Đánh giá kết quả điều trị trít hẹp hậu môn bằng phẫu thuật cắt cơ vòng trong phía bên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN ĐƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TRÍT HẸP HẬU MÔN
BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT CƠ VÒNG TRONG PHÍA BÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2008


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN ĐƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TRÍT HẸP HẬU MÔN
BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT CƠ VÒNG TRONG PHÍA BÊN

Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cương
Mã số: 3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. NGUYỄN MẬU ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2008



LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

PHAN ĐƯƠNG


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
MỞ ĐẦU

1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Lịch sử nghiên cứu trong và ngoài nước.
1.2 Sơ lược giải phẫu vùng ống hậu môn.
1.3 Sơ lược về sinh lý hậu môn-trực tràng.
1.4 Sự lành vết thương
1.5 Bảng phân loại trít hẹp hậu môn.
1.6 Các phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán.
1.7 Điều trị.

3
5
24
27
29
31
38

CHƯƠNG 2 . ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu

45
46

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
3.1 Bệnh nhân.
3.2 Các đặc điểm lâm sàng.

3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng.
3.4 Phẫu thuật
3.5 Kết quả trong mổ.
3.6 Kết quả sau mổ.
3.7 Liên quan giữa thương tổn giải phẫu THHM với phẫu thuật
và các biến chứng sau phẫu thuật
3.8 Sự liên quan giữa thương tổn THHM với thời gian mắc beänh

59
61
63
65
67
69
73
77


3.9
3.10
3.11
3.12
3.13

Sự liên quan giữa thương tổn giải phẫu THHM với
nguyên nhân gây bệnh
Sự liên quan giữa đau và bí tiểu sau mổ.
Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn trước mổ
với thương tổn giải phẫu THHM.
Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn sau mổ với

sự thiếu tự chủ của hậu mơn
Phần đánh giá kết quả phẫu thuật.

78
79
79
80
81

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1 Bệnh nhân.
82
4.2 Các đặc điểm lâm sàng.
84
4.3 Các đặc điểm cận lâm sàng.
89
4.4 Phẫu thuật
90
4.5 Kết quả trong mổ.
94
4.6 Kết quả sau mổ.
95
4.7 Liên quan giữa thương tổn THHM với phẫu thuật
và các biến chứng sau phẫu thuật
105
4.8 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với thương tổn THHM
109
4.9 Liên quan giữa nguyên nhân gây bệnh với thương tổn THHM
110
4.10 Liên quan giữa đau và bí tiểu sau mổ

110
4.11 Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn trước mổ
với thương tổn THHM.
111
4.12 Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn sau mổ
với sự thiếu tự chủ của hậu mơn.
112
4.13 Đánh giá kết quả phẫu thật.
113
KẾT LUẬN
114
KIẾN NGHỊ
115
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1
Bệnh án nghiên cứu
2
Hình minh họa.
3
Danh sách bệnh nhaân.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CVT.

: Cơ vòng trong

CVN.

: Cơ vòng ngoài

ĐK

: Đường kính

ĐKTM

: Đường kính trước mổ

ĐKSM

: Đường kính sau mổ

ĐM

: Động mạch

HM

: Hậu môn

HMNT

: Hậu môn nhân tạo

HM-TT

: Hậu môn-trực tràng

GAG

: Glycoaminoglycan

N

: Số

p

: Pearson Chi-square

SNV

: Số nhập viện

Sig.

: Observed significance level.

THHM

: Trít hẹp hậu môn

TM

: Tónh mạch

Tp.

: Thành phoá

TTGP

: Thương tổn giải phẫu


DANH MỤC CÁC BẢNG

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1

Bảng thang điểm đánh giá són phân của Oliveira

27

Bảng 3.2

Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

61

Bảng 3.3

Số bệnh nhân phân bố theo đo điện cơ

64

Bảng 3.4

Số bệnh nhân phân bố theo siêu âm nội soi hậu môn

64

Bảng 3.5

Số bệnh nhân phân bố theo phương pháp vô cảm

65

Bảng 3.6

Số bệnh nhân phân bố theo thời gian phẫu thuật

67

Bảng 3.7

Kết quả của phép kiểm T

68

Bảng 3.8

Số bệnh nhân phân bố theo thời gian nằm viện

71

Bảng 3.9

Số bệnh nhân phân bố theo thời gian theo dõi bệnh

71

Bảng 3.10 Số bệnh nhân phân bố theo biến chứng thiếu tự chủ của hậu mơn 72
Bảng 3.11 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với phương pháp phẫu thuật.
Bảng 3.12 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM với đau sau mổ

73
74

Bảng 3.13 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với bí tiểu sau mổ

75


Bảng 3.14. Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với chảy máu sau mổ

75

Bảng 3.15. Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với sự thiếu tự chủ của hậu môn sau mổ.

