đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng khớp nhân tạo đế di động
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.38 MB, 99 trang )
.�
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN NAM ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỐI HĨA KHỚP GỐI BẰNG
KHỚP NHÂN TẠO ĐẾ DI ĐỘNG
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh – 2018
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN NAM ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỐI HĨA KHỚP GỐI
BẰNG KHỚP NHÂN TẠO ĐẾ DI ĐỘNG
Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình
Mã số: 8720104
Người hướng dẫn: TS. BS. Tăng Hà Nam Anh
Thành phố Hồ Chí Minh – 2018
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
3
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
Tác giả
Nguyễn Nam Anh
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
4
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................10
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................12
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................13
1.1. GIẢI PHẪU KHỚP GỐI....................................................................... 13
Tổng quan giải phẫu khớp gối .......................................................13
Xương đùi, chày, mác, bánh chè ...................................................14
Khớp chày dùi ................................................................................14
1.2. CƠ SINH HỌC KHỚP GỐI.................................................................. 19
Động học khớp gối.........................................................................19
Động học mơ mềm.........................................................................21
1.3. THỐI HĨA KHỚP GỐI ..................................................................... 22
Sinh lý bệnh ...................................................................................22
Cơ chế đau trong thối hóa khớp ...................................................23
Dịch tễ học .....................................................................................25
1.4. BẢNG ĐIỂM MỚI CỦA HIỆP HỘI KHỚP GỐI ................................ 26
1.5. THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN ........................................................ 26
Biến chứng sau thay khớp gối nhân tạo.........................................26
Các loại khớp gối nhân tạo ............................................................27
Khớp gối nhân tạo đế di động........................................................28
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
5
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC ................ 32
Các nghiên cứu nước ngoài ...........................................................32
Các nghiên cứu trong nước ............................................................33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............35
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................... 35
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................... 35
Tiêu chuẩn chọn mẫu .....................................................................35
Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................35
Cỡ mẫu ...........................................................................................35
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 36
Địa điểm nghiên cứu ......................................................................36
Thời gian tiến hành ........................................................................36
Phương pháp tiến hành ..................................................................36
2.4. Các biến số nghiên cứu và định nghĩa................................................... 39
2.5. Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................... 43
2.6. Vấn đề y đức.......................................................................................... 43
2.7. Kế hoạch nghiên cứu ............................................................................. 44
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................45
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................. 46
3.2. Kết quả điều trị ...................................................................................... 47
3.3. Biến chứng và phẫu thuật lại/thay lại khớp nhân tạo ............................ 55
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
6
3.4. Kết quả so sánh kết quả lâm sàng giữa có thay và khơng thay bánh
chè................................................................................................................. 56
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN...............................................................................57
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................. 57
Đặc điểm về giới tính.....................................................................57
Đặc điểm về độ tuổi .......................................................................57
Đặc điểm lâm sàng trước mổ và chỉ định phẫu thuật ....................57
4.2. Kết quả điều trị phẫu thuật thay khớp gối đế di động ........................... 58
Kết quả lâm sàng............................................................................58
Kết quả về kỳ vọng bệnh nhân ......................................................60
Kết quả bảng khảo sát SF-12 .........................................................60
Kết quả về tầm vận động gối .........................................................61
Tương quan chức năng gối với các kết quả lâm sàng ...................62
4.3. Biến chứng sau phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo đế di động ............ 62
Mất vững gối ..................................................................................62
Cứng khớp gối ...............................................................................64
Đau tồn dư sau mổ .........................................................................66
Biến chứng đặc thù của khớp gối nhân tạo đế di động..................66
