Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM ANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
QUA XOANG BƢỚM
ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN
Chuyên ngành: Ngoại thần kinh – sọ não
Mã số: 62720127

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. TRƢƠNG VĂN VIỆT

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu mà tơi là người thực
hiện chính. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa

từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Phạm Anh Tuấn

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt.................................................................................. i
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt .................................................................. ii
Danh mục các bảng .......................................................................................... iii
Danh mục các biểu đồ........................................................................................v
Danh mục các hình .......................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..............................................................4
1.1. Vài nét về ứng dụng nội soi trong phẫu thuật lấy u tuyến yên qua
xoang bướm ......................................................................................................... 4
1.2. Giải phẫu tuyến yên và các cấu trúc liên quan .................................................... 6
1.3. Biểu hiện lâm sàng của u tuyến yên .................................................................. 17
1.4. Chẩn đoán cận lâm sàng .................................................................................... 22
1.5. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị u tuyến yên .................................................. 31
1.6. Kết quả của phẫu thuật nội soi qua XB lấy UTY .............................................. 32

1.7. Phẫu thuật lấy UTY qua xoang bướm ............................................................... 33

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 40
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 40
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 40
2.3. Biến số nghiên cứu............................................................................................. 42
2.4. Phương pháp tiến hành ...................................................................................... 50
2.5. Vai trò của người nghiên cứu ............................................................................ 56
2.6. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................................. 56

.


.

2.7. Lợi ích mong đợi ................................................................................................ 57
2.8. Y đức trong nghiên cứu ..................................................................................... 58

Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 59
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .............................................................................. 59
3.2. Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh ............................................................ 60
3.3. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật ............................................................. 62
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ........................................................... 65
3.5. Kết quả phẫu thuật ............................................................................................. 68
3.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................................... 74
3.7. Các biến chứng của phẫu thuật .......................................................................... 78

Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 80
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .............................................................................. 80
4.2. Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh ............................................................ 82

4.3. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật ............................................................. 83
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ........................................................... 88
4.5. Kết quả phẫu thuật ............................................................................................. 90
4.6.Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................................ 93
4.7. Biến chứng của phẫu thuật ............................................................................... 100

KẾT LUẬN .................................................................................................. 107
KIẾN NGHỊ................................................................................................. 109
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Phụ lục 1: Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp
thuận tham gia nghiên cứu
- Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu

.


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

DNT

Dịch não tủy

TM

Tĩnh mạch

TY

Tuyến yên

UTY

U tuyến yên

XB

Xoang bướm

XH

Xoang hang

.


.

ii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Adrenocorticotropic hormone

Hormone hướng vỏ thượng thận

Antidiuretic Hormone

Hormone kháng lợi niệu

Corticotropin releasing hormone

Hormone giải phóng ACTH

Diabetes insipidius

Đái tháo nhạt

Follicle stimulating hormone

Hormone kích thích nang trứng

Galactorrhea

Tiết nhiều sữa

Giant adenoma

U tuyến yên khổng lồ

Gonadotropin releasing hormone

Hormone giải phóng GH

Growth hormone

Hormone tăng trưởng

Hypothalamus

Hạ đồi

Insulin-like growth factor

Yếu tố tăng trưởng giống insulin

Luteinizing hormone

Hormone tạo hoàng thể

Macroadenoma

U tuyến yên kích thước lớn

Magnetic resonance imaging

Cộng hưởng từ

Microadenoma

U tuyến yên kích thước nhỏ

Neuronavigation

Hệ thống định vị thần kinh có dẫn đường

Pituitary apoplexy

Đột quỵ tuyến yên

Prolactin

Hormone kích thích tuyến vú

Prolactinoma

UTY bài tiết prolactin

Subthalamus

Dưới đồi

Thyroid stimulating hormone

Hormone kích thích tuyến giáp

Thyrotropin releasing hormone

Hormone giải phóng TSH

.


.

