Đánh giá kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC TIẾN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
TIỂU KHƠNG KIỂM SỐT KHI GẮNG SỨC
Ở PHỤ NỮ BẰNG GIÁ ĐỠ NIỆU ĐẠO QUA LỖ BỊT

Chuyên ngành: Ngoại – Tiết niệu
Mã số: 62.72.07.15

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2012


Cơng trình được hồn thành tại:
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. DƢƠNG QUANG TRÍ
2. PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VINH

Phản biện 1:
PGS.TS. LÊ ĐÌNH KHÁNH
BV. Trung ƣơng Huế
Phản biện 2:
PGS.TS. ĐÀM VĂN CƢƠNG
Trƣờng ĐHYD Cần Thơ
Phản biện 3:

TS. TỪ THÀNH TRÍ DŨNG
BV. ĐHYD TP.HCM

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
họp tại: Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Vào hồi 14 giờ 00 ngày 28 tháng 12 năm 2012
Có thể tìm luận án tại thư viện:
-

Thư viện Quốc Gia Việt Nam.

-

Thư viện Khoa học Tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh.

-

Thư viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.


CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
ĐÃ CƠNG BỐ

1. Nguyễn Ngọc Tiến, Nguyễn Tuấn Vinh và cs (2008), “Điều trị
TKKSKGS ở phụ nữ bằng phương pháp ít xâm lấn: miếng nâng
đỡ dưới niệu đạo TVT và TOT, kết quả ban đầu tại bệnh viện
FV TP. Hồ Chí Minh”. Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 12,
Phụ bản số 1, tr. 335-341.
2. Nguyễn Ngọc Tiến, Trần Ngọc Sinh (2011), “Vai trò của thăm
khám Niệu động học trong điều trị ngoại khoa tiểu khơng kiểm

sốt khi gắng sức ở phụ nữ”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 15,
Phụ bản của số 1, tr. 1-7.
3. Nguyễn Ngọc Tiến (2011), “Các tiến bộ trong chẩn đốn và điều
trị tiểu khơng kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ”, Y học Thực
hành, Số 11(792), tr. 160-170.
4. Nguyễn Ngọc Tiến (2011), “Nên làm gì khi thất bại sau phẫu
thuật đặt giá đỡ dưới niệu đạo qua lỗ bịt điều trị tiểu khơng kiểm
sốt khi gắng sức ở phụ nữ”, Y học Thực hành, Số 11/(792),
tr. 140-142.



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức [5] được định nghĩa là một hiện
tượng thoát nước tiểu ra ngồi niệu đạo khơng theo ý muốn cũng như khơng
do sự co thắt của cơ détrusor. Hiện tượng này diễn ra nặng dần đến một lúc
nào đó người phụ nữ cảm thấy “tàn phế” với chất lượng cuộc sống suy giảm
[16]. Đây là một hiện tượng rất thường xảy ra trong xã hội, t lệ thống k
khoảng 20-40%, thậm chí có báo cáo l n đến 52,3% [11]. Tuy nhi n, người
phụ nữ thường giấu kín, khơng thổ lộ với ai, tại Mỹ theo thống k ch có 20%
[117], và ở Việt Nam ch có 21,4% phụ nữ [11] đến khám để được điều trị.
Do đó chúng ta thấy tần suất mắc bệnh tương đối cao, tuy không ảnh
hưởng đến tính mạng người bệnh nhưng lại ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống cũng như sự hòa nhập của người phụ nữ trong xã hội, do đó có rất nhiều
tác giả đã thấy được tầm quan trọng này n n đã có nhiều nghi n cứu với rất
nhiều phương pháp điều trị khác nhau tr n khắp thế giới.
Nhiều tiến bộ đã được báo cáo từ đầu thế kỷ về phát triển phẫu thuật

kiểm soát nước tiểu. Kelly, Dumm (1914) [91] và sau đó, Bonney [29] đã ghi
nhận hiện tượng mất nâng đỡ vùng niệu đạo trên những phụ nữ tiểu khơng
kiểm sốt khi gắng sức nên đã đề nghị phương pháp khâu nếp gấp của cân
quanh niệu đạo. Đến 1949, Marshall [107] theo kinh nghiệm của mình đã
đính mơ quanh niệu đạo vào xương mu để làm giảm đi hiện tương tiểu khơng
kiểm sốt khi gắng sức. Nhiều tác giả sau đó đã phát triển kỹ thuật chống tiểu
khơng kiểm soát b ng cách cố định gián tiếp cổ bàng quang và mô xung
quanh niệu đạo thông qua âm đạo (treo cổ bàng quang qua dây ch ng Cooper
theo Burch, treo cổ bàng quang đơn giản theo Pereyra và Raz…). Năm 1976,
Richardson [139] đã đề nghị phương pháp điều trị tùy theo từng bệnh nhân và


2

theo sinh lý bệnh học. Thật vậy, cùng giai đoạn này, người ta đã phân biệt
được hiện tượng tiểu không kiểm sốt do suy yếu cơ vịng và hiện tượng tiểu
khơng kiểm sốt do suy yếu sự nâng đỡ niệu đạo đi kèm với tăng dịch chuyển
của niệu đạo [94]. Do đó, De Lancey (1994) đã nhấn mạnh vai trị rất quan
trọng của việc nâng đỡ niệu đạo [49], [53], song song đó Petros và Ulmsten
[159] đã mơ tả hệ thống nâng đỡ niệu đạo “động”, đã làm nền tảng cho kỹ
thuật đặt giá đỡ dưới niệu đạo không căng TVT và sau đó là kỹ thuật TOT .
Tại Việt Nam, từ lâu các phẫu thuật vi n niệu khoa cũng đã ứng dụng
các kỹ thuật điều trị tiểu không kiểm soát như kỹ thuật Marion- Kelly,
Marshall- Marchetti, Goebell Stoeckell, Burch.... Tuy có nhiều kỹ thuật điều
trị, nhưng vẫn chưa có kỹ thuật nào có thể nói là tối ưu, do đó việc nghi n cứu
một phương pháp điều trị tốt và phù hợp nhất trong hoàn cảnh Việt Nam là rất
quan trọng và cần thiết trong giai đoạn hiện nay.
Chúng tôi tự hỏi tỷ lệ thành công của giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt trong
điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ đến khám và điều trị là
bao nhi u? Do đó chúng tơi đề ra mục ti u nghi n cứu như sau:

1. Xác định tỷ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật TOT
trong điều trị tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức ở phụ nữ.
2. Xác định tỉ lệ các biến chứng ngắn hạn của phẫu thuật TOT (sau
1 năm). Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng trong
phẫu thuật TOT.


3

Chƣơng 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƢỚC
1.1.1. Nghiên cứu ngồi nƣớc
Rất nhiều giai đoạn lớn được ghi nhận.
Năm 1864 tài liệu tham khảo đầu ti n trong lịch sử về điều trị ngoại khoa
tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức của tác giả Baker – Brown [22]. Sau đó, có
rất nhiều kỹ thuật mổ ra đời và được báo cáo lần lượt theo quá trình phát triển
về sự hiểu biết bệnh lý.
Năm 1914, Kelly [91] đã phát triển kỹ thuật mổ gấp nếp dưới niệu đạo.
Vài năm sau, tại Đức, Goebell Stoeckel và Frangenheim đề nghị ý tưởng đặt
giá đỡ dưới niệu đạo.
Vào năm 1949, kỷ nguy n mới của đường vào sau xương mu để vào cổ
bàng quang là cơng trình của 3 tác giả làm việc cùng nhau: Marshall,
Marchetti và Krantz. Ý tưởng này sau đó được Burch sử dụng trở lại và biến
đổi vào những năm 60.
Năm 1957, kỹ thuật cố định b ng kim đầu ti n được Pereyra mô tả [126],
mục đích của các kỹ thuật này cũng giống các kỹ thuật khác là cố định niệu
đạo cổ bàng quang, đặt cổ bàng quang và niệu đạo ở vị trí cao và làm ổn định
các chỗ tựa của các cơ quan này ở thành sau – b n, cân chậu và thành trước
âm đạo. Mục ti u là làm đơn giản hóa kỹ thuật của Marshall – Marchetti Krantz, tránh mổ quá rộng vùng khoang Retzius. Kỹ thuật nguy n thủy mô tả

2 kim đâm qua 1 chỗ rạch nông vùng bụng mỗi b n của cổ bàng quang đi


4

xuy n qua thành âm đạo. Các sợi ch treo b ng kim loại đi vịng hình chữ U
được cột phía trước cơ thẳng bụng.
Năm 1961, Burch mơ tả treo cổ bàng quang và niệu đạo gần vào dây
ch ng Cooper [34] qua trung gian thành trước âm đạo. Đây là kết quả từ kinh
nghiệm lâm sàng mà Burch đã trải qua để khắc phục các khó khăn trong kỹ
thuật Marshall – Marchetti – Krantz, đó là: “trường mổ thường sâu và chảy
máu; khó mà nhận ra được các bờ của niệu đạo, sự không rõ ràng và chắc
chắn của cấu trúc mơ màng xương mu”. Từ dạo đó, kỹ thuật này đã trở n n
thông dụng, các phẫu thuật vi n sản khoa đặc biệt ưa chuộng, được nghi n
cứu và đánh giá xem như là phương pháp điều trị tham khảo tiểu khơng kiểm
sốt ở phụ nữ [33].
Một kỹ thuật khác có nhiều triển vọng với những khái niệm mới về sinh
lý bệnh học được đề nghị bởi Richardson [139], [140]. Kỹ thuật này nh m
làm sáp nhập 2 b n túi cùng âm đạo được phủ bởi cân chậu với cơ mu – cụt
và cơ bịt trong ngay cung gân chậu. Như thế cơ chế treo bình thường của âm
đạo được phục hồi tính ổn định của nó, bảo đảm sự nâng đỡ bàng quang, cổ
bàng quang và niệu đạo. Lợi điểm cơ bản của kỹ thuật này là tái lập cấu trúc
cơ thể học bình thường và tránh các nguy cơ ch nh sửa quá mức. Khơng có
biểu hiện đái khó sau mổ cũng như khơng có biến chứng thứ phát tr n trạng
thái tĩnh của vùng chậu [156], [157].
Năm 1973, kỹ thuật của Stamey [152] đã mang lại đóng góp quan trọng
cho phát triển và đơn giản hóa kỹ thuật. Ba biến đổi được đề nghị li n quan
đến kỹ thuật Pereyra nguy n thủy:
+ Sử dụng nội soi bàng quang trong lúc mổ cho phép quan sát tốt nhất
trong thì đặt ch li n quan đến cổ bàng quang và kiểm tra khơng có tổn

thương bàng quang hay niệu đạo do kim [153].


