từ Cholesterol và kéo dài vài tuần sau, giảm từ
1 tuổi cho đến trước dậy thì và tăng ở tuổi dậy thì. Quá trình chuyển hố
testosteron trở thành dihydrotestosteron là hormon gây nam hố và làm tinh
hồn di chuyển xuống bìu.

Testosteron có tác dụng kích thích sự di chuyển của tinh hồn thai nhi
trong 2 tháng cuối ở thời kỳ bào thai,thúc đẩy biệt hoá trung tâm hướng sinh
dục của vùng dưới đồi tạo ra phương thức điều hoà chức năng sinh dục nam
từ tuổi dậy thì, làm phát triển cơ quan sinh dục.
Từ tuổi dậy thì, testosteron có tác dụng làm phát triển và hoàn thiện cơ
quan sinh dục làm xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát và cùng
FSH có tác dụng dinh dưỡng lên ống sinh tinh giúp phát triển tinh trùng. Ở
giai đoạn này testosteron cũng có tác dụng lên q trình chuyển hố như tăng
tổng hợp protein và phát triển hệ thống cơ, tăng cường tổng hợp khung xương
và tăng chuyển hố cơ sở.
Điều hồ bài tiết testosteron trong thời kỳ bào thai do HCG, thời kỳ
trưởng thành do LH tuyến yên.
Inhibin được bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều hịa sản sinh tinh
trùng qua cơ chế tác dụng điều hoà ngược với FSH.
1.3.1.2. Chức năng ngoại tiết của tinh hồn
Q trình sinh tinh trùng qua nhiều giai đoạn từ những tinh nguyên bào
nguyên thuỷ thành tiền tinh trùng và tinh trùng, quá trình này khoảng 74 ngày.


13
Sau khi tinh trùng được tạo ra phải trải qua quá trình trưởng thành mới thực
hiện được chức năng của nó. Qúa trình điều hồ sản sinh tinh trùng do
hormon GnRH, FSH, LH, GH và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác như
vỏ não và hệ viền thông qua vùng dưới đồi [3].
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng
Tinh trùng được tạo ra ở mơi trường có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể
1- 2oC, cơ dartos của bìu co giãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp. Khi nóng
cơ Dartos giãn ra cịn khi lạnh thì co lại. Cho nên khi tinh hồn khơng nằm ở bìu,
tế bào dòng sinh tinh bị huỷ hoại, nhất là khi tinh hoàn nằm trong ổ bụng hoặc
người thường xuyên làm việc ở nhiệt độ cao cũng bị ảnh hưởng đến sinh sản tinh

trùng, vì thế, tỉ lệ vơ sinh cao hơn người bình thường [ 3],[69].
Thiếu cung cấp máu ni dưỡng tinh hồn sau 30 phút gây thiếu máu
trong biểu mơ tinh, các tế bào bong ra từng mảng và sau 1 - 6 giờ các tế bào
dòng sinh tinh bị huỷ hoại toàn bộ [ 3].
1.4. Một vài đặc điểm về cơ chế bệnh sinh tinh hồn khơng xuống bìu
Cơ chế bệnh sinh của THKXB đã được chú ý trong các nghiên cứu hồi
cứu từ những năm 1930, tuy nhiên cho đến nay quan điểm về sinh lý bệnh của
THKXB vẫn còn là giả thuyết.
Qua nhiều nghiên cứu trước năm 1970 các tác giả đều cho rằng loạn sản
tinh hoàn là yếu tố tất nhiên trong việc tinh hoàn kém di chuyển. Trong tháng
đầu tiên sau đẻ chưa có hiện tượng loạn sản hoàn toàn. Các tác giả đều nhận
thấy tổn thương loạn sản phần lớn bắt đầu xẩy ra từ năm thứ 2 sau đẻ, điều đó
chứng tỏ loạn sản tinh hồn khơng phải là tiên phát [34].
Messing (1975) quan niệm rằng: "Tuyến sinh dục loạn sản hay thiếu kích
thước là cơ bản và THKXB chỉ là một biểu hiện". Điều này giải thích loạn sản
tinh hồn cũng có thể xẩy ra ở những tinh hồn đã xuống bìu đối diện với
THKXB và xuất hiện tương đối chậm các tổn thương tổ chức học [34].
Cản trở về giải phẫu và ngắn về chiều dài hoặc do cấu tạo bất thường của