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Tóm tắt việc lượng giá các hormone tuyến yên ............................. 23
Bảng 1.2: Ý nghĩa của mức prolactin ............................................................. 24
Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu ......................................................... 45
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu......................................... 59
Bảng 3.2: Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh ....................................... 60
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật ........................................ 62
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa kết quả chụp hình hai đáy mắt trong mẫu nghiên
cứu................................................................................................................... 63
Bảng 3.5: Lý do nhập viện và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trong
nhóm UTY khơng chế tiết .............................................................................. 64
Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ...................................... 65
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa loại u và kích thước u ..................................... 67
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa kích thước u và sự xâm lấn xoang hang ......... 67
Bảng 3.9: Đặc điểm mô u trong lúc phẫu thuật .............................................. 69
Bảng 3.10: Cải thiện thị giác sau mổ .............................................................. 69

Bảng 3.11: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sau 3 tháng .................................. 70
Bảng 3.12: Mức độ lấy u ở nhóm u không chế tiết ........................................ 70
Bảng 3.13: Tỷ lệ lấy tồn bộ u ở nhóm u chế tiết........................................... 71
Bảng 3.14: Hướng điều trị tiếp theo sau 3 tháng ............................................ 71
Bảng 3.15: Thay đổi nội tiết sau phẫu thuật ở nhóm u chế tiết ..................... 72
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa kích thước u và hình ảnh chụp CHT sau mổ 3
tháng ................................................................................................................ 74
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa sự xâm lấn xoang hang và hình ảnh chụp CHT
sau mổ 3 tháng ................................................................................................ 75
Bảng 3.18: Kết quả điều trị đối với nhóm u chế tiết ..................................... 76

.


.

iv

Bảng 3.19: Các biến chứng của phẫu thuật ................................................... 78
Bảng 4.1: Độ tuổi thường gặp của u tuyến yên .............................................. 80
Bảng 4.2: Phân bố giới tính của u tuyến yên .................................................. 81
Bảng 4.3: So sánh triệu chứng lâm sàng giữa các nghiên cứu ....................... 83
Bảng 4.4: So sánh biểu hiện lâm sàng trong nhóm UTY khơng chế tiết
với các tác giả khác ......................................................................................... 85
Bảng 4.5: So sánh các kiểu rối loạn thị giác giữa các nghiên cứu ................. 86
Bảng 4.6: So sánh các hội chứng lâm sàng trong UTY giữa các nghiên cứu 87
Bảng 4.7: So sánh tỷ lệ xâm lấn xoang hang trong các nghiên cứu ............... 89
Bảng 4.8: Kết quả lấy u .................................................................................. 91
Bảng 4.9: Đánh giá kết quả thị lực sau mổ tại thời điểm 24 tháng ................ 92
Bảng 4.10: So sánh với các tác giả về tỷ lệ lấy hết u và chữa khỏi

về nội tiết......................................................................................................... 96
Bảng 4.11: Kết quả chữa khỏi về nội tiết và kích thước u đối với UTY
tiết GH ............................................................................................................. 97
Bảng 4.12: Kết quả chữa khỏi về nội tiết và kích thước u đối với UTY
tiết prolactin .................................................................................................... 99
Bảng 4.13: Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật trong nghiên cứu ...... 100
Bảng 4.14: Tỷ lệ biến chứng thường gặp của phẫu thuật nội soi qua
xoang bướm .................................................................................................. 102

.


.

v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Tình trạng lâm sàng sau phẫu thuật ........................................... 68

.


.

vi

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Sơ đồ các mạch máu của hệ thống cửa TY và các đường

vận chuyển của TY sau. .....................................................................................7
Hình 1.2: Vùng hạ đồi và tuyến yên ..................................................................8
Hình 1.3: Khung xương của khoang mũi ..........................................................9
Hình 1.4: Mạch máu và thần kinh của khoang mũi ........................................ 10
Hình 1.5: Hình ảnh nội soi XB ....................................................................... 12
Hình 1.6: Loại mặt dốc của XB ...................................................................... 14
Hình 1.7: Hồnh n và các cấu trúc liên quan .............................................. 15
Hình 1.8: Thiết đồ cắt ngang xoang hang ....................................................... 16
Hình 1.9: Hình ảnh khối UTY lớn xâm lấn XH và lan lên vùng trên yên
trên CHT ......................................................................................................... 29
Hình 1.10: Lỗ mũi sau và các cấu trúc liên quan ........................................... 34
Hình 1.11: Giai đoạn khoang mũi: ................................................................. 35
Hình 1.12: Bộc lộ thành trước XB .................................................................. 36
Hình 1.13: Giai đoạn hố yên ........................................................................... 36
Hình 2.1: Lỗ mũi sau và các cấu trúc liên quan ............................................. 51
Hình 2.2: Giai đoạn khoang mũi..................................................................... 52
Hình 2.3: Bộc lộ thành trước XB .................................................................... 52
Hình 2.4: Lấy đi thành trước XB .................................................................... 53
Hình 2.5: Lấy đi thành sau XB bằng Kerrison và hình ảnh sau khi mở rộng
thành sau ......................................................................................................... 53
Hình 2.6: Lấy u bằng thìa nạo vịng ............................................................... 53
Hình 2.7: Lấy u bằng thìa nạo vịng và hình ảnh khi lấy hết u....................... 54

