Tài liệu Hội thảo Quốc tế về Nội soi và Phẫu thuật nội soi

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

Frederic J., Gerges MD. Ghassan E. Kanazi MD., Sama , I. Jabbour-Khoury MD.
Review article from Journal of clinical anesthesia 2006

<b>Gây mê cho ph</b>

<b>ẫ</b>

<b>u thu</b>

<b>ậ</b>

<b>t </b>

<b> n</b>

<b>ộ</b>

<b>i soi </b>

<b>ổ</b>

<b> b</b>

<b>ụ</b>

<b>ng </b>



 Phẫu thuật nội soi ổ bụng (PTNSOB) bắt đầu từ giữa
những năm 1950s.

 Gần đây PTNSOB tiên tiến đã và đang hướng đến
những bệnh nhân già hơn và yếu hơn.

 Kỹ thuật mới về PTNSOB là thách thức đối với người
gây mê hồi sức khi đánh giá về các vấn đề tiềm tàng.

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>



<b>Ưu và nhược điểm</b>

<b>Ưu điểm</b> <b>Nhược điểm</b>

- Giảm mức độ đau sau mổ - Tổn thương hệ tim mạch và rối loạn
chức năng hô hấp.

- Thẩm mỹ hơn - Phải bơm khí vào ổ bụng
(pneumoperitoneum)
- Trở lại sinh hoạt bình thường nhanh

hơn

- Ảnh hưởng của tư thế bệnh nhân
- Ít chảy máu trong mổ hơn - Ảnh hưởng của bơm CO2

- Giảm rối loạn chuyển hóa - Đường cong học tập của các đội
- Chức năng hô hấp sau mổ tốt hơn - Thời gian phẫu thuật kéo dài khi PTV

chưa có kinh nghiệm

- Ít nhiễm trùng vết mổ hơn - Các vấn đề kỹ thuật và giá thành-giá trị
cao của phương tiện.



<b> Các chủ đề</b>



Lựa chọn khí bơm vào ổ bụng



Các thay đổi sinh lý bệnh trong quá trình PTNSB

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>



 Hấp thu qua màng bụng tối thiểu

 Ảnh hưởng sinh lý tối thiểu

 Thải trừ nhanh

 Khơng gây cháy nổ

 Ít ảnh hưởng khi gây tắc mạch

 Mức độ hòa tan cao trong máu

<b>Khí bơm lý tưởng</b>



 Khơng thể dùng <b>Khơng khí </b>và <b>Oxygen </b>để bơm vào ổ
bụng khi tiến hành PTNSB do nguy cơ cháy nổ khi dùng
dao điện lưỡng cực (bipolar) hoặc laser.

 <b>Nitrogen</b> có thể gây các hậu quả nghiêm trọng hơn về tim
mạch khi có tình trạng tắc mạch khí.

 <b>Helium</b> : làm tăng giá thành/hiệu quả của PTNSB.

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>



 <b>Argon</b> ảnh hưởng không tốt đến huyết động, đặc biệt là
lưu lượng máu đến gan.

 <b>Carbon dioxide (CO₂)</b>: gần với các tiêu chuẩn của khí
bơm lý tưởng và duy trì được vai trị như q trình bơm
khí ban đầu trong nội soi bụng. Khí tồn đọng hết nhanh
hơn nhưng có thể là nguyên nhân gây ưu thán và tắc
mạch khí.

 <b>Kỹ thuật PTNSB khơng bơm khí</b>: là phương pháp thay
thế để tránh ảnh hưởng của bơm khí vào khoang phúc

mạc.

Lựa chọn khí bơm (2)

<b>Kỹ thuật PTNSB khơng bơm khí </b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>



 Khơng có chống chỉ định tuyệt đối

 Thận trọng ở các bệnh nhân:
 Dự trữ tim mạch kém

 Bệnh tăng phản ứng đường thở hoặc COPD

 Chức năng thận kém hoặc bệnh thận giai đoạn cuối
 Tăng áp lực ổ bụng hoặc có triệu chứng của hội chứng

khoang ổ bụng

 Tăng áp lực nội sọ (ICP)

<b>Chống chỉ định PTNSB</b>



 Ảnh hưởng của hấp thu CO₂

 Ảnh hưởng của bơm khí vào khoang ổ bụng
 Trên tim mạch

 Trên hô hấp
 Trên thần kinh

 Ảnh hưởng của tư thế bệnh nhân

 Các thay đổi về tim mạch và tư thế bệnh nhân
 Các thay đổi về hô hấp và tư thế bệnh nhân

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>



 CO2 khuếch tán vào cơ thể trong q trình bơm khí ngồi phuc mạc

nhiều hơn khi bơm trong phúc mạc.

