điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não với độc tố botulinum týp a phối hợp tập phục hồi chức năng

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

TRƢƠNG TẤN TRUNG

ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI DƢỚI
Ở TRẺ EM BẠI NÃO
VỚI ĐỘC TỐ BOTULINUM TÝP A
PHỐI HỢP TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.VÕ THÀNH PHỤNG
2. TS. NGUYỄN THẾ LUYẾN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa
từng đƣợc công bố ở bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Trƣơng Tấn Trung

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Giải phẫu học và chức năng cơ ở chi dƣới ................................................. 3
1.2. Bại não ...................................................................................................... 10
1.3. Các thể co cứng cơ ở bại não.................................................................... 15
1.4. Cơ chế gây co cứng cơ ............................................................................. 15

1.5. Sinh lý bệnh co cứng cơ ........................................................................... 16
1.6. Triệu chứng lâm sàng bại não................................................................... 18
1.7. Chẩn đoán bại não .................................................................................... 19
1.8. Điều trị bại não ......................................................................................... 20
1.9. Các điều trị hiệu quả đã đƣợc chứng minh ............................................... 38
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 43
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................... 43
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 43
2.3. Các biến số nghiên cứu ............................................................................. 65
2.4. Thu thập và phân tích xử lý số liệu .......................................................... 69
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................. 70

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................... 71
3.1. Đặc điểm tổng quát ................................................................................... 71
3.2. Xác định vị trí và liều tiêm BoNT-A điều trị co cứng cơ ở chi dƣới ....... 91
3.3. Đánh giá kết quả điều trị tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN ................ 103
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 107
4.1. Đặc điểm tổng quát ................................................................................. 107
4.2. Tần suất và sự tƣơng quan giữa mức độ co cứng cơ với giới tính,
tuổi, cân năng lúc sinh, nguyên nhân bại não ............................................ 107
4.3. Xác định vị trí và liều tiêm ..................................................................... 111
4.4. So sánh các tiêu chí lâm sàng trƣớc và sau điều trị ................................ 120
4.5. Đánh giá kết quả điều trị co cứng cơ chi dƣới ở trẻ bại não với tiêm
BoNT-A phối hợp tập phục hồi chức năng ............................................... 133

KẾT LUẬN................................................................................................... 141
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 143
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bảng đối chiếu hội chứng co cứng cơ
- Chƣơng trình phục hồi chức năng huấn luyện các bài tập tại nhà
- Bệnh án minh họa
- Bệnh án nghiên cứu
- Danh sách bệnh nhân
- Chấp thuận của Hội đồng Y đức
- Giấy phép lƣu hành sản phẩm

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Viết tắt

Bại não

Cerebral Palsy (CP)