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến yên là loại u phát triển từ tế bào của thùy trước tuyến yên. Đây
là loại u lành tính thường gặp nhất trong các u vùng hố yên và chiếm tỷ lệ từ
10%-15% tất cả các u trong sọ, chiếm hàng thứ 3 sau u tế bào thần kinh đệm
và u màng não [7],[33],[45],[51].
UTY gây ra các triệu chứng do việc ức chế hoặc tiết quá mức các
hormone và hoặc do hiệu ứng choán chỗ chèn ép các cấu trúc xung quanh.
Ngày nay nhờ những tiến bộ trong chẩn đốn hình ảnh, những thăm dị nội
tiết chính xác, các khối u này đã được chẩn đốn sớm hơn khi bệnh nhân chỉ
có một số rối loạn nội tiết và kích thước u cịn nhỏ. Do đó đã cải thiện đáng
kể chất lượng điều trị.
Điều trị các khối u này chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Hiện nay phương
pháp được lựa chọn trong phần lớn các trường hợp là qua xoang bướm. Năm
1907, Schloffer đã thực hiện ca phẫu thuật lấy UTY qua XB đầu tiên. Từ thập
niên 60 của thế kỷ trước, với sự ra đời của kính hiển vi phẫu thuật mổ lấy
UTY qua XB đã trở nên phổ biến và trở thành kỹ thuật an tồn, hiệu quả
[30],[66].
Ngành Phẫu thuật Thần kinh đã có những bước phát triển rất vượt bậc
trong những năm 90 của thế kỷ trước và xu hướng là đi vào phẫu thuật xâm
lấn tối thiểu (Minimally Invasive Neurosurgery), trong đó ứng dụng nội soi
trong phẫu thuật thần kinh cũng là một khuynh hướng chủ đạo. Kỹ thuật mổ
nội soi lấy UTY qua XB đã được mô tả bởi Jho vào năm 1997 đã mang đến
sự quan sát rõ và tốt hơn tổn thương u và các cấu trúc quanh UTY. Cho đến
hiện nay, phẫu thuật nội soi qua XB lấy UTY đã được hoàn thiện rất nhiều do
sự phát triển của hệ thống nguồn sáng và các dụng cụ trong phẫu thuật

.


.

2

[2],[11],[23],[53],[73]. Kỹ thuật này đã được ứng dụng trong phẫu thuật lấy đi
những tổn thương khác của vùng yên và trên yên như: u sọ hầu, u màng
não,…[24],[98]
Ngành Phẫu thuật Thần kinh Việt Nam đã có nhiều tiến bộ trong những
năm gần nay. Nhiều kỹ thuật mới đã được áp dụng và liên tục cập nhật trong
đó có vi phẫu thuật lấy UTY qua XB. Phẫu thuật này đã được áp dụng thường
qui tại các trung tâm Phẫu thuật Thần kinh lớn tại BV Việt Đức, BV Chợ Rẫy,
BV Đại học Y Dược TPHCM cho thấy có tính an tồn và hiệu quả cao. Phẫu
thuật nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên đã bắt đầu thực hiện tại một số
bệnh viện lớn với sự giúp đỡ của chuyên gia nước ngoài cũng như sự phối
hợp giữa phẫu thuật viên thần kinh và tai mũi họng. Chúng tôi áp dụng kỹ
thuật nội soi trong phẫu thuật qua XB lấy UTY từ năm 2008 trên cơ sở đã
thành thạo đường mổ này bằng kỹ thuật vi phẫu, cũng như đã có những kinh
nghiệm nhất định về sử dụng hệ thống nội soi thần kinh. Nhằm đánh giá kết
quả của phương pháp này trong điều trị bệnh lý UTY, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u
tuyến yên” với các câu hỏi nghiên cứu như sau:
1. Hiệu quả của phẫu thuật nội soi qua XB trong điều trị bệnh lý u
tuyến yên như thế nào?
2. Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật?
3. Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật và các yếu tố nào liên quan đến
biến chứng của phẫu thuật?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi qua XB trong điều
trị u tuyến yên.