4.4. Tỉ lệ sống còn và tỉ lệ mổ lại/ thay lại khớp gối .................................... 67
4.5. Ảnh hưởng của thay bánh chè đến kết quả lâm sàng ............................ 67
4.6. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................ 68
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
7
KẾT LUẬN ......................................................................................................69
KIẾN NGHỊ .....................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...............................................................................71
PHỤ LỤC 1 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU ....................................................80
PHỤ LỤC 2 BỆNH ÁN MINH HỌA .............................................................94
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
8
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [110] .........................................................................13
Hình 1.2: Các bán kính lồi cầu trong và ngồi ........................................................16
Hình 1.3: Các dây chằng và sụn chêm gối [60]. ......................................................18
Hình 1.4: Trục ngang thay đổi khi gối gấp [5]. .......................................................20
Hình 1.5: Dạng chuyển động khớp gối [79]. ...........................................................20
Hình 1.6: Chuyển động khớp gối trong các giai đoạn dáng đi [34] ........................21
Hình 1.7: Về giải phẫu, mâm chày vẹo trong 30 và lồi cầu đùi vẹo ngoài so với trục
thân xương. Để tạo khoảng gấp hình chữ nhật, sau khi cắt ngang mâm chày, mặt cắt
lồi cầu đùi cần xoay ngoài 30 [5]. ............................................................................22
Hình 1.8: Nang dưới sụn. (A) X-Quang có vùng thấu quang giới hạn rõ. (B) Hình
PD FS đứng dọc trên MRI thấy nang dưới sụn giới hạn rõ, nằm giữa các tổn thương
tủy xương (mũi tên trắng) [70]. ...............................................................................24
Hình 1.9: Khớp gối thối hóa trên X-Quang với hình ảnh hẹp khe khớp và gai xương
2 bên. ........................................................................................................................24
Hình 1.10: Diện tiếp xúc lớn, đồng nhất khi gấp – duỗi trên khớp gối đế di động .30
Hình 1.11: Khớp gối nhân tạo đế di động ................................................................30
Hình 2.1: Khớp gối nhân tạo đế di động PFC-Sigma RP (DePuy) .........................38
Hình 2.2: Đo tầm vận động gấp gối bằng thước đo góc ..........................................39
Hình 4.1: Gối trái quá ưỡn sau thay khớp gối nhân tạo đế di động .........................63
Hình 4.2: Trường hợp cứng khớp gối, giới hạn tầm vận động gấp gối sau mổ ......65
Hình 4.3: Trường hợp co rút gấp, giới hạn tầm vận động duỗi sau mổ ..................65
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
9
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân độ Kellgren-Lawrence trên X-Quang cho thối hóa khớp gối [49]
..................................................................................................................................25
Bảng 2.1: Phân loại chức năng Charnley mở rộng ..................................................37
Bảng 2.2: Biến số và định nghĩa ..............................................................................40
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số nghiên cứu ...................................................................46
Bảng 3.2: Kết quả lâm sàng trước mổ và sau 4 năm ...............................................48
Bảng 3.3: Tương quan Điểm chức năng gối sau 4 năm với các kết quả lâm sàng ..52
Bảng 3.4: Kết quả tầm vận động gối sau 4 năm ......................................................54
Bảng 3.5: Biến chứng và phẫu thuật lại/thay lại khớp nhân tạo trong 4 năm sau mổ
[101] .........................................................................................................................55
Bảng 3.6: So sánh kết quả lâm sàng sau 4 năm theo có thay bánh chè hay không .56
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: So sánh (trái) và tương quan (phải) điểm chức năng gối trước mổ và
sau 4 năm..................................................................................................................49
Biểu đồ 3.2: Phân bố mật độ (trên), so sánh (dưới trái) và tương quan (dưới phải)
mức độ vẹo gối trước mổ và sau 4 năm ...................................................................50
Biểu đồ 3.3: So sánh các kết quả lâm sàng trước mổ và sau 4 năm ........................51
Biểu đồ 3.4: So sánh tiêu chuẩn “gối bình thường” trước mổ và sau 4 năm...........51
Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa điểm chức năng gối sau 4 năm với biên độ gấp gối,
điểm SF12 – Thể chất, điểm SF12 – Tổng, Hài lòng bệnh nhân.............................53
Biểu đồ 3.6: So sánh tầm vận động sau 4 năm và trung bình dân số (đường ngang)
..................................................................................................................................54
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
.�
10
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật thay khớp gối được đưa vào ứng dụng trong lâm sàng sớm nhất từ
cuối thế kỷ XIX, với trường hợp đầu tiên vào năm 1890 tại Berlin được thực hiện
bởi Themistocles Gluck, sử dụng khớp bản lề bằng ngà voi [15]. Thời kỳ này khớp
gối nhân tạo đa phần thất bại trong giai đoạn đầu do biến chứng nhiễm trùng, và
trong giai đoạn sau do kỹ thuật không phù hợp. Các nguyên lý về cân bằng trục cơ
học và tầm quan trọng của độ vững khớp chỉ mới phát triển vào giữa những năm
1980 [83]. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm được tiến hành với kỹ thuật mổ mới ít
xâm lấn, đồng thời cùng sự phát triển của khớp nhân tạo với thiết kế, chất liệu,
phương pháp cố định, vật liệu phủ bề mặt [33, 40, 42, 47, 69, 84]. Những điều trên
góp phần thúc đẩy sự phát triển của thay khớp gối nhân tạo, dẫn đến được chấp nhận
rộng rãi trong y khoa như một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân thối
hóa khớp gối.