5

+ Sử dụng kim đơn giản với đầu hình tam giác thay đổi phụ thuộc vào
từng bệnh nhân.
+ Sử dụng miếng ghép mạch máu nhân tạo Dacron nhỏ ghép chung sợi
ch treo ở mỗi b n cổ bàng quang, nh m tăng cường cho mô cạnh niệu đạo.
Hai mươi năm sau đó, kỹ thuật vẫn cịn được thực hiện bởi tác giả của nó
theo kỹ thuật mơ tả ban đầu.
Sau đó, rất nhiều biến đổi khác nhau về kỹ thuật cố định cổ bàng quang
b ng kim được mô tả. Các phương pháp của Cobb và Ragde [42], sau đó là
Gittes [72] nh m mục đích đơn giản hóa các điểm tựa ở âm đạo. Các kết quả
ngắn hạn có thể chấp nhận được [18], nhưng ít có các đánh giá về kết quả lâu
dài.
Vào năm 1978, Pereyra và Lebherz [127] nh m tránh cắt đứt các cấu trúc
nâng đỡ bởi sợi ch thép kim loại và mong muốn đạt được chính xác hơn
trong q trình đặt ch , tác giả đã đề nghị biến đổi kỹ thuật so với ban đầu
b ng cách rạch giữa âm đạo, bóc tách để bộc lộ cân chậu và các điểm bám của
niệu đạo, cho phép khâu b ng ch không tan nhờ cách khâu kiểu xoắn ốc
xuyên qua bề dày dây ch ng mu - niệu đạo – cổ bàng quang mà những năm
sau đó Raz [132] gọi là dây ch ng chậu niệu đạo được tách ra chỗ bám của nó
treo tr n cung gân của cân chậu.
Năm 1981, Raz [133] mang lại 2 thay đổi mới:
+ Rạch âm đạo hình chữ U ngược cho phép tránh bóc tách gần với niệu
đạo và cổ bàng quang.
+ Lấy cả thành âm đạo (không lấy ni m mạc âm đạo) trong lúc khâu kiểu
xoắn ốc nh m mục đích bảo đảm điểm tựa vững chắc.

6

Kỹ thuật này theo y văn còn gọi là phẫu thuật Pereyra cải bi n hay phẫu
thuật Pereyra – Raz. Raz xác định ch định của kỹ thuật này phải được dành
cho tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức đơn giản có kèm theo tăng dịch chuyển
niệu đạo, nhưng khơng kèm sa bàng quang nặng, cũng như không kèm theo
suy yếu cơ vòng [132].
Về ý tưởng đặt giá đỡ dưới niệu đạo, chính Giordano [170] đã quay trở
lại nguồn gốc của phương pháp điều trị tiểu khơng kiểm sốt b ng cách sử
dụng giá đỡ dưới cổ bàng quang. Năm 1910, Goebell đã công bố sự chuyển vị
cơ tháp qua khoang Retzius và khâu qua ngã âm đạo phía sau cổ bàng quang.
Frangenheim sau đó là Stoeckel biến đổi kỹ thuật b ng cách phối hợp khâu
gấp nếp cổ bàng quang và sử dụng 2 giá đỡ b ng cân ở 2 b n đường giữa và
giữ chắc các cơ tháp, cho phép chuẩn bị đủ độ dài để điều ch nh độ căng của
giá đỡ.
Chính vì thế phẫu thuật Goebell – Stoeckel – Frangenheim đã ra đời và
truyền lại cho đời sau.
Năm 1994, kỹ thuật TVT được mô tả lần đầu bởi tác giả Thụy Điển
Ulmsten, hoàn ch nh vào năm 1996. Phương pháp này nh m nâng đỡ niệu đạo
b ng giá đỡ polypropylène, chất liệu nhân tạo này giống như chất liệu sử
dụng để điều trị thoát vị bẹn. Kỹ thuật này phát triển rất mạnh mẽ những năm
sau đó tại Châu Âu, tại Pháp bắt đầu từ 1996 đến 2007 đã có tr n 50.000
trường hợp TVT được thực hiện, với t lệ thành công đáng khích lệ.
Năm 2001, từ lý thuyết võng của De Lancey, lần đầu ti n Delorme [168]
đã công bố kết quả thực hiện 40 trường hợp đặt giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt để
điều trị tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức ở phụ nữ từ 3/1999 – 12/2000 với
kết quả theo dõi 1 năm thành công 90 %.

7

Từ đó, kỹ thuật TOT đã phát triển dần đến các nước châu Âu, châu Á
cũng như châu Mỹ, cho đến hiện nay mới được xem là kỹ thuật điều trị ưa
chuộng cho các trường hợp tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức ở phụ nữ với
khá nhiều báo cáo tại nhiều quốc gia khác nhau tr n thế giới.
Nhìn vào lịch sử tuy có nhiều kỹ thuật nhưng một cách khái quát vẫn là
những kỹ thuật qua 3 phương pháp: phẫu thuật qua ngã tự nhi n (kỹ thuật
Marion-Kelly, Berkow, Ingelmann-Sunberg), phương pháp treo cổ bàng
quang sau xương mu (Marshall- Marchetti- Krantz, Robert, Scali, Burch…)
và phương pháp nâng đỡ cổ bàng quang b ng dải băng (Goebell- Stoeckell,
Bologna, Ulmsten, Delorme, De Leval).
Tất cả các nghi n cứu và báo cáo đều chú trọng vào ba yếu tố : tính đơn
giản, tính hiệu quả và tính an tồn của phương pháp điều trị mà cho đến ngày
hôm nay các kỹ thuật đặt dải băng hay giá đỡ dưới niệu đạo đã cho thấy được
các ưu điểm nổi bật này.
1.1.2. Nghiên cứu trong nƣớc
Tại bệnh viện Bình Dân, kể từ sau ngày thành lập bệnh viện 1955, từ
1956 Khoa Niệu đã bắt đầu ứng dụng những kỹ thuật mà thời điểm đó là ti n
tiến nhất như Marion Goebell Stoeckell hay Marshall-Marchetti. Tác giả L
Nữ Hòa Hiệp và Nguyễn Văn Hiệp đã báo cáo kết quả điều trị 24 TH
TKKSKGS tại khoa Bộ môn Niệu từ 1956-1981 trong Hội nghị Khoa học kỹ
thuật Bệnh viện Bình Dân 1985-1986 [4]. Các tác giả cho r ng, muốn đạt
được thành công cao phải lựa chọn đúng phương pháp phẫu thuật và theo mức
độ của bệnh hay nguy n nhân sinh bệnh.
Năm 1997, tác giả Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ L Chuy n và cộng sự đã có
nghi n cứu và báo cáo kỹ thuật treo cổ bàng quang theo phương pháp Raz
b ng kim cải bi n để điều trị TKKSKGS ở nữ [13]. Kết quả thực hiện tr n 20