2.

Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

3.

Mô tả tỷ lệ biến chứng và xác định các yếu tố liên quan đến biến
chứng của phẫu thuật.

.


.

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VÀI NÉT VỀ ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT LẤY
U TUYẾN YÊN QUA XOANG BƢỚM
1.1.1. Ngoài nƣớc

Năm 1907, ca mổ UTY qua XB đầu tiên được thực hiện bởi Schloffer
tại Áo theo đường mũi trên. Từ đó đã có vài tác giả cải tiến kỹ thuật này như
Hirsch, Kanavel, Halstead[66].
Năm 1914, Cushing[66] đưa ra kỹ thuật mổ qua XB với đường rạch da
dưới môi trên. Phương pháp này được mang tên ông và áp dụng rộng rãi về
sau.
Năm 1967, Hardy sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật lấy UTY qua
XB. Kể từ đó phương pháp vi phẫu lấy UTY qua XB được nghiên cứu và cải
tiến rất nhiều. Phương pháp này được đánh giá là khá an toàn và hiệu quả.
Lúc đầu các phẫu thuật viên tiếp cận XB theo đường dưới môi trên, về sau
theo đường mũi để giảm bớt việc bóc tách niêm mạc [30],[50],[66].
Tuy nhiên phương pháp vi phẫu lấy UTY qua XB cần phải bóc tách
rộng niêm mạc, đặt banh mũi nên phải đặt mèche mũi sau mổ gây khó chịu
cho người bệnh. Ngồi ra do giới hạn của kính vi phẫu trong việc quan sát các
góc trong hố yên nên vẫn còn một số biến chứng do chấn thương vào ĐM
cảnh và dây thần kinh thị giác.
Từ những năm 90 của thế kỷ trước, phẫu thuật lấy UTY qua XB tiếp
tục phát triển và đi vào xu hướng xâm lấn tối thiểu. Nhiều kỹ thuật ra đời
được ứng dụng vào phẫu thuật qua XB: nội soi, CHT trong lúc mổ, siêu âm
trong yên, navigation [17],[21],[50],[57],[66].

.


.

5

Năm 1997, Jho đã mô tả chi tiết phẫu thuật nội soi lấy UTY qua XB
[53].

Năm 1999, Badie so sánh kỹ thuật nội soi với vi phẫu lấy UTY qua
XB, đã nhận thấy rằng phương pháp nội soi giảm được các khó chịu ở mặt và
mũi sau mổ, giảm thời gian nằm viện [17].
Cappabianca (2002), phân tích 100 trường hợp mổ nội soi lấy UTY qua
XB. Tác giả kết luận rằng: phương pháp này ít gây sang chấn cho vùng mũi
và mặt so với mổ vi phẫu nên ít biến chứng, hiệu quả hơn [23]. Các nghiên
cứu khác với số lượng lớn bệnh nhân đều có kết luận tương tự và nội soi lấy
UTY qua XB đã được áp dụng thường qui tại các trung tâm phẫu thuật thần
kinh trên thế giới [24], [25], [32],[35],[52],[62].
Từ những thành công trong phẫu thuật lấy UTY, những năm gần đây
kỹ thuật nội soi qua XB được ứng dụng để lấy đi các khối u vùng trên yên và
quanh yên [34],[98].
1.1.2. Trong nƣớc
Tại Việt Nam, trước năm 2000, tất cả các UTY được phẫu thuật theo
phương pháp qua sọ với tỷ lệ biến chứng và tử vong cịn cao. Phẫu thuật qua
XB dưới kính hiển vi được thực hiện từ sau năm 2000 tại 2 trung tâm lớn là
BV Chợ Rẫy và BV Việt Đức. Các phẫu thuật viên đều sử dụng đường mổ
dưới môi trên cho kỹ thuật này [6],[10]. Năm 2003, Lý Ngọc Liên nghiên cứu
83 trường hợp lấy UTY qua XB cho thấy khơng có tử vong liên quan đến
cuộc mổ và tỷ lệ biến chứng là 13,2% [6].
Năm 2007, Kiều Đình Hùng báo cáo 86 trường hợp vi phẫu thuật lấy
UTY qua XB, kết quả tốt là 68,6% [3].
Năm 2008, Trần Thiện Khiêm cho thấy navigation có vai trị rất lớn
giúp phẫu thuật lấy u qua XB đạt được độ chính xác cao hơn [5].

