Luận án tiến sĩ nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu này là của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong tài liệu nghiên cứu này là trung thực
và chưa từng được cơng bố bởi bất kỳ cơng trình nghiên cứu của
các tác giả nào khác.
Tác giả nghiên cứu

Chu Trọng Hiệp

MỤC LỤC
Trang


Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................4
1.1. Giải phẫu và sinh lý động mạch vành..................................................4
1.2. Bệnh mạch vành...................................................................................8
1.3. Điều trị bệnh mạch vành.....................................................................17
1.4. Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành...................................................19
1.5. Kết quả phẫu thuật bắc cầu đợng mạch vành

..........................22

1.6. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có chức

năng thất trái giảm...............................................................................28
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................36
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................36
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................37
2.3. Xử lý số liệu.......................................................................................59
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................62
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...................................................62
3.2. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật.............................................................68
3.3. Kết quả sớm sau phẫu thuật................................................................74
3.4. Kết quả ngắn hạn (trung bình 6 tháng) sau phẫu thuật.......................86
Chương 4 BÀN LUẬN...................................................................................91
4.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................91
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................97
4.3. Bàn luận về chỉ định và một số yếu tố kỹ thuật phẫu thuật................98


4.4. Bàn luận về kết quả và một số yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả
phẫu thuật..........................................................................................113
4.5. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật (ngắn hạn).............................123
KẾT LUẬN...................................................................................................127
KIẾN NGHỊ...................................................................................................129
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN…………………………………………………..130
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
TT VIẾT TẮT

1
BĐXNĐMC

VIẾT ĐẦY ĐỦ
Bóng đối xung nội động mạch chủ

2

BMV

Bệnh mạch vành

3

Cs

Cộng sự

4

ĐLC

Độ lệch chuẩn

5

ĐMC

Động mạch chủ

6

ĐMNT

Động mạch ngực trong

7

ĐM

Động mạch

8

ĐMV

Động mạch vành

9

ĐTĐ

Đái tháo đường

10

ĐTN

Đau thắt ngực

11

ĐTNKOĐ

Đau thắt ngực không ổn định

12

KTC

Khoảng tin cậy

13

MCC

Mức chứng cứ

14

NMCT

Nhồi máu cơ tim

15

RLVĐV

Rối loạn vận động vùng

16

PSTMTTG

Phân suất tống máu thất trái giảm

17

PTBĐCMV

Phẫu thuật bắc cầu đợng mạch vành

18

PT

Phẫu tḥt

19

THA

Tăng huyết áp

20

THNCT

T̀n hồn ngồi cơ thể

21

TM

Tĩnh mạch

22

TMH

Tĩnh mạch hiển

23

TV

Tử vong

24

VNTMNT

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng


DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH
TT Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1 ACC/AHA American College Of Cardiology/ American Heart
Association

2

AUC

Area Under Curve: Diện tích dưới đường cong ROC

3

BMI

Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể

4

CABG

Coronary Aorta Bypass Graft: Bắc cầu mạch vành.

5

CCS

Canadian Cardiovascular Society: Hiệp Hội Tim Mạch
Canada

6

CI

Confidence Interval: Khoảng tin cậy.

7

EF

Ejection Fraction - Phân suất tống máu.

8

LAD

Left anterior descending Nhánh xuống trước trái

9

LCx

Left Circumplex Nhánh mũ trái

10

LMCA

Left main coronary artery: thân chung động mạch vành trái

11

IABP

Intra Aortic Balloon Pump: Bóng dội ngược nội động

mạch chủ.

12

NYHA

New York Heart Association - Hiệp hội tim mạch New
York.

13

OR

Odds Ratio: Tỷ số chênh.

14Percutaneous
PCI
Coronary Intervention: Can thiệp mạch vành qua da.
15

PDA

Posterior descending artery

16

ROC

Receiver Operating Characteristic: Đường cong ROC.

DANH MỤC CÁC BẢNG


Bảng
Tên Bảng
Trang
1.1. Phân độ đau thắt ngực (Theo Hiệp Hội Tim Mạch Canada – CCS).......13
1.2. Các biểu hiện chính của đau thắt ngực không ổn định...........................13
1.3. Đặc điểm của bệnh nhân trước PTBCMV..............................................30
1.4. Các yếu tố tiên đốn đợc lập tử vong trong bệnh viện...........................31
1.5. Biến chứng hậu phẫu..............................................................................32
1.6. Tỉ lệ các biến chứng sau mổ...................................................................34
1.7. Các yếu tố nguy cơ tử vong sớm – phân tích đơn biến..........................35
2.1. Định nghĩa các biến của hệ thống Euroscore........................................ 39
2.2. Tính điểm hệ thống thang điểm Euroscore ............................................40
2.3. Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống.......................................... 58
2.4. Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật .................................................59
2.5

Các mức độ ý nghĩa của đường cong ROC............................................61

3.1. Bệnh nội khoa và yếu tố nguy cơ...........................................................64
3.2. Triệu chứng đau ngực.............................................................................65
3.3. Phân nhóm phân suất tống máu..............................................................66
3.4. Phân bố tổn thương động mạch vành.....................................................67
3.5. Phân bố tổn thương ĐMV và tổn thương kèm theo...............................68
3.6. Các loại cầu nối được sử dụng...............................................................68
3.7. Đặc điểm về cầu nối...............................................................................69
3.8. Phân bố tần suất và tỉ lệ của số cầu nối..................................................69
3.9. Phân bố tần suất và tỷ lệ của số cầu nối Sequentiel...............................70

