ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PICCO TRÊN BỆNH NHÂN SỐC TẠI BỆNH VIỆN

SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

NGƠ NAM HẢI

ĐÁNH GIÁ VAI TRỊ THĂM DỊ HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG
PHÁP PICCO TRÊN BỆNH NHÂN SỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THÀNH PHỐ VINH GIAI ĐOẠN 2019-2020

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

TP Vinh, năm 2020


SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG
PHÁP PICCO TRÊN BỆNH NHÂN SỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THÀNH PHỐ VINH GIAI ĐOẠN 2019-2020

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
Chủ nhiệm đề tài:

Ngô Nam Hải

Cộng sự:

Quách Hữu Quyết
Nguyễn Thị Diệu Linh

TP Vinh, năm 2020


DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ
ARDS
Bn
EGDT
HATB
HATT
HATTr
ICU
Swan Ganz
PICCO
PPV
Sepsis
Severe Sepsis
SIRS
SNK
SV
SVRI
SVV
TMTT
TNF
TPTD

Ý Nghĩa
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
Bệnh nhân
Liệu pháp điều trị theo đích mục tiêu sớm

Huyết áp trung bình
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Đơn vị điều trị tích cực
Phương pháp thăm dò huyết động qua phổi
Phương pháp thăm dò huyết động xuyên phổi
Dao động huyết áp hiệu số
Hội chứng nhiễm khuẩn
Hội chứng nhiễm khuẩn nặng
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Sốc nhiễm khuẩn
Thể tích nhát bóp
Chỉ số sức cản mạch hệ thống
Dao động thể tích nhát bóp
Tĩnh mạch trung tâm
Yếu tố hoại tử u
Hồ lỗng nhiệt xun phổi hay ngun lý PICCO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Các thơng số chính Picco đo dược ……………………………………6
Bảng 3.1: so sánh đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm lúc nhập viện………...…..19
Bảng 3.2 so sánh các chỉ số chức năng cơ quan lúc nhập viện……………..…19
Bảng 3.3 so sánh các chỉ số chức năng cơ quan lúc nhập viện……………..…19
Bảng 3.4: đặc điểm huyết động ban đầu của bệnh nhân sốc ……………...…..20
Bảng 3.5: đặc điểm chỉ số tưới máu tổ chức giữa 2 nhóm……………….……20
Bảng 3.6 : Đặc điểm huyết động của BN SNK theo thời gian………………...20
Bảng 3.7 : Sự liên quan giữa CVP và GDEVI ở BN SNK theo thời gian….…20
Bảng 3.8 so sánh sự tương quan giữa CVP và GEDVI…………………….…20
Bảng 3.9 Diễn biễn huyết động của sốc tim theo thời gian……………….…..21

Bảng 3.10 Diễn biến huyết động điều chỉnh dưới hướng dẫn PiCCO theo thời
gian……………………………………………………………….……………21


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1: Sinh lý bệnh sốc tim……………………..……………………………3
Sơ đồ 2: Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn…………….…………………………..4
Sơ đồ 3: Sơ đồ nghiên cứu…………………………….………………………12
Sơ đồ 4: Truyền dịch bolus theo hướng dẫn PICCO….………………………14
Sơ đồ 5: phác đồ nghiên cứu theo PICCO…………………………………….15


MỤC LỤC
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................
03

1.1 Sinh lý bệnh ..............................................................................................................
03

1.1.1. Sinh lý bệnh của sốc tim.......................................................................................
03
1.1.1.1Chẩn đoán sốc tim.................................................................................................
04
1.1.1.2Đặc điểm rối loạn huyết đông trong sốc tim.........................................................
04

1.1.2. Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn .......................................................................
04
1.1.2.1 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn.................................................................................
05

1.1.2.2 Đặc điểm rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn.........................................
05
1.1.3.Các yếu tố đánh giá tưới máu tổ chức trong sốc.....................................................
05
1.2 Phương pháp thăm dò huyết động PICCO.................................................................
05
1.2.1 Lịch sử và nguyên lý hoạt động..............................................................................
05
1.2.2 Các thông số huyết động của PICCO và ý nghĩa thực tiễn lâm sàng.......................
06
1.2.2.1 Đo cung lượng tim (Cardiac Output) ..................................................................
06
1.2.2.2 Chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ GEDVI .................................................
06
1.2.2.3 Chỉ số nước ngoài mạch phổi(EVLWI) ...............................................................
07
1.2.2.4 Chỉ số chức năng tim Cardiac Function index .....................................................
08
1.2.3 PICCO và sự hỗ trợ của các kỹ thuật thăm dò huyết động ....................................
08
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................
10


2.1 Địa điểm nghiên cứu..................................................................................................
10
2.2 Thời gian nghiên cứu ................................................................................................
10.................
2.3 Đối tượng nghiên cứu ...............................................................................................
10

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.....................................................................................
10
2.3.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân sốc tim..............................................................
10
2.3.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân sốc nhiễm khuẩn................................................
10
2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................................
11
2.4 Phương pháp nghiên cứu............................................................................................
11
2.4.1 Thiết kế nghiên cứu................................................................................................
11
2.4.2 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu .....................................................................
12
2.4.3 Tiến hành nghiên cứu .............................................................................................
12
2.4.3.1 Phác đồ kiểm soát huyết động chung ban đầu: ....................................................
13
2.4.3.2.Các biện pháp điều trị khác..................................................................................
15
2.4.3.3 Thu thập số liệu, theo dõi và đánh giá kết quả nghiên cứu .................................
17
2.5 Phân tích và xử lý số liệu...........................................................................................
18
2.6 Đạo đức trong nghiên cứu..........................................................................................
18
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................
19
3.1 Đặc điểm lâm sàng và huyết động của bệnh nhân lúc mới nhập viện........................
19