8

bệnh nhân với thành công 85%, thời gian phẫu thuật 10-20 phút, phương tiện
treo cổ bàng quang ch là ch Prolene 1/0. Tuy kỹ thuật đơn giản, với tỷ lệ
thành cơng khá cao, nhưng cũng có những biến chứng như: đâm kim vào
bàng quang (4 TH) và treo bàng quang quá cao gây bí tiểu (3 TH). Tác giả
cũng nhận định: phương tiện treo cổ bàng quang có thể cịn quá mỏng manh?
Từ năm 2001 đến 2003, Đỗ Vũ Phương, Vũ L Chuy n và cs đã có
cơng trình theo dõi hiệu quả của phương pháp tập cơ đáy chậu và phẫu thuật
treo cổ bàng quang trong điều trị TKKSKGS ở phụ nữ [7]. Từ nghi n cứu
này, sau đó Nguyễn Văn Ân và cs đã ứng dụng đầu ti n kỹ thuật TVT cho 6
TH và sau đó là 12 TH trong báo cáo vào năm 2005 với t lệ thành cơng
91,6% với thời gian theo dõi trung bình 7,7 tháng.
Năm 2005, Nguyễn Tuấn Vinh và cs đã thực hiện những trường hợp
TVT đầu ti n và đã có báo cáo với 20 TH phẫu thuật TVT so sánh với 18 TH
phẫu thuật TOT với kết quả khá tốt, hành cơng 94,6% cả 2 nhóm phẫu thuật
TVT và TOT.
Năm 2005, L Sĩ Trung tại bệnh viện Việt Pháp Hà Nội đã bắt đầu áp
dụng kỹ thuật TOT (từ ngoài vô trong) với báo cáo kinh nghiệm 15 TH đầu
tiên vào 2006 [12]. Cũng tác giả này đã báo cáo cơng trình về điều trị són tiểu
do gắng sức tại Đại hội Tiết Niệu Thận Học Việt Nam lần thứ ba tại Hải
Phòng tháng 11/2010.
Cùng năm 2005, tại bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Tế Kha, Trần
Thượng Phong và cs đã báo cáo kinh nghiệm ban đầu qua 8 TH điều trị
TKKSKGS b ng phẫu thuật Burch qua nội soi ổ bụng ngồi phúc mạc với kết
quả thành cơng 7/8 TH, thời gian mổ trung bình là 90 phút, có một TH thủng
bàng quang trong lúc mổ phải khâu lại qua nội soi, một TH bí tiểu sau rút
thơng phải đặt lại thông vài ngày [3].

9

Từ năm 2006 đến 2010, Trần Chí Thanh và Vũ Nguyễn Khải Ca đã
nghi n cứu 10 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội trong 4 năm với kỹ
thuật TOT (từ ngoài vào trong) để điều trị TKKSKGS ở phụ nữ [10]. Thời
gian mổ trung bình là 34 phút với t lệ khỏi bệnh 9/10 TH, khơng có biến
chứng sau mổ cũng như khơng có trường hợp nào tái phát sau thời gian theo
dõi trung bình 19,8 tháng.
Năm 2007, Nguyễn Trung Vinh Bệnh viện Triều An có đề cập đến việc
thực hiện 27 TH phẫu thuật TVT cải bi n qua bài báo cáo của mình về phẫu
thuật đặt mảnh ghép qua ngã âm đạo để điều trị sa tạng chậu nữ tại Hội nghị
khoa học Kỹ Thuật Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tác giả đã
trình bày phẫu thuật này với kết quả khả quan.
Năm 2007, Đỗ Vũ Phương, Vũ L Chuy n, Trần L Linh Phương và cs
đã tiến hành nghi n cứu phẫu thuật dùng cân cơ thẳng bụng trong điều trị
TKKSKGS ở phụ nữ [8]. Nhóm nghi n cứu đã phẫu thuật 35 bệnh nhân với
thời gian mỗ trung bình 56 phút, n m viện trung bình 3 ngày, thành công
32/35 TH (94,3%), cải thiện 3/35 TH (8,57%), 3 TH tiểu khó sau mổ, 2 TH
nhiễm trùng, khơng có biến chứng thủng bàng quang hay chảy máu trầm
trọng.
Từ tháng 7/2008 đến tháng 10/2009, Nguyễn Hoài Bắc (bệnh viện Việt
Đức Hà Nội) đã thực hiện một nghi n cứu chung tại Bệnh viện trường Đại
Học Chung-Ang, Seoul Hàn Quốc với các tác giả Shin Young Lee và Soon
Chul Myung về kết quả phẫu thuật tr n 31 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật
TOT qua gây t tại chỗ và gây m trong điều trị TKKSKGS ở phụ nữ [1].
Theo báo cáo này các tác giả phẫu thuật cả những bệnh nhân có TKKSKGS
thể phối hợp tiểu gấp trước đó (14/31 TH). Các bệnh nhân được thực hiện
b ng 2 phương pháp vô cảm gây m và gây t tại chỗ. Kết quả thành công

