mối liên quan giữa bệnh lý tĩnh mạch mạn tính và thoái hóa khớp gối ở người cao tuổi

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----o0o-----

NGUYỄN CHÂU TUẤN

MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH LÝ
TĨNH MẠCH MẠN TÍNH VÀ THỐI HĨA
KHỚP GỐI Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----o0o-----

NGUYỄN CHÂU TUẤN

MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH LÝ
TĨNH MẠCH MẠN TÍNH VÀ THỐI HĨA
KHỚP GỐI Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Chuyên ngành: Nội khoa (Lão Khoa)
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN VĂN TRÍ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

LỜI CAM ĐOAN
---oOo---

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong
luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì cơng trình nào khác.

Nguyễn Châu Tuấn

.

.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. ii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .............................................................................................v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1 Thoái hóa khớp gối ...............................................................................................4
1.1.1 Định nghĩa .....................................................................................................4
1.1.2 Dịch tễ học .....................................................................................................4
1.1.3 Sinh lý bệnh học .............................................................................................5
1.1.4 Yếu tố nguy cơ ................................................................................................6
1.1.5 Triệu chứng lâm sàng ....................................................................................7
1.1.6 Cận lâm sàng .................................................................................................8
1.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán THKG ........................................................................9
1.1.8 Phân độ nặng trên x-quang của THKG .......................................................10
1.1.9 Đánh giá hoạt động chức năng trên bệnh nhân THKG – Thang điểm
WOMAC ................................................................................................................11
1.1.10 Đánh giá mức độ đau theo thang đánh giá đau bằng mắt (Visual Analog
Scale – VAS).........................................................................................................12
1.2 Bệnh lý tĩnh mạch mạn tính ................................................................................13
1.2.1 Định nghĩa ...................................................................................................13
1.2.2 Dịch tễ học ...................................................................................................13
1.2.3 Giải phẫu học...............................................................................................14

1.2.4 Sinh lý bệnh học ...........................................................................................14
1.2.5 Yếu tố nguy cơ ..............................................................................................15

.


.

1.2.6 Triệu chứng và các dấu hiệu lâm sàng ........................................................17
1.2.7 Cận lâm sàng ...............................................................................................17
1.2.8 Chẩn đoán bệnh lý tĩnh mạch mạn ..............................................................18
1.2.9 Phân giai đoạn lâm sàng bệnh lý tĩnh mạch mạn........................................18
1.3 Bệnh lý tĩnh mạch mạn tính và THKG ...............................................................22
1.3.1 Theo y văn ....................................................................................................22
1.3.2 Các nghiên cứu liên quan ............................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................26
2.1 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................................26
2.1.1 Dân số mục tiêu ...........................................................................................26
2.1.2 Dân số chọn mẫu .........................................................................................26
2.1.3 Tiêu chuẩn nhận vào ....................................................................................26
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................26
2.2 Phương pháp nghiên cứu.....................................................................................26
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................26
2.2.2 Cỡ mẫu .........................................................................................................27
2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu .......................................................................................29
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu ......................................................................30
2.2.5 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu .........................................................................32
2.2.6 Định nghĩa biến số .......................................................................................33
2.2.7 Các biến số nghiên cứu ................................................................................38
2.2.8 Kiểm soát sai lệch số liệu ............................................................................41

2.2.9 Phương pháp quản lý và xử lý số liệu .........................................................42
2.2.10 Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................44
3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ...............................................................................44
3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu ....................................................................................44
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh tĩnh mạch mạn tính .............................................47
3.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của THKG ............................................48
3.2 So sánh tỉ lệ bệnh tĩnh mạch ở nhóm bệnh nhân có và khơng có THKG ...........49
3.3 Mối liên quan giữa bệnh lý tĩnh mạch và THKG ...............................................50

.


.

3.3.1 Triệu chứng bệnh tĩnh mạch và THKG........................................................50
3.3.2 Dấu hiệu lâm sàng bệnh lý tĩnh mạch mạn tính và THKG ..........................52
3.3.3 Đặc điểm trên siêu âm tĩnh mạch và THKG ................................................53
3.3.4 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và x-quang của THKG và bệnh lý
tĩnh mạch mạn tính ...............................................................................................54
3.3.5 Mối liên quan giữa bệnh tĩnh mạch và thối hóa khớp gối xét trong mối liên
quan với các yếu tố khác.......................................................................................55
3.4 Ảnh hưởng của một số yếu tố nguy cơ của bệnh tĩnh mạch và THKG (giới tính,
cân nặng) lên mối liên quan giữa bệnh tĩnh mạch và THKG ...................................59
3.4.1 Mối liên quan giữa bệnh tĩnh mạch mạn tính và THKG theo giới ..............59
3.4.2 Mối liên quan giữa bệnh tĩnh mạch và THKG theo cân nặng .....................60
3.5 Khảo sát ảnh hưởng của bệnh lý tĩnh mạch lên mức độ đau và hoạt động chức
năng ở những bệnh nhân THKG cao tuổi .................................................................61
3.5.1 So sánh mức độ đau và hạn chế hoạt động chức năng trên bệnh nhân THKG
có và khơng có bệnh lý tĩnh mạch .........................................................................61