.


.

6

Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật thần kinh bắt đầu từ năm 2003 tại
BV Chợ Rẫy và sau đó là BV Việt Đức. Tuy nhiên chủ yếu là giải quyết các
bệnh lý: não úng thuỷ, nang trong sọ, u trong não thất [15],[16].
Trước năm 2008, phẫu thuật nội soi lấy UTY chưa được áp dụng
thường qui tại Việt Nam. Từ năm 2008 tại BV Đại học Y Dược và BV
Nguyễn Tri Phương, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi lấy UTY thay
cho phương pháp vi phẫu trước đây.
Từ năm 2013 đến 2015, Đồng Văn Hệ, Kiều Đình Hùng, Nguyễn
Phong đã báo cáo kết quả của phẫu thuật nội soi lấy UTY qua XB cho thấy
phương pháp này cũng hiệu quả và an toàn [2],[4],[11].
1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN YÊN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN
1.2.1. Tuyến yên và vùng hạ đồi
1.2.1.1. Giải phẫu và chức năng tuyến yên
Về sinh lý, TY được chia ra làm hai phần riêng biệt: TY trước, được
biết là TY tuyến (thùy trước TY, gọi tắt là thùy trước) và TY sau, hay TY
thần kinh (thùy sau TY, gọi tắt là thùy sau) [8].
TY nối với vùng hạ đồi bằng cuống TY. Cuống TY có các thành phần:
tuyến, mạch máu và các thành phần thần kinh.
Thùy trước được cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, gồm 5 loại tế bào tiết
ra 6 loại hormone đóng vai trị chính trong sự kiểm sốt chức năng chuyển
hóa của tồn cơ thể. Đó là: Somatotrop tiết hormone tăng trưởng (GH),
corticotrop tiết hormone hướng võ thượng thận (ACTH), thyrotrop tiết
hormone kích thích tuyến giáp (TSH), gonadotrop tiết hormone kích thích
nang trứng (FSH) và hormone tạo hồng thể (LH), lactotrop tiết hormone kích
thích tuyến vú (prolactin).

.

.

7

Thùy sau chứa hai hormone là hormone kháng lợi niệu (ADH) và
oxytocin gây co cơ trơn tử cung và tuyến vú.

Hình 1.1: Sơ đồ các mạch máu của hệ thống cửa TY
và các đường vận chuyển của TY sau.
“Nguồn: Phạm Đình Lựu, 2008” [8]
1.2.1.2. Vùng hạ đồi
Vùng hạ đồi là phần trước nhất của gian não, nằm dưới và trước đồi thị,
tạo thành sàn và tầng bụng hai thành bên não thất ba. Trọng lượng chỉ khoảng
4 g nhưng là một vùng rất quan trọng và phức tạp. Đây là trung khu thần kinh
cao cấp chi phối mọi hoạt động của hệ thần kinh tự chủ, bao gồm: chức năng
điều hòa thân nhiệt, thèm ăn, thăng bằng nước, điều hòa nội tiết TY [14].
1.2.1.3. Sự điều hòa bài tiết tuyến yên do vùng hạ đồi
Chức năng TY và vùng hạ đồi được chia làm hai hệ thống: vùng hạ đồituyến yên tuyến và vùng hạ đồi-tuyến yên thần kinh [8],[14].

.


.

8

Hệ thống vùng hạ đồi-tuyến yên tuyến gồm các nơron đặc biệt ở vùng
hạ đồi tổng hợp và bài tiết các hormone giải phóng và ức chế, có tác dụng
kiểm sốt sự bài tiết các hormone của thùy trước.