10

96,8% hết TKKSKGS, 85,7% hết hiện tượng tiểu gấp, thời gian mổ trung
bình 59 phút với gây t tại chỗ và 63 phút dưới gây m toàn thân, thời gian
n m viện cho bệnh nhân gây t và gây m là 2,64 ngày so với 3,79 ngày. Gây
t tại chỗ là khả thi tuy nhi n cũng cần ch định đúng cho từng trường hợp và
cũng có những bất lợi ri ng.
Năm 2009, Nguyễn Thị Thanh Tâm và cs thực hiện các trường hợp
TOT (từ ngoài vào trong) đầu ti n tại Bệnh viện Từ Dũ [9]. Đa số các TH mổ
của các Bác sĩ sản phụ khoa này thường phẫu thuật TOT phối hợp với phẫu
thuật đặt lưới nâng đỡ sa tạng chậu (90/120 TH), thời gian theo dõi trung bình
là 10 tháng với kết quả thành cơng tốt (95%-98%). Biến chứng gặp phải là
thủng bàng quang (0,8%), thủng thành âm đạo (0,8%), khối máu tụ lớn phải
truyền máu (0,8%), đau vùng bẹn 6,7%, tiểu tồn lưu sau rút thông (6,7%), tiểu
gấp mới xuất hiện (6,7%).
Cũng năm 2009, các tác giả tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí
Minh: Nguyễn Tấn Cương, Trần L Linh Phương, Vũ Hồng Thịnh và cs cũng
có cơng trình nghi n cứu đánh giá kết quả ban đầu điều trị TKKS ở phụ nữ
b ng băng nâng niệu đạo kiểu TVT [1]. Phẫu thuật tr n 21 bệnh nhân, thời
gian mổ trung bình 60 phút, t lệ khỏi bệnh là 90,5%. Các tác giả cũng báo
cáo có các biến chứng thủng bàng quang (3 TH), có 1 TH chảy máu nặng
>300 ml, 1 TH bí tiểu kéo dài tr n 2 tuần phải đặt thông cách quãng.
Năm 2010, tại báo cáo trong chương trình hội nghị Sản Phụ Khoa
Việt – Pháp – Châu Á – Thái Bình Dương tổ chức ngày 14 tháng 05 năm
2010, tác giả Hồ Nguy n Tiến khoa sản bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Huế
cũng đã báo cáo của mình về kết quả điều trị són tiểu khi gắng sức b ng phẫu
thuật đặt giá đỡ dưới niệu đạo (TOT-TVT- TVT Secur) trong 2 năm (3/20073/2009). Kết quả hết bệnh hồn tồn 41/50 TH (82%), có cải thiện 9/50 TH


11

(18%), biến chứng thủng bàng quang (4%), chảy máu nhiều (2%), nhiễm
trùng vết mổ (2%), tiểu khó (18%), bí tiểu (2%).
Năm 2011, L Phúc Li n, Trần L Linh Phương và cs cũng đã báo cáo
về đánh giá hiệu quả của phẫu thuật TOT (từ ngoài vào trong) trong điều trị
TKKSKGS ở phụ nữ tại hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật lần thứ 28 Đại Học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh ngày 14/01/2011 [6]. Nghi n cứu thực hiện
cho tất cả bệnh nhân dưới gây t tủy sống do 4 phẫu thuật vi n khác nhau với
thời gian theo dõi tối thiểu là 1 tháng. Thời gian phẫu thuật trung bình là 47
phút, lượng máu mất khơng đáng kể với t lệ thành cơng khỏi bệnh hồn tồn
là 81,8%.
Như vậy, đa số các tác giả trong nước cũng đã tiến hành áp dụng kỹ
thuật TOT tại một vài trung tâm lớn có khoa Niệu hay khoa Niệu- Nữ. Tuy
nhi n tất cả những báo cáo này dùng đường vào của kỹ thuật đặt giá đỡ dưới
niệu đạo TOT là từ ngoài vào trong.
1.2. GIẢI PHẪU HỌC CHỨC NĂNG SÀN CHẬU Ở PHỤ NỮ
Việc điều trị một cách có hiệu quả của hiện tượng tiểu khơng kiểm sốt
khi gắng sức ở phụ nữ đòi hỏi các hiểu biết về cơ chế sinh lý bệnh học đ ng
sau các rối loạn này. Chìa khố để định ra các cơ chế sinh lý bệnh học để có
được các phương pháp điều trị đặc hiệu mang lại cho người phụ nữ khi bị
hiện tượng tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức là các hiểu biết về giải phẫu học
và chức năng của vùng đáy chậu cũng như các cấu trúc nâng đỡ của các cơ
quan ở vùng đáy chậu.
1.2.1. Cấu trúc xƣơng
Việc gìn giữ cho hiện tượng tiểu có kiểm sốt và dự phòng sa sinh dục
cũng như sa các cơ quan vùng chậu nhờ vào cơ chế nâng đỡ của vùng đáy
chậu. Khung chậu bao gồm hai xương gọi là xương háng (xương hông) nối


12

với xương cùng ở phía sau và hai xương ở phía trước tại khớp mu. Mỗi b n
của xương chậu bao gồm: xương chậu, ụ ngồi và xương mu. Các xương này
được nối kết với nhau qua sụn khi còn nhỏ và kết nối trực tiếp với nhau khi
đến tuổi trưởng thành. Xương chậu gồm có hai khung chậu: khung chậu lớn
và khung chậu bé. Các cơ quan nội tạng trong bụng n m ở khung chậu lớn;
khung chậu bé hẹp hơn là sự li n tục của khung chậu lớn xuống dưới. Lối ra
của khung chậu ở phía dưới là sàn đáy chậu [163].