3.5.2 Khảo sát tương quan giữa WOMAC với các biểu hiện lâm sàng của bệnh
tĩnh mạch mạn tính ...............................................................................................62
3.5.3 Khảo sát mức độ đau theo nhóm tuổi trên những bệnh nhân THKG có kèm
bệnh tĩnh mạch ......................................................................................................62
3.5.4 Khảo sát mức độ đau và hạn chế hoạt động chức năng theo giới trên những
bệnh nhân THKG có kèm bệnh tĩnh mạch ............................................................63
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................64
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ...............................................................................64
4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học .............................................................................64
4.1.2 Đặc điểm bệnh tĩnh mạch mạn tính .............................................................68
4.1.3 Đặc điểm THKG ..........................................................................................69
4.2 So sánh tỉ lệ của bệnh lý tĩnh mạch mạn tính trên nhóm bệnh nhân có THKG và
khơng có THKG ........................................................................................................70
4.3 Mối liên quan giữa bệnh lý tĩnh mạch mạn tính và THKG trên bệnh nhân cao tuổi
...................................................................................................................................72
4.3.1 Mối liên quan giữa triệu chứng của bệnh lý tĩnh mạch mạn tính và THKG
...............................................................................................................................72
4.3.2 Mối liên quan giữa dấu hiệu lâm sàng của bệnh lý tĩnh mạch mạn tính và
THKG ....................................................................................................................74
4.3.3 Mối liên quan giữa dấu hiệu trên siêu âm doppler mạch máu và THKG ...80

.


.

4.3.4 Mối liên quan giữa triệu chứng của THKG và bệnh tĩnh mạch mạn tính ...80
4.3.5 Mối liên quan giữa các dấu hiệu trên x-quang của THKG và bệnh tĩnh mạch
mạn tính ................................................................................................................82
4.4 Ảnh hưởng của bệnh tĩnh mạch lên những bệnh nhân THKG đánh giá qua thang

điểm WOMAC và VAS ............................................................................................84
4.4.1 So sánh mức độ đau giữa bệnh nhân THKG có và khơng có bệnh tĩnh mạch
mạn tính ................................................................................................................84
4.4.2 So sánh mức độ giới hạn hoạt động ở bệnh nhân THKG có và khơng có bệnh
tĩnh mạch...............................................................................................................85
4.4.3 Ảnh hưởng của tuổi và giới lên mức độ đau và hạn chế hoạt động chức năng
ở những bệnh nhân THKG có đồng mắc bệnh tĩnh mạch mạn tính .....................86
KẾT LUẬN ..............................................................................................................88
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...........................................................................90
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

ACR

The American College of Rheumatology
Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ

ADL

Activities of Daily Living
Hoạt động chức năng cơ bản hằng ngày

BMI

Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

BV ĐHYD

Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM

CEAP

Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological

EULAR

The European League Against Rheumatism
Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu

IADL

Instrumental Activities of Daily Living
Hoạt động chức năng sinh hoạt hằng ngày

K/L

Kellgren – Lawrence

KTC 95%

Khoảng tin cậy 95%

OR

Odd ratio
Tỉ số số chênh

THK

Thối hóa khớp

THKG

Thối hóa khớp gối

VAS

Visual Analog Scale

WOMAC

The Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index

.

.

ii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán THKG theo ACR 1986 ...........................................9
Bảng 1.2: Phân độ Kellgren – Lawrence của THK...................................................10
Bảng 1.3: Phân giai đoạn lâm sàng theo CEAP ........................................................19
Bảng 1.4: Điểm độ nặng lâm sàng bệnh tĩnh mạch ..................................................21
Bảng 1.5: Các nghiên cứu khảo sát bệnh lý tĩnh mạch và THKG ............................23
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu .................................................................................44
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của THKG ..........................................48
Bảng 3.3: Mối liên quan giữa triệu chứng của bệnh tĩnh mạch mạn và THKG .......50
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa dấu hiệu lâm sàng bệnh tĩnh mạch mạn và THKG ...52
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa dấu hiệu trên siêu âm dopper mạch máu và THKG ..53
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của THKG và
bệnh tĩnh mạch mạn tính ...........................................................................................54
Bảng 3.7: Phân tích hồi quy logistic đơn biến khảo sát THKG và yếu tố liên quan 55
Bảng 3.8: Phân tích hồi quy logistic đa biến khảo sát THKG và yếu tố liên quan ...57
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa bệnh lý tĩnh mạch mạn tính và THKG theo giới ......59
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa bệnh tĩnh mạch và THKG theo cân nặng ................60
Bảng 3.11: So sánh các giá trị theo thang đo WOMAC và VAS trên bệnh nhân THKG
có và khơng có bệnh lý tĩnh mạch .............................................................................61
Bảng 3.12: So sánh mức độ đau và hạn chế hoạt động chức năng theo nhóm tuổi ở
những bệnh nhân có đồng mắc THKG và bệnh tĩnh mạch .......................................62
Bảng 3.13: So sánh mức độ đau và hạn chế hoạt động chức năng giữa nam và nữ
trong nhóm bệnh nhân THKG có kèm bệnh tĩnh mạch ............................................63

.