BN

Cận lâm sàng

Para-Clinic

CLS

Cân nặng lúc sinh

Birth weigth

CNLS

Chất dẫn truyền GABA

Gama Amino-Butyric Acid

GABA

Chụp X quang cắt lớp điện toán

Computer Tomographie Scanner

CT Scan

Cơ quan kiểm định Thuốc và Thực phẩm Mỹ

US Food and Drug Administration

FDA

Cộng hƣởng từ

Magnetic Resonance Imaging

MRI

Điểm vận động đi vào

Motor enters points

MEP

Điểm vận động cuối trong cơ

finally in the muscle motor points

IME

Đo điện cơ

Electro-myographie

EMG

Đo điện não

Electro-Encephagraphie

EEG

Độc tố Botulinum

Botulinum toxin

BoNT

Độc tố Botulinum týp A

Botulinum toxin type A

BoNT-A

Đơn vị

Unit

UI

Phân loại chức năng vận động chung

Gross Motor FunctionClassification

GMFCS

Khối lƣợng điện cơ động học

Quantitative Electromyographic

QEK

Lâm sàng

Kinesiology

LS

Nguyên nhân

Clinic

NN

Phản ứng đa động

Cause

Clo

Phục hồi chức năng

Clonus

PHCN

Tác dụng phụ

Rehabilitation

TDP

Thần kinh trung ƣơng

Central neuvous system

TKTW

Thang đo Ashworth cải tiến

Modified Ashworth Scale

MAS

Thang điểm đo lƣờng mục tiêu đạt đƣợc

Goal Attainment Scale

GAS

Thang điểm Tardieu cải tiến

Modified Tardieu Scale

MTS

Trƣờng hợp

Case

TH

Vật lý trị liệu

Physiotherapy

VLTL

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

DANH MỤC THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Bại não

Cerebral palsy

Cơ bán gân

Semitendinosus

Cơ bán màng

Semimembranosus

Cơ bụng chân

Gastrocneminus

Cơ bụng chân ngoài

Gastrocneminus lateralis

Cơ bụng chân trong

Gastrocneminus medialis

Cơ căng mạc đùi

Tensor fasciae latae

Cơ chậu

Iliacus

Cơ chày sau

Tibialis posterior

Cơ chày trƣớc

Tibialis anterior

Cơ dạng ngón chân cái

Abductor hallucis

Cơ dép

Solus

Cơ gân gan bàn chân

Plantaris tendon

Cơ gấp ngón chân cái dài

Flexor hallucis longus

Cơ gấp ngón chân cái ngắn

Flexor hallucis brevis

Cơ gấp ngón chân

Flexor digitorium brevis

Cơ gấp ngón dài

Flexor digitorium longus

Cơ khép dài

Addutor longgus

Cơ khép lớn

Addutor magnus

Cơ khép ngắn

Addutor brevis

Cơ chân ngỗng ngoài

Hamstrings lateralis

Cơ chân ngỗng trong

Hamstrings medialis

Cơ lƣợc

Pectineus

Cơ mác dài

Peroneus longus

Cơ mác ngắn

Peroneus brevis

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

.

Cơ may

Sartorius

Cơ mơng lớn

Gluteus maximus

Cơ rộng ngồi

Vastus lateralis

Cơ rộng trong

Vastus medialis

Cơ thẳng đùi

Rectus femoris

Cơ thắt lƣng chậu

Iliopsoas

Cơ thon

Gracilis

Gân gót

Achilles tendon

Hệ thống phân loại chức năng

Gross Motor Function Classification

vận động chung

System

Tầm vận động

Dynamic rang

Co rút động

Dynamic contracture

Golgi gân cơ

Organ neurotendinous

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Công cụ lƣợng giá và mức độ đau .................................................... 27
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả theo lâm sàng ...................................... 28
Bảng 1.3. Tầm vận động sinh lý bình thƣờng của các khớp ............................. 28
Bảng 2.1. Liều tiêm ở trẻ BN (cân nặng # 20 kg) cho “Tật bàn chân ngựa” .... 50
Bảng 2.2. Các liều và vị trí sử dụng tham khảo ................................................ 51
Bảng 2.3. So sánh chức năng vận động giữa các nhóm liều điều trị................. 59
Bảng 2.4. Tổng hợp các biến số trong nghiên cứu ............................................ 65
Bảng 2.5. Hệ thống phân loại chức năng vận động chung ................................ 67
Bảng 2.6. Tầm vận động và co rút động, mức kẹt R1, R2 và ............................. 68
Bảng 2.7. Đánh giá theo thang điểm Ashworth cải tiến. ................................... 68
Bảng 3.1. Dữ liệu thống kê bệnh nhi theo địa phƣơng...................................... 71
Bảng 3.2. Tần suất và tỉ lệ theo giới tính ........................................................... 72
Bảng 3.3. So sánh trung bình hiệu số góc kẹt (R1 - R2) của nam và nữ. ........... 73
Bảng 3.4. So sánh thang điểm Ashworth của nam và nữ. ................................. 73
Bảng 3.5. So sánh thang đo GMFCS của nam và nữ. ....................................... 73
Bảng 3.6. So sánh thang đo GMFCS của các nhóm tuổi .................................. 74
Bảng 3.7. Trung bình hiệu số góc kẹt (R1 - R2) cả 2 bên ở các nhóm tuổi. ...... 74
Bảng 3.8. So sánh thang điểm Ashworth cả 2 bên giữa các nhóm tuổi. ........... 74
Bảng 3.9. So sánh trung bình mức thang đo GMFCS của các nhóm tuổi. ....... 75
Bảng 3.10. Cân nặng lúc sinh và tần suất bệnh ................................................. 75
Bảng 3.11. So sánh hiệu số góc kẹt cả 2 bên giữa các nhóm CNLS ................. 76
Bảng 3.12. So sánh thang điểm Ashworth cả hai bên giữa các nhóm CNLS. .. 76
Bảng 3.13. So sánh thang đo GMFCS giữa các nhóm CNLS. .......................... 76
Bảng 3.14. So sánh tần suất giữa các nhóm nguyên nhân bại não. ................... 77

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

.