3.10. Các phương pháp hỗ trợ trong phẫu thuật..............................................71
3.11. Các biến số định lượng trong khi phẫu thuật..........................................72
3.12. Điểm trung bình của thang điểm Euroscore...........................................72
3.13. Phân bố điểm Addictive Euroscore và Logistic Euroscore....................73
3.14. Đặc điểm của phẫu thuật lại..................................................................75


Bảng
Tên Bảng
Trang
3.15. Các biến chứng.......................................................................................76
3.16. Thời gian trung bình thở máy, hồi sức và nằm viện...............................77
3.17. Thời gian nằm săn sóc đặc biệt và nằm viện..........................................77
3.18. Thay đổi men tim sau phẫu thuật...........................................................78
3.19. Nguyên nhân tử vong.............................................................................79
3.20. Mối liên quan giữa THA và tử vong sau phẫu thuật...............................80
3.21. Mối liên quan giữa RL lipid và tử vong sau phẫu thuật.........................80
3.22. Mối liên quan giữa ĐTĐ và tử vong sau phẫu thuật..............................80
3.23. Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tử vong sau phẫu thuật....................81
3.24. Mối liên quan giữa giới tính và tử vong sau phẫu thuật.........................81
3.25. Mối liên quan giữa tuổi và tử vong sau phẫu thuật................................82
3.26. Mối liên quan giữa NMCT <7 ngày và tử vong sau phẫu thuật.............82
3.27. Mối liên quan giữa loại phẫu thuật và tử vong sau phẫu thuật...............83
3.28. Mối liên quan giữa EF và tử vong sau phẫu thuật................................ 83
3.29. Mối liên quan giữa IABP và tử vong sau phẫu thuật.............................84
3.30. Mối liên quan giữa thời gian đặt IABP..................................................84
3.31. Mối liên quan giữa sốc nhiễm trùng và tử vong sau phẫu thuật.............85
3.32. Mối liên quan giữa sốc tim và tử vong sau phẫu thuật...........................85
3.33. Mối liên quan giữa suy thận có DP và tử vong sau phẫu thuật..............86
3.34. Tình trạng vết mổ...................................................................................87

3.35. Tình trạng đau ngực so sánh với trước mổ.............................................87
3.36. Thay đổi chức năng co bóp (EF) cơ tim sau mổ so với trước mổ..........88
3.37. Thay đổi tần suất phân loại EF sau mổ so với trước mổ........................88
3.38. Thay đổi rối loạn vận động vùng sau mổ...............................................89
3.39. Chất lượng cuộc sống sau mổ theo bảng EuroQoL................................90
4.1. So sánh tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật....................113


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
______________________________________________________________
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
______________________________________________________________
3.1. Phân bố theo nhóm tuổi..........................................................................62
3.2. Phân bố theo giới tính.............................................................................63
3.3. Phân bố theo loại phẫu thuật..................................................................63
3.4. Phân độ theo NYHA...............................................................................65
3.5. Phân bố thang điểm Addictive Euroscore..............................................72
3.6. Phân bố thang điểm Logistic Euroscore.................................................73
3.7. Mơ hình ROC additive Euroscore và logistic Euroscore.......................74
3.8. Ngun nhân phẫu thuật lại....................................................................75
3.9. Tỉ lệ tử vong...........................................................................................79
3.10. Tình trạng đau ngực sau mổ so sánh với trước mổ................................87
3.11. Thay đổi chức năng co bóp cơ tim sau mổ.............................................88
3.12. Thay đổi rối loạn vận động vùng sau mổ...............................................89
3.13. Chất lượng cuộc sống sau mổ theo bảng EuroQoL................................90


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1. ĐMV trái : nhìn chếch trước trái - Hình ảnh chụp ĐMV...........................5
1.2. ĐMV phải : nhìn chếch trước phải - Hình ảnh chụp ĐMV........................6
1.3. Đợng mạch vành ưu thế .............................................................................7
1.4. Tương quan giữa đường kính và thiết diện cắt ngang .............................17
1.5. Cầu nối mạch vành không có cuống........................................................18
1.6. Cầu nối mạch vành có cuống...................................................................18
2.1. Máy tim nhân tạo C5................................................................................47
2.2. Phổi nhân tạo RX 25................................................................................47
2.3. Cannule liệt tim qua lỗ ĐMV...................................................................47
2.4. Kẹp ĐMC mềm chữ U.............................................................................47
2.5. Catheter 4 nòng dùng làm liệt tim chọn lọc.............................................48
2.6. Máy bơm đối xung nội ĐMC Arrow CAT1.............................................48
2.7. Mở ngực theo đường giữa xương ức và cưa xương ức............................52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành là một bệnh rất phổ biến ở các nước phát triển và hiện
đang có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển, trong đó có
Việt Nam. Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước
phương Tây, và là một trong năm nhóm bệnh tử vong cao nhất ở Mỹ năm
2002 . Theo dự đoán, bệnh mạch vành vẫn sẽ là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu trên thế giới vào năm 2020 . Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tử vong