3.1.1 đặc điểm chung của 2 nhóm ...................................................................................
19
3.1.1.1 đặc điểm bệnh nhân giữa hai nhóm lúc nhập viện................................................
19
3.1.2 Các chức năng tạng.................................................................................................
19
3.1.3 Chức năng đông máu..............................................................................................
19
3.2 Đặc điểm huyết động của nhóm sốc nhiễm khuẩn.....................................................
20
3.3 Đặc điểm huyết động của BN sốc tim .......................................................................
21
3.4 Diễn biến huyết động điều chỉnh dưới hướng dẫn PiCCO ........................................
21
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................................
22
Tài liệu tham khảo...........................................................................................................
22
PHỤ LỤC........................................................................................................................
24


9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc tim và sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu thường gặp ở khoa Hồi sức tích
cực có tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao. Sốc vẫn là nguyên nhân chính gây tử
vong, hoặc gây hội chứng suy đa phủ tạng ở các bệnh nhân ( BN) cấp cứu tại các
khoa Hồi sức- Cấp cứu.

Sốc bất kể nguyên nhân nào đều phản ánh tình trạng suy giảm hệ tuần hồn
trong duy trì tưới máu tổ chức thỏa đáng, thể hiện trên lâm sang bằng tụt huyết áp
và các dấu hiêu giảm tưới máu tổ chức. nếu không được xử trí đúng và hiệu quả,
tình trạng sốc sẽ gây rối loạn chức năng tế bào, rối loạn chuyển hóa tế bào và
cuối cùng là tổn thương tế bào không hồi phục.
Theo dõi đánh giá huyết động học là yếu tố sống còn trong điều trị bệnh nhân
sốc tại Hồi sức cấp cứu. Các thông tin về huyết động chính xác giúp phân tích
đánh giá chức năng tuần hồn, dự báo chiều hướng xấu đi hoặc tốt lên từ đó giúp
đưa ra quyết định lâm sàng phù hợp[1]
Đối với (BN) sốc các thông số huyết động rất quan trọng như:
Tiền gánh : đánh giá thể tích dịch tuy nhiên hiện nay chúng ta dựa CVP ít đặc
hiệu đặc biệt trên các BN có bệnh tim phổi từ trước, tăng áp lực ổ bụng, hoặc thở
máy với PEEP cao[1]
Cung lượng tim: có sử dụng Swns- Ganz hoặc đo bằng máy siêu âm Doppler
không chuyên dụng chưa thành thường qui
Sức cản mạch hệ thống : chưa tính tốn được
Hiện nay có nhiều phương pháp theo dõi huyết động, nhưng tựu trung lại có ba
phương pháp hay dùng nhất. Đó là catheter động mạch phổi ( Swan-Ganz), siêu
âm Doppler qua thực quản và phương pháp hịa lỗng nhiệt (PICCO). Mỗi
phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng, nhưng đều phải thừa nhận là chưa có
phương pháp nào chiếm ưu thế mà có giá trị sử dụng cao trên lâm sàng. Trước
đây hay dùng nhất là là catheter động mạch phổi ( PAC) tuy nhiên gần đây nhiều
nghiên cứu cho thấy tăng tỷ lệ tử vong khi sử dụng (PAC) để diễn giải và đưa ra
quyết định lâm sàng cho BN sốc . Đặc biệt Swan- Ganz rất mất thời gian tiến
hành đo đặc, cài đặt và chỉ số đo được thông số một lần
PICCO đã được áp dụng hiệu quả nhiều năm nay tại các trung tâm hồi sức trung
ương tại Việt Nam như ứng dụng PICCO theo dõi huyết động ở bệnh nhân mổ
tim mở tại bệnh viện Trung ương quân đội 108, hoặc sử dụng PICCO trong hồi
sức ngoại khoa tại bệnh viện Việt Đức, ứng dụng PICCO trong bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn tại bệnh viện Bạch Mai. Từ năm 2019 PiCCO là phương pháp mới

bước đầu được đưa vào sử dụng lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố


10
Vinh nhưng đã sớm chứng tỏ những ưu thế vượt trội và hiệu quả trong định
hướng và xử trí bệnh nhân sốc, Vì vậy chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục
đích:
1. Mơ tả đặc điểm lâm huyết động của bệnh nhân sốc tim và sốc nhiễm khuẩn tại
Khoa Hồi sức tích cực- Chống độc- Thận nhân tạo Bệnh viện đa khoa thành phố
Vinh giai đoạn 2019-2020.
2.Đánh giá vai trò thăm dị huyết động bằng phương pháp hịa lỗng
nhiệt(PiCCO) trên bệnh nhân sốc tại Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh giai
đoạn 2019- 2020.


