đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt amiđan trong bao bằng microdebrider tại bệnh viện nguyễn tri phương từ 42016 72017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỚ HỜ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN TỒN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN CỦA
PHẪU THUẬT CẮT AMIĐAN TRONG BAO BẰNG
MICRODEBRIDER TẠI BỆNH VIỆN
NGUYỄN TRI PHƯƠNG TỪ 4/2016 - 7/2017
Chuyên ngành: MŨI HỌNG
Mã số: CK 62 72 53 05
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn: PGS.TS.BS LÂM HUYỀN TRÂN

THÀNH PHỚ HỜ CHÍ MINH – 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số
liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Tác giả luận án

NGUYỄN VĂN TOÀN

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU AMIĐAN..................................................... ....3
1.1.1. Phôi thai học amiđan …………………………………………… ……..3
1.1.2. Vị trí và hình thể amiđan ……………………………………… ………3
1.1.3. Động mạch……………………………………………………… ……..3
1.1.4. Tĩnh mạch……………………………………………………… ………4
1.1.5.Thần kinh……………………………………………………… ……….5
1.1.6. Bạch mạch……………………………………………………………...5
1.1.7. Cấu trúc vi thể amiđan ………………………………………………...5
1.2. LỊCH SỬ PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN ............................................ 6
1.2.1. Nước ngoài ............................................................................................. 6
1.2.2. Trong nước ............................................................................................ 7
1.3. TỔNG QUAN VỀ PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN ............................. 7
1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định cắt amiđan .................................................. 7
1.3.2. Biến chứng của phẩu thuật cắt amiđan ................................................. 9
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng ..................................................... 11
1.4. TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT AMIĐAN............... 12
1.4.1. Cắt amiđan bằng Sluder ........................................................................ 12
1.4.2. Cắt amiđan bằng phương pháp bóc tách kinh điển ............................... 13
1.4.3. Cắt amiđan bằng dao điện cao tần đơn cực .......................................... 14


1.4.4. Cắt amiđan bằng dao điện cao tần lưỡng cực ....................................... 15
1.4.5. Cắt amiđan bằng coblator ..................................................................... 17
1.4.6. Cắt amiđan bằng laser .......................................................................... 18
1.4.7. Cắt aniđan bằng dao siêu âm................................................................. 21
1.4.8. Cắt amiđan bằng khí Argon .................................................................. 22

1.4.9. Cắt amiđan bằng dao plasma . ............................................................. 24
1.4.10. Cắt amiđan bằng microdebrider…………………………………..... 25
1.5. TỔNG QUAN VỀ CÁC KỸ THUẬT CẮT AMIĐAN………………30
1.5.1. Cắt amiđan toàn phần ( ngoài bao)…………………….………...……30
1.5.2. Cắt amiđan bán phần ( trong bao)…………………………….………30
1.5.3. Cắt amiđan từng phần ………………………………………………..30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………32
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 32
2.1.1. Mẫu nghiên cứu..................................................................................... 32
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ........................................................................... 32
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 32
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh ........................................................................... 32
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 33
2.1.6. Cở mẫu ................................................................................................. 33
2.1.7. Dữ kiện nghiên cứu…………………………………………………...33
2.1.8. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………….34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 34


2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ....................................................................... 34
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu ........................................................................... 37
2.2.4. Cắt amiđan ............................................................................................ 38
2.2.5. Hồi sức và hậu phẫu ............................................................................. 40
2.2.6. Xuất viện ............................................................................................... 40
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu ................................................. 41
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………42
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU …………………………………..42
3.1.1. Tuổi của nhóm nghiên cứu……………………………………………42
3.1.2. Giới tính của nhóm nghiên cứu……………………………………….43

3.1.3. Phân độ quá phát amiđan trước mổ………………………….………..44
3.1.4. Thời gian phẫu thuật………………………………………….………45
3.1.5. Lượng máu mất trong mổ……………………………………….…….46
3.1.6. Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ…………………………………….…….47
3.1.7. Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ…………………………………….….. 48
3.1.8. Điểm đau trung bình sau mổ……...…………………………………..49
3.1.9. Diễn tiến đau từng ngày sau mổ……………………………..…….….50
3.1.10. Thời gian ăn bình thường sau mổ………………..……………….….51
3.1.11. Thời gian sinh hoạt bình thường sau mổ………………………….…52
3.2. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM CỦA 2 NHÓM TUỔI CỦA MẪU……..…..53
3.2.1. Phân bố tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu…...…….……..…...….53
3.2.2. Phân độ amiđan trước mổ của 2 nhóm tuổi…...………………………53
3.2.3. Thời gian mổ của 2 nhóm tuổi…...………………...…………………54