do bệnh mạch vành trên toàn cầu sẽ gia tăng từ 7,2 triệu người ở năm 2002
đến 11,1 triệu người vào năm 2020 .
Hiện nay có ba phương pháp điều trị bệnh mạch vành: điều trị nội khoa,
can thiệp động mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu mạch vành
(PTBCĐMV). Điều trị bệnh mạch vành ngày nay tiến bộ đáng kể so với
những năm qua, một phần lớn là do sự cải tiến về kỹ thuật phẫu thuật và can
thiệp mạch vành qua da.
Vào thập niên 1950, với sự ra đời kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể
(THNCT), các nhà ngoại khoa bắt đầu áp dụng PTBCĐMV. Từ đấy,
PTBCĐMV được xem như là một trong những biện pháp tái tưới máu cơ tim
có hiệu quả ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành. Sau đó, đến thập niên
1970 can thiệp ĐMV qua da, một thủ thuật ít xâm lấn hơn hẳn PTBCĐMV
bắt đầu phát triển. Nhiều tiến bộ của kỹ thuật can thiệp ĐMV ngày nay đã cho
phép giải quyết những tổn thương phức tạp của ĐMV, nên chỉ định của
PTBCMV đã ngày một giới hạn hơn . Từ giữa năm 1999 đến năm 2002, số
lượng bệnh nhân được can thiệp ĐMV gia tăng với tốc độ 6,8% mỗi năm so
với PTBCMV là 1,9% mỗi năm . Tuy nhiên, PTBCMV vẫn giữ vai trò rất
quan trọng, nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích vượt trội của PTBCMV so với
can thiệp mạch vành qua da đối với những bệnh nhân có tổn thương thân


2

chung ĐMV, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, kèm theo ĐTĐ, chức năng thất
trái giảm. Chỉ tính riêng tại Hoa Kỳ, mỗi năm có hơn 300.000 trường hợp
được PTBCĐMV .
Trải qua bốn thập niên, PTBCĐMV là một trong những phẫu thuật
được xem là thành tựu lớn của nền y học. PTBCĐMV cho phép điều trị dứt
điểm các cơn đau thắt ngực, cải thiện khả năng gắng sức và kéo dài tuổi thọ
của nhiều người bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch . Những kết quả sớm

và muộn đạt được rất tốt là do việc chỉ định, cải tiến kỹ thuật mổ, biện pháp
bảo vệ cơ tim trong khi phẫu thuật, cách lựa chọn loại mạch máu làm cầu nối,
tiến bộ của gây mê hồi sức tim mạch, và chăm sóc hậu phẫu…. Từ thập niên
1990, PTBCĐMV tiến thêm một bước mới: Phẫu thuật không cần làm ngưng
tim (off – pump), đây là một phương pháp mới, đã mở ra nhiều hứa hẹn tốt
đẹp cho những bệnh nhân bị bệnh mạch vành .
Cùng với sự hiểu biết và cải tiến không ngừng về kỹ thuật và dụng cụ,
để khẳng định chỗ đứng vững chắc trong điều trị chung về bệnh mạch vành,
PTBCĐMV cần đạt kết quả phẫu thuật tốt hơn, tỉ lệ tử vong và biến chứng
thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí ít tốn kém hơn. Đặc biệt
PTBCĐMV trên những bệnh nhân có phân suất tống máu thấp ≤40%. Đó
cũng là những vấn đề mà các nhà phẫu thuật cũng như các nhà nghiên cứu y
học trên thế giới đang rất quan tâm.
So với các nước trên thế giới, Việt Nam khởi đầu chậm hơn trong phẫu
thuật tim nói chung và phẫu thuật bắc cầu ĐMV nói riêng. Hiện nay, phẫu
thuật bắc cầu ĐMV đã được thực hiện ở một số bệnh viện trung ương và cũng
đã có những cơng trình nghiên cứu về kết quả phẫu tḥt này ,,,,,. Tuy nhiên,
hiện tại chưa có cơng trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật bắc
cầu ĐMV trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm, mà hầu hết
các nghiên cứu trên thế giới đều nhấn mạnh rằng đây chính là yếu tố gây tử
vong hàng đầu trong phẫu thuật. Vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng


3

PTBCĐMV cho phẫu thuật này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân
có phân suất tống máu thất trái giảm” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng
và chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất

tớng máu thất trái giảm.
2. Đánh giá kết quả sớm trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch
vành với phân suất tống máu thất trái giảm.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.1.1. Giải phẫu học động mạch vành
ĐMV bao gồm ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva tại
gốc ĐMC.
1.1.1.1. Động mạch vành trái
- Thân chung ĐMV trái – LMCA (Left Main Coronary Artery)
Xuất phát từ xoang vành trái của ĐMC, đường kính 3–6 mm, dài từ
10–15mm và thường sẽ chia thành hai nhánh lớn: động mạch xuống trước trái
(hay động mạch liên thất trước) và động mạch mũ.
- ĐM xuống trước trái LAD (Left Anterior Descending Artery)
Động mạch xuống trước trái chạy trong rãnh liên thất trước và cho các
nhánh chính là nhánh vách và nhánh chéo. Động mạch xuống trước trái
thường tận cùng ở vùng mỏm và nối thông với động mạch liên thất sau.
+ Nhánh vách (Septal Branches):
. Trong một số trường hợp, có một nhánh vách lớn đầu tiên hướng
theo chiều dọc của tim rồi phân ra thành một số nhánh nhỏ chi phối cho phần
vách tim.
. Trong trường hợp các nhánh vách của đợng mạch xuống trước trái
có kích thước gần bằng nhau và chúng sẽ hợp với các nhánh vách xuất phát từ
nhánh xuống sau của ĐMV phải đi lên để tạo nên mạng lưới tuần hoàn bàng
hệ.