Phẫu thuật thay khớp gối nhìn chung được chỉ định cho bệnh nhân lớn tuổi với
nhu cầu vận động thấp, tuy nhiên bệnh nhân trẻ hơn với mức vận động cao vẫn được
hưởng lợi ích từ chỉ định kỹ thuật này [53]. Thay khớp gối toàn phần chứng minh
hiệu quả vượt trội trong cải thiện triệu chứng đau và hạn chế vận động, cũng như gia
tăng đáng kể chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật của bệnh nhân [22, 74, 76]. Tuy
nhiên, kết quả sau phẫu thuật không phải lúc nào cũng tối ưu hay đạt được sự kỳ
vọng của người bệnh. Phẫu thuật thay lại khớp gối được xem là biến số để đánh giá
khả năng sống còn của khớp gối nhân tạo. Trong các chỉ định chính thay lại khớp
gối, lỏng vô trùng chiếm ưu thế [45]. Để khắc phục vấn đề nêu trên, cải thiện thời
gian sống còn và chức năng của khớp gối nhân tạo, phẫu thuật viên cần phải lưu tâm
đến động học gối và sự hao mòn của thành phần polyethylene. Thiết kế đế cố định
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
11
của khớp gối nhân tạo được chứng minh có kết quả tốt về trung - dài hạn [12, 46].
Dù vậy hầu hết các nghiên cứu được thực hiện trên dân số già với mức hoạt động
thấp. Với sự chuyển đổi mơ hình bệnh tật sang một dân số trẻ hơn cùng nhu cầu cao
hơn về chức năng, khớp gối nhân tạo đế di động được thiết kế với mục đích đạt được
thời gian sống còn dài hơn và kết quả lâm sàng tốt hơn; trên lý thuyết về cơ sinh học
có thể làm giảm áp lực tải đỉnh và mài mòn tạo ra các phân tử polyethylene, là
nguyên nhân chủ yếu gây lỏng vô trùng ở thiết kế đế cố định [6]. Do đó, việc đánh
giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng của khớp gối nhân tạo đế di động cần được đặt ra.
Ở Việt Nam hiện chưa ghi nhận nghiên cứu nào đánh giá kết quả lâm sàng của
khớp gối nhân tạo đế di động, và nhằm tìm kiếm mối liên hệ giữa khớp gối đế di
động với các kết quả tốt và xấu trên bệnh nhân, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
với mong muốn đưa ra được bằng chứng tích cực trong việc điều trị thối hóa khớp
gối bằng khớp nhân tạo đế di động, từ đó giúp bệnh nhân phục hồi chức năng đáng
kể sau phẫu thuật thay khớp gối tồn phần và có chất lượng cuộc sống tốt, lâu dài.
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
12
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả về triệu chứng đau và chức năng của phương pháp điều
trị thay khớp gối nhân tạo đế di động trên bệnh nhân thối hóa khớp gối có
chỉ định thay khớp trong thời gian theo dõi 4 năm.