.

iii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu .....................................................................32

.


.

iv

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sinh lý bệnh học của THKG .......................................................................6
Hình 1.2: Phân độ THKG theo Kellgren – Lawrence ...............................................10
Hình 1.3: Thước đo thang điểm VAS .......................................................................12
Hình 1.4: Dịng phụt ngược trong dãn tĩnh mạch .....................................................15
Hình 1.5: Các biểu hiện lâm sàng của bệnh lý tĩnh mạch mạn và tần suất ...............20

.


.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng của bệnh tĩnh mạch mạn tính.....................47
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ bệnh tĩnh mạch mạn tính ở bệnh nhân có và khơng có THKG....49
Biểu đồ 3.3: Biểu hiện lâm sàng của bệnh tĩnh mạch ở nhóm bệnh nhân có và khơng
có THKG ...................................................................................................................50
Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa bệnh tĩnh mạch và độ nặng THKG theo WOMAC .62

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuổi thọ con người ngày càng gia tăng, kéo theo là gánh nặng của các bệnh lý liên
quan đến tuổi, trong đó phải kể đến nhóm bệnh lý cơ xương khớp. Thối hóa khớp
(THK) là một trong những bệnh lý thường gặp nhất ở người cao tuổi, gây ảnh hưởng
nhiều đến chất lượng cuộc sống và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn
phế [8], [49].
Khớp gối là vị trí thường bị ảnh hưởng nhất trong bệnh lý THK [49], [54]. Tuổi
tác đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ quan trọng ảnh hưởng đến bệnh [77].
Trên những bệnh nhân trên 60 tuổi, tần suất của thối hóa khớp gối (THKG) có triệu
chứng chiếm 10% ở nam và 18% ở nữ [38]. Tại Việt Nam, tỉ lệ người cao tuổi đau
khớp gối do nguyên nhân thối hóa chiếm hơn 85% [4]. Theo nghiên cứu về gánh
nặng bệnh tật trên thế giới, THK là nguyên nhân đứng hàng thứ 11 trong những bệnh
lý gây tàn phế, nguyên nhân này đứng hàng thứ 6 ở khu vực Đơng Nam Á [49].
Bệnh lý tĩnh mạch mạn tính cũng là một bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi với
nhiều biểu hiện khác nhau từ dãn mao mạch đến dãn tĩnh mạch nông và các biểu hiện
của suy tĩnh mạch mạn như phù và loét chân [100]. Tại Mỹ, dãn tĩnh mạch nông ảnh

hưởng đến 60 triệu người và hơn 6 triệu người mắc các biểu hiện nặng của bệnh lý
tĩnh mạch mạn [30]. Tuổi là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh lý tĩnh mạch
mạn. Vuylsteke ME ghi nhận những bệnh nhân càng cao tuổi càng có nhiều triệu
chứng của bệnh lý tĩnh mạch [98]. Nghiên cứu của Musil D cho thấy tuổi càng cao
càng làm tăng nguy cơ tiến triển biểu hiện lâm sàng từ dãn tĩnh mạch đến suy tĩnh
mạch mạn và làm tăng tỉ lệ loét tĩnh mạch [73]. Loét tĩnh mạch là một trong những
biểu hiện nặng của bệnh tĩnh mạch, tỉ lệ này tăng theo tuổi và ở người cao tuổi có thể
lên đến 5% [75]. Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu trên những bệnh nhân có bệnh
lý tĩnh mạch mạn cho thấy hơn 50% người mắc bệnh hơn 10 năm mới được chẩn
đoán và điều trị [1]. Các số liệu trên cho thấy bệnh lý này dù rất phổ biến nhưng vẫn
chưa được quan tâm đúng mức.

.


.

2

Bệnh lý tĩnh mạch mạn và THKG được cho là có mối liên hệ về mặt sinh lý bệnh
thơng qua vai trị của ứ trệ tuần hồn tĩnh mạch và ảnh hưởng của yếu tố viêm [32],
[72], [80]. Trên những bệnh nhân THKG, bệnh lý tĩnh mạch mạn được ghi nhận làm
tăng cảm giác đau và làm giảm hoạt động chức năng qua nghiên cứu của Selda Bagis
[11]. Reinharez D cũng đã ghi nhận điều trị dãn tĩnh mạch có thể cải thiện được điều
trị THKG [82]. Nhiều nghiên cứu liên quan đã cho thấy bệnh tĩnh mạch rất thường
gặp trên những bệnh nhân THKG [41], [62]. Việc đồng mắc hai bệnh lý này có thể là
nguồn gốc của tăng tỉ lệ tàn phế, gánh nặng kinh tế và gây nhiều khó khăn trong điều
trị.
Cùng với sự gia tăng dân số người cao tuổi được chẩn đoán cả hai bệnh lý THKG
và bệnh tĩnh mạch, việc phòng ngừa và điều trị những tình trạng bệnh phối hợp như