 Bơm khí ngồi phúc mạc dẫn đến PaCO2 tăng cao.

 Khi bơm trong phúc mạc, CO2 làm tăng áp lực ổ bụng trên mức áp lực

mạch máu trung tâm, làm ngăn ngừa hấp thu CO2.

 Ưu thán gây tăng thơng khí phút tới 60% và hoạt hóa hệ thần kinh giao
cảm

 Kích thích giao cảm dẫn đến tăng huyết áp, tần số tim và co bóp cơ
tim.

Ảnh hưởng của hấp thu CO

₂



 Trên tim mạch;

 Thay đổi về huyết áp

 Loạn nhịp tim

 Trên hơ hấp;

 Giảm các thể tích hơ hấp

 Tăng áp lực đỉnh đường thở

 Giảm compliance phổi thứ phát sau tăng áp lực ổ bụng

 Trên thần kinh;

 Tăng áp lực nội sọ

 Giảm áp lực tưới máu não

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>



 Bơm khí màng bụng với mức áp lực (IAP) đã đặt

 Thể tích khí CO₂

 Tình trạng thể tích tuần hồn của bệnh nhân

 Kỹ thuật thơng khí

 Tư thế bệnh nhân

 Điều kiện phẫu thuật

 Các thuốc sử dụng trong gây mê

Các yếu tố ảnh hưởng đến

thay đổi tim mạch

Yếu tố quyết định quan trọng đến chức năng tim mạch trong quá
trình nội soi ổ bụng là áp lực bơm (IAP) và tư thế bệnh nhân

Hướng dẫn lâm sàng về bơm khí ổ bụng trong PTNSOB
Trước

mổ Bệnh nhân được xếp lịch PTNSOB

Xác định bệnh lý kèm theo.
Bù đủ thể tích tuần hồn trước mổ (A)
Trước can

thiệp ngoại
khoa

Can thiệp phẫu thuật Thời gian

Có bệnh
kèm theo?

- Theo dõi xâm lấn.(A)

- Đặt thông tiểu. (B)

- Cân nhắc can thiệp dùng thuốc
(betablocker , nitroglycerine).(A)

- Cân nhắc kỹ thuật khơng bơm
khí (B)

- Dùng ép khí ngắt qng ( C)

- Dùng thiết bị làm ấm bên
ngồi

<b>Có </b>

n
o
Bắt đầu theo dõi EtCO2

sau khi bơm khí (A)

Có bệnh
kèm theo?

<b>Có </b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8>

Can thiệp
ngoại khoa

Dùng mức áp lực
thấp nhất có thể (A)

Thiết lập bơm khí ổ bụng bằng
kỹ thuật tiếp cận kín hoặc mở

(A)

Dùng các dụng cụ nhỏ, nếu
phù hợp (A)

Tiến hành phẫu thuật

Sau khi kết thúc PT, lấy bỏ khí
tồn dư (B)

From : J. Neudecger : The European association for endoscopic surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum
for laparoscopic surgery 2001 , Conference organization of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S)



Các bí quyết để có PTNSOB an tồn

 Tất cả BN có rối loạn tim phổi phải được tiếp cận đánh giá trước mổ bởi
bác sĩ gây mê hoặc tim mạch. Khơng có chống chỉ định tuyệt đối ở
những BN này.

 Giải thích, ký giấy chấp nhận các biến chứng liên quan
 Áp lực bơm khí ổ bụng thấp hơn (12-15 mmHg)

 Sử dụng Helium hoặc nitrogen để bơm khí ổ bụng ở các bệnh nhân rối
loạn về tim phổi.

 Giảm tối đa thời gian phẫu thuật thơng qua trợ giúp cuarnhuwngx người
có kinh nghiệm.

 Đo EtCO₂ và bão hịa ơxy. BN rối loạn về tim phổi có thể áp dụng các
theo dõi xâm lấn, theo dõi khí máu (ABGs).

 Ở BN béo cần troca dài (extra-long) và chú ý ngăn ngừa tắc tĩnh mạch
sâu (DVT).

</div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>



 <b>Các thay đổi về tim mạch </b>

 <b>Tư thế đầu cao </b>làm giảm tĩnh mạch trở về và lưu lượng
tim, giảm huyết áp trung bình. Có thể nhầm lẫn ảnh hưởng
tư thế với tác dụng không mong muốn của thuốc mê.
 <b>Tư thế đầu thấp </b>làm tăng tĩnh mạch trở về và bình

thường hóa huyết áp.

 Ở các BN nặng, có thể dùng SA tim qua thực quản để
đánh giá chức năng tim.

