Đánh giá kết quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp cắt đốt nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

..

GI O
ỌC T

V

OT O
N U

TRƢỜN

Y TẾ

N
ỌC

N U ỄN T AN

DƢỢC

TÙN

N
KẾT QUẢ ỀU TRỊ TĂN S N
LÀN TÍN TU ẾN T ỀN L ỆT BẰN P ƢƠN PHÁP
CẮT ỐT NỘ SO T BỆN V ỆN A K OA
TỈN BẮC N N

LUẬN VĂN B C SỸ C U

N K OA CẤP

THÁI NGUYÊN –2015


GI O
ỌC T

V

OT O
N U

TRƢỜN

Y TẾ

N
ỌC

N U ỄN T AN

DƢỢC

TÙN

N
KẾT QUẢ ỀU TRỊ TĂN S N
LÀN TÍN TU ẾN T ỀN L ỆT BẰN P ƢƠN PHÁP
CẮT ỐT NỘ SO T BỆN V ỆN A K OA

TỈN BẮC N N

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
: 62720750

LUẬN VĂN B C SỸ C U

N K OA CẤP

Hƣớng dẫn khoa học: P S.TS TRẦN ỨC QUÝ

THÁI NGUYÊN –2015


LỜ CẢM ƠN
Tơi xin trân trọng cảm ơn
mơn, các Phịng, an trường

an Giám hiệu, các Thầy,

ô giáo, các ộ

ại học Y - Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi

trong quá trình học tập và hồn thành luận văn.
Xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Trần ức Quý, người
Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và cung cấp những kiến thức khoa học
cho tôi trong suốt q trình thực hiện luận văn.
Tơi xin trân trọng cảm ơn:

-

an Lãnh đạo và cán bộ

ệnh viện đa khoa tỉnh

ắc Ninh, cán bộ

Khoa ngoại tiết niệu và Khoa Phẫu thuật – Gây mê, hồi sức – ệnh viện đa
khoa tỉnh ắc Ninh đã động viên và giúp đỡ tôi về chuyên môn, kỹ thuật để
tôi thực hiện luận văn này.
- ác anh, chị trong lớp huyên khoa cấp II - Ngoại khóa VII và các
bạn đồng nghiệp đã giúp đỡ và ủng hộ tơi trong suốt q trình học tập.
uối cùng tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn sâu nặng tới tồn thể gia
đình, những người thân u của tôi đã luôn động viên, chia sẻ với tôi về tinh
thần, thời gian và công sức để tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại trong
suốt q trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Thái Nguyên, ngày 24 tháng 10 năm 2015

BS. Nguyễn Thanh Tùng


LỜ CAM OAN

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực.
Là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi và chưa được công bố trong bất kỳ một
nghiên cứu nào khác. Nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Thái Nguyên, ngày 24 tháng 10 năm 2015
T C

Ả LUẬN VĂN

BS. Nguyễn Thanh Tùng


BẢN

C Ữ VÀ KÝ

BC:

ạch cầu

BQ:

Bàng quang

N:

ệnh nhân

M:

hảy máu

NS :
:

ỆU V ẾT TẮT

ắt đốt nội soi
í đái cấp

HC:

Hồng cầu

HCT:

Hematocrite

HCNS:

Hội chứng nội soi

IPSS

International Prostatic Symptome Score

NKTN:

Nhiễm khuẩn tiết niệu

PTV:

Phẫu thuật viên

PT :

Phẫu thuật

PSA:

Prostatic Specific Antigen

PVR :

Thể tích nước tiểu tồn dư

Q0L:

hất lượng cuộc sống

Qmean:

Lưu lượng nước tiểu trung bình

TURP:

Transurethrale Resection Prostatic

TSLTTTL:

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

TTL:

Tuyến tiền liệt

TPT:

Trước phẫu thuật

SPT:

Sau phẫu thuật

SPT1T:

Sau phẫu thuật 1 tháng

SPT3T:

Sau phẫu thuật 3 tháng

VK:

Vi khuẩn

V:

Thể tích

∆ %:

Mức cải thiện chỉ số IPSS


MỤC LỤC
ẶT VẤN Ề .................................................................................................. 1

Chƣơng 1: TỔN

QUAN ............................................................................... 3

1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt ......................................................................... 3
1.1.1. Hình thể tuyến tiền liệt .................................................................. 3
1.1.2. Mạch máu tuyến tiền liệt............................................................... 4
1.1.3. ạch mạch ..................................................................................... 4
1.1.4. Thần kinh ...................................................................................... 4
1.2. Giải phẫu nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt .............................. 5
1.3. Sự phân chia thành vùng của tuyến tiền liệt .......................................... 6
1.3.1. Vùng ngoại vi ................................................................................ 6
1.3.2. Vùng trung tâm ............................................................................. 6
1.3.3. Vùng chuyển tiếp .......................................................................... 6
1.3.4. Vùng quanh niệu đạo .................................................................... 6
1.4. Nguyên nhân và sinh lý bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ........... 7
1.4.1. Nguyên nhân sinh bệnh ................................................................. 7
1.4.2. Sinh lý bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ............................ 8
1.5. hẩn đốn tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ......................................... 9
1.5.1. hẩn đốn xác định ....................................................................... 9
1.5.2. hẩn đoán phân biệt.................................................................... 11
1.6. iều trị ................................................................................................. 12
1.6.1. Theo dõi ...................................................................................... 12
1.6.2. iều trị nội khoa ......................................................................... 12
1.6.3. iều trị ngoại khoa...................................................................... 14
1.7. Phương pháp cắt đốt nội soi TSLTTTL qua niệu đạo ......................... 17
1.7.1. Lịch sử của phương pháp cắt nội soi TSLTTTL ........................ 17
1.7.2. hỉ định cắt nội soi TSLTTTL ................................................... 19
1.7.3. hống chỉ định cắt nội soi TSLTTTL ........................................ 19
1.7.4. Kỹ thuật cắt nội soi TSLTTTL qua niệu đạo .............................. 19

1.8. Tai biến và biến chứng của cắt nội soi TSLTTTL ............................... 21
1.8.1. Tai biến trong phẫu thuật ............................................................ 21
1.8.2. iến chứng sau phẫu thuật .......................................................... 23
1.9. Tình hình nghiên cứu điều trị TSLTTTL bằng phương pháp cắt nội soi
trên thế giới và Việt Nam ...................................................................... 26
Chƣơng 2: Ố TƢỢN

VÀ P ƢƠN

P

PN

N CỨU ............. 29

2.1. ối tượng nghiên cứu .......................................................................... 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................ 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 29
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 29
2.3.2. ơng thức tính cỡ mẫu ................................................................ 30
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................... 30
2.4. hỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................. 30
2.4.1. ặc điểm chung .......................................................................... 30
2.4.2. ặc điểm lâm sàng ...................................................................... 31
2.4.3. ận lâm sàng ............................................................................... 32
2.4.4. hỉ tiêu chăm sóc theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật ................ 33

2.4.5. ác tai biến biến chứng trong và sau cắt nội soi ........................ 33
2.4.6. ánh giá kết quả phẫu thuật........................................................ 35
2.4.7. ác yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị ................................... 36
2.5. Qui trình cắt đốt nội soi TSLTTTL áp dụng trong nghiên cứu ........... 36
2.6. hăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật ................................. 40
2.7. ạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 41
2.8. Xử lý số liệu ......................................................................................... 41
Chƣơng 3: KẾT QUẢ N

N CỨU ........................................................ 42

3.1. Kết quả điều trị cắt đốt nội soi TSLTTTL ........................................... 42
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ................................ 54


Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 61
4.1. ặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu. ............ 61
4.1.1. Tuổi ............................................................................................. 61
4.1.2. Lý do vào viện............................................................................. 61
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật. ..................................... 61
4.1.4. Trọng lượng tuyến tiền liệt trên siêu âm. .................................... 62
4.1.5. iến đổi một số chỉ số huyết học và điện giải đồ. ...................... 63
4.1.6. Xét nghiệm nước tiểu. ................................................................. 63
4.1.7. Xét nghiệm PSA.......................................................................... 63
4.1.8. Kích thước sỏi bàng quang ......................................................... 63
4.2. Kết quả điều trị ..................................................................................... 64
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 64
4.2.2. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 65
4.2.3. Sự cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật ...................................... 66
4.2.4. Thời gian đặt ống dẫn lưu niệu đạo bàng quang ......................... 67