Hình 1.2: Vùng hạ đồi và tuyến yên
“Nguồn: Netter F.H, 1997” [9]
Hệ thống vùng hạ đồi-tuyến yên thần kinh bao gồm các cặp nhân trên
thị và cạnh não thất trong vùng hạ đồi. Các cặp nhân này sản xuất vasopressin
và oxytocin, được vận chuyển xuống thùy sau.
1.2.2. Khoang mũi
Là 1 khoang rộng ở phía dưới hơn phía trên, được bao bọc ở trên là hố
sọ trước, phía ngồi là xoang hàm và ổ mắt và bên dưới là phần khẩu cái.
Vách ngăn mũi ngăn đôi khoang mũi. Khoang mũi thông với bên ngoài qua lỗ
mũi trước và vùng hầu họng qua lỗ mũi sau. Lỗ mũi sau được giới hạn phía
trên là mặt trước XB, bên dưới là mảnh nằm ngang của xương khẩu cái, phía
trong là phần sau của vách ngăn mũi và bên ngoài là mảnh chân bướm trong
[12],[13],[75].

.


.

9

1.2.2.1. Khung xƣơng của khoang mũi: bao gồm:
- Trần mũi: được hình thành bởi xương mũi, mỏm trán của xương mũi,
mảnh sàng của xương sàng và phần trước của thân xương bướm.
- Sàn mũi: cấu tạo gồm mỏm khẩu cái của xương hàm trên và mảnh
nằm ngang của xương khẩu cái, được niêm mạc che phủ.

Hình 1.3: Khung xương của khoang mũi
“Nguồn: Netter F.H, 1997” [9]

- Thành trong hay vách ngăn mũi: được hình thành bởi mảnh thẳng của
xương sàng ở phía trước và phía trên, xương lá mía ở bên dưới và phía sau.
Phần trước của vách ngăn mũi khơng có xương mà thay thế bằng sụn vách.
- Thành ngoài: cấu tạo gồm 3 cuốn mũi. Cuốn mũi dưới là một xương
riêng biệt. Cuốn mũi giữa và trên là phần của xương sàng. Xoang hàm, xoang
trán và phần trước của xoang sàng đổ vào khoang mũi qua các lỗ bán nguyệt.
1.2.2.2. Lớp lót của khoang mũi:
Mũi là một phần của đường hơ hấp trên nên được lót chủ yếu bởi biểu
mơ của đường hơ hấp. Tiền đình mũi là ngoại lệ được lót bởi biểu mơ vảy

.


.

10

keratin hóa. Cuốn mũi trên và phần vách ngăn mũi đối diện được lót bởi biểu
mơ khứu giác.
1.2.2.3. Mạch máu của khoang mũi:
Các nhánh của ĐM mắt và ĐM hàm cung cấp máu cho khoang mũi.
ĐM mắt cho nhánh sàng trước và sau. ĐM sàng trước cung cấp máu
bên trong mũi đến phần trước các cuốn mũi. ĐM sàng sau cung cấp máu cho
cuốn mũi trên và nửa trước của cuốn mũi giữa.
ĐM hàm cho nhánh bướm khẩu cái đến cuốn mũi giữa, dưới và 2/3 sau
của vách ngăn mũi.
TM thường đi kèm với ĐM và hình thành các đám rối TM.
1.2.2.4. Thần kinh chi phối khoang mũi:`

Hình 1.4: Mạch máu và thần kinh của khoang mũi

“Nguồn: Netter F.H, 1997” [9]
Các sợi thần kinh khứu giác đi từ niêm mạc mũi qua mảnh sàng tới
hành khứu làm nhiệm vụ ngửi. Thần kinh sinh ba và hạch chân bướm khẩu
cái cung cấp các nhánh cho mũi để làm nhiệm vụ cảm giác bao gồm: các

.


.