3.2.4. Phân bố thời gian mổ của 2 nhóm tuổi………………………………..55
3.2.5. Lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi…...………………………56
3.2.6. Phân bố lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi……………..……57
3.2.7. Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ của 2 nhóm tuổi……………...…………58
3.2.8. Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ của 2 nhóm tuổi…..………………...…59
3.2.9. Mức độ đau hậu phẫu của 2 nhóm tuổi…...…….………………….…60
3.2.10. Diễn tiến đau hậu phẫu từng ngày của 2 nhóm tuổi…………………61
3.2.11. Thời gian ăn bình thường của 2 nhóm tuổi………...…………….….62
2.2.12. Thời gian sinh hoạt bình thường của 2 nhóm tuổi…….............…….63
Chương 4. BÀN LUẬN…………………………………………………….65
4.1. Kỹ thuật cắt amiđan trong bao bằng microdebrider……….……………65
4.2. Đặc điểm mẫu nghiên cứu……………………………………..….…….67
4.3. So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu…….………...83
4.4. Một số kinh nghiệm ban đầu về cắt amiđan bằng microdebrider………87
KẾT LUẬN…………………………………………………………………90

KIẾN NGHỊ………...…………………….……………………...…………92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CẮT AMIĐAN BẰNG MICRODEBRIDER
PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU MỔ CẮT AMIĐAN
BẢNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU SAU MỔ
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN ÁN


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Tuổi nhóm nghiên cứu……………………………………… ... …42
Bảng 3.2. Giới tính nhóm nghiên cứu……………………………….... …….43
Bảng 3.3. Phân độ quá phát amiđan trước mổ……………………… .... ……44
Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật………………………………………..... …..45
Bảng 3.5. Lượng máu mất trong mổ……………………..………… ..... ……46
Bảng 3.6. Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ……………………………… ..... …..47
Bảng 3.7. Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ……………………………..... ……48
Bảng 3.8. Điểm đau trung bình sau mổ……………………………… .... …..49
Bảng 3.9. Điểm đau trung bình từng ngày sau mổ…………….…… ...... …..50
Bảng 3.10. Thời gian ăn bình thương sau mổ………………………..... ……51
Bảng 3.11. Thời gian sinh hoạt bình thường sau mổ………………… ..... ….52
Bảng 3.12. Phân bố tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu…………… ... …..53
Bảng 3.13. Phân độ quá phát amiđan trước mổ của 2 nhóm tuổi…… ...... ….53
Bảng 3.14. Thời gian mổ của 2 nhóm tuổi…………………………… ... …..54
Bảng 3.15. Phân bố thời gian mổ của 2 nhóm tuổi………………… .... …….55
Bảng 3.16. Lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi……………… .... …..56
Bảng 3.17. Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ của 2 nhóm tuổi…………… .... …..58
Bảng 3.18. Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ của 2 nhóm tuổi…………… .... …59
Bảng 3.19. Điểm đau hậu phẫu trung bình của 2 nhóm tuổi…..…………….60

Bảng 3.20. Điểm đau hậu phẫu trung bình từng ngày của 2 nhóm tuổi……..61
Bảng 3.21. Thời gian ăn bình thường của 2 nhóm tuổi………………… .... ..62


Bảng 3.22. Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường của 2 nhóm tuổi…… ..... 63
Bảng 4.1. So sánh với cắt amiđan phương pháp bóc tách……….…… ..... …79
Bảng 4.2. So sánh với cắt amiđan microdebrider của các tác giả khác.… ..... 80
Bảng 4.3. So sánh với cắt amiđan trong bao bằng các phương pháp khác.. ... 81