Bảng 3.15. Trung bình hiệu số góc kẹt cả 2 bên ở các nhóm nguyên nhân. ..... 78
Bảng 3.16. So sánh Ashworth cả 2 bên giữa các nhóm nguyên nhân. .............. 78
Bảng 3.17. So sánh thang đo GMFCS giữa các nhóm nguyên nhân bại não.... 79
Bảng 3.18. Hiệu số góc kẹt (R1 - R2) bên trái trƣớc khi điều trị ........................ 79
Bảng 3.19. Hiệu số góc kẹt (R1 - R2) bên phải trƣớc điều trị ............................ 80
Bảng 3.20. Mức độ bệnh theo thang điểm Ashworth bên trái........................... 80
Bảng 3.21. Tần suất mức độ bệnh theo thang điểm Ashworth bên phải........... 80
Bảng 3.22. Tần suất mức độ bệnh theo thang đo GMFCS ................................ 81
Bảng 3.23. Hiệu số góc kẹt cả 2 bên trƣớc và sau tiêm 2 tuần.......................... 81
Bảng 3.24. Mức thang Ashworth cả hai bên trƣớc và sau tiêm BoNT 2 tuần. . 82
Bảng 3.25. So sánh mức thang đo GMFCS trƣớc và sau tiêm BoNT-A 2 tuần 82
Bảng 3.26. Trung bình hiệu số góc kẹt cả hai bên trƣớc và sau điều trị. .......... 83
Bảng 3.27. Trung bình mức thang điểm Ashworth trƣớc và sau điều trị. ......... 84
Bảng 3.28. So sánh mức thang đo GMFCS trƣớc và sau tiêm BoNT-A. ......... 85
Bảng 3.29. So sánh hiệu số góc kẹt (R1 - R2) cả hai bên giữa nam và nữ. ........ 86
Bảng 3.30. So sánh mức thang điểm Ashworth cả hai bên giữa nam và nữ. .... 86
Bảng 3.31. So sánh mức thang đo GMFCS nam và nữ..................................... 86
Bảng 3.32. So sánh hiệu số góc kẹt cả hai bên giữa các nhóm tuổi .................. 87
Bảng 3.33. So sánh thang điểm Ashworth cả hai bên giữa các nhóm tuổi ....... 87
Bảng 3.34. So sánh mức thang đo GMFCS của các nhóm tuổi ........................ 88
Bảng 3.35. So sánh hiệu số góc kẹt cả hai bên giữa các nhóm CNLS. ............. 88
Bảng 3.36. Thang điểm Ashworth 2 bên ở các nhóm cân nặng lúc sinh. ......... 89
Bảng 3.37. So sánh thang đo GMFCS giữa các nhóm CNLS ........................... 89
Bảng 3.38. Hiệu số góc kẹt 2 bên giữa các nhóm nguyên nhân........................ 90
Bảng 3.39. Thang điểm Ashworth cả hai bên giữa các nhóm nguyên nhân. .... 90
Bảng 3.40. So sánh thang đo GMFCS giữa các nhóm nguyên nhân bại não.... 91
Bảng 3.41. Trung bình hiệu số góc kẹt giữa các nhóm liều sau tiêm BoNT-A. 92

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

Bảng 3.42. So sánh thang điểm Ashworth ở các nhóm liều tiêm BoNT-A. ..... 94
Bảng 3.43. So sánh GMFCS giữa các nhóm liều sau tiêm BoNT-A ................ 95
Bảng 3.44. Hiệu số góc kẹt R1-R2 khớp cổ chân ............................................... 96
Bảng 3.45. Hiệu số góc kẹt R1 - R2 khớp gối .................................................... 97
Bảng 3.46. Hiệu số góc kẹt R1 - R2 khớp háng .................................................. 97
Bảng 3.47. Trung bình hiệu số góc kẹt giữa các liều sau tiêm BoNT-A. ......... 98
Bảng 3.48. Trung bình thang đo Asworth giữa các liều sau tiêm BoNT-A. ..... 99
Bảng 3.49. Trung bình hiệu số góc kẹt giữa các liều sau tiêm BoNT-A. ....... 100
Bảng 3.50. Trung bình thang đo Asworth giữa các liều sau tiêm BoNT-A. ... 100
Bảng 3.51. Trung bình hiệu số góc kẹt giữa các liều sau tiêm BoNT-A. ....... 101
Bảng 3.52. Trung bình thang đo Asworth giữa các liều sau tiêm BoNT-A. ... 102
Bảng 3.53. Tính chất Đau trƣớc và sau điều trị 6 tháng lúc nghỉ ngơi. .......... 103
Bảng 3.54. Tính chất Đau trƣớc và sau điều trị 6 tháng lúc vận động. ........... 103
Bảng 3.55. Dữ liệu thống kê tên cơ cần điều trị. ............................................. 104
Bảng 3.56. Dữ liệu thống kê nghiên cứu theo nhóm tiêm nhắc lại. ................ 105
Bảng 3.57. Tác dụng phụ có thể có sau 2 tuần tiêm BoNT-A. ....................... 106
Bảng 4.1. So sánh sự tƣơng quan về tần suất nam và nữ giữa các tác giả. ..... 108
Bảng 4.2. Số vị trí và liều đã sử dụng trong điều trị bại não ........................... 118
Bảng 4.3. So sanh kết quả mong muốn đạt đƣợc với các tác giả khác ........... 140