thế này ngày càng trở nên cần thiết. Việc điều trị tối ưu những bệnh nhân này đòi hỏi
nắm rõ các yếu tố nguy cơ cũng như tiến triển của bệnh. Thấy được ảnh hưởng giữa
hai bệnh lý, một số nghiên cứu trên thế giới đã được tiến hành nhằm khảo sát mối
liên quan giữa hai vấn đề này [11], [62], [72], [80]. Tuy nhiên, số liệu của các nghiên
cứu còn hạn chế và chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trên dân số cao tuổi dù
hai bệnh lý rất thường gặp trên nhóm đối tượng đặc biệt này. Vậy khi áp dụng các dữ
kiện này trên dân số người cao tuổi, đặc biệt trên người Việt Nam, mối liên quan này
có cịn đúng hay khơng? Nếu tìm được câu trả lời cho câu hỏi này, bên cạnh việc
đóng góp thêm vào các số liệu cho dịch tễ học, sẽ giúp ích cho việc dự phòng và cải
thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân THKG cao tuổi. Mặt khác, nghiên cứu này sẽ
là tiền đề cho các nghiên cứu sâu hơn khảo sát về mối liên quan giữa hai bệnh lý
THKG và bệnh tĩnh mạch. Về khía cạnh lâm sàng, nghiên cứu này sẽ giúp cho việc
chẩn đoán và điều trị bệnh nhân được toàn diện hơn, đặc biệt là các bệnh nhân cao
tuổi.
Do đó, chúng tơi thực hiện đề tài này với mục đích trả lời cho câu hỏi nghiên cứu:
“Có hay khơng có mối liên quan giữa bệnh lý tĩnh mạch mạn tính và THKG ở người
cao tuổi?”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định mối liên quan giữa bệnh lý tĩnh mạch mạn tính và THKG trên bệnh
nhân cao tuổi tại phòng khám Nội cơ xương khớp, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.
Hồ Chí Minh từ tháng 12/2019 đến tháng 06/2020.

Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỉ lệ và mối liên quan giữa bệnh lý tĩnh mạch mạn tính và THKG (về
triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh học) trên bệnh nhân cao tuổi.
2. Khảo sát ảnh hưởng của bệnh lý tĩnh mạch mạn tính lên mức độ đau, hạn chế
hoạt động ở bệnh nhân THKG cao tuổi.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Thối hóa khớp gối
1.1.1 Định nghĩa
Theo ACR năm 1986 đưa ra định nghĩa THK là một nhóm bệnh lý khơng đồng
nhất các tình trạng dẫn đến các triệu chứng và dấu hiệu của khớp, trong đó có khiếm
khuyết sự tồn vẹn của sụn khớp và những thay đổi liên quan tới xương dưới sụn
[70]. Năm 2010, EULAR định nghĩa THKG với đặc trưng lâm sàng là cơn đau khi
cử động khớp và/hoặc giới hạn chức năng. Đó là một rối loạn khớp phức tạp, gồm có
mất sụn khớp trung tâm, hình thành gai xương và ảnh hưởng đến tất cả các mô của
khớp gối [102].
1.1.2 Dịch tễ học
THK là bệnh lý khớp thường gặp nhất và khớp gối là khớp thường bị ảnh hưởng
nhất ở người cao tuổi [49], [54]. Tần suất hiện mắc của THKG qua các nghiên cứu
có sự thay đổi, điều này là do sự khác nhau về định nghĩa, phân tầng lứa tuổi, giới
tính và dân số nghiên cứu. Ở Mỹ, THK có triệu chứng xảy ra ở 10% nam giới và 13%
nữ giới trên 60 tuổi. Số người THK có triệu chứng ước tính sẽ cịn gia tăng do tuổi
thọ của dân số chung đang ngày càng tăng lên [104]. Ở Châu Á, tỉ lệ THKG có triệu

chứng ở những người trên 60 tuổi lần lượt là 15% ở nữ và 6% ở nam [49]. Các nghiên
cứu cũng cho thấy, tỉ lệ THKG trên hình ảnh học thường cao hơn tỉ lệ bệnh nhân có
triệu chứng. Một nghiên cứu được tiến hành tại Hàn Quốc, tỉ lệ bệnh nhân có THKG
trên hình ảnh học x-quang và có triệu chứng lâm sàng lần lượt là 37,3% và 24,2%
[54]. Tại Việt Nam, tỉ lệ THKG ở người trên 60 tuổi là 61,1% [48], tỉ lệ này trên
những bệnh nhân cao tuổi nhập viện lên đến 88,5% [2]. Trên những bệnh nhân cao
tuổi có đau khớp gối, tỉ lệ THKG là 87,2% [4].