11

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1Sinh lý bệnh
1.1.1 Sinh lý bệnh của sốc tim
Tất cả các nguyên nhân gây suy tim cấp đều có thể dẫn đến tình trạng sốc tim,
tuy nhiên nhồi máu cơ tim vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất.
Tình trạng thiếu máu cơ tim dẫn tới các rối loạn về chức năng co bóp thất trái.
Điều này dẫn lới vòng xoắn bệnh lý của sự giảm cung lượng tim và hạ huyết áp,
làm nặng thêm sự thiếu máu cơ tim và khả năng co bóp cơ tim.
Một vài q trình bù trừ bao gồm:
- Sự hoạt hóa của hệ giao cảm làm co mạch ngoại vi nhằm cải thiện tưới
máu cơ tim, tuy nhiên làm tăng hậu gánh.
- Nhịp tim nhanh nhằm đáp ứng nhu cầu oxy tăng cao của cơ tim, tuy nhiên

lại làm tăng nặng sự thiếu máu cơ tim do làm ngắn thời gian tâm trương.
Tuy nhiên, sự giải phóng các chất gây viêm như interleukin-1, tumor necrosis
factor a, và interleukin-6 lại có tác dụng giãn mạch. Hơn nữa, nồng độ cao NO
và peroxynitrite được giải phóng cũng có tác dụng giãn mạch và gây độc cho cơ
tim.
Nếu khơng có các biện pháp điều trị phù hợp, vòng xoắn bệnh lý này sẽ gây ra
sự giảm tưới máu tồn thể, nhu cầu chuyển hóa của mô không được đáp ứng đủ,
dẫn đến suy đa tạng.

Sơ đồ 1: sinh lý bệnh sốc tim


12
1.1.1.1 Chẩn đốn sốc tim
Sốc tim là tình trạng giảm tưới máu mô thỏa đáng do rối loạn chức năng tim.
• Tụt huyết áp dai dẳng (huyết áp trung bình < 65 mmHg hoặc huyết áp tâm
thu < 90 mmHg, hoặc tụt trên 40 mmHg so với nền trên 30 phút).
• Suy giảm chức năng tim ( chỉ số cung lượng tim Ci < 1.8 L/phút/m2 da
khơng có hỗ trợ hoặc < 2.0-3.0/L/Phút/m2 da có hỗ trợ)
• Áp lực đổ đầy tâm thất bình thường hoặc tăng
1.1.1.2 Đặc điểm rối loạn huyết đơng trong sốc tim
• Cung lượng tim giảm với chỉ số tim < 2,2 lít/phút/m2.
• Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao (> 10 mmHg)
• Chênh lệch oxy giữa máu mao mạch và máu tĩnh mạch cao (DA-VO2 lớn
hơn 0,55ml O2/lít) do rối loạn trong sốc tim là do tổn thương chức năng tim
không phải do rối loạn ởngoại vi.
1.1.2 Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn
Sốc nhiễm khuẩn xảy ra khi đáp ứng cơ thể với chất gây viêm sinh ra nhiều quá
mức các chất trung gian vượt quá phạm vi khu trú của vị trí viêm dẫn tới đáp
ứng viêm hệ thống [17]. Điều này cũng giống nhƣ xảy ra với các nguyên nhân

gây viêm không do nhiễm trùng nhƣ viêm tuỵ cấp hay chấn thương. Đáp ứng
viêm hệ thống (SIRS) là phần không thể thiếu tạo ra sốc nhiễm khuẩn. Sốc
nhiễm khuẩn là hiện tượng đáp ứng viêm trong lịng mạch ác tính do cơ thể mất
khả năng tự hạn chế, kiểm soát và điều hoà, làm lan truyền các chất trung gian
dẫn tới tương tác bệnh lý giữa tế bào - tế bào - khoảng kẽ [18].

Sơ đồ 2: sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn


13
1.1.2.1 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
1.1.2.2 Đặc điểm rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn
Sốc nhiễm khuẩn thường gây ra 4 rối loạn bệnh lý chính [25]:
• Thiếu hụt thể tích tuần hồn
• Giãn mạch hệ thống
• Rối loạn phân bố máu
• Rối loạn chức năng cơ tim
1.1.3.Các yếu tố đánh giá tưới máu tổ chức trong sốc
1.2 Phương pháp thăm dò huyết động PICCO
1.2.1 Lịch sử và nguyên lý hoạt động
Vào thập kỷ 70 thế kỷ 20, phương pháp thăm dò huyết động Swan Ganz
(catheter động mạch phổi) được sử dụng rộng rãi tại khắp các ICU trên tồn thế
giới [54]. Bằng kỹ thuật hồ lỗng nhiệt sử dụng nước lạnh, việc tính tốn tiền
gánh sử dụng áp lực mao mạch phổi bít, cung lượng tim CO, chỉ số tim CI, chỉ
số sức cản mạch hệ thống được tiến hành thường qui để hướng dẫn xử trí huyết
động. Ngồi ra, các thơng số về cung cấp và tiêu thụ oxy, chỉ số chiết tách oxy
cũng được sử dụng để đánh giá tình trạng sốc. Đây là phương pháp hồ lỗng
nhiệt tại phổi (pulmonary thermodilution).
Từ những thập kỷ 80, các nghiên cứu về các chỉ số huyết động như thể tích cuối
tâm trương tồn bộ (GEDVI), thể tích dịch khoảng kẽ (EVLWI) bắt đầu phát

triển cùng với sự phát triển của công nghệ, cảm biến nhiệt và phần mềm (bảng
1.4) [15]. Năm 1983, ứng dụng sử dụng sử biến đổi nhiệt độ (nước lạnh) là chất
chỉ thị lưu tốc dòng máu lần đầu được áp dụng trên hệ thống PiCCO. Đây cịn
gọi là phương pháp hồ lỗng nhiệt xun phổi (transpulmonary thermodilution)
[2].
Thiết bị, nguyên lý và phương pháp đo
PICCO sử dụng bộ thiết bị gồm có: (hình )
1. Một bộ catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng
2. Một bộ catheter động mạch đùi có đầu nhận cảm áp lực và nhiệt độ
3. Bộ vi xử l đặt tại máy theo dõi.