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tần suất bại não theo nhóm ngun nhân..................................... 77
Biểu đồ 3.2. Trung bình hiệu số góc kẹt (R1 - R2) tại các thời điểm điều trị..... 83
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ so sánh thang điểm Ashworth tại các thời điểm điều trị. 84
Biểu đồ 3.4. Trung bình thang đo GMFCS trƣớc và sau điều trị. ..................... 85
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhi với các liều tiêm BoNT-A................................ 91
Biểu đồ 3.6. Trung bình (R1 –R2) bên trái của các liều sau tiêm BoNT-A. ...... 92
Biểu đồ 3.7. Trung bình (R1 - R2) bên phải của các liều sau tiêm BoNT-A...... 93
Biểu đồ 3.8. Trung bình Ashworth bên trái của các liều sau tiêm BoNT-A. .... 93
Biểu đồ 3.9. Trung bình Ashworth bên phải của các liều sau tiêm BoNT-A. .. 94
Biểu đồ 3.10. Trung bình GMFCS của các liều sau tiêm BoNT-A điều trị. ..... 95
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ phần trăm phân loại kết quả sau điều trị. ......................... 105

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Giải phẫu bề mặt vùng đùi và cơ mặt trƣớc - trong. ........................... 3
Hình 1.2. Giải phẫu vùng mặt sau đùi. ................................................................ 4
Hình 1.3. Mặt cắt ngang đùi. ............................................................................... 5
Hình 1.4. Bề mặt ngồi và mặt trƣớc cẳng chân. ................................................ 6
Hình 1.5. Mặt trƣớc - bên cẳng chân. .................................................................. 7
Hình 1.6. Giải phẫu bề mặt ngồi và cơ mặt sau cẳng chân. .............................. 8

Hình 1.7. Giải phẫu mặt sau cẳng chân - cơ bụng chân và cơ dép...................... 9
Hình 1.8. Giải phẫu mặt cắt ngang cẳng chân ................................................... 10
Hình 1.9. Sinh lý bệnh - Đoạn phản xạ căng. .................................................... 16
Hình 1.10. Các cơ chế cột sống tiềm ẩn của sự ức chế sự tăng động thái quá
trong đƣờng dẫn chung cuối cùng ..................................................... 17
Hình 1.11. Cơng cụ lƣợng giá và mức độ đau. .................................................. 27
Hình 1.12. Đĩa xúc xích ..................................................................................... 30
Hình 1.13. Vi khuẩn Clostridium botulinum. .................................................... 31
Hình 1.14. Sơ đồ minh họa cấu trúc của độc tố thần kinh Clostridium
botulinum........................................................................................... 33
Hình 1.15. Sự gắn kết, đi vào tế bào và di chuyển của BoNT. ......................... 34
Hình 1.16. Các đƣờng dẫn truyền thần kinh- cơ trong co cứng cơ. .................. 42
Hình 2.1. Khám đo góc kẹt R1 và R2 vùng cổ chân........................................... 44
Hình 2.2. Bàn chân nhón gót và lật trong nhìn bên và sau................................ 46
Hình 2.3. Vật liệu và dụng cụ. ........................................................................... 49
Hình 2.4. Vị trí cơ 4 đầu đùi ở vùng mặt trƣớc đùi. .......................................... 53
Hình 2.5. Vị trí giải phẫu bề mặt ngồi cơ khép đùi 2 bên - đo góc kẹt
cổ chân. .............................................................................................. 54
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

Hình 2.6. Vị trí nhóm cơ Hamstrings đùi ở vùng mặt sau đùi (P). ................... 55
Hình 2.7. Vị trí nhóm cơ bụng chân ở mặt sau vùng cẳng chân (P). ................ 56
Hình 2.8. Vị trí tiêm vào cơ bụng chân và cơ dép chân (T) .............................. 56
Hình 2.9. Vị trí tiêm vào cơ chày sau mặt trong vùng cẳng chân (T) ............... 57
Hình 2.10. Bàn chân đi chạm đất, cịn nhón gót nhẹ, mũi chân qt đất .......... 60
Hình 2.11. Các bài hƣớng dẫn tập dạng háng cho co cứng nhóm cơ khép đùi. 60

Hình 2.12. Các bài tập cổ chân - cơ bụng chân ................................................. 61
Hình 2.13. Các bài tập cho co cứng cơ Hamstrings và co cứng vùng gối ........ 61
Hình 2.14. Các bài tập cổ chân và gối (cơ bụng chân và cơ Hamstrings) ........ 61