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỜ

Biểu đồ 3.1. Tuổi nhóm nghiên cứu…………………..……………………..42
Biểu đồ 3.2. Giới tính nhóm nghiên cứu…………………………………….43
Biểu đồ 3.3. Phân độ quá phát amiđan trước mổ……………………………44
Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian phẫu thuật…………………………………..45
Biểu đồ 3.5. Phân bố lượng máu mất trong mổ……………………………..46
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ…………………………………...47
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ………………………………….48
Biểu đồ 3.8. Điểm đau trung bình sau mổ…………………..………………49
Biểu đồ 3.9. Diễn tiến đau từng ngày sau mổ …………..…………………..50
Biểu đồ 3.10. Phân bố thời gian ăn bình thường sau mổ…………………….51
Biểu đồ 3.11. Phân bố thời gian sinh hoạt bình thường sau mổ……………..52
Biểu đồ 3.12. Thời gian mổ của 2 nhóm tuổi………………………………..54
Biểu đồ 3.13. Phân bố thời gian mổ của 2 nhóm tuổi……………………….56
Biểu đồ 3.14. Lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi……………..……57
Biểu đồ 3.15. Phân bố lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi…………..57
Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ của 2 nhóm tuổi………………...58
Biểu đồ 3.17. Tỷ lệ chảy máu muộn trong mổ của 2 nhóm tuổi…………….59
Biểu đồ 3.18. Điểm đau hậu phẫu trung bình của 2 nhóm tuổi…….………..60

Biểu đồ 3.19. Diễn tiến đau hậu phẫu từng ngày của 2 nhóm tuổi………….61
Biểu đồ 3.20. Thời gian ăn bình thường sau mổ của 2 nhóm tuổi…………..62
Biểu đồ 3.21. Phân bố thời gian ăn bình thường sau mổ của 2 nhóm tuổi…..63


Biểu đồ 3.22. Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường của 2 nhóm tuổi…….64
Biểu đồ 3.23. Phân bố thời gian sinh hoạt bình thường của 2 nhóm tuổi...…64
Biểu đồ 4.1. So sánh tổng thể đặc điểm của 2 nhóm tuổi……...……………86


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Hình thể amiđan …………...………………………………………3
Hình 1.2. Động mạch amiđan ………………………………………………...4
Hình 1.3. Tĩnh mạch và thần kinh amiđan ………………………...…………4
Hình 1.4. Vịng bạch huyết Waldeyer…………………………………...……5
Hình 1.5. Minh họa cắt amiđan bằng Sluder………………………...………13
Hình 1.6. Minh họa bóc tách & cắt amiđan bằng thịng lọng………………..14
Hình 1.7. Minh họa cắt amiđan bằng dao điện đơn cực (Monopolar)………15
Hình 1.8. Minh họa cắt amiđan bằng dao điện lưỡng cực (Bipolar)….…..…16
Hình 1.9. Minh họa cắt amiđan bằng coblator……….……………………...18
Hình 1.10. Minh họa cắt amiđan bằng laser CO2 …………...………………20
Hình 1.11. Các đĩa sứ piezo-electric………..……………………………….21
Hình 1.12. Hình ảnh dao siêu âm (Harmonic scalpel)……..………………..22
Hình 1.13. Nguyên lý hoạt động và minh họa cắt mơ bằng APC……...……23
Hình 1.14. Dao plasma và nguồn phát xung plasma………………...………25
Hình 1.5. Minh họa cắt amiđan bằng microdebrider………’……………….27
Hình 2.1. Bộ xử lý trung tâm, tay cầm và lưỡi cắt microdebrider………..…35
Hình 2.2. Phân độ quá phát amiđan …………………………………………36
Hình 2.3. Amiđan 2 bên trước mổ…………………………………………...39

Hình 2.4. Hố miđan bên trái sau mổ bằng microdebrider…………………..40


DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ PHIÊN DỊCH TIẾNG VIỆT

AAO-HNS: American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery
(Hội Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Đầu cổ Hoa kỳ)
Monopolar: Dao điện đơn cực
Bipolar:

Dao điện lưỡng cực

KTP:

Potassium Titanyl Phosphate

APC:

Argon Plasma Coagulation

Harmonic Scalpel: Dao mổ siêu âm
Microdebrider: Dao cắt hút
Extracapsular / Complete / Total Tonsillectomy: Cắt amiđan toàn phần /
ngoài bao.
Intracapsular / Subcapsular / Subtotal Tonsillectomy: Cắt amiđan bán phần /
trong bao.
Partial Tonsillectomy: Cắt amiđan từng phần.
OSAS:

Obstructive Sleep Apnea Syndrome (Hội chứng ngưng thở lúc

ngủ do tắc nghẽn)