.


.

5

1.1.3 Sinh lý bệnh học
THK là bệnh lý của toàn bộ khớp, liên quan với những thay đổi của sụn khớp,
xương dưới sụn, dây chằng, bao khớp, màng hoạt dịch, và các cơ quanh khớp [66].
Bệnh sinh của THK liên quan với các yếu tố cơ học, viêm và chuyển hóa, cuối cùng
dẫn đến việc phá hủy cấu trúc và mất chức năng khớp. Bệnh lý là một sự thay đổi
trong cân bằng động giữa hai quá trình sửa chữa và phá hủy mô khớp, không chỉ là
một bệnh lý thối hóa như thường được miêu tả.
Trong q trình THK, những thay đổi tích tụ trong sụn khớp và hậu quả là sụn
khớp bị mất tính tồn vẹn. Các thay đổi của sụn khớp làm tăng khả năng sụn khớp bị
tổn thương bởi các lực vật lý. Khởi đầu, sự xói mịn sụn chỉ xảy ra ở bề mặt, sau đó
hình thành các vết nứt sâu xuống vùng sụn calci hóa. Để sửa chữa tổn thương, tế bào
sụn phì đại và tăng hoạt động, nhưng việc làm này làm đổi mới các sản phẩm thối
hóa của chất nền sụn và các chất trung gian tiền viêm điều hoà xuống chức năng sụn
và tác động lên màng hoạt dịch để kích thích các đáp ứng tăng sinh và phản ứng viêm.
Tế bào màng hoạt dịch tăng sinh cũng sản xuất ra các sản phẩm tiền viêm; q trình

này làm mơ bị phì đại và tăng sinh mạch máu [66]. Trong vùng xương dưới sụn, chu
chuyển xương gia tăng và xảy ra sự xâm nhập của các mạch máu. Quá trình đổi mới
và sửa chữa này liên quan đến các tổn thương xương dưới sụn [40]. Gai xương hình
thành tại vùng rìa của khớp qua quá trình tạo xương trong sụn, chịu ảnh hưởng của
các yếu tố viêm sinh học và các yếu tố cơ học và bất thường khớp [65].
THK được miêu tả điển hình là một bệnh lý với nhiều cơ chế dẫn đến hậu quả là
phá hủy khớp. Trong quá trình này, THK được xem như là một hội chứng hơn là một
bệnh. Cứ mỗi một yếu tố nguy cơ thường gặp có thể khởi phát một con đường bệnh
sinh khác nhau dẫn đến THK. Có nhiều cách phân loại khác nhau đã được đề xuất để
phân biệt các nhóm cơ chế khác nhau, bao gồm tăng các thành phần viêm, quá tải cơ
học, thay đổi chuyển hóa và lão hóa tế bào. Các cơ chế này có thể chồng lấp lên nhau
và cần được nghiên cứu nhiều hơn.

.


.

6

Hình 1.1: Sinh lý bệnh học của THKG
Nguồn: Hunter David J (2019) [49].
1.1.4 Yếu tố nguy cơ
1.1.4.1 Yếu tố toàn thân
a). Tuổi
Tuổi là yếu tố nguy cơ liên quan mạnh nhất với THK [33]. Các nghiên cứu chỉ ra
rằng tuổi tác gia tăng là một yếu tố nguy cơ khởi phát THKG [48], [92]. Điều này là
do các thay đổi về hình thái và cấu trúc của sụn khớp theo tuổi [33], [49].
b). Giới tính
Nữ giới có nguy cơ THKG cao hơn nam giới [44]. Mặc dù nữ giới có tần suất mắc

THK thấp hơn nam giới trước 50 tuổi, nhưng tỉ lệ THK tăng đáng kể ở nữ giới sau
năm 50 tuổi, đặc biệt là THKG. Theo nghiên cứu NHANES III, tỉ lệ THKG có triệu
chứng ở nữ là 42,1% so với nam là 31,2% [33].

.


.

7

c). Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đã được chứng minh có vai trị trong THK thơng qua các nghiên
cứu lớn về dịch tễ, các nghiên cứu trên dân số về tiền căn gia đình, phả hệ, các cặp
sinh đơi [93]. Trong đó, có hai nghiên cứu đồn hệ lớn là nghiên cứu Frammingham
và nghiên cứu Baltimore đã chứng minh vai trị của di truyền và mơi trường trong
THK [33].
1.1.4.2 Yếu tố tại chỗ
a). Nghề nghiệp
Một số nghiên cứu khảo sát cho rằng một số nghề nghiệp và hoạt động thể chất
hằng ngày có liên quan đến THKG. Trong đó, quỳ gối và ngồi xổm là hai động tác
có liên quan đến THKG nhiều nhất [46], [49], [54], [92].
b). Thừa cân và béo phì
Thừa cân và béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng khác của THK. Tăng chỉ số khối
cơ thể ở cả nam và nữ đều tăng nguy cơ THKG [33]. Cứ tăng mỗi 5kg/m2 BMI sẽ có
nguy cơ tăng 35% nguy cơ THKG [15], [77], [105]. Mối liên quan giữa hai bệnh lý
này được cho là do sự tương tác giữa các yếu tố sinh học, cơ học và chuyển hóa [61].
c). Tiền căn chấn thương khớp gối
Chấn thương khớp hoặc dây chằng có thể dẫn đến THK. Do hậu quả của việc giảm
dòng máu quanh khớp và làm giảm tốc độ tái cấu trúc của vùng xương dưới sụn [33].