2. Xác định tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật của thay khớp nhân tạo đế di
động trong thời gian theo dõi 4 năm.
3. Xác định tỉ lệ sống còn của khớp nhân tạo đế di động trong thời gian theo
dõi 4 năm.
4. So sánh kết quả điều trị có thay hay khơng thay bánh chè trên khớp gối
nhân tạo đế di động trong thời gian theo dõi 4 năm.
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
13
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU KHỚP GỐI
Tổng quan giải phẫu khớp gối
Khớp gối là khớp hoạt dịch lớn nhất trong cơ thể, cấu tạo dạng khớp bản lề
cho phép gấp duỗi, đồng thời kết hợp với chuyển động trượt, lăn và xoay
quanh trục chi. Khớp gối bao gồm ba khoang đặc trưng và tách biệt một
phần với nhau, và sự kết hợp các khoang tạo nên một khớp bản lề phức tạp,
làm điểm tựa cho các cơ gấp và duỗi gối trong quá trình tiến tới trước của
cơ thể. Một số yếu tố giữ vững góp vai trò quan trọng trong việc đáp ứng
những đòi hỏi về mặt cơ sinh học của vận động khớp gối, trong đó quan
trọng nhất là hệ thống dây chằng trong và ngoài bao khớp [60, 79].
Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [110]
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
14
Xương đùi, chày, mác, bánh chè
Gối được cấu thành bởi 4 xương: đùi, chày, mác và bánh chè. Ngoại trừ
xương mác không tiếp khớp với với xương đùi hay bánh chè và không tham
gia trực tiếp vào sự truyền tải lực, các xương còn lại đều tham gia vào vận
động khớp gối.
Xương đùi là xương dài nhất và mạnh nhất trong cơ thể. Đầu xa xương đùi
bè rộng và tạo thành lồi cầu đôi tiếp khớp với xương chày qua lồi cầu đùi
trong và ngoài, và với xương bánh chè qua phần trước lồi cầu đùi ở vùng
rãnh gian lồi cầu. Xương chày nằm ở phía xa xương đùi, đầu gần bao gồm
mâm chày trong và ngoài, tiếp khớp với lồi cầu trong và ngoài của xương
đùi. Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất của cơ thể, là một xương phẳng,
bo tròn ở đầu gần và vuốt nhọn ở đầu xa. Mặt sụn phía sau bánh chè tiếp
khớp với xương đùi, tuy nhiên cực dưới bánh chè nằm ngay phía gần của
đường ngang mặt khớp [60, 79]. Lồi cầu ngoài đùi
Khớp chày dùi
1.1.3.1. Mặt mâm chày
Mâm chày dốc từ trước ra sau khoảng 7-100 so với trục thân xương chày.
Độ dốc này lớn nhất khi sinh và giảm dần theo tuổi. Mâm chày có hai mặt
khớp trong và ngồi tiếp khớp tương ứng với lồi cầu đùi. Mặt sau ở phía
xa bờ khớp là nơi bám của bao khớp và phần sau của dây chằng bên trong.
Cánh trong bánh chè bám vào mâm chày trong ở phía trước và phía trong.
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
.�
15
Diện khớp trong hình bầu dục, các bờ trước, trong và sau liên quan với
sụn chêm trong. Đa số bề mặt khớp được bao phủ bởi sụn chêm trong, tạo
nên vùng lõm tiếp khớp với lồi cầu trong đùi. Bờ ngồi nâng cao về phía
vùng gian lồi cầu. Diện khớp ngồi trịn hơn, ghép nối với sụn chêm trong
lộ ra vùng hơi lồi ở giữa, và khi tiếp khớp với lồi cầu đùi ngoài tạo ra rãnh
trước và sau chứa sừng sụn chêm tương ứng.