14

Hình 1.1: Hình ảnh catheter PiCCO và máy monitor
Bn được đặt catheter TMTT, catheter động mạch đùi sau đó được nối theo sơ đồ
như sau:

Hình 1.2 : Cách lắp đặt hệ thống PICCO


15

Hình 1.3 : Cơ chế đo các chỉ số PiCCO
Bảng 1.Các thơng số chính mà PiCCO đo được
Thơng số
Cardiac Output
Global End- Diastolic Volume
Extravascular Lung Wate
Cardiac Function Index

Heart Rate
Stroke Volume
Stroke Volume Variation
Systemic Vascular Resistance

Viết tắt
CO
GEDVI
EVLWI
CFI
HR
SVI
SVV
SVRI

Tên tiếng Việt
Cung lượng tim
Thể tích cuối tâm trương tồn bộ
Thể tích nước ngồi mạch phổi
Chỉ số chức năng tim
Tần số tim
Thể tích tống máu
Biến thiên thể tích tống máu
Sức cản mạch hệ thống

Tiến hành đo
Bắt đầu tiêm nước lạnh dưới 8 độ vào catheter TMTT với số mililit theo khuyến
cáo của máy (phụ thuộc vào chiều cao và cân nặng của bệnh nhân). Theo dịng
tuần hồn, nước lạnh sẽ vào TMTT sau đó đi vào nhĩ phải, thất phải, hịa vào
tuần hồn phổi 2 bên qua động mạch phổi. Tiếp theo nước lạnh sẽ đi về nhĩ trái

qua các tĩnh mạch phổi sau đó đi xuống thất trái. Tim trái co sẽ tống máu có
nước lạnh này lên động mạch chủ và xuống động mạch phổi. Tại động mạch chủ


16
bụng, có đầu catheter động mạch cảm nhận sự thay đổi nhiệt độ máu. Do nhiệt
độ nước lạnh luôn thấp hơn nhiệt độ máu nên theo thời gian sẽ diễn ra q trình
hịa lỗng nhiệt tự nhiên. Trên cơ sở thời gian tính từ lúc bơm nước lạnh, sự lưu
chuyển của máu qua phổi và các buồng tim, tốc độ dịng máu. Trên màn hình sẽ
hiển thị đường cong hịa lỗng nhiệt. Dựa vào đó sẽ dùng thuật tốn tính ra tốc
độ dịng máu (cung lượng tim) và các thơng số huyết động khác.
1.2.2 Các thông số huyết động của PICCO và ý nghĩa thực tiễn lâm sàng
1.2.2.1 Đo cung lượng tim (Cardiac Output)
PICCO có thể đo trực tiếp cung lượng tim bằng phương pháp hồ lỗng nhiệt
xun phổi (transpulmonary). Cũng giống như Swan Ganz, cảm biến nhiệt sẽ vẽ
lên đường cong hồ lỗng nhiệt. Dựa theo phương trình Steward Halminton, sử
dụng để tính ra cung lượng tim CO và chỉ số tim CI (CO/m2). Trong phương
pháp Swan Ganz, hoà loãng nhiệt xảy ra trong tim phải và động mạch phổi thì
PICCO hồ lỗng nhiệt sau khi nứớc lạnh đi qua bốn buồng tim và xuống động
mạch chủ. Khi so sánh với đo bằng phương pháp tiêu chuẩn Swan Ganz trên
cùng một bệnh nhân có giá trị tương đương giống nhau với hệ số r từ 0,93-0,97
(Bảng 1.2) [5].
1.2.2.2 Chỉ số thể tích cuối tâm trương tồn bộ GEDVI
Đo chỉ số thể tích cuối tâm trương tồn bộ (nhĩ phải, thất phải, nhĩ trái, thất trái)
cũng được sử dụng như là chỉ số thể tích tuần hồn (tiền gánh). Đây là chỉ
số chỉ có trong phương pháp PICCO đã được nghiên cứu tính xác thưc
(validation) qua nhiều nghiên cứu [5]. Đánh giá tiền gánh của tim là một phần
quan trong trong đánh giá huyết động. Sử dụng chỉ số lâm sàng, CVP và PAOP
để hướng dẫn truyền dịch sử dụng rộng rãi tiện dụng nhưng có những hạn chế
trong một số trường hợp [7]. Không dựa trên nguyên lý áp lực, phương pháp