76

Bảng 3.16. Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với tái phát sau mổ.

77

Bảng 3.17. Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với thời gian mắc bệnh.

77

Bảng 3.18. Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
Bảng 3.19

với nguyên nhân gây bệnh.
Kết quả liên quan giữa đau và bí tiểu sau mổ.

Bảng 3.20. Kết quả liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn

78
79
79

trước mổ với thương tổn THHM.
Bảng 3.21. Kết quả liên quan đường kính chỗ hẹp hậu môn
sau mổ với sự thiếu tự chủ của hậu môn.

80

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang

Tên biểu đồ
Biểu đồ 3.1

Số bệnh nhân phân bố theo tuổi

59

Biểu đồ 3.2

Số bệnh nhân phân bố theo giới

60

Biểu đồ 3.3

Số bệnh nhân phân bố theo địa bàn dân cư

Biểu đồ 3.4

Số bệnh nhân phân bố theo nghề nghiệp

61

Biểu đồ 3.5

Nguyên nhân trít hẹp hậu môn

62

Biểu đồ 3.6

Số bệnh nhân phân bố theo đường kính chỗ hẹp hậu môn

60

trước mổ

63

Biểu đồ 3.7

Số bệnh nhân phân bố theo thương tổn giải phẫu hậu môn

63

Biểu đồ 3.8

Số bệnh nhân phân bố theo phương pháp mổ

65

Biểu đồ 3.9

Số bệnh nhân có hạ và không hạ niêm mạc trực tràng

66

Biểu đồ 3.10

Số bệnh nhân có và không làm HMNT trên dòng

Biểu đồ 3.11

Số bệnh nhân phân bố theo đường kính lỗ hậu môn sau mổ

67

Biểu đồ 3.12

Số bệnh nhân có dữ liệu phân bố chuẩn

68

Biểu đồ 3.13

Tỷ lệ chảy máu sau mổ

69

Biểu đồ 3.14

Số bệnh nhân đau sau mổ

70

Biểu đồ 3.15

Số bệnh nhân bí tiểu sau mổ

70

Biểu đồ 3.16

Số bệnh nhân phân bố theo biến chứng tái phát sau mổ

72

Biểu đồ 3.17

Số bệnh nhân phân bố theo kết quả điều trò THHM.

81

66


DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên hình

Trang

Hình 1.1. Cấu tạo phôi thai giai đoạn 4 và 12 tuần

7

Hình 1.2. Khái niệm mới về sự sắp đặt của màng nhớp

8

Hình 1.3. Giải phẫu bên trong ống hậu môn

15

Hình 1.4. Cấu tạo thành ống hậu môn

16

Hình 1.5. Cấu tạo hệ cơ của ống hậu môn

17

Hình 1.6. Động mạch ống hậu môn-trực tràng

20

Hình 1.7. Tónh mạch ống hậu môn-trực tràng

21

Hình 1.8. Sự phân bố các đầu tận cùng thần kinh cảm giác
của ống hậu môn.
Hình 1.9. Hình ảnh siêu âm nội soi ống hậu môn bình thường

23
33

Hình 1.10. Hình ảnh cộng hưởng từ cắt dọc ống hậu
môn với coil nội lòng

37

Hình 1.11. Hình ảnh cộng hưởng từ cắt ngang ống hậu môn

38

Hình 1.12. Phương pháp cắt cơ vòng trong phía bên kín & hở

42

Hình 1.13. Hạ niêm mạc trực tràng phủ vết thương

43

Hình 1.14. Các kiểu trượt da hình cái nhà, kiểu chữ “S”

43


Hình 1.15. Các kiểu trượt da Y-V, V-Y, hình hạt kim cương
kiểu chữ “U”,.
Hình 1.16. Kiểu trượt vạt da 1/4, 2/4, 3/4, 4/4