14
các cuống mạch, ống dẫn tinh cũng thường thấy trong những THKXB.
Các tác giả cho rằng sự kém kích thích tinh hoàn bởi trục hạ khâu não –
yên mà nguyên nhân chính là do giảm LH gây nên THKXB [19],[53].
Job (1974) đã chứng minh những bệnh nhân THKXB, giai đoạn chưa
dậy thì trả lời LH kém với test LH- RH so với nhóm chứng. Ơng kết luận là
thiếu LH một phần hoặc tồn phần trong q trình bệnh sinh THKXB.
Battin (1977) cũng bằng test LH-RH lại thấy sự trả lời phức tạp ở nhóm
bệnh nhân THKXB: LH có thể tăng, giảm hoặc bình thường.
Một tinh hồn kích thước nhỏ hơn bình thường thì khơng thể di chuyển bình

thường [22].
1.5. Ngn nhân của tinh hồn khơng xuống bìu
1.5.1. Cản trở cơ học
Bất cứ sự trở ngại nào cho sự phát triển giải phẫu của dây chằng, ống
bẹn và cấu trúc liên quan có thể làm hạn chế sự di chuyển của tinh hồn hoặc
dẫn đến tinh hồn ở vị trí bất thường.
Phúc mạc dính bất thường với mạch sinh tinh và chiều dài ngắn của
động mạch(tĩnh mạch ngắn ít gặp hơn) hoặc ống dẫn tinh ngắn cũng có thể
cản trở di chuyển của tinh hồn xuống bìu. Bất thường trong q trình bít tắc
ống phúc tinh mạc để ngăn ổ phúc mạc trên với ổ tinh mạc ở dưới cũng là một
lý do làm tinh hồn di chuyển xuống bìu khơng hồn chỉnh [ 16].
THKXB có thể do mất cân đối giữa tốc độ phát triển của chiều dài thành
bụng quá nhanh trong khi dây chằng tinh hoàn phát triển chậm hơn [12].
1.5.2. Nguyên nhân nội sinh
Là những nguyên nhân do chính bản thân tinh hồn, đó là bất thường
nhiễm sắc thể được phát hiện( 46.XXY) [14].
Tinh hồn khơng xuống bìu có thể phối hợp với nhiều hội chứng dị
dạng: Thiếu máu Fangconi; hội chứng Prader - Willi - Labhart; hội chứng
Cornelia de Lange; hội chứng Noonan hoặc Turner nam tính; hôi chứng
Potter; hội chứng Rusell- Sillver; hội chứng Smith - Lemli – Opitz [9],[11].


15
Những bất thường mào tinh (3,6%), bất thường ống dẫn tinh và mạch
máu tinh bị ngắn được quan sát thấy trong những cuộc phẫu thuật.
Anne G (2011) và Luis S(2013) thấy rằng các trường có phẫu thuật vùng
bẹn cũng trước đó cũng là một nguyên nhân thứ phát của THKXB [25],[
58],[62].
1.5.3. Bất thường về nội tiết
Bình thường, sự di chuyển của tinh hoàn phụ thuộc vào sự tác động qua