PICCO giúp đánh giá tiền gánh nhờ dựa vào các thơng số thể tích. Các thơng số
này gồm có GEDVI (thể tích bốn buồng tim) [8].
Một chỉ số đánh giá thể tích tuần hồn (thiếu hay thừa) đều phải tương quan
tuyến tính chặt chẽ với chỉ số tim. Có nghĩa là dựa vào chỉ số đó truyền dịch
phải tăng được thể tích tống máu và cung lượng tim [9].
1.2.2.3 Chỉ số nước ngoài mạch phổi(EVLWI)
Chỉ số EVLWI đánh giá dịch trong khoảng kẽ phổi. Khi chỉ số này tăng cao =>
nguy cơ phù phổi lâm sàng [12]. Đây là chỉ số quan trọng nhất và duy nhất của
phương pháp hồ lỗng nhiệt xun phổi PICCO mà các kỹ thuật thăm dị huyết
động khác khơng có [13]. Các thử nghiệm đo dịch khoảng kẽ ở những động vật
th c nghiệm bị phù phổi cấp do tim và không do tim đã chứng minh kết quả
chính xác khi so sánh với lượng dịch phổi sau khi chết [13]. Gần đây nhất, đã có


17
nghiên cứu chứng minh kết quả giống nhau khi so sánh EVLWI đo bằng PICCO
và khi đo bằng thực nghiệm ở trên bệnh nhân đã tử vong [14].
Do dựa trên ngun lý hồ lỗng nhiệt xun phổi, EVLWI phản ánh dịch kẽ ở
những vùng được tưới máu. Một số tình trạng bệnh lý như tắc mạch phổi, cung
lượng tim thấp, PEEP cao sẽ làm ảnh hưởng tới kết quả đo. Tuy vậy, Sakka et al,
nghiên cứu cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa Vd/Vt và EVLWI đặc biệt
trên những bệnh nhân ARDS [16]. Mặc dù ở những bệnh nhân cắt phổi, kết quả
EVLWI có thể bị ảnh hưởng, nhưng sự biến đổi động học của EVLWI cũng có
thể giúp cho hƣớng dẫn điều trị cho những bệnh nhân này. Một trong những yếu
tố quan trọng khác là EVLWI hồn tồn khơng bị ảnh hưởng bởi tràn dịch màng
phổi [8].
EVLWI đo bằng phương pháp PICCO là chỉ số phổi đặc hiệu nhất đánh giá độ
nặng và tiên lượng bệnh nhân ARDS trong khi các phương pháp tiên lượng nước
trong phổi khác như dấu hiệu lâm sàng, CVP, PAOP, XQ phổi, chỉ số oxy hố
máu đều khơng có độ nhậy cao và khơng đặc hiệu.

Hiện nay, các tiêu chí chẩn đốn ARDS cịn nhiều điểm thiếu sót. Trong những
trường hợp bệnh nhân đủ tiêu chuẩn của ARDS nhưng lại có EVLWI bình
thường hoặc trong những trường hợp chưa đủ tiêu chuẩn của ARDS nhưng
lại có EVLWI cao. Có thể hiểu tại sao người ta khuyến cáo nên sử dụng EVLWI
> 7 ml/kg là một trong những tiêu chí chẩn đốn ARDS
1.2.2.4 Chỉ số chức năng tim Cardiac Function index
CFI là những chỉ số phản ánh chức năng bóp của tim.
CFI = CO/GEDV
Có thể coi chỉ số CFI tương tự như phân số tống máu trong siêu âm tim mặc dù
khác biệt về cách tính cũng như đơn vị đo. Chỉ số này phản ánh chỉ số tống máu
thất trái và nếu chỉ số này xấu đi cần phải tiến hành siêu âm tim đánh giá ngay.
Trên thực tế điều trị sốc, do ảnh hưởng của sức cản mạch hệ thống giảm do vậy
khi đo cung lượng tim thường tăng. Các cơng trình nghiên cứu của Parker [12]
cho thấy biểu hiện tổn thương cơ tim thường là giảm sức co bóp và giãn các
thành tim có tính chất hồi phục. Do vậy làm thế nào để phát hiện có giảm sức co
bóp cơ tim rất quan trọng. Theo Katzenelson và cộng sự [13], CFI thực sự là các
thông số huyết động có giá trị giúp đánh giá sức co bóp cơ tim và góp phần giúp
xét trường hợp nào có cần phải thăm dị siêu âm tim hay khơng trong sốc [6].
1.2.3 PICCO và sự hỗ trợ của các kỹ thuật thăm dị huyết động
PICCO trong hỗ trợ kiểm sốt huyết động tại ICU:


18
- Sử dụng thêm các chỉ số tiền gánh mới : GEDVI, EVLWI [11].
- Có thể đánh giá được cung lượng tim và sức co bóp cơ tim CI, CFI [36].
- Đo được huyết áp xâm lấn từ đó tính toán sức cản mạch hệ thống liên tục =>
theo dõi đáp ứng vận mạch [17].
- Đo cung lượng tim liên tục [6].
- Thời gian đặt nhanh có thể tiến hành ngay tại khoa .
Điều này đã thể hiện rõ, vai trị tích cực của hồi sức sốc ngay tại thời điểm nhập