44
44

Hình 2.17. Khay dụng cụ dùng để phẫu thuật cắt cơ vòng trong 51

Hình 2.18. Bộ que nong Hégar A

51

Hình 2.19. Bộ que nong Hégar B

52

Hình 2.20. Hình minh họa các hình thái thương tổn THHM

56


1

MỞ ĐẦU
Bệnh trít hẹp hậu môn (THHM) tương đối ít gặp [53], tỉ lệ THHM
sau phẫu thuật cắt tró từ 1,8 đến 5%, chẩn đoán bệnh không khó nhưng việc
điều trị đòi hỏi nhiều cân nhắc cẩn trọng, nếu không, sẽ để lại hậu quả rối
loạn chức năng kìm giữ phân của ống hậu môn [7], [9], [15], [35], [53],
[78].
Về phương diện cơ học, THHM là tình trạng lòng ống hậu môn hẹp.
Về phương diện chức năng, đó là sự rối loạn co giãn cơ vòng hậu môn đưa
đến việc thải phân khó [44], [63]. THHM thường là mắc phải. Nguyên nhân
do tổn thương tại chỗ của các bệnh lý vùng hậu môn, hay hậu quả của can
thiệp các bệnh lý này [19], [53].
Việc đánh giá mức độ thương tổn giải phẫu của THHM trước mổ là
hết sức khó, ngay cả khi có sự hỗ trợ của các phương tiện cận lâm sàng tiên
tiến nhất như siêu âm nội soi HM-TT, chụp cộng hưởng từ với coil nội lòng
ống hậu môn, đều có những hạn chế nhất định [49], [53]. Vì lỗ hậu môn đôi

khi quá hẹp, không thể thăm khám bằng tay, cũng như không thể đưa các
đầu dò vào lòng ống hậu môn, điều này chỉ có thể thực hiện được sau khi
đã cắt cơ vòng trong và nong rộng ống hậu môn trong mổ. Trên lâm sàng,
có những thương tổn giải phẫu THHM, thoạt nhìn tưởng mổ sẽ rất phức tạp
nhưng khi can thiệp phẫu thuật lại rất dễ dàng và ngược lại.
Ở nước ngoài, vấn đề điều trị THHM đã có nhiều báo cáo, nhưng ở
Việt Nam hiện nay vấn đề này hãy còn để ngỏ, những nguyên nhân nào
gây ra THHM? Các hình thái thương tổn giải phẫu như thế nào? Chọn


2

phương pháp phẫu thuật nào để hạn chế tối đa biến chứng thiểu năng tự chủ
của hậu mơn? Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:
1- Nghiên cứu nguyên nhân và thương tổn giải phẫu của trít hẹp hậu
môn, để rút ra những chỉ định điều trị và bổ sung bảng phân loại cùa Milsom.
2- Xây dựng qui trình phẫu thuật cắt cơ vòng trong phía bên kết hợp
với nong hậu môn, để điều trị trít hẹp hậu môn.
3- Đánh giá kết quả gần và xa của phương pháp phẫu thuật cắt cơ
vòng trong phía bên điều trị trít hẹp hậu môn.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CÁC BỆNH HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG
Ở TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC:
Có một nhận xét cổ xưa của phương Tây, là khi con người tiến hóa

phát triển đi bằng 2 chân, thì cũng là lúc phát triển các bệnh lý vùng hậu
môn trực tràng (HM-TT), đặc biệt là bệnh tró [56]. Khoảng 400 năm trước
công nguyên, Hippocrate ghi nhận tró và rò hậu môn là những bệnh của thời
đại. Việc điều trị lúc bấy giờ thật giản đơn, dùng vòng sắt nung đỏ đốt các
búi tró, như người thợ rèn bịt móng ngựa. Ý tưởng này được duy trì cho đến
ngày nay, đó là phẫu thuật đốt tró bằng quang đông. Hippocrate đã biết sử
dụng dây để thắt đường rò hậu môn, và được áp dụng cho đến ngày nay [8],
[41].
Tại Anh, năm 1367 John Anderne đã điều trị, giảng dạy bệnh tró và
bệnh rò cạnh hậu môn, ông được xem là tổ sư ngành HM-TT của Anh. Năm
1835 Frederick Salmon, phẫu thuật viên trưởng của bệnh viện Saint-Mark
Luân Đôn, đưa ra những luận điểm cần thiết và quan trọng trong việc điều
trị các bệnh vùng HM-TT. Ông là người đã biến bệnh viện Saint-Mark
thành một thánh địa để rao giảng và truyền thụ cho nhiều phẫu thuật viên
trên thế giới về các bệnh lý của vùng hậu môn-đại trực tràng. Tuy vậy,
William Allingham của bệnh viện St. Mark mới là người có công đầu trong
việc xuất bản sách về các bệnh lý HM-TT, là người đầu tiên mô tả phương
pháp điều trị tró bằng cách cột và cắt búi tró [41].