4.2.5. Tai biến và biến chứng ................................................................ 67
4.2.6. Thời gian nằm viện ..................................................................... 80
4.2.7. Phân loại kết quả phẫu thuật ....................................................... 80
4.3. ác yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................. 81
4.3.1. Liên quan giữa trọng lượng TTL với kết quả phẫu thuật ........... 81
4.3.2. Mối liên quan giữa cắt đốt nội soi TTL đơn thuần và cắt đốt TTL
kết hợp điều trị sỏi bàng quang ................................................... 83
4.3.3. Mối liên quan giữa tình trạng bí đái trước phẫu thuật với kết quả
điều trị ......................................................................................... 84
KẾT LUẬN .................................................................................................... 87
K U ẾN N

Ị............................................................................................ 88

TÀ L ỆU T AM K ẢO
P Ụ LỤC


DAN

MỤC BẢN

ảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 42
ảng 3.2. Lý do vào viện và trọng lượng tuyến tiền liệt. ............................... 42
ảng 3.3. ặc điểm lâm sàng ......................................................................... 43
ảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo trọng lượng TTL ..................................... 44
ảng 3.5. Kết quả kích thước sỏi bàng quang, cấy nước tiểu, PSA ............... 45
ảng 3.6. hỉ số huyết học trước và sau phẫu thuật ....................................... 46
ảng 3.7. iện giải đồ trước và sau phẫu thuật .............................................. 46
ảng 3.8. iểm IPSS trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 và 3 tháng ............. 47

ảng 3.9. Thời gian phẫu thuật, số ngày rửa bàng quang sau phẫu thuật ...... 47
ảng 3.10. Tai biến trong phẫu thuật TSLTTTL ............................................ 48
ảng 3.11. iến chứng sớm sau cắt đốt nội soi TSLTTTL ............................ 49
ảng 3.12. iến chứng muộn sau cắt đốt nội soi TSLTTTL .......................... 49
ảng 3.13. iến chứng sớm với nhóm bệnh nhân có sỏi Q + TSTTL ........ 50
ảng 3.14. Tai biến, biến chứng sớm cắt đốt nội soi và tán sỏi bàng quang .. 51
Bảng 3.15. iến chứng muộn của

NS+TS và

NS ................................ 51

ảng 3.16. Thời gian lưu sonde, thời gian nằm viện ...................................... 52
ảng 3.17. Thời gian nằm viện của N có KTTTL ≥70g và nhóm <70g ...... 52
ảng 3.18. ánh giá tình trạng cải thiện điểm IPSS trước và sau phẫu thuật ...... 53
ảng 3.19. Sự thay đổi điểm chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật ............... 53
ảng 3.20. Kết quả phẫu thuật ........................................................................ 54
ảng 3.21. Mối liên quan giữa trọng lượng TTL với M trong PT. .............. 54
ảng 3.22. Mối liên quan giữa trọng lượng TTLvà bí đái với M sau PT .... 54
ảng 3.23. Mối liên quan giữa với trọng lượng TTL hội chứng nội soi. ....... 55
ảng 3.24. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật hội chứng nội soi. ......... 55
ảng 3.25. Mối liên quan giữa trọng lượng TTL với thời gian phẫu thuật .... 56


ảng 3.26. Mối liên quan giữa trọng lượng TTL với thời gian nằm viện ...... 56
ảng 3.27. Mối liên quan giữa trọng lượng TTL với điểm IPSS. .................... 57
ảng 3.28. Mối liên quan giữa TSLTTTL+Sỏi bàng quang với điểm IPSS. ... 58
ảng 3.29. Mối liên quan giữa với TSLTTTL+Sỏi bàng quang với chảy máu
sớm sau PT. ..................................................................................... 59
ảng 3.30. Mối liên quan giữa TSLTTTL+Sỏi Q với NKTN sau PT. .......... 59

ảng 3.31. Mối liên quan giữa tình trạng bí đái với một số tai biến, biến chứng. . 60