. Vách liên thất là vùng cơ tim có nhiều mạch máu chi phối nhất
trong đó nhánh vách đầu tiên giữ vai trò chủ chốt [6].


5

+ Nhánh chéo (Diagonal Branches):
. Hơn 90% các trường hợp có từ 1–3 nhánh chéo.
. Trong 37% trường hợp thân chung ĐMV trái chia thành 3 nhánh
bao gồm động mạch xuống trước trái, động mạch mũ và nhánh trung gian
(Ramus Intermedius). Trong trường hợp này, nhánh trung gian sẽ xuất phát từ
giữa động mạch xuống trước trái và động mạch mũ. Nhánh trung gian tương
tự như nhánh chéo và thường cung cấp máu cho thành tự do dọc theo thành
bên của thất trái [6].

Hình 1. ĐMV trái: nhìn chếch trước trái - Hình ảnh chụp ĐMV.
*Nguồn: theo Selwyn A. P., & Braunwald E. (2005)[153]
- Động mạch mũ – LCx (Left Circumflex Artery)
+ Chạy trong rãnh nhĩ thất trái và thường chia ra thành 1–3 nhánh bờ
(Obtuse Marginal Branches). Đây là các nhánh chính của đợng mạch mũ, nó
cung cấp máu cho thành tự do dọc theo thành bên của thất trái. Sau khi phân
thành nhánh bờ thì đoạn xa của động mạch mũ có xu hướng nhỏ dần.
+ Động mạch mũ cũng cho ra từ 1–2 nhánh nhĩ trái cung cấp máu cho
thành bên và sau của nhĩ trái. Ở những bệnh nhân mà động mạch mũ chiếm
ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau.
1.1.1.2. Động mạch vành phải


6

Xuất phát từ xoang vành phải của ĐMC và chạy dọc theo rãnh nhĩ thất
cho ra các nhánh:
- Nhánh chóp (Conus Artery):
Cung cấp máu cho buồng thoát thất phải, 50% các trường hợp nhánh
này có lỗ xuất phát riêng ở xoang vành phải.
- Nhánh nút xoang (Sinoatrial Node Artery):
Có 60% các trường hợp ĐMV phải cho nhánh nuôi nút xoang, nhĩ phải
hay cả hai nhĩ; 40% các trường hợp còn lại nhánh nút xoang xuất phát từ
nhánh nhĩ của động mạch mũ.
- Nhánh thất phải hay nhánh bờ sắc (Acute Marginal Branches):
Xuất phát từ đầu đoạn giữa của ĐMV phải, cung cấp máu cho thành
trước và thành bên của thất phải [6].

Hình 1.2. ĐMV phải: nhìn chếch trước phải - Hình ảnh chụp ĐMV.
*Nguồn: Theo Selwyn A. P., & Braunwald E. (2005)[153]
- Nhánh động mạch xuống sau:
Đi trong rãnh liên thất sau cho ra một số nhánh nhỏ (nhánh vách dưới)
hướng lên trên cung cấp máu cho phần dưới vách liên thất và nối thông với
các nhánh vách trên xuất phát từ động mạch xuống trước trái đi xuống.
- Nhánh thất trái sau:


7

Cung cấp máu cho vùng hoành của thất trái trong 85% trường hợp.
- Nhánh nút nhĩ thất (Atrioventricular Node Artery):
Sau khi cho ra nhánh thất trái sau, ĐMV phải cho ra nhánh nuôi nút nhĩ
thất trong 90% các trường hợp.
1.1.1.3. Động mạch vành ưu thế
Thuật ngữ ưu thế chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi

thành sau thất trái.
- Trong 85% các trường hợp ĐMV phải chiếm ưu thế.
- Có 8% các trường hợp động mạch mũ chiếm ưu thế.
- Còn lại 7% các trường hợp là cân bằng: ĐMV phải tận cùng bằng nhánh
xuống sau, động mạch mũ sẽ cho nhánh ni thành sau thất trái.[6]

Hình 1.3. Động mạch vành ưu thế
* Nguồn: theo Lawrence H.C. (2008) Cardiac Surgery in the Adult
1.1.2. Sinh lý động mạch vành
Vào khoảng 75% tổng kháng lực mạch máu là ở hệ thống
động mạch và được chia ra làm ba ngăn chức năng chính là đợng
mạch dẫn, tiền tiểu đợng mạch và tiểu động mạch.
Tim là một cơ quan tự nó tưới máu để ni nó và các lực bên
ngồi mạch máu sẽ ép các mạch máu đến mức tắc hẳn khi các lực này
cao hơn lực căng bên trong lòng mạch máu.
Trong suốt kỳ tâm thu, áp lực trong cơ của tâm thất trái đủ cao