Dây ch ng cùng-gai

Dây ch ng mu-cụt

Hình 1.1: Cấu trúc xương
A: Các đường kính của khung chậu bé ở phụ nữ
B: Khung chậu phụ nữ nhìn từ b n tr n với cơ dây ch ng
Nguồn: Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin A.w., Peters C.A.
(2007) Campbell-Walsh’s Urology [164]
1.2.2. Các cơ nâng đỡ của vùng đáy chậu.
Cơ hồnh chậu.
Cơ nâng hậu mơn và cơ cụt được gắn vào mặt trong của khung chậu bé
hình thành phần cơ sàn đáy chậu. Sự kết hợp của phần cơ này qua phía đối
b n tạo ra hồnh chậu. Cơ nâng hậu mơn bao gồm hai cơ chính từ trung tâm
ra hai b n: cơ mu cụt và cơ chậu cụt. Phần giữa cơ nâng hậu mơn có kích


13

thước lớn nhất là cơ mu cụt mọc l n từ phía sau của xương mu và phần trước
của cung gân. Cung gân của cơ nâng hậu mơn có đầy mô li n kết, chạy từ

xương mu đến gai ngồi và đi dọc theo bề mặt của cơ bịt trong. Sau đó, cơ
nâng hậu mơn thường quay ngược lại đi ngang phía sau trực tràng. Bờ trong
của cơ nâng hậu mơn hình thành ra bờ của khe niệu-dục, sau đó đi qua vùng
niệu đạo-âm đạo và hậu môn trực tràng [163].

Bản nâng

Khe nâng

Cơ cụt

Cung gân

Cơ chậu-cụt

Cơ mu- trực tràng

Cơ mu-cụt
Hình 1.2: Hoành chậu
Nguồn: Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin A.w., Peters C.A.
(2007) Campbell-Walsh’s Urology [164]
Khi cơ nâng hậu môn hồn tồn bình thường sẽ duy trì sự chắc chắn
của cơ ở tư thế đứng để nâng đỡ các tạng ở vùng chậu. Khi có hiện tượng gia
tăng áp lực trong ổ bụng, cùng với cơ mu trực tràng tăng hoạt động để chống
lại sự tăng áp lực ổ bụng này.


14

Hoành niệu dục (màng đáy chậu).

Cấu trúc cân cơ khác, là hoành niệu dục, n m quá vùng chậu trước và ở
dưới hoành chậu. Tuy nhi n quan điểm này còn là sự tranh cãi rất nhiều về
cấu trúc bao gồm lá ngang của cơ kéo ra hai b n ngành mu (cơ đáy chậu
ngang sâu) kẹp ở giữa cân tr n và cân dưới hoặc ba khối cơ vân tiếp giáp
nhau (cơ nâng niệu đạo, cơ thắt niệu đạo và cơ niệu đạo – âm đạo) và lớp cân
dưới gọi là màng đáy chậu [120].
Cơ chậu-cụt

Cơ bịt trong

Bản nâng

Cơ chậu cụt
Cơ cụt
Xương cụt

Hình 1.3: Hình cộng hưởng từ tái tạo không gian 3 chiều sàn chậu
với các cơ vân xương chậu
Nguồn: Fielding JR, Dumanli H, Schreyer AG, et al. (2000). AJR Am J
Roentgenol, 174. [70]
Nút sàn chậu.
Nút sàn chậu là cấu trúc sợi cơ hình tháp ở đường giữa, n m ở giữa hậu
môn và âm đạo với vách trực tràng âm đạo. Phía dưới cấu trúc này các cơ và


15

cân cùng đổ về và đan chéo nhau. Gắn với nút sàn chậu là trực tràng, âm đạo
từ cơ mu cụt, các khối cân cơ vùng đáy chậu và cơ thắt hậu mơn, các cơ này
cũng là cơ trơn, có các sợi đàn hồi và tận cùng của các dây thần kinh.

Dây ch ng chủ đạo
Bàng quang

Tử cung

Dây ch ng tử cung- cùng
Trực tràng

Bàn nâng

Hoàng chậu và cân
Niệu đạo
Âm đạo
Màng và cơ sàn đáy chậu
Nút sàn chậu
Cơ vịng hậu mơn

Hình 1.4: Hai cấu trúc nâng đỡ chính: hồnh chậu phía trên vùng màng đáy
chậu (hình niệu dục) ở dưới-trước và cơ thắt hậu mơn phía sau.
Nguồn: Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin A.w., Peters C.A.
(2007) Campbell-Walsh’s Urology [164]
1.2.3. Cân nội chậu và các cấu trúc mô liên kết nâng đỡ
Bàng quang, niệu đạo, âm đạo và tử cung được gắn kết vào hồnh chậu
qua hệ thống mơ li n kết được gọi là cân nội chậu. Các cấu trúc này n m
ngang dưới phúc mạc và là một cấu trúc li n tục với vùng đặc hiệu dày đặc
này. Cân nội chậu được li n tục với cân nội tạng tạo ra màng chứa các cơ
quan, và cho phép chuyển chỗ và thay đổi về kích thuớc. Vùng cấu trúc rõ
ràng này đã cho ra t n ri ng đặc hiệu là dây ch ng và cân với cấu trúc b n
trong đa dạng. Cân nội chậu và dây ch ng có cấu trúc giống như lưới gồm các
sợi collagen có tính chất đàn hồi, các tế bào cơ trơn, các nguy n bào cơ và có