DAN

MỤC

ÌN

Hình 1.1: ấu trúc giải phẫu của tuyến tiền liệt
Hình 1.2: Phân bố mạch máu của tuyến tiền liệt
Hình 1.3: Phân vùng của tuyến tiền liệt
Hình 1.4: Máy đo niệu động học Solar lue U3-3
Hình 2.1. ao điện, nguồn sáng và màn hình ................................................. 37
Hình 2.2. Máy cắt nội soi hãng Karl – Storz, dao cắt, điện cực đốt điện ....... 38
Hình 2.3. áp dẫn ánh sáng lạnh, dây điện, bơm tiêm hút, benique, dây nước
vào và ra .......................................................................................... 38


1

ẶT VẤN Ề
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là một bệnh lý thường gặp
ở nam giới cao tuổi.
tuyến.

ó là sự quá sản lành tính của các thành phần trong

ệnh thường gây ra nhiều biến chứng theo nhiều mức độ từ nhẹ đến

nặng, là nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn tiểu tiện và bít tắc đường tiểu
dưới. ệnh thường xuất hiện ở tuổi trên 40 và tăng theo tuổi thọ. Nghiên cứu
của erry thấy tần xuất TSLTTTL khá phổ biến 20% ở lứa tuổi 40; 50% ở
lứa tuổi 51- 60; 90% ở lứa tuổi trên 80 [26].
Tùy theo kích thước và mức độ biến chứng do TSLTTL gây nên có các phương
pháp điều trị khác nhau: điều trị nội khoa; điều trị bằng các thủ thuật; điều trị
ngoại khoa. Trong đó điều trị ngoại khoa là phương pháp điều trị triệt để nhất.
Phẫu thuật cắt đốt nội soi TTL là phương pháp điều trị phổ biến nhất, tỷ lệ cắt
nội soi chiếm từ 70- 95% số phẫu thuật điều trị TSLTTTL [21], phẫu thuật cắt
nội soi TSLTTTL qua niệu đạo có nhiều ưu điểm, khơng có vết phẫu thuật, đỡ
đau, ít mất máu, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, bệnh
nhân bình phục nhanh và sớm trở lại sinh hoạt bình thường, chính vì vậy phẫu
thuật được coi là tiêu chuẩn vàng trong các phương pháp điều trị các rối loạn
tiểu tiện đường tiểu dưới do TSLTTTL gây ra [58]..
Hàng năm, ở Mỹ có 95%, Anh và Thụy

iển có 90%, Pháp 3/4 số bệnh

nhân TSLTTTL được cắt nội soi thay cho phẫu thuật mở [15]. Ở Việt Nam
cắt nội soi được áp dụng ngày càng rộng rãi ở các trung tâm lớn và các
bệnh viện tuyến tỉnh. Năm 1981, bệnh viện Việt

ức đã áp dụng kỹ thuật

này và hàng năm có trên 80% bệnh nhân TSLTTTL được phẫu thuật cắt nội
soi [21]. Trần Ngọc Sinh đã cắt đốt nội soi 211 bệnh nhân TSLTTTL chỉ có
một trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim [17]. Nguyễn Trường An
nghiên cứu trên 36 bệnh nhân được cắt nội soi có kết quả 61,6% rất tốt

2

32,5% tốt [1]. Năm 2010, nghiên cứu của Nguyễn

ơng

ình trên 1329

bệnh nhân TSLTTTL được điều trị bằng cắt nội soi, kết quả tốt sau 1 tháng
83,33%, sau 3 tháng tốt 91,93% [2].
ệnh viện

a khoa tỉnh

ắc Ninh áp dụng kỹ thuật cắt đốt nội soi

TSLTTTL từ năm 2004, tuy nhiên kết quả phẫu thuật như thế nào?

ặc

biệt là những bệnh nhân TSLTTTL có khối lượng ≥70g và những bệnh
nhân TSLTTTL kết hợp có sỏi bàng quang? có những ưu, nhược điểm gì?
yếu tố nào liên quan và ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật cắt đốt
nội soi TSLTTTL, là những vấn đề cịn chưa được nghiên cứu. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ ánh giá kết quả điều trị tăng sinh
lành tính tuyến tiền liệt bằng phƣơng pháp cắt đốt nội soi tại Bệnh viện
a khoa tỉnh Bắc Ninh” Nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng
phương pháp cắt đốt nội soi tại khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện đa khoa
tỉnh Bắc Ninh, năm 2014-2015

2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng sinh lành
tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp cắt đốt nội soi.