viện góp phần làm cải thiện tỉ lệ tử vong. Giảm bớt gánh nặng theo dõi và cho
nhân lực vốn q ít trong khi cơng việc thì nhiều và nặng nề.
Kiểm soát huyết động dựa theo PICCO
- Sự kết hợp giữa CI, GEDVI, EVLWI, CFI cung cấp một hình ảnh huyết động
đầy đủ cho các bệnh nhân hồi sức nội ngoại khoa. Phác đồ sử dụng hướng dẫn
kiểm soát huyết động này giúp làm giảm thời gian nằm tại ICU và giảm sử dụng
thuốc vận mạch [25] ở những bệnh nhân sau mổ cầu nối mạch vành vì giúp phát
hiện và điều trị suy tim sớm hơn. Ở những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện,
kiểm soát dịch dựa theo PICCO [26] giúp giảm nguy cơ co thắt mạch và biến
chứng tim mạch. Ngồi ra EVLWI đặc biệt có giá trị tiên lượng phù phổi cho
những bệnh nhân nguy cơ cao như ARDS. Những bệnh nhân này bao gồm sốc
nhiễm khuẩn, ARDS, đa chấn thương, truyền nhiều máu, ghép tạng, bỏng…Kết
quả đo EVLWI còn giúp xác định bệnh nhân nào có lợi ích trong việc kiểm sốt
dịch [7].
- Sự kết hợp CI, GEDVI, ELVWI còn giúp hướng dẫn truyền dịch ở những bệnh
nhân mà chỉ định còn tranh cãi. Những bệnh nhân này thường có điều trị khó
khăn do bệnh lý phức tạp. Nhiều cơ chế sốc khác nhau trên cùng một bệnh nhân.
Ví dụ một bệnh nhân xuất huyết tiêu hố lại có tiền sử suy tim, tràn dịch màng
phổi, tăng áp lực ổ bụng...[8].


19
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa HSTC_CĐ_TNT Bệnh viện ĐK Thành
phố Vinh
2.2 Thời gian nghiên cứu
Từ 1/1/2019 tới 1/9/2020
2.3 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi chọn được 24 bệnh nhân vào nghiên cứu
2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
2.3.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân sốc tim
+ Tình trạng tụt huyết áp: huyết áp tâm thu< 90 mmHg hoặc phải dùng thuốc co
mạch để duy trì HATT >= 90 mmHg trong > 30 phút do giảm cung lượng tim.
+ Ứ huyết phổi hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trái
+ Giảm tưới máu các cơ quan đích
+ Tiêu chuẩn huyết động:
a. CFI < 3 L/phút/m2
b. GDEVI < 700 mmHg
+ Bệnh nhân hoặc người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu
2.3.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân sốc nhiễm khuẩn
Chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của Hội hồi sức và lồng
ngực Mỹ [12].
+ Bệnh nhân hoặc người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu
2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ
+ Tuổi < 16, có thai, tai biến mạch não, cơn hen phế quản, xuất huyết tiêu hóa,
co giật, ngộ độc, rối loạn đơng máu.
+ Có các điều kiện dẫn tới sai số PICCO như bệnh lý van tim, shunt trong tim,
cắt phổi.
+ Các bệnh nhân sốc đã được điều trị tại cơ sở y tế khác chuyển đến.
+ Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý nghiên cứu


20
2.4.Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu can thiệp có so sánh. Bệnh nhân được tiếp nhận và xử lý tại
khoa HSTC_CĐ_TNT. Sau khi đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu và khơng có

các tiêu chuẩn loại trừ, sau khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn,sốc tim
bệnh nhân được xử trí cấp cứu sốc ban đầu như thở oxy, kiểm soát đường thở,
bước tiếp theo là hồi sức dịch đến khi đạt mục tiêu theo SSC 2008 CVP 8-12
mmHg, bệnh nhân được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm: Nhóm sốc tim, và nhóm
sốc nhiễm khuẩn . Các bệnh nhân đều được xử trí tích cực trong 6h đầu nhằm
đạt được mục tiêu điều trị, sau đó được điều trị theo đúng phác đồ và theo dõi
liên tục vào các thời điểm nhập viện T0h và T6h, T12h, T24h, T36h, T48h,
T72h. Các bệnh nhân sau khi thoát sốc sẽ được chuyển tới các khoa nội, các
bệnh nhân nặng suy đa tạng sẽ được giữ lại tiếp tục hồi sức theo đúng phác đồ.
Bệnh án nghiên cứu và phác đồ điều trị được thống nhất giữa các khoa theo
đúng mục đích và nhu cầu nghiên cứu.

Sơ đồ nghiên cứu
2.4.2 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu


21
- Máy monitor theo dõi huyết động PICCO của Pulsion
- Hệ thống máy phân tích khí máu GEM 3000
- máy siêu âm tim của hãng, các kết quả siêu âm tim được thực hiện bởi các bác
sĩ chuyên khoa
- Máy Xquang, siêu âm tại giường và các thiết bị khác phục vụ cho nghiên cứu
2.4.3 Tiến hành nghiên cứu
Các bệnh nhân nghiên cứu được điều trị tại khoa HSTC_CĐ_TNT trong 6 giờ
đầu tiên với sự tham gia của các bác sỹ và điều dưỡng. Trước khi dùng kháng
sinh các bệnh nhân được cấy máu, cấy nước tiểu và các mẫu bệnh phẩm nghi
ngờ
Đặt catheter và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm: Đối với cả hai nhóm nghiên
cứu, ngay sau khi được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn và sốc tim đưa vào nghiên
cứu. Tiến hành đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đường cao hoặc đường dưới