Khớp gối là một trong những khớp thường bị chấn thương nhất. Những người có tiền
căn chấn thương chi dưới và khớp gối có nguy cơ THKG cao gấp 4 lần [63].
1.1.5 Triệu chứng lâm sàng [33]
THKG đặc trưng với khởi phát đau từ từ và giới hạn vận động. Bệnh nhân THK
thường miêu tả cảm giác đau tại khớp nặng lên khi vận động và thường có cứng khớp
buổi sáng (< 30 phút), và đau thường giảm khi nghỉ ngơi. Những bệnh nhân THKG
thường miêu tả đau và giới hạn vận động khi đi bộ, di chuyển. Những than phiền này

.


.

8

thường đi kèm cảm giác mất thăng bằng ở gối. THKG thường có tiếng lạo xạo và phì
đại xương tại khớp. Đau có thể xuất hiện khi sờ ở những đường rãnh khớp giữa hoặc
bên. Tràn dịch khớp (nếu có) thường khơng nóng và đỏ.
Lệch trục khớp thường được ghi nhận ở những trường hợp nặng, nhưng cũng có
thể thấy ở những trường hợp nhẹ hoặc trung bình. Các dấu hiệu nặng khác có thể là
biến dạng khớp hoặc mất vững khớp gối. Ở giai đoạn muộn của bệnh có thể teo cơ
rõ. Thay đổi nhận cảm và thần kinh có thể liên quan với THKG, mặc dù sự liên quan
của những yếu tố này với tiến triển của bệnh và đau vẫn chưa được làm rõ.
1.1.6 Cận lâm sàng
Chẩn đoán THK là một chẩn đoán lâm sàng và các xét nghiệm hiếm khi cần. Tương
tự, nếu chẩn đoán rõ dựa vào tiền căn và các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh học thường
khơng cần thiết. Mục đích của các xét nghiệm chẩn đoán trong THK thường để loại
trừ các bệnh lý khác.
1.1.6.1 X-quang khớp
X-quang là phương tiện dễ tiếp cận nhất trong đánh giá THK, dùng để đánh giá

gai xương, hẹp khe khớp và đặc xương dưới sụn. Khớp gối thường được đánh giá ở
tư thế duỗi thẳng. Gần đây, chụp khớp gối ở tư thế gấp ở các mức độ khác nhau và
các góc tia chụp khác nhau được áp dụng để cải thiện trong việc đánh giá hình ảnh
nội khớp [16].
1.1.6.2 Các xét nghiệm hình ảnh khác
MRI có thể dùng để loại trừ hoại tử vơ mạch, các gãy xương ẩn, nhiễm trùng hoặc
bệnh lý khớp viêm. MRI được dùng trong nghiên cứu THK để có thơng tin về các
thay đổi cấu trúc sớm trong quá trình bệnh, trước khi thấy rõ trên x-quang [33]. MRI
có thể phát hiện được các tổn thương tuỷ xương, thay đổi của dịch khớp, tổn thương
dây chằng và bề mặt khớp, gai xương cũng như các thay đổi của sụn khớp [91].
Siêu âm khớp đang trở nên phổ biến và đóng một vai trò trên lâm sàng trong việc
phát hiện tràn dịch khớp ít, phát hiện các thay đổi sớm của sụn khớp, phân biệt bệnh

.


.

9

lý khớp viêm và không viêm và cũng là một phương pháp hỗ trợ giúp chọc dò và tiêm
nội khớp chính xác hơn [33].
1.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đốn THKG
Năm 1986, Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đốn THKG.
Những tiêu chuẩn này phải có sự hiện diện của triệu chứng đau khớp gối kèm theo
một số đặc điểm. Số lượng các đặc điểm liên quan với đau khớp gối tùy thuộc vào
tiêu chuẩn được sử dụng: chỉ sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn lâm sàng và
hình ảnh học, hoặc tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm.
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán THKG theo ACR 1986
Nguồn: Altman R (1986) [9]

Lâm sàng và xét nghiệm Lâm sàng và hình ảnh học

Lâm sàng

Đau khớp gối kèm ít nhất Đau khớp gối + ít nhất 1 Đau khớp gối + ít nhất
5 trong 9 tiêu chuẩn:
trong 3 tiêu chuẩn:
3 trong 6 tiêu chuẩn:
- > 50 tuổi
- Cứng khớp < 30 phút
- Lạo xạo khớp
- Đau xương