ĐẶT VẤN ĐỀ
Amiđan là một thuật ngữ dùng để nói đến các hạch hạnh nhân vùng họng.
Đó là một hệ thống bạch huyết ở ngã tư hầu họng – vòng bạch huyết Waldeyer
[8,13]. Sự tiếp xúc thường xuyên với môi trường bên ngoài của hầu họng là điều
kiện làm cho vi khuẩn dễ tấn cơng vùng này. Chính vịng bạch huyết hầu họng là
pháo đài chống lại sự tấn công này thơng qua chức năng miễn dịch của vịng bạch
huyết Waldeyer [1,4]. Amiđan khẩu cái (dân gian quen gọi là amiđan) nằm ở trung
tâm của vịng này,do có khối lượng lớn nhất và nằm ở vị trí quan trọng nhất nên
amiđan khẩu cái có vai trị quan trọng trong sinh lý miễn dịch và bệnh lý viêm
amiđan [4,12,13]. Viêm amiđan khơng chỉ là bệnh lý tại chổ mà cịn gây nên
những biến chứng gần như abscess quanh amiđan,viêm tai giữa,viêm xoang…và
xa như tim, thận, khớp [12,13].
Viêm amiđan là một bệnh còn phổ biến ở nước ta, ảnh hưởng rất nhiều đến
sức khỏe và kinh tế. Có nhiều phương pháp điều trị viêm amiđan, đặc biệt là
phương pháp cắt amiđan khi có chỉ định để tránh viêm nhiễm tái diễn và tránh các
biến chứng [1,13]. Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ amiđan vẫn được xem là
phương pháp hiệu quả, triệt để và ít tốn kém.Tuy nhiên vẫn cịn nhiều vấn đề về
chỉ định và lợi ích của cắt amiđan cũng như hiểu biết đầy đủ về sự tham gia đáp
ứng miễn dịch của tế bào lympho trong hệ mô amiđan ngay cửa ngõ cơ thể [4].
Kể từ khi Cornelius Celsius [68], một bác sĩ kiêm nhà văn La mã, là người
đầu tiên mô tả phẫn thuật lấy amiđan bằng cách nạo xung quanh amiđan và dùng
ngón tay giật ra vào những năm 30 sau Công nguyên, kỹ thuật cắt amiđan không
ngừng thay đổi và hoàn thiện. Cho đến nay cùng với sự phát triển của khoa học và
kỹ thuật, đã có nhiều phương tiện được áp dụng trong phẫu thuật cắt amiđan như
dùng dao điện đơn cực và lưỡng cực, coblator, laser, plasma, microdebrider…[4].

Dù đã được thực hiện từ lâu và áp dụng nhiều phương tiện kỹ thuật mới, cắt
amiđan hiện nay vẫn là phẫu thuật xày ra nhiều biến chứng, trong đó biến chứng
nguy hiểm nhất là chảy máu và tử vong [12,13]. Có nhiều phương pháp cắt amiđan
đang được thực hiện ở các bệnh viện ở nước ta, phương pháp cổ điển (dùng dao,
kéo Metzenbaum, thòng lọng..) hoặc sử dụng phương tiện: dao điện đơn cực,
lưỡng cực, coblator, laser, dao plasma…Mỗi phương pháp đều có ưu và khuyết
điểm riêng và đều ít nhiều khó tránh được các biến chứng hậu phẫu như đau, mức
độ lành thương, chảy máu sớm hay muộn…hoặc nặng hơn là tử vong [4,12,13].
Gần đây nhiều tác giả trên thế giới đã ứng dụng microdebrider vào phẫu
thuật cắt amiđan trong bao để điều trị viêm amiđan quá phát cho trẻ em và cho kết
quả khả quan [38,39]. Điều đó đã gợi ý cho chúng tơi áp dụng microdebrider vào
phẫu thuật cắt amiđan từ năm 2016 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Và với
mong muốn tìm ra phương pháp phẫu thuật cắt amiđan hiệu quả và ít gây biến
chứng hậu phẩu cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá
hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt amiđan trong bao bằng
microdebrider tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 4/2016 – 7/2017” với mục
tiêu tổng quát là :
Đánh giá hiệu quả và tính an tồn của phẫu thuật cắt amiđan trong bao bằng
microdebrider.
Thơng qua nghiên cứu các mục tiêu chuyên biệt sau:
 Đánh giá trong khi mổ: mức độ mất máu, thời gian mổ.
 Đánh giá sau khi mổ: mức độ đau, sự lành thương, sự chảy máu ( sớm
hoặc muộn).
 So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm tuổi trẻ em và người lớn trong mẫu
nghiên cứu.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU AMIĐAN