8

để ngăn chặn dòng máu kỳ tâm thu đi ngang qua tồn bợ bề dày của
cơ tâm thất (có lẽ ngoại trừ lớp ngoài nhất của cơ tâm thất) và để ép
lượng máu bên trong cơ tim đi ra khỏi mao mạch, tĩnh mạch để đổ về
các xoang vành và cũng ép lượng máu bên trong mao mạch đi từ lớp
dưới nội tâm mạc đi ngược ra lớp giữa cơ tim hướng về các động
mạch ở thượng tâm mạc. Lực ép từ bên ngồi cao nhất ở lớp dưới nợi
tâm mạc và giảm dần hướng về thượng tâm mạc.
Vì áp lực trong cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc cao hơn cho nên
những mạch máu ở vùng dưới nội tâm mạc bị chèn ép nhiều hơn so
với các mạch máu ở dưới thượng tâm mạc. Vì thế, các mạch máu ở

vùng dưới nội tâm mạc cần thời gian lâu hơn để làm đầy máu và trở
về kích thước bình thường trong suốt kỳ tâm trương, nhất là khi áp
lực tưới máu thấp (hẹp động mạch chủ, phần xa của chỗ hẹp ĐMV).
Khi áp lực sau chỗ hẹp bị giảm đi thì sự tưới máu cơ tim ở lớp dưới
nợi tâm mạc càng bị tồi hơn khi có nhịp tim nhanh (làm ngắn thời kỳ
tâm trương) và khi có tăng áp lực tâm trương của thất trái (làm tăng
lực ép ngồi mạch máu tác đợng lên lớp dưới nợi tâm mạc).
Kháng lực ngồi mạch máu càng cao thì lớp dưới nội tâm mạc
càng dễ bị thiếu máu cục bộ.
1.2. BỆNH MẠCH VÀNH
1.2.1. Định nghĩa
Bệnh mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự mất cân bằng
cung - cầu oxy cho cơ tim mà nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh lý xơ vữa
động mạch làm hẹp ĐMV vùng thượng tâm mạc .
1.2.2. Phân loại
- Bệnh mạch vành được chia làm 2 nhóm lớn ,
+ Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, nhồi máu
cơ tim cấp không ST chênh lên, cơn đau thắt ngực không ổn định.


9

+ Bệnh mạch vành mạn: Cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt
Prinzmetal hay cơn đau thắt ngực thay đổi, thiếu máu cơ tim yên lặng.
- Bệnh mạch vành bao gồm các thể lâm sàng:
+ Có triệu chứng lâm sàng là cơn đau thắt ngực ổn định hay không ổn
định hoặc nhồi máu cơ tim cấp.
+ Suy tim do bệnh mạch vành mà tiền căn có thể có nhồi máu cơ tim
hay khơng. Thể này cịn gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
1.2.3. Nguyên nhân

- Do xơ vữa động mạch chiếm trên 90%
- Không do xơ vữa động mạch:
+ Dị tật bẩm sinh ĐMV: ĐMV trái xuất phát từ xoang ĐMV phải hoặc
ngược lại, lỗ dò ĐMV, phình ĐMV, chỉ có mợt thân chung ĐMV cung cấp
máu cho cả ĐMV phải và ĐMV trái, ĐMV xuất phát từ động mạch phổi…
+ Tổn thương cơ học:
. Nghẽn ĐMV do thuyên tắc bởi cục máu đông, mảnh sùi trong
bệnh hẹp van động mạch chủ vôi hóa, hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái, thuyên tắc van nhân tạo…
. Bóc tách thành ĐMV: Phình bóc tách ĐMC lan rộng đến lỗ ĐMV.
. Chấn thương: Các chấn thương gây tổn thương gián tiếp lên ĐMV,
hoặc các vết thương xuyên thấu tổn thương trực tiếp vào ĐMV. Biến chứng
của các thủ thuật xâm lấn can thiệp vào ĐMV như chụp ĐMV, nong ĐMV,
đặt stent…
+ Các bệnh hệ thống làm viêm động mạch: Bệnh viêm nút quanh động
mạch, bệnh Takayasu, bệnh lupus ban đỏ…
+ Lạm dụng thuốc gây nghiện.
+ Lắng đọng các chất chuyển hóa: Mucopolysaccharidose,
gangliosidose…
1.2.4. Sinh lý bệnh