-

> 50 tuổi
- > 50 tuổi
Cứng khớp < 30 phút - Cứng khớp < 30 phút
Lạo xạo khớp
- Lạo xạo khớp
+ Gai xương
- Đau xương khi ấn

- Phì đại xương

- Phì đại xương

- Khơng nóng khi sờ

- Khơng nóng khi sờ

- ESR < 40 mm/giờ
- RF < 1:40
- Dịch khớp thối hóa
Độ nhạy 92%

Độ nhạy 91%

Độ nhạy 92%

Độ đặc hiệu 75%

Độ đặc hiệu 86%

Độ đặc hiệu 69%

ESR: tốc độ máu lắng; RF: yếu tố dạng thấp; Dịch khớp thối hóa: dịch khớp trong,
sệt, hoặc tế bào bạch cầu < 2.000/mm3
Năm 2010, EULAR đã đưa ra khuyến cáo chẩn đoán mới về THKG. Trong đó, ở
những bệnh nhân > 40 tuổi có đau khớp gối khi vận động, cứng khớp buổi sáng ngắn,

.


.

10

giới hạn chức năng và có kèm theo một trong những dấu hiệu điển hình khi thăm
khám lâm sàng (lạo xạo khớp, giới hạn vận động, phì đại xương), có thể chẩn đốn

THKG và khơng cần có chẩn đốn hình ảnh. Tiêu chuẩn chẩn đoán này được áp dụng
ngay cả khi hình ảnh học bình thường [49], [102].
1.1.8 Phân độ nặng trên x-quang của THKG
Bảng 1.2: Phân độ Kellgren – Lawrence của THK
Nguồn: Kohn Mark D. [55]
Mức độ

Mô tả

1

Nghi ngờ gai xương và hẹp khe khớp

2

Gai xương rõ, nghi ngờ hẹp khe khớp

3

Nhiều gai xương, hẹp khe khớp rõ, đặc xương dưới sụn và nghi ngờ
biến dạng xương

4

Gai xương lớn, hẹp khe khớp nhiều, đặc xương dưới sụn nặng và biến
dạng xương rõ

Hình 1.2: Phân độ THKG theo Kellgren – Lawrence
Hình A: Độ 1; Hình B: Độ 2; Hình C: Độ 3; Hình D: Độ 4
Nguồn: Kohn Mark D. [55]

.


.

11

Phân độ Kellgren và Lawrence (K/L) được sử dụng phổ biến trong các nghiên cứu
dịch tễ của THK [55]. Phân độ K/L được miêu tả theo x-quang khớp gối trước sau.
Được phân độ từ 1 đến 4, liên quan với mức độ nặng tăng dần của THK.
1.1.9 Đánh giá hoạt động chức năng trên bệnh nhân THKG – Thang điểm
WOMAC
THKG là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế và giảm hoạt
động chức năng [49]. Để đánh giá hoạt động chức năng và tình trạng sức khoẻ ở bệnh
nhân THK, nhiều công cụ khác nhau đã được phát triển nhằm vào mục đích này như
thang điểm KOOS (the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score – KOOS) [86],
thang điểm PROMIS (the Patient Reported Outcomes Measurement Information
System – PROMIS) [29].
Thang điểm WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
index) là công cụ lâm sàng phổ biến nhất để đánh giá bệnh nhân THKG. Bộ câu hỏi
này được phát triển bởi Bellamy và cộng sự vào năm 1988 [13]. Công cụ này bao
gồm các câu hỏi đánh giá 3 khía cạnh: mức độ đau, cứng khớp và hạn chế hoạt động.
Mỗi thang điểm có 5 mức độ từ 0 đến 4 điểm và do bệnh nhân tự đánh giá. Bộ câu
hỏi này đã được chuẩn hóa và sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu khác nhau
trên thế giới [71], [99]. Tính giá trị và độ tin cậy của thang điểm WOMAC đã được
chứng minh qua nhiều nghiên cứu, đặc biệt với tính đồng nhất nội tại của thang điểm
với chỉ số Cronbach’s alpha > 0,9 [29].
Điểm mạnh của thang điểm này là đã được chuẩn hóa tốt, có tính tin cậy cao.
Thang điểm được thiết kế dựa trên các triệu chứng chuyên biệt của bệnh nên người

bệnh không gặp nhiều khó khăn trong việc trả lời các câu hỏi. Một điểm mạnh khác
đó là cơng cụ này dễ dàng áp dụng được và được chuyển ngữ sang nhiều ngôn ngữ
khác nhau [29].
Một hạn chế chính của thang WOMAC là khơng phân biệt rõ ràng giữa đau và
hoạt động chức năng. Các câu hỏi cho mỗi mục đều bắt đầu với câu hỏi “Mức độ khó
khăn mà bạn có do đau, do khó chịu hoặc viêm khớp?”. Do đó, bệnh nhân sẽ trả lời

.