1.1.3.2. Mặt lồi cầu đùi
Lồi cầu đùi được bao phủ bởi sụn khớp và gần như lồi ra đều. Mặt khớp
lồi cầu ngoài tiếp xúc với mâm chày được mơ tả như hai vịng cung của
hai đường tròn. Vòng cung trước tiếp xúc với mặt khớp mâm chày khi ở
tư thế duỗi gối, là một phần của đường trịn ảo có bán kính lớn hơn đường
trịn phía sau tiếp xúc mâm chày khi gấp gối. Lồi cầu trong được cho là
chỉ có một vịng cung duy nhất nên chỉ có một bán kính. Sự khác biệt này
giải thích cho chuyển động lăn và xoay quanh trục khi gấp gối.
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
16
Hình 1.2: Các bán kính lồi cầu trong và ngồi
1.1.3.3. Sụn chêm
Sụn chêm có hình liềm, trong bao khớp, dạng tấm sụn sợi, có tác dụng
làm rộng và sâu các bề mặt khớp chày. Bờ ngoại vi sụn chêm được cố
định, dày và lồi, cịn bờ phía trong tự do, mỏng và lõm. Phía ngoại vi được
cấp máu bởi các vòng mao mạch từ bao xơ và màng hoạt dịch, cịn phía
trong vơ mạch. Sụn chêm dàn đều tải lực bằng cách tăng tính tương hợp
của diện tiếp khớp, đóng vai trò chêm làm vững khớp gối và truyền tải
các phản hồi bản thể, hỗ trợ bôi trơn khớp và làm đệm cho xương bên
dưới khi chịu lực đáng kể từ hoạt động gấp duỗi gối.
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
17
1.1.3.4. Bao khớp và dây chằng
Bao khớp bao gồm bao xơ bên ngoài và màng hoạt dịch bên trong bao phủ
hết các mặt bên trong khoang khớp khơng có sụn. Bao xơ có vài chỗ dày
lên thành những dây chằng nội tại: dây chằng bánh chè, bên trong, khoeo
chéo, cung khoeo, và một dây chằng ngoài khớp là dây chằng bên ngoài.
Dây chằng bánh chè là dải xơ dày chắc tiếp nối của gân tứ đầu, liên tiếp
với cánh trong và ngồi bánh chè, đóng vai trị giữ thẳng bánh chè tương
đối so với mặt khớp chè xương đùi. Các dây chằng bên căng khi duỗi gối,
tuy nhiên chùng dần khi gấp gối, cho phép chuyển động xoay của gối.
Các dây chằng nội khớp bao gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, bắt
chéo nhau ở trong bao khớp nhưng bọc bởi màng hoạt dịch nên nằm ngoài
khoang khớp. Khi gối xoay trong quanh trục, các dây chằng quấn vào
nhau, do đó giới hạn xoay trong khoảng 100. Ngược lại xoay ngồi có thể
đến 600 khi gập gối q 900.
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
.�
18
Hình 1.3: Các dây chằng và sụn chêm gối [60].
1.1.3.5. Các yếu tố giữ vững
Khớp chày đùi về bản chất khơng vững, đặc biệt là bên ngồi, vì mặt khớp
khơng đồng nhất. Sụn chêm trong và ngồi đều đóng vai trò giữ vững.
Các dây chằng quan trọng trong giữ vững gối, vì khơng chỉ có chức năng
tĩnh liên kết các xương ở các tư thế tải lực, mà còn truyền tải các phản hồi
bản thể giúp điều chỉnh hoạt động của các cơ quanh gối.
Dây chằng bên trong và bên ngoài chống lại lực vẹo ngoài và vẹo trong,
trong khi đó dây chằng chéo trước và chéo sau chống lại sự trượt mâm
chày ra trước và ra sau. Góc sau ngồi và góc sau trong giúp chống lại sự
xoay ngồi và xoay trong. Tuy nhiên trong thực tế các chuyển động là
tổng hợp lực gồm cả xoay, và các cấu trúc giữ vững thường vận hành cùng
nhau hơn là đơn lẻ.