16

mạch máu. Các cấu trúc này gắn vào tử cung cho đến thành chậu và các dây
ch ng chính yếu, đưa đến độ bền vững từ sự hình thành của các sợi nâng đỡ
collagen của thành, động mạch và tĩnh mạch. Các cấu trúc khác như các cấu
trúc gắn kết vào hai thành chậu của cân nội chậu (cung gân của cân chậu)
cũng có rất nhiều sợi collagen [83].
Các nâng đỡ của thành trước.
Đó là sự đồng thuận giữa các tác giả r ng mô li n kết nâng đỡ niệu đạo,
bàng quang, âm đạo nối liền với cung gân của cân chậu tr n hoành chậu [48],
[60], [128], [135], [145]. Cũng có sự thống nhất cho r ng “võng” của mô
thành trước âm đạo, vắt ngang qua giữa ở khe niệu dục, nâng đỡ cổ bàng
quang và niệu đạo [48], [51].
Cung gân- cân chậu

Niệu
đạo

Âm
đạo
Trực
tràng
Cơ mu-cụt

Hình 1.5: Cắt chéo các cấu trúc nâng đỡ niệu đạo dưới bàng quang
(hệ thống “võng”). Nguồn: Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin
A.w., Peters C.A. (2007) Campbell-Walsh’s Urology [164]

17

Ở vùng đáy của bàng quang, tr n thực tế có một chút cân nội chậu giữa
bàng quang và cơ âm đạo. Tại đây sự nâng đỡ đến từ các cấu trúc gắn kết hai
b n của âm đạo cho đến cung cân của cân chậu. Cân mu cổ bàng quang được
mô tả như sự nối dài từ xương mu dọc theo thành trước âm đạo hợp lại với
cân quanh cổ tử cung.

Xương mu

Khoảng sau xương mu

Bàng quang

Cân mu-cổ BQ
Khoảng BQ- Âm đạo

Niệuquản

Dây ch ng
chủ đạo

Cổ tử
cung
Trực
tràng

Khoảng trực
tràng- âm đạo

Dây ch ng tử
cung-cùng

Hình 1.6: Các dây ch ng chính yếu và dây ch ng tử cung cùng nâng đỡ
cổ tử cung và đáy bàng quang.
Nguồn: Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin A.w., Peters C.A.
(2007) Campbell-Walsh’s Urology [164]


18

Các cấu trúc nâng đỡ ở giữa.
Các cấu trúc cạnh cổ tử cung và cạnh tử cung là mô li n kết chạy theo
thứ tự vòng qua âm đạo và tử cung. Ở vùng giữa âm đạo, cấu trúc cạnh cổ tử
cung gắn kết với thành chậu và cân chậu ở hai b n. Các dây ch ng chính yếu
(cũng được gọi là các dây ch ng ngang cổ tử cung của Mackenrodt) duỗi dài
ra từ hai bờ b n của cổ tử cung và phần tr n âm đạo cho đến thành chậu b n.
Các dây ch ng này khởi đầu khá rộng từ khu vực của lỗ thần kinh hơng lớn
(greater sciatic foramen) ngang qua cơ hình lê (piriformis muscle), từ xương
tại khớp cùng chậu và từ hai b n xương cùng. Các dây ch ng này tụ lại ở phần
thấp nhất của dây ch ng rộng. Ở hai b n các dây ch ng chính yếu được li n
tục với mô li n kết chạy quanh các mạch máu hạ vị. Ở giữa thì li n tục với
vùng cạnh cổ tử cung và chu cung cũng như mô li n kết ở thành trước âm
đạo, gọi là cân mu cổ tử cung.
Các cấu trúc nâng đỡ phía sau.
Thành sau âm đạo, phía dưới các dây ch ng chính yếu được nâng đỡ từ
nhiều phía qua cấu trúc cạnh cổ tử cung được gắn liền vào cân nội chậu và
hoành chậu. Lớp cân trước và cân sau được hợp nhất lại dọc theo các mặt của
âm đạo. Theo De Lancey [48], cân trực tràng - âm đạo được thành lập chủ yếu
tại các vách âm đạo và hết sức mỏng ở đường giữa của thành âm đạo. Tuy

nhi n vách sau trực tràng âm đạo có mơ sợi cơ đàn hồi kéo dài từ sự quay lại
của phúc mạc đến phần chính của đáy chậu đã được mơ tả [83].
Trong q trình phơi thai, khoang phúc mạc nối dài cho tới phần đầu
của phần chính đáy chậu, nhưng sẽ được bít lại sau khi sinh. Các lớp được
hợp lại (cân Denonvillier) có lẽ trở thành một thành phần của vách trực tràng
- âm đạo dính vào mặt tr n của thành sau âm đạo. Cân này tạo ra bờ trước của
khoảng trực tràng - âm đạo. Vách trực tràng - âm đạo nếu còn nguy n vẹn và


19

bình thường cho phép thành trực tràng và thành âm đạo di động một cách độc
lập nhau.
Ở đọan niệu đạo xa, khoảng 2 cm đến 3 cm ở phía tr n vòng của màng
trinh, thành âm đạo được gắn kết một cách trực tiếp đến cấu trúc vịng quanh
mà khơng có liên quan gì đến cấu trúc cạnh cổ tử cung. Ở phía trước, âm đạo
được nối với niệu đạo và mô li n kết của màng đáy chậu và các cơ (hoành
niệu dục). Ở mặt b n, các cấu trúc này hợp với nhau cùng với cơ nâng hậu
môn và ở phía sau của cấu trúc này hợp lại với phần chính của đáy chậu. Cân
trực tràng âm đạo thì dày nhất ở tại vùng này [135] và âm đạo ở vùng này
không di động ri ng lẽ được so với cấu trúc ở b n dưới [51].
Các cấu trúc cân nâng đỡ cho trực tràng, các dây ch ng b n trực tràng
nối dài từ các thành sau b n của vùng chậu (ở khoảng đốt sống cùng thứ ba)
đến trực tràng và quanh động mạch trực tràng giữa. Các thành phần phụ trước
trực tràng và cân cạnh trực tràng đã được mô tả thường xuy n [134].
1.2.4. Niệu đạo
Niệu đạo là một cấu trúc ống phức tạp nối dài từ b n dưới cổ bàng
quang cho đến miệng lỗ tiểu b n ngồi. Niệu đạo có cấu trúc cơ rõ ràng vừa
phối hợp với vừa không phối hợp cho q trình đi tiểu có kiểm sốt và tống
xuất nước tiểu.