Tư thế bệnh nhân (1)



<b>Các thay đổi về hô hấp </b>

 Thay đổi khí máu và hơ hấp cơ học chịu ảnh hưởng của;

 Thời gian bơm khí ổ bụng

 tư thế bệnh nhân

 Suy giảm chức năng hô hấp: giảm đi khi bệnh nhân ở tư
thế đầu cao và năng hơn khi BN ở tư thế đầu thấp
(Trendelenburg).

</div>
<span class='text_page_counter'>(10)</span><div class='page_container' data-page=10>



 Gây mê toàn thân;

 “ Gây mê tồn thân với ống NKQ và thơng khí kiểm
sốt là kỹ thuật an toàn hơn”

 Gây tê vùng.

 Gây tê trục thần kinh

 Phong bế thần kinh ngoại vi

 Thâm nhiễm thuốc tê tại chỗ (tiêm thấm)

Kỹ thuật gây mê



 Kỹ thuật gây mê và theo dõi phù hợp nhằm phát hiện
và giảm các biễn chứng của PTNSOB.

 Thông thường, các theo dõi chuẩn là phù hợp cho PT
nội soi (NIBP, EKG , SpO2, EtCO2, kích thích thần
kinh và nhiệt độ)

 Với BN huyết động không ổn định, chức năng tim
mạch giảm sử dụng theo dõi huyết động xâm lấn để
theo dõi liên tục và lấy mẫu thử khi máu.

</div>
<span class='text_page_counter'>(11)</span><div class='page_container' data-page=11>



 Trong giai đoạn sớm sau mổ, tần số thở và EtCO₂
của BN từ thở cao hơn sau mổ nội soi so với khi mổ
thông thường.

 Các nguyên nhân suy giảm khả năng tăng thơng khí
gồm;

 Tải lượng CO2 có thể dẫn đến ưu thán
 Tồn dư các thuốc gây mê

 Rối loạn chức năng cơ hoành

 BN có bệnh tim nhạy cảm hơn với các thay đổi và bất
ổn huyết động sau phẫu thuật.

Phục hồi sau PTNSOB



 Sau 24 giờ phẫu thuật nội soi (hỏi qua ĐT);
 50% đau chỗ rạch da

 36% ngủ gà (drowsiness)
 24% chóng mặt (dizziness)

 Sau 7 ngày phẫu thuật nội soi;
 71% đau bụng

 45% đau vai
 3% buồn nôn

 Chỉ 8 % BN thích ở lại qua đêm

</div>
<span class='text_page_counter'>(12)</span><div class='page_container' data-page=12>



 Gây tê tại chỗ
 Opioid

 Thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDs)
 Các kỹ thuật giảm đau đa phương thức

 Các thuốc kháng cholinergic (anticholinergic)

 Tramadol

 Acetaminophen

 Alpha-2 agonist ; Dexmedetomidine

Đau sau phẫu thuật



 Các kỹ thuật gây mê

 TIVA ↔ Gây mê bằng thuốc mê bốc hơi

 Sử dụng kết hợp NSAIDs và opioid

 Hồi phục giãn cơ tự nhiên không sử dụng neostigmine

 Các thuốc chống nôn

 Ondansetron (5-HT3 receptor ) hiệu quả hơn các loại thuốc chống
nôn cũ hơn.

 Ondansetron được sử dụng ở cuối cuộc mổ có tác dụng chống nơn
tốt hơn.

 Dexamethasone làm giảm PONV trong 24 giờ đầu sau mổ và giảm
nhu cầu sử dụng thêm thuốc chống nôn, trong khi khơng có tác
dụng khơng mong muốn khi dùng liều duy nhất.

</div>
<span class='text_page_counter'>(13)</span><div class='page_container' data-page=13>



1. Bơm khí ra ngồi phúc mạc (ngồi ý muốn)
2. Tràn khí màng phổi (pneumothorax)

3. Tràn khí trung thất và tràn khí ổ bụng

(pneumoperitonium)

4. Tổn thương mạch máu
5. Tổn thương dạ dày ruột
6. Tổn thương hệ tiết niệu

Các biến chứng của PTNSOB



 Hầu hết PTNSB được thực hiện dưới gây mê toàn thân.
 Với nội soi vùng tiểu khung có thể thực hiện dưới gây tê

vùng (bao gồm gây tê TK ngoại vi, gây tê trục thần kinh và
thâm nhiễm tại chỗ).

 Phong bế thần kinh ngoại vi và thâm nhiễm tại chỗ là những
hỗ trợ tốt cho gây mê toàn thân và tạo thuận lợi cho giảm
đau sau mổ.

 Các kỹ thuật khác như gây tê tủy sống, gây tê NMC và kết
hợp cả hai có thể áp dụng như kỹ thuật vô cảm duy nhất cho
nội soi bụng vùng tiểu khung.

</div>
<span class='text_page_counter'>(14)</span><div class='page_container' data-page=14></div>

<!--links-->