4

Ở Pháp, người bệnh đầu tiên được nói đến trong sách vở bị bệnh vùng
HM -TT là vua Louis XIV. Các bác só của nhà vua thời bấy giờ, đã nghó ra
việc mở rộng đường rò xuyên qua cơ vòng của hậu môn, ý tưởng này được
xem là khởi đầu cho phương pháp phẫu thuật cắt mở đường rò trong điều trị
rò cạnh hậu môn ngày nay. Phẫu thuật về lónh vực HM-TT, chính thức được
công nhận là một chuyên khoa của “Hội phẫu thuật Hoàng gia Pháp”, kể từ
năm 1721 [41].
Ở Hoa Kỳ, người có công đầu khai sáng về ngành HM-TT là

Percivall Pott (1765). Năm 1878, bắt đầu công nhận các bác só chuyên khoa
HM-TT, mà hầu hết được đào tạo tại châu Âu. Joseph W. Mathews
(Louisville Kentucky) đã được đào tạo tại bệnh viện St. Mark, trở lại Hoa
Kỳ giảng dạy môn phẫu thuật HM-TT, trở thành phẫu thuật viên danh tiếng
trong lónh vực này. Cũng trong thời gian này Edmund Andrews và E.W.
Andrews của trường y khoa Chicago, lần đầu tiên viết và xuất bản sách
phẫu thuật về HM-TT. Năm 1899, Joseph Mathews thành lập hội phẫu
thuật HM-TT của Hoa Kỳ, là chủ tịch đầu tiên của hội này [41].
Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bệnh lý HM-TT đã được biết từ thời
Hải Thượng Lãn Ông. Việc điều trị hầu hết là dùng các cây thuốc, một số
bài thuốc nam uống và đắp tại chỗ để điều trị còn lưu truyền.Về lónh vực
Tây y, kể từ khi trường Đại học Y khoa Hà nội thành lập năm 1902, GS. Hồ
Đắc Di là phẫu thuật viên người Việt đầu tiên được phép phẫu thuật cho
bệnh nhân tại Việt Nam. Thời bấy giờ, lónh vực phẫu thuật các bệnh vùng
HM-TT vẫn còn được xem là một “phẫu thuật góc bàn”. Đến thập niên 70
của thế kỷ XX, bệnh lý về lónh vực HM-TT được bắt đầu chú trọng, đã có


5

một số phẫu thuật viên chuyên sâu về lónh vực này. Nhiều bài giảng về
bệnh lý HM-TT được viết trong sách bệnh học ngoại khoa, cũng như sách
chuyên sâu về bệnh lý HM-TT. Hiện nay lónh vực HM-TT được công nhận
là một chuyên khoa, đã đào tạo được nhiều thầy thuốc chuyên sâu về lónh
vực này.
1.2. SƠ LƯC GIẢI PHẪU VÙNG ỐNG HẬU MÔN
Ngày nay, với những trang thiết bị chụp cắt lớp và siêu âm qua nội
soi, đã giúp chúng ta có được những hiểu biết đầy đủ hơn, về sự sắp xếp
của cơ vòng hậu môn ở người và những khác biệt giải phẫu giữa nam-nữ.
1.2.1. VÀI NÉT VỀ PHÔI THAI HỌC HM -TT

Trong phôi thai học, đoạn cuối ống tiêu hóa được tạo nên gồm hai phần:
- Ống tiêu hóa thật sự : có nguồn gốc từ nội phôi bì.
- Ống hậu môn : có nguồn gốc từ củ hậu môn thuộc ngoại phôi bì.
Hai phần này cách nhau màng nhớp. Theo Johnson và Tench, màng
nhớp bình thường sẽ thủng và biến mất trước khi vách niệu-trực tràng phát
triển xuống dưới để ngăn cách 2 cơ quan tiết niệu và trực tràng. Tuy nhiên,
vết tích của màng nhớp vẫn còn sót lại tại thành của vùng ống hậu môn-trực
tràng, đó là các van hậu môn. Như vậy, biểu mô phía trên các van hậu môn
là biểu mô của ống tiêu hóa (nội phôi bì), biểu mô phía dưới các van hậu
môn là da (ngoại phôi bì) [16], [82].
Những tiến bộ gần đây, về chụp cắt lớp qua kính hiển vi điện tử của
phôi thai và nhuộm hóa mô miễn dịch, đã cho phép tái tạo ba chiều các cấu
trúc của ruột sau trên các mô hình động vật, cho phép xác định đặc điểm
cùng các phân loại có thể chấp nhận được về các kiểu dị tật.