10

Các ĐMV vùng thượng tâm mạc là vị trí chủ yếu của bệnh xơ vữa động
mạch, mảng xơ vữa dần dần dẫn đến làm hẹp lòng ĐMV, ảnh hưởng đến lưu
lượng mạch vành và sự cung cấp oxy của cơ tim.
Những yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa đợng mạch là: rối loạn lipid
máu (tăng LDL-C, giảm HDL-C), hút thuốc lá, tăng huyết áp và ĐTĐ gây rối
loạn chức năng bình thường của lớp nợi mạc mạch máu: điều hồ trương lực

thành mạch, cân bằng đơng và chống đơng máu, bảo vệ thành mạch chống kết
tập tiểu cầu và chống lại các tế bào viêm. Hậu quả là dẫn đến sự co thắt mạch,
hình thành cục máu đơng trong lịng mạch, kích hoạt bất thường các tế bào
bạch cầu và tiểu cầu. Sau đó là sự tích tụ của các tế bào mỡ, tế bào cơ trơn,
các nguyên bào sợi ở khoang dưới nợi mạc hình thành mảng xơ vữa. Các biểu
hiện này đóng vai trò quan trọng trong sự khởi đầu, tiến triển và gây biến
chứng của xơ vữa động mạch. Bề dầy của mảng xơ vữa gây hẹp lịng ĐMV
trên thiết diện cắt ngang tiến triển khơng giống nhau ở từng đoạn ĐMV
thượng tâm mạc. Trong đa số trường hợp, xơ vữa động mạch gây hẹp ở đoạn
gần của các ĐMV: thân chung ĐMV trái, động mạch xuống trước trái, động
mạch mũ, ĐMV phải. Khi bệnh tiến triển nặng các vị trí hẹp có thể xuất hiện
trên các nhánh như: nhánh chéo, nhánh bờ và nhánh xuống sau…
Mảng xơ vữa có thể bị nứt, loét, xuất huyết và tạo lập huyết khối gây
tắc lòng mạch, biểu hiện thiếu máu cơ tim cục bộ trên lâm sàng với mức độ
nặng nếu như tắc thân chung ĐMV trái hay đoạn gần của đợng mạch xuống
trước trái [1],[104],[153].
Tình trạng hẹp ĐMV chỉ trở nên giới hạn lưu lượng khi có sự chênh
lệch áp suất qua chỗ hẹp, sự chênh lệch áp suất này sẽ tăng lên khi tăng lưu
lượng mạch vành. Khi lưu lượng mạch vành tăng lên gấp đôi thì sự chênh
lệch áp suất qua chỗ hẹp sẽ tăng lên gấp đôi. Sự chênh lệch áp suất qua chỗ
hẹp cơ bản lúc nghỉ tĩnh có thể không gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim vì
lưu lượng được duy trì bằng sự dãn tiểu đợng mạch ở phần xa bù trừ. Sự giảm


11

áp suất sau chỗ hẹp sẽ kích thích hình thành tuần hoàn bàng hệ từ ĐMV khác.
Việc cung cấp máu qua tuần hoàn bàng hệ làm tăng áp lực sau chỗ hẹp, làm
cải thiện dự trữ vành và làm tăng ngưỡng thiếu máu cơ tim. Số lượng và kích
thước của tuần hoàn bàng hệ khác nhau ở từng bệnh nhân, có những bệnh

nhân có ĐMV bị tắc nghẽn nhưng không có dấu hiệu của thiếu máu cơ tim
bởi vì tuần hoàn bàng hệ đã cung cấp đủ máu đến vùng cơ tim có ĐMV bị tắc
nghẽn, có những bệnh nhân có hẹp ĐMV nặng nề nhưng không cải thiện được
mức ngưỡng thiếu máu cơ tim sau một khoảng thời gian và khi ĐMV bị tắc
nghẽn thì nhồi máu cơ tim xảy ra.
Tình trạng gây thiếu máu cơ tim cục bợ sẽ xuất hiện khi lưu lượng
mạch vành không đủ để đáp ứng nhu cầu oxy và các dưỡng chất cho chuyển
hố cơ tim để duy trì chức năng tim mợt cách tồn vẹn. Khi ĐMV hẹp khoảng
75% đường kính, lưu lượng mạch vành không thể tăng để đáp ứng đủ nhu cầu
cho cơ tim khi gắng sức. Khi ĐMV hẹp ≥80% đường kính, lưu lượng mạch
vành có thể giảm ngay cả khi nghỉ, sự tưới máu cơ tim ở xa nơi hẹp bị giảm
đột ngột và gây thiếu máu cơ tim cục bộ.
Thiếu máu cục bộ cơ tim có thể là do tăng công cơ tim, tăng nhu cầu
oxy cơ tim, hoặc do giảm lưu lượng mạch vành do tình trạng hẹp lòng ĐMV,
do co thắt ĐMV vùng thượng tâm mạc hoặc do co thắt ĐMV vi tuần hoàn
hoặc là do tắc ĐMV cấp tính. Trong thực hành lâm sàng, tình trạng hẹp lịng
ĐMV do xơ vữa đợng mạch được xem như là nguyên nhân chính gây thiếu
máu cơ tim cục bợ. Khi tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ kéo dài và lặp đi,
lặp lại dẫn đến rối loạn chức năng tế bào, làm cho tế bào cơ tim chuyển từ
trạng thái chuyển hóa hiếu khí sang trạng thái chuyển hóa yếm khí, làm giảm
và cạn dần nguồn phosphate năng lượng cao, làm rối loạn chức năng điện học
và cơ học của tế bào cơ tim. Hậu quả của thiếu máu cơ tim cục bộ thay đổi
tùy theo độ nặng- nhẹ, rộng hẹp, thời gian, kiểu khởi phát và sự tái phát mà sẽ
có các biểu hiện: giảm chức năng co bóp cơ tim, rối loạn nhịp nguy hiểm, cơ


12

tim được chuẩn bị trước, cơ tim choáng váng, cơ tim ngủ đông và nhồi máu
cơ tim [1],[153].