Cơ trơn của niệu đạo được nối liền từ tam giác của bàng quang và cơ
détrusor. Về cấu trúc, niệu đạo có các cơ dọc b n trong và cơ vịng b n ngồi
mỏng. Có cơ thắt niệu sinh dục n m ở suốt đoạn 4/5 niệu đạo tr n, đóng vai
trị đóng kín niệu đạo, trong khi co cơ dọc của niệu đạo sẽ làm ngắn niệu đạo
trong q trình đi tiểu.
Lớp ngồi của niệu đạo được tạo ra bởi cơ vịng vân niệu sinh dục hình
thành tr n 3/5 giữa của chiều dài niệu đạo. Ở 2/3 tr n các sợi giống như cơ
thắt thì n m vòng [110]. Ở đoạn niệu đạo xa, các sợi đi ra khỏi niệu đạo và đi


20

vòng quanh thành âm đạo như là cơ vòng niệu đạo âm đạo hoặc nối dài dọc
theo ngành dưới xương mu phía tr n màng đáy chậu. Các cơ của niệu đạo
được bao gồm chủ yếu từ các sợi co rút chậm, gắn kết chặt chẽ với nhau để
tạo ra tính bền chắc của niệu đạo [49]. Hoạt động tự ý của cơ niệu đạo có thể
tăng sự co thắt của niệu đạo khi cần thiết.
Ni m mạc của niệu đạo nối dài từ biểu mô chuyển tiếp của bàng quang
cho đến miệng lỗ tiểu b n ngoài là biểu mơ khơng hố sừng. Ni m mạc niệu
đạo có nguồn gốc từ xoang niệu dục cùng với tiền đình âm đạo.

Hình 1.7: Tái tạo khơng gian 3 chiều hình ảnh niệu đạo bị chèn ép bởi lực
hướng xuống (mũi tên) đối nghịch với mô nâng đỡ.
Nguồn: De Lancey JOL (1994). Am J Obstet Gynecol, (170)[49]
Gia tăng sự hiểu biết về giải phẫu học của vùng đáy chậu và đường tiểu
dưới cũng như cấu trúc cơ quan sinh dục nữ có thể giúp cho sự hiểu biết tốt
hơn về sinh lý bệnh học của tiểu khơng kiểm sốt. Nhờ đó giúp ích rất nhiều
cho sự phát triển của các kỹ thuật điều trị ít xâm hại mới đây cho hiện tượng
tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức.

21

1.2.5. Cơ chế của sự đi tiểu có kiểm sốt
“Giả thuyết võng” (hình 1.5, 1.6) thực sự đã được hiểu theo giải thích
cơ chế tiểu có kiểm sốt. Điều kiện cho hiện tượng kiểm soát này bao gồm:
bàng quang trạng thái nghĩ, các cấu trúc nâng đỡ về chức năng của cân cơ và
cân và cơ chế hoạt động tốt của cơ thắt niệu đạo. Các cân bám gắn kết mô
quanh niệu đạo và thành trước của âm đạo vào cung gân ở thành chậu, trong
khi đó các cơ bám gắn kết mô quanh niệu đạo vào bờ giữa của cơ nâng hậu
môn [52]. Sự nâng đỡ niệu đạo được mang lại qua tác động phối hợp của cân
và hoạt động của các cơ được toàn vẹn thành một khối dưới điều khiển của hệ
thần kinh [51]. Sự nâng đỡ của các cân cơ này mang lại hệ võng như nói ở
phía tr n với niệu đạo được khép kín trong q trình có gia tăng áp lực trong ổ
bụng. Có một phỏng đốn r ng cơ chế của cơ thắt niệu đạo hoạt động và hỗ
trợ trong quá trình kiểm sóat nước tiểu này. Tuy nhi n, khi có sự suy yếu của
một trong các yếu tố nâng đỡ sẽ khơng làm do tiểu khơng kiểm sốt khi gắng
sức, vì có tác động bù trừ của các thành phần khác. Cách giải thích này có thể
hiểu r ng tại sao một vài phụ nữ có niệu đạo tăng dịch chuyển nhưng lại
khơng có hiện tượng tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức. Điều này cũng có thể
giải thích th m tại sao khi ti m các chất cạnh niệu đạo có thể sử dụng ở người
phụ nữ này: có thể cải thiện chức năng của cơ vòng niệu đạo.
1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC TIỂU KHƠNG KIỂM SỐT KHI GẮNG
SỨC Ở PHỤ NỮ
Cơ chế của tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức ở phụ nữ hiện nay vẫn
còn đang được bàn cãi, có nhiều giả định khác nhau đề cập đến sự li n quan
đến các thay đổi về giải phẫu học:
- Mất góc niệu đạo bàng quang và các thay đổi của góc nghiêng niệu
đạo theo JeffCoate và Green [76], [86].
- Giảm độ dài niệu đạo theo Lapides [99].