6

Các mô tả kinh điển về sự phát triển của trực tràng dựa trên công
trình của Tourneux và Retterer vào cuối thế kỷ XIX, mặc nhận sự hình
thành của ổ nhớp nguyên thủy, về sau, chia ra vách niệu-trực tràng thành
xoang niệu-sinh dục phía trước, ống hậu môn-trực tràng phía sau
(hình.1.1.). Sự liên tục về phía đuôi, với nguyên ủy của hậu môn, màng
nhớp được tách khỏi ngoại bì, sự phát triển bất thường của màng này được
cho là do sự dừng lại nửa chừng theo hướng đầu-đuôi, hoặc do một rối loạn
của sự hòa hợp phía bên tạo ra rò trực tràng-niệu phức tạp kiểu chữ H, giữa
túi trực tràng tịt một đầu với một đoạn nào đó của đường niệu. Mặc dù khái
niệm về ổ nhớp có ích cho định nghóa, có tính thực hành của các dị tật thấp
ở nữ, ý kiến giản đơn này đã không được thừa nhận, trong các nghiên cứu
chi tiết tiến hành trên phôi của heo về dị dạng hậu môn-trực tràng. Sự hiểu

lầm về bản chất của màng nhớp, của vách niệu-trực tràng, lại bị phức tạp
thêm do khái niệm của Bill và Johnson khi cho rằng: trực tràng và nguyên
ủy của hậu môn có xu hướng di chuyển ra phía lưng, tương đối muộn trong
quá trình lớn lên của phôi. Khái niệm này dường như để cắt nghóa hậu môn
lạc chỗ cho cả hai giới nam và nữ, thí dụ như hậu môn nắp, hậu môn tầng
sinh môn và rò hậu môn-da ở nam, cũng như rò hậu môn-tiền đình ở nữ.
Quan điểm truyền thống về phôi thai học hậu môn-trực tràng, là cơ sở để
chia ra các dị tật cao, trung gian, và thấp, tùy theo sự liên quan với cơ nâng
hậu môn, chia ra các loại có thông thương hay không với đường niệu-sinh
dục [82]. Công trình của Van der Putte, cũng như của Kluth và Lambrecht,
đãù cho thấy là không có bằng chứng phôi thai học về sự trượt ra phía lưng
của nguyên ủy hậu môn, mà đúng hơn là sự phát triển quá nhanh của màng


7

nhớp ở phía bụng, với sự đổi hướng của màng nhớp từ dọc chuyển sang nằm
ngang (hình 1.2).

Túi niệu

Ruột
sau
Tam
giác
bàng
quang

Màng nhớp

ng
Wolffian

Giai đọan phôi thai lúc 4
tuần ( 4mm)

Mầm thận

Nụ niệu quản
Giai đọan phôi tuần 12 (38mm)

“Nguồn: Complex Anorectal disorders, Wexner Steven D & cs, (2005) ”[82].
Hình.1.1. * Bên trái: cấu tạo của phôi 4 tuần , khái niệm truyền thống về sự phát triển của ổ
nhớp, là nơi gặp nhau của túi niệu (allantois), ruột sau, và các ống Wolf. Màng ối tiếp nối với đầu
ngoại bì và tách biệt ra vách niệu-trực tràng,theo hướng đầu-đuôi và sang hai bên.
* Bên phải : cấu tạo của phôi tuần thứ 12, bàng quang và trực tràng được phân cách bởi vách
niệu-trực tràng. ng Wolf đầu xa bị teo đi và các nụ niệu quản hai bên hợp nhất lại tạo ra tam
giác bàng quang (ở nam). Ở nữ, các ống Muller xuất hiện và hợp nhất theo hướng đầu-đuôi. Bầu
xoang-âm đạo tạo ra sẽ thành vòm xa của âm đạo. Ở nam, các ống này teo đi tạo thành túi tinh.