3

Chƣơng 1
TỔN
1.1.

QUAN

iải phẫu tuyến tiền liệt

1.1.1. Hình thể tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ có hình tháp đảo ngược.
đỉnh ở dưới. Nền ở trên dính với nền của bàng quang. Ở người trưởng thành
TTL cân nặng khoảng 15- 20g. ao khoảng 3cm.

áy rộng 3,5 cm. TTL tạo

với phương thẳng đứng một góc 25 độ. ó bốn mặt: một nền và một đỉnh [14].
Mặt trước phẳng, dựng đứng, có các thớ cơ của cơ thắt vân niệu đạo dàn
mỏng và tỏa ra ở 2/3 dưới của mặt trước tuyến, Giữa xương mu và mặt trước
TTL có đám rối tĩnh mạch Santorini.
Mặt sau nghiêng, được chia thành 2 thùy bởi một rãnh giữa thẳng đứng,
có thể sờ thấy qua thăm trực tràng. Mặt sau liên quan với trực tràng qua cân
tiền liệt, phúc mạc (cân enonvillier).
Hai mặt bên lồi, liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng.
Nền được chia thành 2 phần:

- Phần hướng ra trước: gọi là phần niệu đạo bàng quang, liên quan chặt
chẽ với Q và có các thớ cơ dọc của Q tỏa xuống.
- Phần sau: Là phần sinh dục liên quan với túi tinh.
ỉnh (hay còn gọi là mỏm): Hình trịn. Mật độ của tuyến:

hắc đều, ở

người già thì cứng hơn, có thể đánh giá qua thăm trực tràng.
Tuyến tiền liệt được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi một đoạn niệu đạo được
gọi là niệu đạo TTL. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt:
- Tại cổ Q là cơ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh ngược.
- Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo màng là cơ thắt vân, đảm bảo cho hoạt
động tiểu tiện tự chủ.

ác sợi của nó đan xen với các sợi của cơ nâng hậu

mơn và tỏa tới tận ụ núi (Hình 1.1)


Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu của tuyến tiền liệt
(Nguồn trích dẫn-Atlas Giải phẫu người-Frank H .Netter.Nhà xuất bản Y học 1997)


Hình 1.2: Phân bố mạch máu của tuyến tiền liệt
(Phẫu thuật ít xâm hại trong tiết niệu,2006 [7])


4

1.1.2. Mạch máu tuyến tiền liệt (Hình 1.2)

*Động mạch: ộng mạch nuôi TTL là các nhánh của động mạch hạ vị
-

ộng mạch Q sinh dục: Phát sinh từ thân trước của động mạch hạ vị

đôi khi từ thân chung với động mạch thẹn trong. Nó rời thành chậu hơng để đi
xuống thấp, vào trong, ra trước và được chia thành:
+ ộng mạch túi tinh và ống dẫn tinh: i trong cân enonvillier và phân
phối cho túi tinh, tận cùng ở ống dẫn tinh, cấp máu rất ít cho TTL.
+ ộng mạch Q –TTL: đi đến bờ sau bên của TTL và phân thành 3 nhánh:
1 nhánh đi trong rãnh Q – TTL cấp máu cho Q.
1 nhánh chính đi vào TTL ở phía dưới và trong góc sau ngồi TTL.
1 nhánh (không thường xuyên) ở sau cấp máu cho mặt sau TTL
- ộng mạch trực tràng giữa: cấp máu cho mặt sau TTL
- Vòng động mạch dưới niêm mạc: đi từ cổ

Q xuống tiếp nối với các

mạch máu vùng đỉnh.
* Tĩnh mạch: Tĩnh mạch của TTL cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh
mạch sau mu và tĩnh mạch Q tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini để đổ về tĩnh
mạch chậu.