đòn bằng catheter loại 3 nòng.
Đặt catheter động mạch đùi can thiệp PICCO. Chuẩn bị nước lạnh < 4 độ C
sẵn. Kết nối với hệ thống PICCO trên máy Pulsion. Chuẩn độ zero để đo huyết
áp động mạch. Cài đặt mức chiều cao và cân nặng, tuổi bệnh nhân. Lắp đặt cảm
biến nhiệt độ đầu vào trên catheter TMTT, kiểm tra thông số ml nước lạnh cần
bơm. Tiến hành bơm nước lạnh 5 lần liên tiếp. Lựa chọn ít nhất 3 kết quả tốt và
giống nhau nhất. Xác nhận kết quả đo đuợc. Cập nhật các thông số sử dụng
trong nghiên cứu GEDVI, EVLWI, CI, CFI, SVRI.
Lấy mẫu máu đo ScvO2
Sau khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, chúng tôi lấy máu tĩnh mạch trung tâm
vào ống khí máu. Trên kết quả khí máu, đọc kết quả SaO2 chính là ScvO2. Các
mẫu này được lấy vào các thời điểm 0h, 6h, 12h, 24h, 36h, 48h, 72h và 96h.
Chúng tơi khơng có catheter hồng ngoại đo ScvO2 liên tục. Đo ScvO2 ngắt
quãng cũng là một hạn chế trong nghiên cứu.
2.4.3.1 Phác đồ kiểm soát huyết động chung ban đầu:
* Kiểm sốt hơ hấp
Bệnh nhân đều được đảm bảo ổn định hô hấp thở oxy duy trì SpO2 > 92% với
kính oxy hoặc mặt nạ. Nếu suy hơ hấp nặng hoặc có rối loạn ý thức sẽ đặt NKQ
kiểm sốt đường thở, thơng khí nhân tạo để đảm bảo oxy hố máu. Khí máu sẽ
được lấy ngay tại lúc nhập viện để đánh giá tình trạng oxy đảm bảo PaO2 > 60
mmHg. Đánh giá nồng độ lactate lúc nhập viện trên khí máu. Đồng thời với
kiểm sốt hơ hấp, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm truyền bolus 1500 ml
nước muối đẳng trương (30ml/kg) nhanh.


22
* Hồi sức dịch ban đầu (chung cho 2 nhóm)
Cách thức truyền: Truyền dịch bolus liên tục cho tới khi đạt được mức chỉ số
tiền gánh theo mục tiêu CVP 8 mmHg. Sau khi đạt mục tiêu đánh giá và chuyển
sang chế độ tối ưu truyền dịch. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm ( LTMTT) sau đó

tiến hành bolus dịch muối đẳng trương 0,9% 500 ml trong 30 phút liên tục để
đạt nhanh nhất CVP > 8 mmHg (11 cmH2O).
Tiến hành cho Noradrenaline liều 0,05 mcg/kg/phút tăng dần liều mỗi 0,05
mcg/kg cho tới khi đạt HATB > 65 mmHgLoại dịch truyền: Lựa chọn dịch muối
đẳng trương và albumil Tiến hành đặt PICCO sau đó tiếp tục truyền dịch bolus
theo hướng dẫn PICCO đảm bảo như sau.

Sơ đồ 4: Truyền dịch bolus theo hướng dẫn PICCO
* Nếu CI < 3 lít/phút/m2 => bắt đầu cho Dobutamin bắt đầu 5 μg/kg/phút tăng
dần mỗi 2,5 μg/kg/phút cho tới khi đạt HATB 65 mmHg
* CI > 3 lít/phút/m2 và SVRI < 1700 dyne.s.cm-5m-2 => bổ sung Noradrenaline
bắt đầu bằng liều 0,1 μg/kg/phút tăng dần mỗi 0,05 μg/kg/phút cho tới khi đạt
HATB > 65 mmHg.


23

Sơ đồ 5: Phác đồ nghiên cứu theo PICCO
Tiêu chuẩn bệnh nhân đạt mục tiêu
•
•
•
•
•

HATT > 90 mmHg hoặc HATB > 65 mmHg
Không phải dùng trợ tim vận mạch hoặc dùng với liều ổn định
Đạt cung lượng nước tiểu > 0,5 ml/kg/h
ScvO2 > 70%
Hoặc giảm lactate < 2 mmol/lít

2.4.3.2.Các biện pháp điều trị khác
* Sử dụng thuốc co mạch, trợ tim
Noradrenalin:
Liều bắt đầu 0,1 μg/kg /phút, nâng dần 0,05 μg/kg/phút mỗi 15 phút nếu khơng
đạt HA đích cho đến khi đạt được hiệu quả huyết động mong muốn Dobutamin
Chỉ định khi có dấu hiệu của suy tim CFI < 3 và/hoặc ScvO2 <70%. Liều bắt
đầu 5 μg/kg/phút, nâng dần 2,5 μg/kg/phút mỗi 15 phút, liều tối đa đạt 20
μg/kg/phút. Sulu-medrol 40 mcg/kg 4 lần/ngày nếu bệnh nhân có tụt HA trơ với
vận mạch. Khi HATB ≥ 65 mmHg,sau đó tiến hành đo ScvO2 duy trì ≥ 70%