Ngày nay, người ta có những hiểu biết tốt hơn, về tính di truyền đột
biến của các biến dạng hậu môn -trực tràng. Phương pháp nhuộm hóa mô
miễn dịch phôi thai, chụp cắt lớp, đã cung cấp một cách nhìn khác về sự
phát triển của màng nhớp, như là một bất thường đầu tiên trong nhiều
trường hợp, nêu bật sự không thỏa đáng trong các khái niệm qui ước về
phôi thai học của ruột sau [82].


8

ng Wolffian
Niệu
đạo

Ruột sau

Màng nhớp

Hình.1.2. Các khái niệm mới về sự sắp đặt của màng nhớp
“Nguồn: Complex Anorectal disorders, Wexner Steven D & cs, (2005)” [82].
Màng nhớp định hướng trở lại nằm ngang với phát triển quá nhanh phía bụng (di
chuyển theo hướng mũi tên của đường chấm chấm). Hiện tượng này đẩy nguyên ủy của
hậu môn ra sau tại điểm cố định của nó (dấu X), còn ổ nhớp ở phía lưng phát triển bình
thường. Vách niệu-trực tràng di chuyển xuống dưới và phân cách ruột sau với xoang niệusinh dục.

1.2.2. GIỚI HẠN CỦA ỐNG HẬU MÔN
Giới hạn dưới của ống hậu môn (HM) là bờ hậu môn, còn giới hạn
trên thì có những quan niệm khác nhau.
 Đối với các nhà giải phẫu học, ranh giới giữa ống hậu môn-trực
tràng là đường lược, không chỉ vì có sự khác biệt dễ nhận trên đại thể mà
còn vì :
- Biểu mô 2 bên khác nhau, phía trên đường lược là biểu mô trụ đơn của
ống tiêu hóa, phía dưới là biểu mô lát tầng không sừng hóa.
- Phân phối thần kinh và dẫn lưu bạch huyết 2 bên khác nhau.


9

 Đối với các nhà ngoại khoa, thì ranh giới đó nằm ngay phía dưới
chỗ gập góc của trực tràng khi đi qua sàn chậu; một số tác giả khác cho

rằng vị trí này nằm ở thắt cơ hậu môn-trực tràng, thắt cơ này được tạo nên
chủ yếu do cơ mu- trực tràng nên còn được gọi là thắt cơ mu- trực tràng.
Bờ hậu môn là giới hạn dưới của ống hậu môn, khó xác định chính
xác, hầu hết các tác giả đều chấp nhận bờ hậu môn, là ranh giới giữa chỗ
da khô quanh hậu môn có nang lông và tuyến mồ hôi, với chỗ da nhẵn, ẩm,
không có nang lông và tuyến mồ hôi[16], [43], [56].
Vậy ống hậu môn theo quan niệm của các nhà giải phẫu là từ bờ HM
đến đường lược, dài khoảng 2,5-3cm; còn theo quan điểm của các nhà phẫu
thuật là từ bờ HM đến thắt cơ mu-trực tràng, dài khoảng 4-5cm.
1.2.3. GIẢI PHẪU HỌC BÊN TRONG ỐNG HẬU MÔN
Mặt trong ống HM được mô tả khá mơ hồ, một vài chi tiết giải phẫu
được gọi bằng nhiều tên khác nhau và dễ gây nhầm lẫn.
1.2.3.1. Cột hậu môn
Đó là các nếp niêm mạc nằm dọc ở phần cuối ống tiêu hóa, các nếp
này được tạo nên do các bó cơ niêm nằm song song ở bên dưới. Có tác giả
gọi các nếp này là cột HM, có tác giả gọi là cột trực tràng. Một số tác giả
khác dùng 2 từ trên để chỉ 2 chi tiết giải phẫu riêng biệt. Cột trực tràng hay
cột Morgagni, chính là cột HM theo cách mô tả trên, còn cột HM thật sự là
chỗ gờ lên ở phía dưới đường lược, tiếp theo cột trực tràng ở phía trên.
Thường có 5-10 cột, mỗi cột dài khoảng 1cm, rộng 3-6mm, chỗ rộng nhất là
chân cột. Niêm mạc nơi đây thường sậm màu vì có đám rối tónh mạch tró