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Co cứng cơ là tình trạng bất thƣờng về trƣơng lực cơ, thƣờng theo sau tổn
thƣơng của hệ thần kinh trung ƣơng. Đặc điểm là trƣơng lực cơ tăng lên khi đề
kháng với các động tác thụ động, là một phần của hội chứng nơ ron vận động
trên và là một trong ba thể chính của bệnh bại não [23], [85].
Co cứng cơ gây ra tình trạng co thắt cơ kéo dài dẫn đến rút ngắn mô mềm
và thay đổi cơ sinh học về sau của cơ. Nếu không điều trị, hậu quả làm tƣ thế
bất thƣờng của chi, ngăn cản cơ duỗi ra, chi bị duy trì mãi ở tƣ thế biến dạng
làm ảnh hƣởng nhiều đến chức năng vận động và chất lƣợng sống của bệnh
nhi, các biến chứng về thần kinh – cơ: đau, co thắt cơ, bán trật khớp. Co cứng
cơ có ba nhóm: co cứng cơ hai chi dƣới, nửa ngƣời và tứ chi [2], [4], [13], [34].
Ở Hoa Kỳ, chứng co cứng cơ đƣợc ƣớc tính có nửa triệu ngƣời và hơn 12
triệu ngƣời ở trên tồn thế giới, trong đó 70 - 80% là bệnh bại não. Tần suất
bệnh bại não vẫn chƣa đƣợc biết rõ trên thế giới, tuy nhiên thƣờng gặp nhiều
nhất ở trẻ em từ 3 - 10 tuổi với tỉ lệ 2,5 - 4/1.000 trẻ nam và nữ, sinh sống tại
Mỹ [37], [128] và đƣợc ƣớc lƣợng chi phí tiêu tốn gần 2 - 8 tỉ USD/2002 [84],
[85]. Các nƣớc phát triển tỉ lệ mắc bệnh bại não 1,8 – 2,3% tổng trẻ sinh sống.
Việt Nam tỉ lệ mắc bại não 1,8% chiếm 31,7% trẻ khuyết tật, co cứng cơ 70%,

bé trai/gái là 1,35/1.
Năm 2000, khoa Phục hồi chức năng – Vật lý trị liệu – bệnh viện Phụ sản
Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh (1997-1999) đã nhận 1.366 trẻ có bất thƣờng
về cơ xƣơng khớp, trong đó “tật về tay chân” có 781 trẻ, chiếm 75,2%, đƣợc
điều trị tập vật lý trị liệu sớm và có kết quả phục hồi tốt trên 90% [14]. Năm
2004, bệnh viện Nhi Đồng I Thành phố Hồ Chí Minh cho biết (2002 – 2003)
có 2.441 trẻ bại não, trong đó điều trị 208 trẻ thuốc uống và tập vật lý trị liệu,
có kết quả thành cơng rất ít (39 trẻ), chiếm 18,8% [21]. Điều tra dân số nƣớc ta
năm 2009 có 85 triệu dân, dự tính đến 2.049 là 111 triệu dân, tỉ lệ tăng thêm

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

2

26,6% - 30,3%, với trẻ dƣới 15 tuổi gần 17,8% [12]. Báo cáo năm 2013, ƣớc
tính trẻ mắc bệnh bại não là 2/1.000 trẻ sinh sống ở khu vực phía Bắc, chiếm
30 - 40% tổng số khuyết tật [8], [15], [16].
Trƣớc đây, điều trị co cứng cơ ở trẻ bại não gồm nhiều phƣơng pháp nhƣ
điều trị nội khoa: thuốc dãn cơ toàn thân đƣờng uống hoặc tiêm tủy sống, tập
vật lý trị liệu kéo dãn nhóm cơ co cứng, điều trị phẫu thuật cắt thần kinh chọn
lọc hay phẫu thuật chỉnh hình, hoặc điều trị phối hợp. Các phƣơng pháp này
nhằm mục đích giảm đau, chống co cứng cơ và cải thiện chức năng vận động,
về lâu dài giúp ngăn ngừa các biến dạng và phát triển cơ - xƣơng tốt hơn [41].
Tuy nhiên, thuốc điều trị nội khoa có tác dụng dãn cơ tồn thân, gây buồn ngủ,
phải sử dụng thuốc mỗi ngày và liên tục trong thời gian dài. Bất tiện trong điều
trị vật lý trị liệu là bệnh nhi phải tập ở tại cơ sở y tế bằng các trợ cụ và tập liên