lại của hệ thống phức tạp tuyến nội tiết và những chất hố học của nó. Những
khuyết tật của trục dưới đồi – tuyến yên - sinh dục đều có thể đưa đến hậu quả
THKXB trong rất nhiều hội chứng.
Với vùng dưới đồi sản xuất hormon hướng sinh dục LH - RH (Gn -RH)
kích thích tuyến yên sản xuất ra FSH và LH. LH kích thích tế bào Leydig của
tinh hồn sản xuất testosteron và FSH làm tăng số lượng Receptor nhậy cảm
LH trên tế bào Leydig [ 4], testosteron có khả năng làm di chuyển tinh hoàn,
nhưng đặc biệt quan trọng hơn là dihydro - testosteron (DHT) [53],[67],[71].
Trong những năm gần đây các tác giả trên thế giới đã quan tâm đến vấn
đề tổn thương thoái hoá ở những THKXB có thể có nguồn gốc tự miễn giống
như trong thực nghiệm Mengel.
Họ cho rằng những tinh hồn đã xuống bình thường đối diện với
THKXB cũng bị tổn thương theo cơ chế tự miễn, các thuốc ức chế miễn dịch
có thể phịng tránh được tổn thương cho những tinh hồn này [46],[85].
1.6.

ậu quả của tinh hồn khơng xuống bìu

1.6.1. Ung thư hóa tinh hồn
Tỷ lệ ung thư của THKXB là 1/1.000 đến 1/2.500 người. Trong khi đó,
trong cộng đồng dân cư ung thư tinh hoàn gặp 1.100.000. Tinh hoàn nằm càng
cao thì khả năng ung thư càng lớn. Ung thư tinh hoàn trong ổ bụng gấp 4 lần tinh


16
hoàn nằm trong ống bẹn [ 23],[24],[31],[32]. Do vậy những bệnh nhân đã được
hạ tinh hồn xuống bìu cần được theo dõi vì nguy cơ ung thư cao.
1.6.2. Giảm khả năng sinh sản
Được điều trị sớm thì khả năng có con lớn, sinh thiết các tinh hoàn khi
phẫu thuật hạ tinh hoàn thấy số lượng tinh nguyên bào giảm theo thời gian

điều trị, bắt đầu giảm từ sau 2 tuổi [9],[11],[74].
1.6.3. Xoắn tinh hoàn
Tỷ lệ THKXB bị xoắn cao hơn tinh hồn nằm ở bìu. Xoắn xẩy ra với sự
phát triển u tinh hoàn [ 84].
1.6.4. Ảnh hưởng đến tâm lý
Bệnh nhân có tinh hồn khơng xuống bìu sẽ rụt dè, lo lắng bệnh tật, mặc
cảm trong cuộc sống [ 9],[10],[11].
1.7. Chẩn đốn tinh hồn khơng xuống bìu
1.7.1. Lâm sàng
Nhìn: Túi bìu khơng cân đối, bên tinh hồn khơng xuống bìu nhỏ hơn hoặc
xẹp lép, bìu nhỏ cả hai bên xảy ra khi cả hai bên tinh hồn khơng xuống bìu
Sờ- nắn: Một tay bắt đầu từ vùng bẹn miết nhẹ nhàng dọc theo ống bẹn,
một tay dùng ngón cái và ngón trỏ kẹp nhẹ nhàng vào gốc bìu nếu gồ dưới tay
thì đó là tinh hồn, khi sờ thấy tinh hồn thì so sánh mật độ với bên lành.
Khám cịn phân biệt tinh hồn co rút(tinh hồn lị xo), đẩy tinh hồn xuống
bìu được, khi bỏ tay tinh hồn lại co lên ống bẹn.
1.7.2. Siêu âm
Theo một số tác giả, giá trị siêu âm trong chẩn đoán THKXB thể không
sờ thấy rất hạn chế. Theo các nghiên cứu trước thì siêu âm chỉ nhận thấy
được 70% tinh hồn mà các bác sỹ lâm sàng khám sờ thấy. Siêu âm chỉ xác
định 15% tinh hồn khơng xuống bìu thể khơng sờ thấy. Khám siêu âm trước
phẫu thuật nhưng mổ ra chỉ thấy đúng 50% cịn 50% là dương tính giả . Ngày