1.2.5. Triệu chứng lâm sàng bệnh mạch vành
1.2.5.1. Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng hiển nhiên nhất của thiếu máu cơ tim cục bộ là cơn
đau thắt ngực. Những đặc điểm của cơn đau thắt ngực ,:
- Đau thắt ngực thường được mô tả như là một sự nặng nề, đè ép hay khó chịu
ở ngực lan lên cổ, cằm hay cánh tay.
- Những triệu chứng có thể đi kèm: Khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn ói, hoa
mắt, chóng mặt, xanh tái.
1.2.5.2. Các tiêu chuẩn lâm sàng
Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh mạch
vành dựa trên các yếu tố sau:
- Đau thắt ngực điển hình bao gồm: Đau thắt và chẹn sau xương ức với tính
chất và thời gian điển hình xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm và đỡ đau
khi nghỉ hoặc dùng nitrate.
- Đau thắt ngực khơng điển hình: Chỉ gồm hai trong ba yếu tố trên.
- Không phải đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.
- Phân mức độ đau thắt ngực ổn định :

Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực Theo Hiệp Hội Tim Mạch Canada – CCS.
Đợ I

Hoạt đợng thể lực bình thường không gây đau thắt ngực. Đau thắt

Độ II

ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.
Hạn chế nhẹ hoạt đợng thể lực bình thường. Đau thắt ngực xuất


13

hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi
Độ III

bộ dài hơn 2 dãy nhà
Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. Đau thắt ngực

Độ IV

khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.
Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực. Đau

thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.
*Nguồn: theo Argenziano M., Henry M. S, William W, et al (1999). [26]
- Phân mức độ đau thắt ngực không ổn định:
Bệnh cảnh lâm sàng của đau thắt ngực không ổn định biểu hiện với đau
thắt ngực xuất hiện đột ngột, diễn tiến nặng hơn, đau thắt ngực xảy ra lúc
nghỉ hoặc ở mức gắng sức mà trước đây có thể dung nạp được .
Bảng 1.2. Các biểu hiện chính của đau thắt ngực không ổn định.
ĐTN khi nghỉ

Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên

20 phút.
ĐTN mới xuất hiện Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức III theo
phân độ của CCS trở lên.
Ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực
ĐTN gia tăng
trước đó mà: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc
có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất

một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở lên).
Xảy ra trong vòng hai tuần sau nhồi máu cơ tim.

ĐTN sau NMCT
*Nguồn: theo Argenziano M, Henry M S, William W, et al (1999) [26].
1.2.5.3. Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh mạch vành

- Điện tâm đồ: Điện tâm đồ cơ bản được ghi ở tất cả những bệnh nhân nghi
ngờ có bệnh đợng mạch vành. Điện tâm đồ ngồi cơn bình thường trong 50%
trường hợp. Những bệnh nhân có điện tâm đồ ngồi cơn bình thường hiếm khi
có rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng, những bệnh nhân này nếu đo
điện tâm đồ trong cơn đau ngực thì 50% trường hợp có bất thường. ST chênh
lên hay chênh xuống dự báo một tiên lượng xấu ,.


14

- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa: Bao gồm công thức máu, đường huyết lúc
đói, Troponin I và Troponin T, lipid máu lúc đói, nên được làm ở tất cả những
bệnh nhân nghi ngờ có bệnh mạch vành hay đau thắt ngực. Ngồi ra, nồng đợ
các chất hsCRP, BNP, lipoprotein, homocystein tăng cũng làm tăng nguy cơ
bệnh mạch vành .
- X quang ngực thẳng: Nên thực hiện nếu có bằng chứng suy tim xung huyết,
bệnh van tim, bệnh lý động mạch chủ. Thường rất có ích trong việc chẩn đốn
các nguyên nhân gây đau ngực ngoài tim ,.
- Điện tâm đồ gắng sức: Là xét nghiệm thường được dùng nhất để làm bằng
chứng khách quan cho tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim và tiên lượng cho
những bệnh nhân đã có chẩn đốn. Đợ nhạy trung bình khoảng 68% và đợ
chun biệt trung bình là 77%. Giá trị chẩn đốn của điện tâm đồ gắng sức
cịn giảm đi mợt cách có ý nghĩa khi điện tâm đồ lúc nghỉ có biến đổi của ST–

T, blốc nhánh trái hoặc phì đại thất trái. Giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ
gắng sức cao nhất ở những bệnh nhân có xác suất bị bệnh mạch vành trung
bình vì khả năng chính xác tăng và giúp có quyết định lâm sàng phù hợp ,.
- Siêu âm tim: Đánh giá chức năng tâm thu và phát hiện các rối loạn vận
động vùng giúp xác định bệnh lý mạch vành mạn. Mức độ lan tỏa và độ nặng
của các rối loạn chuyển động vùng cũng như chức năng tổng quát giúp chọn
lựa biện pháp điều trị thích hợp. Siêu âm tim cịn giúp khảo sát chức năng tâm
trương thất trái, phát hiện thương tổn van tim đi kèm hoặc là hậu quả của nhồi
máu cơ tim: hở hai lá, thơng liên thất, phình vách thất…,.
- Siêu âm tim gắng sức: Dựa trên hình ảnh chuyển đợng vùng và mức đợ dầy
lên thì tâm thu của thành thất trái. Nếu bệnh nhân không có khả năng gắng
sức thể lực (xe đạp, thảm lăn), thì dùng nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc
(Dobutamine, Dipyridamole…). Độ nhạy và đợ chun biệt tương đương xạ
hình tim. Tuy nhiên, kết quả cịn phụ tḥc rất nhiều vào kinh nghiệm của
người làm siêu âm .