10

nằm bên dưới và được gọi là vùng tró, tró nội phát sinh từ đây. Giữa 2 cột
HM là một rãnh, được gọi là xoang trực tràng hay xoang Morgagni [75].
1.2.3.2. Van hậu môn và xoang hậu môn
Van HM còn gọi là van bán nguyệt, là nếp niêm mạc nối chân 2 cột
HM kế cận. Xoang trực tràng thường xuống sâu phía dưới van HM, tạo nên

một túi bịt phía sau van gọi là xoang HM, hay còn được gọi là túi Morgagni
hay túi Horner, túi có thể sâu tới1 cm.
1.2.3.3. Tuyến hậu môn
Tuyến HM còn được gọi là tuyến quanh HM, mặc dù được gọi là
tuyến, nhưng Tucker và Hellwig không thấy có tế bào tuyến trong lớp biểu
mô của ống tuyến. Kratzer và Dockerty thì tìm thấy tế bào nhầy ở 10% các
tuyến HM mà các tác giả nghiên cứu. Còn Burke, Zavela và Kaump lại nói
là các tuyến này thường là tuyến ống, nhưng đôi khi có nang tuyến, biểu
mô của ống tuyến, thường là biểu mô chuyển tiếp, đôi khi là biểu mô lát
tầng, biểu mô trụ, biểu mô vuông. Các tuyến thường nằm trong lớp dưới
niêm mạc, đổ vào các xoang HM. Một số tuyến xuyên qua cơ vòng trong
HM. Fansler nghó rằng các tuyến HM này, có vai trò quan trọng trong sinh
bệnh học của rò hậu môn. Sự nhiễm trùng các tuyến này, là nguyên nhân
của rò HM và áp xe ở hố ngồi-trực tràng. Goligher và cộng sự tuy không
phủ nhận điều này, nhưng cho rằng, có nhiều cơ chế bệnh sinh khác trong
bệnh lý rò HM và áp xe ở hố ngồi-trực tràng, và không đồng ý quan điểm
cắt CVT để điều trị rò và áp xe cạnh HM [43], [75].

Phần lớn rò và nứt

HM thường xảy ra ở phía sau, có thể do ít nhất 1 trong 2 yếu tố: - Các
tuyến HM thường tập trung ở phía sau. - Thành sau trực tràng và ống HM


11

thường bị chấn thương mạnh hơn so với phía trước, là do sự gập góc của
trực tràng vào ống HM ở sàn chậu. Thành trước trực tràng được nâng đỡ bởi
trung tâm gân đáy chậu, trong khi thành sau phải giãn ra nhiều khi các thỏi
phân lớn đi qua.

1.2.3.4. Đường lược
Đường lược là đường hình răng cưa, được tạo nên bởi bờ trên các van
HM và chân các cột HM, đường này dễ nhận thấy, cách bờ HM khoảng 2-3
cm, được xem là ranh giới giữa biểu mô trụ đơn của trực tràng và biểu mô
lát tầng không sừng hóa của ống HM. Tuy nhiên, những nghiên cứu về mô
học cho thấy, tại đây không có sự thay đổi đột ngột của 2 vùng biểu mô, mà
có sự chuyển tiếp từ từ, biểu mô lát tầng thường vượt lên trên quá đường
lược. Parks, lại mô tả đường lược theo cách khác, ông cho rằng đường lược
là ranh giới giữa 2 vùng biểu mô trụ tầng và niêm mạc ống tiêu hóa, đường
này nằm trên các xoang HM từ 0,25 đến 1cm.
Đường lược, được các nhà giải phẫu xem như là giới hạn trên của ống
HM, còn các nhà phẫu thuật xem giới hạn trên của ống HM là thắt cơ mutrực tràng, do đó, để tránh nhầm lẫn, đôi khi người ta dùng 2 từ riêng biệt
cụ thể là ống HM giải phẫu và ống HM phẫu thuật. Nhưng khi chỉ nói ống
HM thì thường được hiểu là ống HM phẫu thuật.
1.2.3.5. Biểu mô ống hậu môn
Từ bờ HM trở ra phía ngoài vùng quanh HM, là biểu mô lát tầng
sừng hóa có các nang lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi. Từ bờ HM trở vào
trong lòng ống HM, là biểu mô lát tầng không sừng hoá, không có nang
lông và tuyến mồ hôi. Biểu mô này trải rộng lên trên tới đøng lược, dừng


12

tại đây ở các thai nhi gần ngày sinh. Ở người trưởng thành, Hiller và Krafka
thấy biểu mô này vượt lên trên đường lược, bờ trên của biểu mô dâng lên
cao theo tuổi, do đó ông kết luận là không có ranh giới cố định giữa trực
tràng và ống HM.
1.2.3.6. Đường hậu-môn da, đường niêm mạc-da, đường HM-TT
Các đường này được mô tả rất khác nhau tùy theo mỗi tác giả, có khi
nó đồng nghóa, có khi ngược nghóa đến mức gây nhầm lẫn. [57], [68], [75].