tục trong thời gian dài nhƣng đạt hiệu quả không cao (ngày chỉ tập 2-3 lần do
bệnh tập trung đông). Điều trị phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc đƣợc chỉ định
cho co cứng cơ hai chi dƣới nặng, 2-7 tuổi, cải thiện co cứng cơ 75-85%, giảm
đau 70%, rẻ tiền nhƣng cuộc mổ ở vùng ngực gây nhiều phức tạp, khó khăn,
tiêu tiểu khơng tự chủ. Phẫu thuật chỉnh hình có chỉ định cho co cứng cơ trầm
trọng, 8-10 tuổi, kéo dài gân-cơ làm yếu sức cơ vì chiều dài cơ ngắn thêm [19].
Ở Việt nam, chƣa có một cơng trình nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về điều
trị tiêm tại chỗ co cứng cơ ở trẻ bại não. Từ thực tế trên, tôi chọn phƣơng pháp
“Điều trị co cứng cơ chi dƣới ở trẻ em bại não với độc tố Botulinum A phối
hợp tập phục hồi chức năng”. Để đánh giá mức độ đáp ứng nhƣ thế nào? kết
quả điều trị ra sao? Tôi tiến hành nghiên cứu với 3 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của trẻ bị co cứng cơ chi dƣới do bại não.
2. Xác định vị trí và liều tiêm độc tố Botulinum A điều trị co cứng cơ chi
dƣới ở trẻ bại não.
3. Đánh giá hiệu quả sau điều trị tiêm độc tố Botulinum A phối hợp tập
phục hồi chức năng.
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÀ CHỨC NĂNG CƠ Ở CHI DƢỚI
1.1.1. Giải phẫu và chức năng các cơ vùng đùi có liên quan đến co cứng cơ ở
chi dƣới do bại não:

Hình 1.1. Giải phẫu bề mặt vùng đùi và cơ mặt trƣớc - trong.

“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
- Cơ vùng đùi trƣớc và trong: gồm hai nhóm cơ, nhóm trong ngăn mạc
trƣớc và nhóm trong ngăn mạc trong. Các cơ trong ngăn mạc trƣớc gồm: cơ
may, cơ tứ đầu đùi và phần tận cùng của hai cơ từ thành bụng sau đi xuống là
cơ thắt lƣng - chậu. Cơ may, cơ thắt lƣng - chậu và đầu thẳng đùi của cơ tứ đầu
đùi có chức năng gấp đùi. Cơ may và cơ tứ đầu đùi còn đi qua khớp gối nên
còn có chức năng duỗi cẳng chân. Các cơ trong ngăn mạc trong gồm: cơ lƣợc,
cơ khép dài, cơ khép ngắn, cơ khép lớn và cơ thon (đều đi chếch từ xƣơng mu

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

4

đến xƣơng đùi, trừ cơ thon bám tận vào xƣơng chày) có chung chức năng khép
và hơi gấp đùi (hình 1.1) [1].

Hình 1.2. Giải phẫu vùng mặt sau đùi.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
- Các cơ vùng mông và mặt sau đùi:
Cơ lớn nằm nông là cơ mông lớn, cơ mơng nhỡ và cơ mơng nhỏ có chức
năng duỗi - dạng đùi tại khớp háng. Cơ nhỏ nằm sâu nằm sâu là cơ hình lê, cơ
sinh đơi trên - dƣới, cơ bịt trong – ngồi và cơ vng đùi có chức năng dạng và
xoay ngồi đùi (hình 1.2) [1].
- Mặt cắt ngang 1/3 giữa vùng đùi: Phẫu tích từ mặt sâu của mạc đùi có ba
vách gian cơ tiến sâu tới đƣờng ráp xƣơng đùi. Đó là vách gian cơ đùi ngoài,
trong và trƣớc – trong (hay mạc trong cơ may). Các vách gian cơ này chia đùi

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

5

thành ba ngăn mạc là ngăn trƣớc (ngăn cơ duỗi) chức năng duỗi cẳng chân;
ngăn trong (ngăn cơ khép) chức năng khép đùi và ngăn sau (ngăn cơ gấp) có
chức năng gấp cẳng chân (hình 1.3) [1].

Hình 1.3. Mặt cắt ngang đùi.
A. Phẫu tích; B. Sơ đồ khái quát các ngăn đùi; C. MRI đùi.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
1.1.2. Giải phẫu học và chức năng các cơ vùng cẳng chân có liên quan đến co
cứng cơ ở chi dƣới do bại não:
- Các cơ vùng cẳng chân trƣớc – ngoài và mu chân: Cơ mác dài là cơ nông
hơn trong số hai cơ mác. Nguyên ủy: bám vào chỏm và 2/3 trên mặt sau ngoài
xƣơng mác, cơ còn bám cả vào các vách gian cơ cẳng chân trƣớc và sau. Bám
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

6

tận: gân cơ mác dài chạy vòng sau mắt cá ngồi, ở dƣới hãm cơ mác trên. Tiếp

đó, gân chạy dƣới rịng rọc mác của xƣơng gót đi vào rãnh gân cơ mác dài của
xƣơng hộp. Cuối cùng, gân chạy chếch qua gan chân tới để bám tận vào nền
xƣơng đốt bàn I và xƣơng chêm trong (hình 1.4). Động tác: gấp gan chân và
nghiêng ngoài bàn chân; giữ vững các vịm gan chân [1].