1.1.1. Phôi thai học
Từ tuần thứ 8, amiđan phát triển từ túi mang thứ 2, nằm trong một xoang do trụ
trước và trụ sau tạo thành. Trụ trước và trụ sau có nguồn gốc từ cung mang 2.
1.1.2.Vị trí và hình thể amiđan
Amiđan hình quả hạnh nhân, nằm ở vùng họng miệng, trong hố amiđan - do cơ
xiết họng trên, cơ lưỡi màn hầu (trụ trước) và cơ họng màn hầu (trụ sau) tạo thành.
Mặt trong amiđan : được phủ bởi niêm mạc, có nhiều hốc và khe amiđan.
Mặt ngồi: bao amiđan, tạo thành bởi các sợi liên kết,bao bọc 4/5 diện tích amiđan,
ngăn cách với lớp cơ thành bên họng bởi tổ chức lỏng lẽo gọi là khoang bóc tách.
Là vị trí để bóc tách amiđan và cũng là vị trí phát sinh áp xe quanh amiđan .

Hình 1.1. Hình thể amiđan


1.1.3. Động mạch
Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu cho amiđan thơng qua 4 nhánh chính:
- Động mạch hàm: phân nhánh động mạch khẩu cái xuống
- Động mạch hầu lên
- Động mạch mặt: phân nhánh động mạch khẩu cái lên và động mạch amiđan.
- Động mạch lưỡi: phân nhánh động mạch lưng lưỡi.

Hình 1.2. Động mạch amiđan
1.1.4. Tĩnh mạch.
Các tĩnh mạch quanh amiđan đổ về đám rối họng, hoặc các tĩnh mạch nhỏ xuyên
cơ xiết họng đến tĩnh mạch mặt. Sau cùng đổ về tĩnh mạch cảnh trong.

Hình 1.3. Tĩnh mạch và thần kinh amiđan


1.1.5. Thần kinh:

Thần kinh thiệt hầu và thần kinh khẩu cái nhỏ chi phối cảm giác vùng amiđan .
 Nhánh amiđan của dây thần kinh thiệt hầu cho cảm giác chủ yếu của
vùng amiđan.
 Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới - nhánh của dây sinh
ba ( dây V) - cho cảm giác ở phần trên amiđan.
1.1.6. Bạch mạch
Bạch mạch nhận bạch huyết ở amiđan rồi xuyên qua cân quanh họng bằng 4-6
đường dẫn lưu đến nhóm hạch cổ sâu, hạch sau hầu bên (hạch Rouviere), đặc biệt
đến nhóm hạch cảnh-nhị thân.

Hình 1.4. Vịng bạch huyết Waldeyer
1.1.7. Cấu trúc vi thể:
Biểu mô phủ mặt trong amiđan là biểu mơ trụ giả tầng khơng sừng hóa. Có
từ 10 đến 30 hốc amiđan , tăng diện tích tiếp xúc lên 100 lần (từ 3 cm2  300
cm2). Biểu mô phủ các hốc là biểu mơ lưới,có chứa nhiều tế bào lympho.


Nang lympho: hình trịn hoặc elip, có trung tâm mầm, chứa lympho B
trưởng thành và biệt hóa, là nơi kích hoạt lympho T.
Vùng ngoài nang: nhiều lympho T, các kháng thể.
1.2. LỊCH SỬ PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN
1.2.1. Nước ngoài:
Phẫu thuật cắt amiđan thời kỳ sơ khai đã được Cornelius Celsus [68] mô tả
vào năm 30 sau Công nguyên trong bộ Bách khoa toàn thư về Y khoa De Re
Medica, “ Cắt amiđan bằng cách dùng móng tay.”
Vào đầu thế kỷ 20 người ta nhận ra mức độ phổ biến của bệnh lý amiđan và
sự cần thiết phải loại bỏ amiđan.
1890 Edwin Pynchon [37] mô tả cắt amiđan bẳng đốt điện. Ông đề nghị mỗi
lần chỉ cắt amiđan một bên và cắt amiđan bên còn lại sau 2 tuần.
1903 Charles Robertson [37] chủ trương dùng kéo cắt amiđan 2 bên một lần