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
19
1.2. CƠ SINH HỌC KHỚP GỐI
Động học khớp gối
Các mặt khớp chày và đùi không đồng nhất, cho phép chuyển động xảy ra theo
sáu dạng (Hình 1.5). Tuy nhiên chuyển động chủ yếu xảy ra trên mặt phẳng
đứng dọc và một ít trên mặt phẳng ngang. Do đó khớp gối có thể được mơ tả
như một khớp bản lề gấp – duỗi kèm với chuyển động xoay. Nghiên cứu về
động học trên người cho thấy gối bình thường cho phép chuyển động xoay
trong khi gấp: lồi cầu ngoài đùi tiếp xúc với mâm chày ở trước đường giữa trên
mặt phẳng đứng dọc, và khi gối gấp thì tịnh tiến ra sau trung bình 14.2mm [35].
Khớp gối cần duỗi được tối đa ở 00 cho phép trọng lượng cơ thể đi qua tâm
xoay của gối. Gối gấp chủ động được khoảng 1300, thụ động được khoảng 1600.
Dennis và cộng sự ghi nhận gối gấp quanh nhiều trục ngang thay đổi theo đường
xoắn ốc trong quá trình gấp (Hình 1.6), với lồi cầu trong đùi tịnh tiến ra sau
trung bình 2 mm và ở lồi cầu ngoài là 21 mm [50]. Khi cắt bỏ dây chằng chéo
trước thì chỉ số tương ứng là 5 mm và 17 mm. Kiểu xoay quanh tâm phía trong
này giải thích sự xoay ngồi của mâm chày khi duỗi gối gọi là cơ chế “screwhome”, và xoay trong của mâm chày khi gối gấp [5]. Cơ chế này rất quan trọng
trong dáng đi khi duỗi gối tối đa làm khóa khớp gối và siết chặt mơ mềm, làm
vững khớp gối trước lực tải trọng lượng cơ thể. Thêm vào đó, việc tịnh tiến ra
sau của lồi cầu đùi cho phép tránh cấn vỏ sau xương đùi vào mâm chày khi gấp
gối, giúp đạt tầm vận động gấp lớn hơn.
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
20
Hình 1.4: Trục ngang thay
đổi khi gối gấp [5].
Hình 1.5: Dạng chuyển
động khớp gối [79].
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
21
Hình 1.6: Chuyển động khớp gối trong các giai đoạn dáng đi [34]
Động học mô mềm
Khớp gối dựa vào hệ thống ràng buộc động (gân cơ) và tĩnh (dây chằng) để giữ
vững. Ở mặt phẳng trán, cơ tứ đầu và gân bánh chè hợp lại tạo vector lực hướng
ra ngoài gọi là hiệu ứng góc Q. Trên lâm sàng góc Q ở nam khoảng 12-150, ở
nữ khoảng 15-180. Sự co của cơ tứ đầu có xu hướng đẩy bánh chè ra ngoài, lực
này được kháng lại bởi cấu tạo khớp và các yếu tố giữ vững tĩnh.
Bên cạnh việc giảm tốc lệch tâm chủ yếu cho gối, cơ tứ đầu đùi cịn đóng vai
trị đối lực động với dây chằng chéo trước, và có thể nắn chỉnh bán trật ra sau.
Tương tự như vậy, nhóm cơ hamstrings đóng vai trị đối lực bên trong và bên
ngoài giúp nắn chỉnh bán trật ra trước, đồng thời làm căng các dây chằng ở nơi
chúng bám vào. Điều này giảm thiểu các lỏng lẻo hiện hữu và giúp tăng lực tải
mặt khớp. Bằng cách này các cơ góp phần tăng cường cơ chế giữ vững tĩnh.
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
22
Hình 1.7: Về giải phẫu, mâm chày vẹo trong 30 và lồi cầu đùi vẹo
ngoài so với trục thân xương. Để tạo khoảng gấp hình chữ nhật, sau
khi cắt ngang mâm chày, mặt cắt lồi cầu đùi cần xoay ngoài 30 [5].