11

nhánh mũi của thần kinh sàng trước, nhánh mũi sau trên ngoài và mũi sau
dưới ngoài, thần kinh mũi khẩu cái.
1.2.3. Vùng yên
1.2.3.1. Xƣơng bƣớm
Xương bướm nằm ở trung tâm của sàn sọ. Do thân xương bướm có liên
quan mật thiết với khoang mũi bên dưới và TY bên trên nên đường xuyên
xương bướm trở thành đường mổ được chọn lựa cho hầu hết những u vùng hố
yên. Xương bướm gồm có các phần: thân ở giữa, hai cánh lớn, hai cánh bé
dang ra hai bên và hai mỏm chân bướm nhô ra từ mặt dưới [75].
1.2.3.2. Xoang bƣớm
XB nằm trong phần thân của xương bướm, là trung tâm của sàn sọ và
được bao bọc bởi nhiều cấu trúc mạch máu và thần kinh quan trọng. XB ngăn
cách với XH, ĐM cảnh trong, dây II. Đồng thời nó cũng ngăn cách TY với
khoang mũi [75].
Khi mới sinh, XB chỉ là một khoang nhỏ. Nó phát triển dần nhưng chủ
yếu sau thời kỳ dậy thì. Cùng với sự phát triển lớn lên của xoang là thành
xương mỏng đi. XB có hình dạng, kích thước thay đổi theo từng cá nhân do
mức độ tạo khoang khí của xoang khác nhau. Hammer và cộng sự phân mức

độ tạo khoang khí của XB thành 3 loại: loại vỏ ốc, loại trước yên và loại yên.
Phân loại này vẫn còn được áp dụng cho đến ngày nay.
Theo Rhoton, ở người trưởng thành, loại yên là loại thường gặp nhất
chiếm 76% có mức độ tạo khoang khí tốt nhất.
XB thường bị chia đơi bởi vách dọc giữa, vách này rất thay đổi về hình
thái, kích thước, vị trí và số lượng. Theo Rhoton, XB có 1 vách chính ngăn
xoang thành 2 khoang rộng chiếm 68 %, những vách này thường nằm lệch

.


.

12

khỏi đường giữa hoặc nằm hẳn về một bên. Loại thường gặp nhất của XB có
nhiều khoang nhỏ trong một đơi xoang lớn.

Hình 1.5: Hình ảnh nội soi XB
“Nguồn: Unlu A, 2008” [87]
(A) XB và các cấu trúc liên quan nhìn qua nội soi: lồi ĐM cảnh (cap),
dây thị (on), tuyến yên (p), mặt dốc (clv) và thành XB (ssw).
(B) Các khoảng cách giữa các cấu trúc giải phẫu trong XB thường được
ứng dụng trong phẫu thuật: a-khoảng cách giữa bờ trong của dây thị ở mức
ngang mấu cảnh thị; c-bề rộng của thành trước hố yên; d-khoảng cách giữa bờ
trong của hai lồi ĐM cảnh; e-khoảng cách giữa bờ ngoài của hai lồi ĐM cảnh;
b-bề cao của thành trước hố yên; f-khoảng cách giữa mỏm xương bướm và
thành trước hố yên
Liên quan của XB với 2 bên là ĐM cảnh trong đoạn XH và các dây
thần kinh XH. ĐM cảnh trong thường tạo nên lồi cảnh vào trong thành XB.

Lồi ĐM cảnh được phân thành 3 đoạn: sau yên, dưới yên và trước yên. Đoạn
sau yên nằm ở phần sau ngoài của xoang, đoạn dưới yên nằm bên dưới sàn
yên, đoạn trước yên nằm ở phần trước ngoài so với thành trước hố yên. Lớp
xương ngăn cách giữa XB và ĐM cảnh thường mỏng chỉ khoảng 1mm, phần

.


.