nhưng không đề cập đến lớp vỏ bao amiđan.
Vào năm 1906, J Gordon Wilson [37] mô tả vỏ bao amiđan nhưng khơng đề
cập đến nó hoặc bất cứ cấu trúc giải phẫu quan trọng nào làm mốc trong phẫu
thuật cắt amiđan .
Cùng năm, William Lincohn Ballenger [37](Chicago,Illinois) đề nghị cắt toàn
bộ amiđan cùng với lớp bao nguyên vẹn.
Cũng năm 1906, Ovidus Arthur Griffin [37] dùng dao và kéo được thiết kế
đặc biệt để cắt toàn bộ khối amiđan.


Đến năm 1909, Goerge Ernest Waugh [66](Anh quốc) mô tả kỹ thuật cắt
amiđan bóc tách và khâu điểm chảy máu.
1912 Greenfield Sluder[70]cắt amiđan toàn bộ với bộ dụng cụ mang tên mình.
1917 Samuel J Crowe [74] (John Hopkins, Koa kỳ) công bố bài báo khoa học
về kỹ thuật cắt amiđan, những vấn đề của viêm nhiễm amiđan và mũi họng
liên quan đến những rối loạn hệ thống tồn thân.Ơng dùng một chiếc banh
miệng mà ngày nay vẫn còn được sử dụng, gọi là Crowe – Davis mouth gag.
Trải qua một thời gian dài nghiên cứu, vai trò và chỉ định của phẫu thuật cắt
amiđan ngày càng rõ ràng hơn. Tương tự vậy, song song với sự phát triển của
khoa học, kỹ thuật, công nghệ…các nhà khoa hoc, y học đã áp dụng nhiều
phương tiện và kỹ thuật hiện đại vảo phẫu thậu cắt amiđan như dao điện đơn
cực, lưỡng cực, coblator, laser, dao siêu âm, microdebrider…nhằm mục đích
đem lại hiệu quả, tính an tồn và giảm thiểu tối đa các tai biến, biến chứng
trong và sau mổ cho bệnh nhân.
1.2.2. Trong nước:
Phẩu thuật cắt amiđan tại nước ta phát triển nhanh và thay đổi theo trào lưu
của thế giới. Từ lúc chủ yếu cắt bằng Sluder từ những năm 1950 đến 1980 của
thế kỷ trước, đã nhanh chóng phát triển kỹ thuật cắt amiđan bằng thòng lọng
trong những năm 1990 của thế kỷ 20. Sau đó, kỹ thuật cắt amiđan bằng dao
điện cao tần đơn cực, lưỡng cực, coblator, laser…được áp dụng và phát triển

rộng rãi trong các cơ sở y tế trên cả nước [4,12,13].
1.3. TỔNG QUAN VỀ PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN
1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định cắt amiđan [4,12,13]


Viện Hàn lâm Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Hoa kỳ ( AAO-HNS:
American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery ) công bố các
chỉ định lâm sàng về phẫu thuật như sau [28]:
1.3.1.1. Chỉ định tuyệt đối:
- Amiđan phì đại gây tắc nghẽn đường hơ hấp trên, nuốt đau nhiều, rối
loạn giấc ngủ, hoặc kèm theo các biến chứng tim mạch.
- Abscess amiđan không đáp ứng với các điều trị nội khoa và thủ thuật
dẫn lưu ngoại khoa.
- Viêm amiđan gây biến chứng sốt cao, co giật.
- Amiđan cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh.
1.3.1.2. Chỉ định tương đối:
- Viêm amiđan từ 4-5 đợt mỗi năm dù đã được điều trị nội khoa đầy đủ.
Hôi miệng hay hơi thở hôi thối kéo dài do viêm amiđan mạn không đáp ứng
với điều trị nội khoa.
- Viêm amiđan mạn hay tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnh
Streptococcus khơng đáp ứng với các kháng sinh nhóm Beta-lactam.
- Amiđan phì đại một bên nghi ngờ khối u tân sinh.
- Amiđan phì đại.
1.3.1.3. Chống chỉ định cắt amiđan:
- Các bệnh về máu, rối loạn đông và chảy máu.