.

12

một cách máy móc cho rằng các giới hạn hoạt động là do đau, khó chịu hoặc viêm
khớp, khơng phản ánh giới hạn hoạt động chính xác [29].
1.1.10 Đánh giá mức độ đau theo thang đánh giá đau bằng mắt (Visual Analog
Scale – VAS)
Thang điểm đánh giá đau bằng mắt thường – Visual Analog Scale (VAS) là một
thang điểm đánh giá đau được sử dụng đầu tiên bởi Hayes và Patterson vào năm 1921.
Thang điểm được dựa trên sự tự đánh giá của bệnh nhân theo một thước đo 10cm,
ứng với hai đầu thước đo là hai điểm: 0 cm – hồn tồn khơng đau và 10 cm – đau
nặng nhất.

Hình 1.3: Thước đo thang điểm VAS
Giá trị đo được dùng để đánh giá mức độ đau của bệnh nhân, theo dõi đáp ứng
điều trị cũng như có thể so sánh giữa các bệnh nhân trong cùng tình huống. Bên cạnh
đánh giá mức độ đau, thang đo cịn có thể được dùng để đánh giá khí sắc, khẩu vị,
khó nuốt và di chuyển. Mặc dù vẫn còn nhiều kết quả trái ngược nhau trong việc đánh
giá ưu điểm của VAS khi so sánh với các thang điểm đau khác nhưng hiện VAS vẫn

là thang đo được sử dụng phổ biến cả trong lâm sàng và ngoài cộng đồng [27]. Thang
VAS được chứng minh có tính tin cậy tốt. Trên những bệnh nhân bệnh lý cơ xương
khớp, VAS được chứng minh có tính giá trị tốt, tương quan tốt với thang đau số
(Numeric Rating Scale – NRS) và thang điểm đánh giá bằng lời nói (Verbal Rating
Scale – VRS) [45]. Khi so sánh với NRS và VRS, thang điểm VAS được ghi nhận là
ổn định nhất với sai số ít nhất trong trường hợp đau do THKG [7].

.


.

13

1.2 Bệnh lý tĩnh mạch mạn tính
1.2.1 Định nghĩa
Thuật ngữ “bệnh lý tĩnh mạch mạn tính” được sử dụng để miêu tả các biểu hiện
bất thường về hình thái hoặc chức năng của hệ thống tĩnh mạch ngoại biên. Bệnh lý
tĩnh mạch mạn tính được định nghĩa là bất kì những biểu hiện bất thường kéo dài về
hình thái và chức năng của hệ tĩnh mạch được biểu hiện bằng các triệu chứng hoặc
các dấu hiệu cần phải thăm khám và/hoặc điều trị [100]. Bệnh lý tĩnh mạch mạn bao
gồm nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, trong đó thường gặp nhất là dãn mao mạch,
dãn tĩnh mạch đến các biểu hiện nặng như loét tĩnh mạch [30], [35].
Suy tĩnh mạch mạn thường là những biểu hiện tiến triển của các rối loạn tĩnh mạch,
bao gồm các biểu hiện như tăng sắc tố, chàm tĩnh mạch, xơ cứng da hóa mỡ, bạch
sản, các vết loét đã lành hoặc đang hoạt động [30].
1.2.2 Dịch tễ học
Bệnh lý tĩnh mạch mạn tính rất phổ biến. Tần suất của dãn tĩnh mạch trong các
nghiên cứu thay đổi từ 2 – 56% ở nam và từ 1% đến 60% ở nữ [83]. Các thay đổi này
được giải thích một phần là do sự khác nhau của các biến số trong các nghiên cứu

như tuổi, giới, chủng tộc, phương pháp đo lường và định nghĩa bệnh. Nữ giới thường
gặp các bệnh lý tĩnh mạch hơn nam giới, trong đó tỉ lệ dãn tĩnh mạch ở nữ gấp 3 lần
nam giới [30]. Theo nghiên cứu Edinburg Vein Study, tần suất của suy tĩnh mạch
mạn là 9,6% ở nam và 6,6% ở nữ và tỉ lệ này tăng theo tuổi (21% ở nam giới > 50
tuổi và 12% ở nữ giới > 50 tuổi) [84]. Tỉ lệ mới mắc hằng năm là 2,6% ở nữ và 1,9%
ở nam [74]. Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có một thống kê đầy đủ cho loại bệnh này,
tuy nhiên các chuyên gia y tế cho rằng bệnh sẽ gia tăng cùng với sự phát triển của
nền kinh tế và nếp sống ở nước ta. Theo một nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện Đại
học Y Dược TP. HCM trên những bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn, có đến 50% người
có thời gian mắc bệnh > 10 năm đến lúc đi khám bệnh, điều này cho thấy bệnh dù rất
phổ biến nhưng vẫn chưa được quan tâm đúng mức [1].

.