Hình 1.4. Bề mặt ngồi và mặt trƣớc cẳng chân.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
- Mặt sau các xƣơng cẳng chân: Đầu ngoài nguyên ủy ở lồi cầu ngoài xƣơng
đùi, đầu trong là diện khoeo của xƣơng đùi, trên lồi cầu trong. Bám tận gân cơ
dép và gân cơ gan chân hợp với gân cơ bụng chân thành gân gót bám vào mặt
sau xƣơng gót. Động tác: gấp cẳng chân, gấp gan chân, nâng gót lên khi đi.

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

7

Hình 1.5. Mặt trƣớc - bên cẳng chân.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
- Cẳng chân sau (ngăn nông): Nguyên ủy cơ dép là chỏm và ¼ trên mặt sau
trƣớc xƣơng mác; đƣờng cơ dép và 1/3 giữa bờ trong xƣơng chày. Bám tận:
gân cơ dép và gân cơ gan chân hợp với gân cơ bụng chân thành gân gót bám
vào mặt sau xƣơng gót. Khi co cơ, làm động tác gấp gan chân và giữ cẳng chân
trên bàn chân - kiễng chân (hình 1.6).

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

.

8

Hình 1.6. Giải phẫu bề mặt ngồi và cơ mặt sau cẳng chân.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
- Phẫu tích mặt sau cẳng chân (ngăn sâu): Cơ bụng chân và gân gót ở ngăn
nơng, phẫu tích cắt vén gân gót và cơ bụng chân là ngăn sâu gồm: cơ dép, cơ
chày sau, cơ gấp các ngón chân dài và cơ gấp ngón chân cái dài, chúng nằm
ngay sau các xƣơng cẳng chân và màng gian cốt. Cơ dép bị cắt bỏ phần lớn, cơ
gấp các ngón chân dài bị kéo ra và động mạch chày sau bị cắt một phần. Cơ
chày sau nằm ở sâu trong cơ gấp các ngón chân dài và động mạch mác bị che
phủ bởi cơ gấp ngón cái dài (hình 1.7) [1].
- Mặt cắt ngang cẳng chân: Sơ đồ khái quát các ngăn cẳng chân: có ngăn trƣớc
(màu nâu): cơ duỗi ngón cái dài, mác ba, duỗi các ngón chân dài; ngăn ngồi
(màu nâu nhạt) có cơ mác dài và cơ mác ngắn; ngăn sau (màu xanh nhẹ và tối) ở

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

9

sâu nhất là cơ chày sau; ở giữa là cơ gấp ngón cái dài, cơ gấp các ngón chân dài
và nông nhất là cơ dép, cơ bụng chân và cơ gan chân (hình 1.8) [1].

Hình 1.7. Giải phẫu mặt sau cẳng chân - cơ bụng chân và cơ dép.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
Ở vùng cổ chân và bàn chân, cơ gấp các ngón chân dài bắt chéo trên mặt
nơng cơ chày sau, phía sau mắt cá trong và cơ gấp ngón cái dài tại củ xƣơng
thuyền. Cơ gấp ngón chân cái dài nguyên ủy tại 2/3 dƣới mặt sau xƣơng mác
và phần dƣới màng gian cốt, bám tận nền đốt xa ngón chân cái. Động tác: gấp
ngón chân cái, gấp gan chân và nghiêng trong bàn chân.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

10

Hình 1.8. Giải phẫu mặt cắt ngang cẳng chân
A - Phẫu tích; B. Sơ đồ khái quát các ngăn cẳng chân; C. MRI.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
1.2. BẠI NÃO
1.2.1. Đại cƣơng
Bại não là thuật ngữ chỉ một loại các hội chứng tổn thƣơng mạn tính ảnh
hƣởng đến sự kiểm soát các vận động và tƣ thế, các tổn thƣơng hệ vận động
này không tiến triển thêm do tổn thƣơng đến hệ thống thần kinh trung ƣơng
đang phát triển có thể do các yếu tố nguy cơ xuất hiện ở giai đoạn trƣớc sinh,
trong sinh, sau sinh và đến 5 tuổi.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

.