ặc biệt là đám rối tĩnh mạch trước tạo thành những xoang tĩnh

mạch. Trong phẫu thuật cắt nội soi nếu cắt phải những xoang tĩnh mạch này
sẽ gây chảy máu nhiều và rất khó cầm.
1.1.3. Bạch mạch
ác mao bạch mạch làm thành mạng lưới quanh mỗi nang tuyến rồi tập
trung lại đổ vào những hạch cạnh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị.

Ngồi ra, nó cịn có một số nhánh đi tới vùng trước xương cùng lưu thông với
mạch bạch huyết của trực tràng, Q, túi tinh và ống dẫn tinh.
1.1.4. Thần kinh: Thần kinh chi phối cho vùng Q và TTL gồm
Trung tâm não, vỏ não, dưới đồi và cuống tiểu não. ác trung tâm này
chỉ huy việc co giãn cơ vòng vân, điều khiển sự tiểu tiện theo ý muốn,


5

đồng thời có thể ức chế phản xạ phó giao cảm, chi phối sự co bóp

Q khi

cần thiết. Nếu phẫu thuật mà làm tổn thương cơ vòng vân sẽ gây hiện
tượng đái rỉ sau phẫu thuật.
Trung tâm udge: ở đoạn tủy S2- S4 tương đương với đốt sống L1, cho
các nhánh thần kinh phó giao cảm, cùng với các hạch phó giao cảm ở thành
Q đảm nhiệm việc cảm ứng với độ căng chướng của Q, giữ trương lực của
Q và co bóp cơ trơn ở vùng đáy Q.
Hệ thần kinh giao cảm: các dây thần kinh giao cảm xuất phát từ đoạn tủy
D11 – L1, cùng với các hạch giao cảm ở vùng cổ Q, đảm nhiệm cảm giác
vùng này và vận động cơ trơn ở tam giác cổ Q, cơ thắt trong, cơ trơn TTL,
túi tinh và ống phóng tinh.
ác nhánh thần kinh giao cảm này chịu tác động qua trung gian của thụ
cảm adrenergic (Receptor adrenecrgic).
1.2.

iải phẫu nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
Qua ống kính của máy nội soi lần lượt từ ngồi vào trong ta thấy

- Niệu đạo dương vật
- Niệu đạo màng và cơ thắt ngoài
- Niệu đạo bao quanh ụ núi
-

núi nổi gờ lên ở mặt sau dưới của niệu đạo

- Niệu đạo TTL và cổ Q
- Lỗ niệu quản
- Niêm mạc bàng quang
Sự hiểu biết về giải phẫu nội soi TSLTTTL rất quan trọng trong thực hành
cắt nội soi. ần xác định hai lỗ niệu quản trước khi bắt đầu cắt. Sự an toàn của
phẫu thuật này phụ thuộc vào sự kiểm tra thường xuyên các mốc trong quá
trình phẫu thuật. Những mốc quan trọng xuất hiện qua ống kính nội soi:


6

1. Vùng tam giác và 2 lỗ niệu quản
2. ổ bàng quang và nền tuyến tiền liệt.
3. Thùy giữa phì đại lồi vào lịng bàng quang.
4. Hai thùy bên kích thước to nhỏ khác nhau
5.

núi là mốc quan trọng nhất, nó là giới hạn an tồn đối với cơ thắt

ngồi.

ơ thắt ngoài bắt đầu ở dưới ụ núi, được cấu tạo bởi những dải cơ

vòng, nhăn lại khi đưa máy nội soi qua.
1.3. Sự phân chia thành vùng của tuyến tiền liệt
ựa theo mơ hình giải phẫu TTL của GiVernet và Mc Neal chia thành 4
vùng khác nhau [7].
1.3.1. Vùng ngoại vi
- Nằm ở sau của niệu đạo, trải rộng ra hai bên.
- hiếm 75% thể tích của tuyến tiền liệt bình thường .
- a số ung thư đều xuất phát từ vùng này.
1.3.2. Vùng trung tâm
- Nằm chung quanh ống phóng tinh.
- Vùng trung tâm khác vùng ngoại vi về mặt cấu trúc và mô học.
1.3.3. Vùng chuyển tiếp
- Là vùng nhỏ nhất, gồm 2 thùy riêng biệt nằm ở hai bên niệu đạo.
-

hiếm 5% thể tích ở nam giới dưới 30 tuổi.