24
và/hoặc lactate giảm (độ thanh thải lactate > 10%). Nếu ScvO2 < 70% và/hoặc
độ thanh thải lactate < 10%, kiểm tra Hematocrit < 30% tiến hành truyền khối
hồng cầu duy trì Hct > 30% sau đó tăng liều Dobutamine để đạt mục tiêu.
* Sử dụng kháng sinh sớm: Tất cả các bệnh nhân SNK đều được sử dụng kháng
sinh sớm trong vịng 2 giờ đầu.
Kháng sinh có phổ tác dụng rộng theo kinh nghiệm
Cấy máu hoặc cấy tất cả các bệnh phẩm nghi ngờ trước khi dùng kháng sinh
Các mẫu bệnh phẩm ban đầu như cấy đờm, cấy nước tiểu, cấy dịch ổ nhiễm
khuẩn, cấy dịch màng bụng, màng phổi.
Cấy máu hai vị trí nếu bệnh nhân có sốt
* Điều trị suy thận cấp và lọc máu ngắt quãng:
Chỉ định:
•

Suy thận cấp (thiểu niệu > 0,5 ml/kg/h trong ít nhất 2 giờ hoặc creatinin
máu tăng > 44 mcmol/l t hoặc creatinin ban đầu > 177 mcmol/lít)
• Toan chuyển hố nặng

• Mất cân bằng dịch, thừa nước.
* Sử dụng corticoid:
Không đáp ứng với vận mạch trợ tim sau khi đã truyền dịch thoả đáng
Tiền sử dùng corticoid, hội chứng Curshing
Liều thường dùng: Sulumedrol 40 mg x 4 lần /ngày
* Truyền máu Chỉ định truyền hồng cầu khối để duy trì Hematocrit > 30% và
Hb > 70 g/l đảm bảo vận chuyển oxy tới tổ chức
* Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cần phải dự
phòng DVT bằng heparin trọng lượng phân tử thấp. Những trường hợp chống
chỉ định với thuốc có thể sử dụng dự phịng bằng tất .
* Dự phòng loét do stress Sử dụng thuốc chẹn thụ thể H2 hoặc ức chế bơm
proton ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có nguy cơ cao. ưu tiên sử dụng
PPI. Những bệnh nhân khơng có nguy cơ khơng cần phải dự phịng.
* Kiểm sốt đường huyết
Khi có tăng đường huyết, chỉ định theo dõi đường máu 1-2 h/lần và truyền
insulin theo phác đồ để duy trì đường máu < 10 mmol/lít
* Dinh dữỡng điều trị


25
Ưu tiên sử dụng dinh dưỡng đường tiêu hoá (miệng hoặc qua sonde) nếu tình
trạng bệnh nhân ổn định. Duy trì tổng lượng calo đưa vào 25-30 kcal/kg/24h.
Cân nhắc sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch sau 7 ngày không đạt được mức calo
mong muốn. Duy trì lượng protein đưa vào ở mức cao 1,5 g/kg/24h.
2.4.3.3 Thu thập số liệu, theo dõi và đánh giá kết quả nghiên cứu
* Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm huyết động của bệnh nhân sốc tim và sốc nhiễm
khuẩn.
Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm sốc tim và sốc nhiễm khuẩn
Mơ tả diễn biến của các chỉ số huyết động cùng với chỉ số chung cho tồn bộ
bệnh nhân

•
•
•
•
•

GEDVI và GEDVI sốc tim và GEDVI sốc nhiễm khuẩn : chỉ số tổng thể
tích cuối tâm trương.
EVLWI và EVLWIsốc tim và EVLWI sốc nhiễm khuẩn : chỉ số nước
ngoài mạch phổi
CI và CIst và CIsnk: chỉ số tim
CFI và CFIst và CFInk: chỉ số chức năng tim
SVRI và SVRIst và SVRInk: chỉ số sức cản mạch hệ thống (chỉ số này
lấy thêm ở thời điểm 3h để có thể theo dõi sát hơn) Thu thập các thông số
PICCO này ở các thời điểm nhập viện T0h, T6h, T12h, T24h, T36h, T48h,
T72h và sau khi ngừng PICCO hoặc 12h trước khi bệnh nhân tử vong.

Theo dõi đặc điểm huyết động
Thu thập các số liệu huyết động: GEDVI (chỉ số thể tích bốn buồng tim),
EVLWI (chỉ số thể tích dịch kẽ phổi), CFI (chỉ số chức năng tim), CI (chỉ số
tim), SVRI (chỉ số sức cản mạch hệ thống).
Các thông số huyết động này được theo dõi liên tục tại các thời điểm nghiên cứu
cho tới khi bệnh nhân thoát sốc hoặc trước 12h thời điểm bệnh nhân tử vong.
* Mục tiêu 2 . Đánh giá vai trò thăm dò huyết động bằng phương pháp hòa loãng
nhiệt(PiCCO) trên bệnh nhân sốc.
Tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân nghiên cứu được đo mạch, nhiệt độ,
huyết áp trung bình, SpO2 và cung lượng nước tiểu liên tục trong 6h. Xét
nghiệm khí máu động mạch và khí máu tĩnh mạch trung tâm (máy GEM 3000),
đo nồng độ lactate máu, yếu tố đông máu và chỉ số lâm sàng để tính điểm
APACHE II (từ 0 tới 71 điểm) với các giá trị cao chứng tỏ bệnh nhân có nhiều

tổn thương tạng và bảng điểm SAP II.