11

Các triệu chứng có thể nhẹ hoặc rất nặng ở các trẻ tùy theo tổ thƣơng não
nhƣng ở một trẻ nhất định thì triệu chứng khơng nặng thêm khi trẻ phát triển.
Hay nói cách khác, bại não là một bệnh tỉnh, nghĩa là các tổn thƣơng định hình
và khơng tiến triển xấu hơn, định nghĩa này rất quan trọng để phân biệt bại não
với các tình trạng khác tổn thƣơng não hoạt động, do đó triệu chứng tâm thần
vận động sẽ ngày càng nặng hơn.
Rất nhiều trẻ bị bại não thƣờng kèm theo các tình trạng bệnh khác địi hỏi
phải điều trị cùng lúc, các bệnh này gồm chậm phát triển tâm thần, rối loạn
chức năng vận động, động kinh, các vấn đề khác về thính giác, thị giác và ngôn
ngữ… Bại não là một trong những rối loạn thần kinh học hay gặp nhất ở trẻ em
và thƣờng xuất hiện trong những năm đầu của cuộc đời. Bệnh biểu hiện đa
dạng điển hình với nhiều dấu hiệu và triệu chứng bao gồm giảm sự điều phối
cơ, yếu cơ, co cứng cơ, khó khăn trong vấn đề ni ăn và tổn thƣơng về nhận
thức. Bại não là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây tàn tật về thể chất trong giai
đoạn tuổi thơ, tổn thƣơng chức năng vận động tổng quát và bất thƣờng trƣơng
lực cơ là các đặc điểm xác định của bại não.
Thế kỷ 18, Lê Hữu Trác (Hải Thƣợng Lãn Ơng, 1770) đã hồn tất tác
phẩm Lãn Ơng Tâm Lĩnh, trong đó có bàn đến: 5 chứng “mềm”: đầu - cổ yếu,
chân - tay rũ, đần độn; 5 chứng “chậm”: chậm phát triển đi, đứng, chậm mọc
tóc, mọc răng, chậm biết nói; 5 chứng “co cứng”: co cứng đầu - cổ, co cứng
vùng miệng, co cứng ở chân-tay, đề ra phƣơng pháp tứ chẩn: vọng chẩn (nhìn,
quan sát), văn chẩn (nghe, ngửi), vấn chẩn (hỏi) và thiết chẩn (sờ, nắn) [17].
Năm 1860, William Little (Anh) là phẫu thuật viên chỉnh hình đã đăng bài
báo đầu tiên về một rối loạn ảnh hƣởng đến trẻ trong những năm đầu đời gây
nên co cứng cơ ở chi dƣới và ở chi trên, có khó khăn trong cầm nắm đồ vật,

trƣờn bị và đi đứng và khơng cải thiện khi trẻ phát triển nhƣng cũng không
nặng thêm và đƣợc gọi là bệnh Little trong nhiều năm. Trẻ bị bệnh này hầu nhƣ

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

12

sinh non hay do biến chứng trong quá trình sinh nở, nên W. Little giả thuyết
bệnh do hậu quả của thiếu oxy trong sinh làm tổn thƣơng vùng não có chức
năng kiểm soát vận động. Năm 1897, Sigmund Freund (Áo) nhà tâm lý học,
chƣa đồng thuận với W. Little, do ông quan sát những đứa trẻ mắc bệnh này,
có các rối loạn: chậm phát triển, rối loạn thị lực và có cả động kinh, nên S.
Freund cho rằng: bệnh có từ rất sớm trong quá trình phát triển của não khi trẻ
còn đang trong giai đoạn bào thai. Dù vậy, rất nhiều thầy thuốc, gia đình và
nhà nghiên cứu vẫn tin thiếu oxy não là nguyên nhân gây bại não. Thập niên
1980, những nghiên cứu qui mô lớn và phƣơng pháp mới, các nhà khoa học
cho rằng biến chứng của sinh khó chỉ chiếm 10%, phần lớn bại não vẫn chƣa rõ
nguyên nhân và các nghiên cứu vẫn đang tiến hành [2], [20], [23].
Năm 1968, bác sĩ Alan Scott (Mỹ) nghiên cứu thực nghiệm độc tố Botulinum A trên con khỉ, năm 1973 đã ứng dụng độc tố này trên con ngƣời.
Năm 1979 Cơ quan kiểm định Thuốc và Thực phẩm của Mỹ cho phép sử
dụng độc tố Botulinum A trong điều trị lé mắt, vì tính an tồn của thuốc đã
đƣợc chứng minh [55].
Nhiều tác giả trên thế giới đã ứng dụng độc tố Botulinum A và báo cáo sử
dụng điều trị các trƣờng hợp co cứng cơ ở ngƣời lớn và cả trẻ em [113].
Co cứng cơ là một thể lâm sàng phổ biến gây tàn tật cho trẻ bị bại não.
Điều trị co cứng cơ bằng độc tố Botulinum A ở trẻ bại não đƣợc báo cáo lần

đầu tiên vào năm 1993. Độc tố Botulinum gây ra sự yếu cơ khu trú có kiểm
sốt cùng với giảm sự co cứng cơ. Giải thích về mặt nhân văn thì khó khăn vì
thiếu những đánh giá đáng tin cậy tình trạng co cứng cơ và những thách thức
về đánh giá các thay đổi có ý nghĩa về chức năng ở trẻ khuyết tật [34].
1.2.2. Nguyên nhân
Trong 70% trƣờng hợp bại não do những bất thƣờng xảy ra trƣớc sinh làm
ảnh hƣởng đến quá trình phát triển bình thƣờng của não. Theo báo cáo năm
2003 của Hội Sản - Phụ khoa của Hoa Kỳ và Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa kỳ,
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.