ây là nơi xuất phát của

phì đại tuyến tiền liệt.
- Khi có phì đại tuyến tiền liệt, vùng này có thể phình to ra chiếm đến
95% thể tích tuyến tiền liệt và chèn ép các vùng khác.
1.3.4. Vùng quanh niệu đạo: Khi phì đại sẽ tạo thành thùy giữa TTL


7

1.4. Nguyên nhân và sinh lý bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
1.4.1. Nguyên nhân sinh bệnh
Sự phát triển to ra của tuyến tiền liệt chịu ảnh hưởng của nội tiết tố sinh

dục nam (Testosteron và chất chuyển hóa của nó là

ihydrotestosteron –

DHT). Enzym 5- alpha –reductase chuyển đổi testosterone thành

HT. DHT

kích hoạt các thụ thể Androgen trong tuyến tiền liệt gây ra sự chuyển mã và
giải Mã của một số yếu tố tăng trưởng (chẳng hạn như yếu tố tăng trưởng biểu
mô – EGF). ác yếu tố tăng trưởng này gây ra sự tăng sinh lành tính của mô
đệm và biểu mô tuyến tiền liệt.
Một yếu tố nữa cũng ảnh hưởng đến q trình tăng sinh lành tính tuyến
tiền liệt là sự giảm sút quá trình hoại tế bào. Quá trình hoại tế bào bị chi phối
bởi yếu tố tăng trưởng beta. Sự mất quân bình giữa các phân tử kích thích sự
tăng sinh với các phân tử gây hoại tế bào sẽ gây nên tình trạng phì đại của
vùng chuyển tiếp tuyến tiền liệt [7] (Hình 1.3).


Hình 1.3: Phân vùng của tuyến tiền liệt
(Phẫu thuật ít xâm hại trong tiết niệu,2006 [7])


8

1.4.2. Sinh lý bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
TSLTTTL ảnh hưởng tới hệ tiết niệu như sau:
Niệu đạo tuyến tiền liệt bị kéo dài và bị chèn ép bởi hai thùy bên;

ổ

bàng quang bị đẩy lên cao và vào trong lịng Q, ngồi ra cổ Q cịn bị chít
hẹp, xơ cứng;
- Bàng quang giai đoạn cịn bù, thành Q có tình trạng tăng trương lực,
tăng co bóp để đẩy nước tiểu ra, thành Q dần hình thành cột cơ, dây chằng,
thành Q dày lên còn các điểm yếu của lớp cơ cùng với niêm mạc sẽ bị thoát
vị tạo thành các túi thừa.
- Giai đoạn mất bù, sự phì đại của thành Q chấm dứt, các thớ cơ biến
dần thành các sợi tạo keo. àng quang giãn mỏng gây giảm khả năng co bóp,
dẫn tới ứ đọng nước tiểu trong

Q, có thể gây bí đái hồn tồn hay khơng

hồn tồn.
Niệu quản - thận: bình thường các niệu quản đổ vào bàng quang theo
đường xuyên vát tạo thành một đường ở lớp dưới niêm mạc (đoạn trong thành
bàng quang) có tác dụng như một hệ thống van ngăn khơng cho nước tiểu trào
ngược từ bàng quang lên niệu quản.

o cổ

Q bị tắc, thành

Q dãn mỏng

nên hệ thống van khép ở lỗ niệu quản bị yếu hoặc mất tác dụng.

p lực gia

tăng ở trong Q lan truyền lên niệu quản, lên các xoang đài, bể thận làm cho

nó bị phì đại bù trừ và giãn ứ nước thận, suy giảm chức năng thận.
TSLTTTL làm tắc nghẽn lưu thông nước tiểu, lượng nước tiểu tồn dư
trong Q tăng dần đó là nguy cơ gây nhiễm khuẩn niệu, nhất là khi có biến
chứng bí đái cấp phải đặt sonde tiểu. Túi thừa

Q, nước tiểu tồn dư, nhiễm

khuẩn niệu đó là điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi khơng những ở
Q mà còn dễ tạo thành sỏi ở đài bể thận.
TSLTTTL chèn ép vào các mạch máu ni dưỡng chính nó, tạo nên các
vùng nhồi máu và thiếu máu. Hiện tượng này gây ra đái máu.