13

trước mỏng hơn phần sau và phần mỏng nhất là vùng bên dưới củ yên chỉ dày
0,5 mm, 10% trường hợp khơng có lớp xương này.
Khoảng cách của lồi ĐM cảnh với đường giữa là điều quan trọng trong
phẫu thuật qua XB. Theo Rhoton, khoảng cách giữa lồi ĐM cảnh hai bên
ngắn nhất ở vị trí củ yên trong 72% các trường hợp, ở mức sàn yên là 20% và
mặt dốc là 4%.
Theo Unlu, bề rộng của thành trước hố yên là khoảng cách giữa hai bờ
trong của lồi ĐM cảnh theo trục dài nhất, trung bình là 21±2.5 mm. Khoảng
cách này ở vị trí bờ dưới của thành trước hố yên là 18±3.1 mm. Khoảng cách
xa nhất giữa bờ ngoài của lồi ĐM cảnh hai bên là 28±6.2 mm [87].
Ống thị giác lồi vào phần trên ngoài xoang, khe ổ mắt trên tạo một lồi
rộng vào phần giữa của thành ngoài bên dưới ống thị giác. Đây là những vùng
khơng có xương ngăn cách giữa bao thần kinh thị và niêm mạc xoang. Theo
Rhoton gần 80% thần kinh thị được ngăn với xoang bởi một vách xương
mỏng dưới 0,5mm, như vậy cần hết sức chú ý để tránh tổn thương thần kinh
này trong phẫu thuật qua XB [75].
Trong những năm gần đây, đường mổ qua XB đã được áp dụng khơng
chỉ đối với u vùng TY mà cịn mở rộng đối với các loại tổn thương vùng trên

yên, XH, hố sọ giữa, và mặt dốc. Một phân loại mới của XB được phát triển
dựa vào mức độ khoang khí hóa lan rộng hơn nữa của loại yên [93]. Trong đó
XB loại yên được phân làm 6 loại như sau:
- Loại thân bướm: khoang khí hóa khơng vượt q bên dưới thân xương
bướm.
- Loại mặt dốc: thành sau XB mở rộng bên dưới mặt phẳng đứng ngang
của thành sau hố yên. Gồm có 4 loại: lưng yên, dưới lưng yên, chẩm và kết
hợp lưng yên-chẩm.

.


.

14

- Loại bên: xoang lan rộng ra phía ngồi đường nối giữa bờ trong của lỗ
mở phía trước ống chân bướm và phần tận ngồi sọ của lỗ trịn (VR line). Có
3 loại bên: cánh lớn xương bướm, mỏm chân bướm và loại bên tồn bộ.

Hình 1.6: Loại mặt dốc của XB
Đường 1: mặt phẳng đứng ngang qua thành sau hố yên; đường 2: mặt
phẳng ngang qua sàn hố yên, đường 3: mặt phẳng ngang qua bờ trên của ống
chân bướm
(A): XB loại thân bướm: thành sau XB không mở rộng ra sau đường 1
(B): Loại lưng yên: XB mở rộng ra sau đường 1 và lên trên đường 2
(C): Loại dưới lưng yên: XB ra phía sau đường 1 nhưng không vào lưng
yên hoặc mặt dốc
(D): Loại kết hợp lưng yên-chẩm
(E): Loại chẩm: XB mở rộng ra sau đường 1 và phía dưới đường 3

“Nguồn: Wang J, 2010” [93]
- Loại cánh bé: khí hóa mở rộng vào cánh bé xương bướm và có thể
đến mỏm yên trước.

.


.

15

- Loại trước: thành trước của xoang mở rộng quá mặt phẳng đứng
ngang của xoang ở vị trí mào xương bướm theo hướng trước bên.
- Loại kết hợp: có nhiều hơn một loại mở rộng.
1.2.3.3. Hoành yên
Hoành yên là trần của hố yên. Nó là phần màng cứng trải rộng giữa các
mỏm yên, bao phủ TY và có một lỗ ở trung tâm để cho cuống TY đi qua.
Nghiên cứu của Renn và Rhoton cho thấy 38% các trường hợp hoành yên dày
bằng một lớp màng cứng, trong những trường hợp này hoành yên là một hàng
rào bảo vệ tốt cho phẫu thuật qua XB. Trong 62% cịn lại hồnh yên rất mỏng.
Lỗ hoành yên lớn hơn cuống TY. Trong 56% các trường hợp lỗ hoành
yên lớn hơn 5 mm, trong các trường hợp này hồnh n khơng tạo được hàng
rào bảo vệ khi thực hiện phẫu thuật TY qua XB. Hơn phân nửa các trường
hợp màng nhện thòng xuống hố yên qua lỗ hoành yên và đây là nguy cơ rị
DNT sau mổ [75].

Thần kinh II
Động mạch
cảnh trong

Hồnh n

Thần kinh III

Hình 1.7: Hồnh n và các cấu trúc liên quan
“Nguồn: Rhoton A.L, 2002” [75]

.