 Đường hậu-môn da: Ở ngay phía trên bờ HM, nơi các tuyến mồ
hôi, tuyến bã và các nang lông dừng lại. Là ranh giới giữa da quanh HM và
biểu mô lát tầng không sừng hóa của ống HM.
 Đường niêm mạc-da: Là đường chuyển tiếp giữa biểu mô lát tầng
của phần dưới ống HM và biểu mô trụ hoặc vuông tầng ở phía trên nó.
thường được xem như đồng nghóa với đường lược. Goligher và cộng sư ï[43]
cho rằng: vùng chuyển tiếp của 2 biểu mô trên thường ở trên đường lược và
không phải là một đường rõ ràng nên không thể xem đường niêm mạc da
đồng nghóa với đường lược. Hilton, xem đường niêm mạc-da nằm ở chỗ
đường trắng, nó tương ứng với đường hậu môn-da theo cách mô tả ở trên.
 Đường hậu môn-trực tràng: Theo Morgan, đường HM-TT nằm
phía trên đường lược khoảng 1,5cm và phía trên đường hậu môn-da khoảng
3,75cm.
1.2.3.7. Đường gian cơ vòng, đường trắng Hilton, vùng lược
 Đường gian cơ vòng, đường trắng Hilton: - Đường gian cơ vòng,
thật ra là một rãnh giữa bờ dưới cơ vòng trong và phần dưới da của CVN


13

HM. Rãnh này thường sờ được hơn là thấy. - Đường trắng Hilton, được xem
là ở ngay vị trí của rãnh hay đường gian cơ vòng.
 Vùng lược: Được mô tả bởi Stroud, là đoạn từ đường lược tới đường
trắng Hilton, đây chính là phần trên của ống HM giải phẫu. Tại vùng lược,
theo Morgan thì niêm mạc láng bóng và có màu xanh nhạt ở người sống.
Còn Gorsch, Courtney và một số tác giả khác mô tả vùng lược là một vùng,
mà nơi đó các sợi gân cơ của lớp cơ dọc của thành ống HM đến bám tận
vào lớp niêm mạc ống HM. Vùng lược là nơi thường xảy ra nứt HM và
trong điều trị hẹp ống HM Miles khuyên nên xẻ vùng lược.
1.2.4. HỆ CƠ CỦA ỐNG HẬU MÔN

1.2.4.1. Cơ vòng trong hậu môn
Cơ vòng trong (CVT) là cơ trơn, được tạo nên bởi sự dày lên của lớp
cơ vòng của thành ống HM phía dưới sàn chậu, vì là chỗ dày lên của lớp cơ
vòng, nên bờ trên CVT không rõ, được coi như ở sàn chậu. Bờ dưới CVT, là
chỗ dày nhất của cơ, ở ngay phía trên bờ HM. Cơ vòng trong HM, ngăn
cách với phần sâu của cơ vòng ngoài (CVN) HM bằng lớp cơ dọc.
Trong quá khứ, có nhiều báo cáo mâu thuẫn về giải phẫu của CVT,
cũng như liên quan của cơ này với CVN. Trước 1950, người ta cho rằng
CVT có vai trò chính giữ kín HM khi nghỉ, mặc dầu sau đó lại có giả thuyết
cho rằng việc duy trì khép khít HM do CVN đảm nhận. Các phân tích trên
người về áp lực lúc nghỉ, áp lực CVT gây mê, gây tê tủy sống, được tiến
hành độc lập bởi Duthie, Ihre, và Von Euler cho thấy, CVT có vai trò chính
trong việc duy trì áp lực HM-TT lúc nghỉ. Gần đây, người ta mới biết rõ chỉ
một mình CVT bị cắt hay bị tổn thương, cũng có thể gaây thiểu năng tự chủ