9

1.5. Chẩn đốn tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Hội chứng đường tiết niệu thấp (Lower urinary tract symptoms –LUTS)
gồm 2 hội chứng:
- Hội chứng kích thích:

ái nhiều lần, đái dắt nhất là về đêm, đái ngắt

qng, có cảm giác ln muốn đi tiểu.
- Hội chứng tắc nghẽn: Tiểu khó phải rặn, tia nước tiểu yếu, tiểu nhỏ
giọt, ứ đọng nước tiểu trong bàng quang.
- ó nhiều thang điểm được xây dựng để đánh giá mức độ rối loạn tiểu
tiện của bệnh nhân TSLTTTL. Hiện nay, các triệu chứng rối loạn đi tiểu của
tăng sinh lành tính TTL được đa số các hội Niệu khoa trên thế giới thống nhất
đánh giá bằng điểm triệu chứng của hội Niệu khoa Hoa Kỳ và gọi là thang

điểm IPSS (International Prostatic Score) [7]
Gồm 7 câu hỏi, 5 mức độ với số điểm từ 0 – 35(phụ lục 2)
- Từ 0 – 7 điểm: triệu chứng nhẹ.
- Từ 8 – 19 điểm: triệu chứng trung bình.
- Từ 20 – 35: triệu chứng nặng.
* ánh giá chất lượng cuộc sống (quality of life-QoL)
ệnh nhân sẽ chọn 1 trong 6 câu trả lời:
- Từ 0 - 2 điểm: nhẹ
- Từ 3 - 4 điểm: trung bình.
- Từ 5 - 6 điểm: nặng
* ánh giá lưu lượng dòng tiểu: bằng cách cho bệnh nhân đi tiểu trên máy
Uroflowmetry hoặc theo dõi trực tiếp thời gian và số lượng nước tiểu.
+ Máy niệu động đồ (Hình 1.4)


Hình 1.4: Máy đo niệu động học Solar Blue U3-3


10

ệnh nhân có cảm giác thật mót đi tiểu, cho đi tiểu vào cốc thủy tinh có
vạch sẵn mililit, dùng đồng hồ bấm giây tính thời gian từ khi bắt đầu đi tiểu
đến lúc đi tiểu xong.
Lưu lượng dòng tiểu trung bình (Q mean) được tính bằng cơng thức:
Khối lượng nước tiểu (ml)
Lưu lượng dịng tiểu =

(ml/s)
Thời gian (s)

Bình thường lưu lượng dịng tiểu trung bình từ 15 – 20 ml/s.
Lưu lượng nước tiểu < 6ml: chắc chắn tắc nghẽn ở cổ bàng quang.
Lưu lượng nước tiểu <10ml: phần lớn tắc nghẽn ở cổ bàng quang.
 o lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau mỗi lần đi tiểu (V cặn
bàng quang- PVR ml)
ó thể đo bằng máy siêu âm qua thành bụng hoặc đo trực tiếp đặt thông
niệu đạo sau khi bệnh nhân đi tiểu xong.
 o trọng lượng của tuyến tiền liệt: có 2 cách xác định tuyến tiền liệt:
- Thăm trực tràng: TTL căng, mật độ mềm đều, ranh giới rõ, mất rãnh
giữa, khơng có nhân rắn ở các thùy.
- Siêu âm qua thành bụng hoặc qua trực tràng được tính theo cơng thức:
HxLxE
V (cm3) =
2
Trong đó V: thể tích (khối lượng)

L: chiều rộng

H: chiều cao

E: chiều dày

Siêu âm là khám nghiệm lâm sàng cần làm trước khi có chỉ định phẫu
thuật hay trong khi theo dõi điều trị nội khoa, là phương pháp chẩn đoán hình
ảnh rất có ích. Nó cho phép thấy được hình dạng kích thước của tuyến tiền
liệt, phát hiện các vùng giảm âm của ung thư TTL, phát hiện được thùy giữa