15

- Xạ hình tim: Xạ hình tim bằng Thalium 201và Technetium 99 thường được
sử dụng kết hợp với gắng sức thể lực hoặc bằng thuốc. Xạ hình tim cho phép
chẩn đốn và định vị vùng thiếu máu cục bợ, phân suất tống máu và xác định
vùng cơ tim còn sống. Xạ hình tim với đợ nhạy và đợ chun biệt lần lượt là
80% và 90% .
- Chụp cắt lớp vi tính nhiều lớp cắt (Multiple Slice): Cho phép dựng hình
ảnh ĐMV khá rõ nét, chẩn đốn khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng
như vôi hóa ĐMV. Tuy nhiên, đây là thăm dò khá tốn kém nên chỉ cân nhắc
trong những trường hợp nhất định .
- Chụp ĐMV
+ Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và chỉ định điều trị tái tưới máu ở

bệnh nhân bệnh mạch vành.
+ Chụp ĐMV có lợi trong việc chẩn đoán những bệnh lý về giải phẫu
hoặc chức năng (xơ hóa ĐMV, bất thường bẩm sinh ĐMV, co thắt ĐMV),
xem xét tuần hoàn bàng hệ, cầu cơ đồng thời đánh giá kết quả sau tái thơng
mạch, tốc đợ dịng chảy của những mạch máu vùng thượng tâm mạc có giá trị
tiên lượng đối với bệnh nhân có hội chứng vành cấp hoặc sau tái thơng mạch.
+ Chụp ĐMV giúp xác định vị trí tắc nghẽn, mức độ tổn thương của
ĐMV, quan trọng là đánh giá tình trạng chất lượng của phần đợng mạch sau
chỗ hẹp. Việc đánh giá ĐMV lúc phẫu thuật bằng cách sờ bên ngồi mạch
máu hay tìm mạch máu thơng khơng thể thay thế cho chụp ĐMV. Phẫu thuật
viên phải kết hợp việc đánh giá tất cả các nhánh ĐMV trong lúc phẫu thuật
với hình ảnh chụp ĐMV để có quyết định tái thơng mạch cho thích hợp ,,.
+ Có thể chuyển bệnh nhân đau thắt ngực chụp động mạch vành khi:
. Xét nghiệm không xâm lấn không có kết quả rõ ràng hoặc chống
chỉ định.
. Xét nghiệm không xâm lấn bất thường nhưng khơng điển hình.
Đơi khi phải làm thêm mợt xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh thứ hai khi bệnh


16

nhân ít có khả năng bị bệnh mạch vành nhưng kết quả điện tâm đồ gắng sức
cho kết quả nguy cơ trung bình.
. Đau thắt ngực điển hình với khả năng lâm sàng là bệnh mạch vành
nặng hoặc các xét nghiệm không xâm lấn cho thấy bệnh nhân có nguy cơ cao.
- Định nghĩa tổn thương ĐMV dựa trên kết quả chụp ĐMV:
+ Hình ảnh chụp ĐMV bình thường.
+ Bệnh ĐMV nhẹ: Hẹp <50% 1 hay nhiều nhánh mạch máu thượng
tâm mạc.
+ Bệnh ĐMV trung bình: Hẹp >50% nhưng <70% 1 hay nhiều nhánh

mạch máu thượng tâm mạc.
+ Bệnh 1 nhánh ĐMV có ý nghĩa: Hẹp ≥70% 1 nhánh động mạch
thượng tâm mạc chính.
+ Bệnh 2 nhánh ĐMV có ý nghĩa: Hẹp ≥70% 2 nhánh đợng mạch
thượng tâm mạc chính.
+ Bệnh 3 nhánh ĐMV có ý nghĩa: Hẹp ≥70% tất cả 3 nhánh đợng mạch
thượng tâm mạc chính.
+ Bệnh thân chung ĐMV có ý nghĩa: Hẹp ≥50% thân chung ĐMV trái.
+ Bệnh ĐMV nặng: bệnh thân chung hoặc bệnh 3 nhánh ,.
Trên hình ảnh học, ở thiết diện cắt ngang giảm 75% (50% đường kính)
được xem là hẹp trung bình. Nếu thiết diện cắt ngang giảm 90% (67% đường
kính) được xem là hẹp nặng.
+ Mức độ hẹp được xem là hẹp có ý nghĩa, cần phải can thiệp tái tưới
máu là khi ĐMV bị hẹp ≥70% đường kính, đối với thân chung ĐMV trái là
hẹp ≥50% đường kính.