- Các bệnh truyền nhiễm cấp tính đang ở giai đoạn lan truyền: lao,
HIV/AIDS.
- Phụ nữ đang mang thai.

- Các bệnh lý nội khoa kèm theo không thỏa mãn yêu cầu khám tiền mê.
- Amiđan viêm cấp, viêm tấy hoặc abscess quanh amiđan.
- Những bệnh nhân có tiền sử sử dụng lâu dài các loại thuốc gây chảy
máu như Aspirin, Prednisone…thì phải theo dõi thời gian đã ngưng thuốc và
các xét nghiệm về đông máu, chảy máu đáng tin cậy.
1.3.2. Biến chứng của phẩu thuật cắt amiđan [4,12,13]:
1.3.2.1. Chảy máu:
 Chảy máu trong khi cắt: bình thường khi bóc tách amiđan ln
ln có máu chảy và có thể cầm tự nhiên trong 5-10 phút. Nhưng
sau khi lấy amiđan ra và chèn bơng cầu có thấm oxy già trong
10-15 phút mà máu vẫn cịn chảy, đó là chảy máu trong khi cắt.
 Chảy máu sớm (nguyên phát): trong 24 giờ đầu sau khi cắt, xuất
hiện sau 3-4 giờ đầu, bệnh nhân nhổ ra máu đỏ tươi liên tục. Loại
chảy máu này thường nặng và có xu hướng tái diễn nếu khơng
dùng biện pháp tích cực để cầm máu.
 Chảy máu muộn (thứ phát): trên 24 giờ sau khi cắt, có thể do vệ
sinh răng miệng, hố mổ bị nhiễm khuẩn,tổ chức xung quanh bị
hoại tử…gây chảy máu vào ngày thứ 2-3 sau cắt.
 Bệnh nhân có thể chảy máu vào ngày thứ 5-10 sau cắt, thường do
bong giả mạc hố amiđan sớm.


* Phân loại mức độ chảy máu theo Windfuhr [18]:
 Rất nhẹ: chỉ nghe bệnh nhân nói, tự cầm.
 Nhẹ: chảy máu chỉ cần quan sát, theo dõi, không cần xử trí gì.
 Vừa: cần điều trị tại chổ như ép bông cầu, lấy bỏ máu cục.
 Nặng: cần đưa bệnh nhân vào phòng mổ để cầm máu.
1.3.2.2. Đau sau mổ:
Mặc dù đây là triệu chứng luôn luôn xuất hiện, các tác giả đều xếp nó vào
biến chứng sau mổ. Các tác giả thường mô tả đau xuất hiện vào ngày đầu tiên, hết

đau vào ngày 3-5 sau mổ, sau đó xuất hiện lại từ ngày thứ 5-8 sau mổ và lan lên tai
trước khi biến mất hoàn toàn. Đau là do sự vỡ ra của niêm mạc và các dây thần
kinh IX và X, theo sau bởi viêm và co thắt của các cơ thành bên họng dẫn đến
thiếu máu nuôi [5].
Đau và chảy máu sau mổ là những biến chứng quan trọng trong phẫu thuật
cắt amiđan [4,12,13] được nhiều tác giả tập trung nghiên cứu đánh giá trong số
những chỉ số chính để quyết định trong việc chọn lựa kỹ thuật mổ.
1.3.2.3. Sốt:
Hiếm gặp, viêm nhiễm khu trú ở hố mổ, thành họng. Chỉ cần rửa hố mổ
bằng nước muối sinh lý, hoặc oxy già, povidine pha loãng.
1.3.2.4. Tắc nghẽn đường thở:
Dễ xảy ra ở trẻ em, do phù lưỡi gà, màn hầu, nắp thanh môn, dị vật, cục máu
đơng hít vào đường thở, nhất là trong giai đoạn hồi sức.
1.3.2.5. Mất nước, sụt cân, suy nhược cơ thể:


Do ăn uống kém, nôn mữa do thuốc mê hoặc do nuốt máu vào bụng,
1.3.2.6. Sót, tái phát amiđan:
Do kỹ thuật cắt, do tình trạng của amiđan (xơ teo, dính, viêm mạn…).
1.3.2.7. Chấn thương phẩu thuật:
Bất cẩn trong mổ cắt amiđan có thể gây tổn hại đến mơ mềm của họng như
các trụ, lưỡi gà, màn hầu, thành họng và có thể làm thương tổn đến thần kinh và
mạch máu. Hoặc có thể gặp bỏng.
1.3.2.8. Trật khớp thái dương hàm:
Gãy răng hoặc nặng hơn là gãy lồi cầu xương hàm dưới do thô bạo khi mở
miệng bệnh nhân.
1.3.2.9. Thay đổi giọng nói, vị giác, loạn cảm họng: hiếm gặp.
1.3.2.10. Tử vong:
Thường liên quan đến biến chứng của gây mê (cháy nổ, tụt hoặc xoắn ống
nội khí quản, co thắt thanh khí quản..), chảy máu xuống đường thở trong giai đoạn

hồi tỉnh…
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng [4,5,12,13]
1.3.3.1. Thường găp:
 Sai sót về kỹ thuật: cắt đứt trụ trước, trụ sau, cơ thành bên họng.
 Chọc thủng thành họng bên làm tổn thương các động mạch khẩu cái
lên, động mạch mặt.
 Viêm họng đang tiến triển: dễ chảy máu do mạch máu cương tụ, nhu
mô amiđan mềm, dễ vỡ…


 Phụ nữ trong thời kỳ kinh nguyệt: dễ chảy máu.
1.3.3.2. Hiếm gặp:
 Amiđan dính chặt vào tổ chức xung quanh do viêm xơ teo, mạn tính.
 Vị trí bất thường của các động mạch: động mạch cảnh trong, động mạch
hầu lên, động mạch mặt nằm sát các trụ, amiđan .
1.4. TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT AMIDAN
1.4.1. Cắt amiđan bằng Sluder:
Phương pháp này được Greenfield Sluder (1865-1928, Saint Louis, Mỹ)
[70,74] sáng tạo ra dụng cụ và phương pháp để cắt nhanh amiđan cho trẻ em vào
năm 1912. Về sau William Lincohn Ballenger (1865-1915,Chicago-Mỹ) [37] đã
cải tiến thêm để dụng cụ dễ sử dụng, do đó dụng cụ này được mang tên Sluder Ballenger.
Qua các cơng trình nghiên cứu của Cécil C Ramos[25], Edson C.M.
Monterio[29], Tjon Pian Gi R[64] ...so sánh cắt amiđan bằng Sluder với cắt bóc
tách kinh điển: cả 2 phương pháp đều tốt và hiệu quả tương đương.
* Ưu điểm của phương pháp Sluder:
- Thời gian mổ ngắn, ít phải cầm máu trong mổ, sự lành thương và sự hồi phục của
bệnh nhân cũng nhanh hơn, chi phí mổ thấp.
* Khuyết điểm:
- Sót cực dưới amiđan nhiều, chảy máu muộn sau mổ cao.
- Chỉ định rất hạn chế: amiđan tương đối lớn, có cuống, di động dễ dàng, dễ bóc

tách, khơng bị dính vào hố amiđan và thường chỉ áp dụng cho trẻ em và thiếu niên.


Phương pháp này hiện nay ít cịn được sử dụng do các biến chứng sau mổ,
thường gặp nhất là viêm ở phần gốc amiđan bị sót do dụng cụ bóc tách lấy khơng
hết tồn bộ amiđan, tổn thương rách hoặc mất trụ trước amiđan.

Hình 1.5: Hình ảnh minh họa cắt amiđan bằng Sluder.
1.4.2. Cắt amiđan phương pháp bóc tách kinh điển (dùng thịng lọng).
Ngồi những điểm về chỉ định chung của cắt amiđan, phương pháp này cịn
có ưu điểm là giải quyết được một số thể lâm sàng của amiđan mà phương pháp
Sluder không giải quyết được như amiđan viêm mạn tính, thể ẩn, teo xơ…dính
chặt vào tổ chức xung quanh [4,12,13].
Là phương pháp được lựa chọn để đánh giá,so sánh với các phương pháp cắt
amiđan khác.
* Ưu điểm:
- Tôn trọng giải phẩu, sinh lý của amiđan nên hậu phẩu ít đau, lành thương nhanh,
ăn uống và sinh hoạt sau mổ hồi phục nhanh, chi phí mổ thấp.
* Khuyết điểm:
- Lượng máu mất trong mổ tương đối nhiều, thường phải cầm máu trong mổ.