1.3. THỐI HĨA KHỚP GỐI
Sinh lý bệnh
Thối hóa khớp gối ảnh hưởng lên ít nhất một trong ba khoang gối, từ lâu được
xem như một tình trạng “mài mịn” và “thối hóa”, đến từ các khảo sát dịch tễ
chứng minh mối liên hệ với nghề nghiệp, lối sống và xuất độ tăng dần theo tuổi
[61]. Tuy nhiên dù thoái hóa khớp được xếp vào bệnh lý khớp khơng viêm,
càng ngày càng có nhiều bằng chứng chứng tỏ có phản ứng viêm với các
cytokine và metalloproteinase được phóng thích vào khớp, tác động lên quá
trình phân giải chất nền quá mức đặc trưng cho thối hóa sụn khớp trong thối
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
.�
23
hóa khớp [66]. Do đó thuật ngữ bệnh lý khớp thối hóa có thể khơng cịn phù
hợp.
Ở khớp lớn chịu tải cơ thể như gối, vùng chịu lực càng nhiều sẽ càng mất sụn,
trái ngược với bệnh lý viêm khớp khi khe khớp hẹp đều. Hẹp khe khớp thường
thấy ở khoang trong, nhưng cũng xảy ra ở khoang ngoài hay khoang chè đùi.
Sụp khoang trong hay ngoài dẫn đến biến dạng vẹo trong hay ngồi.
Sự ăn mịn mặt khớp diễn tiến đến khi lộ xương bên dưới. Đến khi tải lực vượt
quá điểm tới hạn của xương, vùng xương dưới sụn đáp ứng bằng tăng sinh mạch
máu và tăng tạo mơ xơ, trở nên dày chắc hơn [67]. Hoặc có thể trải qua thoái
biến nang do hoại tử xương thứ phát hay xâm nhập của hoạt dịch, tạo nang dưới
sụn khoảng 2 đến 20 mm.
Cơ chế đau trong thối hóa khớp
Đau là triệu chứng chính và là tổng hợp của nhiều cơ chế, bao gồm gai xương,
tăng áp lực trong xương, viêm bao hoạt dịch, căng mỏi cơ, co rút gối toàn thể,
tràn dịch làm căng bao khớp, rách sụn chêm, viêm túi hoạt dịch quanh gối, lục
cục gối, hay yếu tố tâm lý.
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
24
Hình 1.8: Nang dưới sụn. (A) X-Quang có vùng thấu quang giới hạn
rõ. (B) Hình PD FS đứng dọc trên MRI thấy nang dưới sụn giới hạn
rõ, nằm giữa các tổn thương tủy xương (mũi tên trắng) [70].
Hình 1.9: Khớp gối thối hóa trên X-Quang với
hình ảnh hẹp khe khớp và gai xương 2 bên.
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
25
Dịch tễ học
Thối hóa khớp là ngun nhân thường gặp nhất gây tàn phế ở Mỹ [64, 87].
33% số người từ 63-94 tuổi bị ảnh hưởng ở khớp gối, hạn chế khả năng đứng
dậy từ ghế, đi đứng hay dùng cầu thang [26, 27]. Tại Việt Nam, Thục Lan và
cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 170 nam và 488 nữ trên 40 tuổi tại Thành
Phố Hồ Chí Minh, sử dụng thang Kellgren & Lawrence trên X-Quang, ghi nhận
34.2% từ độ 2 trở lên, trong đó nữ 35.3% và nam 31.2%. Nghiên cứu cũng chỉ
ra mối liên hệ giữa tuổi, BMI với thối hóa khớp gối, và đau có thể là dấu chỉ
cho thối hóa khớp gối [34].
Phân độ
Độ I
Mơ tả
Khe khớp gần như bình thường, có thể
có gai xương nhỏ
Độ II
Khe khớp hẹp nhẹ, có gai xương nhỏ
Độ III
Khe khớp hẹp rõ, có nhiều gai xương
kích thước vừa, vài chỗ đặc xương dưới
sụn, có thể có biến dạng đầu xương
Độ IV
Khe khớp hẹp nhiều, gai xương kích
thước lớn, đặc xương dưới sụn, biến
dạng rõ đầu xương
Bảng 1.1: Phân độ Kellgren-Lawrence trên X-Quang cho thối hóa khớp gối [49]
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
