Các yếu tố liên quan đến biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng vater

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

VÕ TRƢỜNG QUỐC

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
BIẾN CHỨNG SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ QUANH BÓNG VATER

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số:NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN: TS. BS. PHAN MINH TRÍ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

.


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong luận văn là hồn tồn trung thực và chưa từng được
cơng bố trong bất cứ cơng trình nào khác.

Tp. Hồ Chí Minh, Ngày 6 Tháng 7 Năm 2017

VÕ TRƢỜNG QUỐC

.


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .............................................................................. 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1.

Giải phẫu học khối tá tụy .......................................................................... 4

1.1.1. Tá tràng ....................................................................................................... 4
1.1.2.Tụy .............................................................................................................. 4
1.1.3. Ống tụy chính ............................................................................................ 6
1.1.4. Ống mật chủ ............................................................................................... 6
1.1.5. M ch máu nuôi dư ng tá tràng và tụy ....................................................... 6
1.2.

Ung thư quanh bóng Vater ......................................................................... 7

1.2.1. Lâm sàng chẩn đốn ung thư quanh bóng Vater....................................... .7
1.2.2. Xét nghiệm sinh hóa................................................................................... 7
1.2.3. Hình ảnh học trong ung thư quanh bóng Vater .......................................... 8
1.2.4. Phẫu thuật cắt khối tá tụy trong ung thư quanh bóng Vater .................... 12
1.3.

Các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy................................. 13

.


1.3.1. Rò tụy ........................................................................................................ 14
1.3.2. Chậm tống xuất d dày.............................................................................. 15
1.3.3. Chảy máu sau phẫu thuật .......................................................................... 15
1.3.4. Abscess trong ổ bụng ................................................................................ 16
1.3.5. Nhiễm trùng vết mổ .................................................................................. 16
1.3.6. Rò mật ....................................................................................................... 17
1.3.7. Rò dư ng trấp ............................................................................................ 17
1.4. Các yếu tố liên quan tới biến chứng sớm sau phẫu thuật ......................... 18
1.4.1. Các yếu tố liên quan tới biến chứng rò tụy ............................................... 18
1.4.2. Các yếu tố liên quan tới biến chứng chậm tống xuất d dày .................... 18
1.4.3. Các yếu tố liên quan tới biến chứng chảy máu ......................................... 19
1.4.4. Các yếu tố liên quan tới biến chứng rò dư ng trấp................................... 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 21
2.1.1. Dân số ........................................................................................................ 21
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................................ 21
2.1.3. Tiêu chuẩn lo i trừ .................................................................................... 21
2.1.4. Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 21
2.1.5. C mẫu ...................................................................................................... 22

2.1.6. Phương pháp tiến hành .............................................................................. 22
2.2. Định nghĩa biến số .................................................................................... 23
2.2.1. Biến số về đặc điểm lâm sàng ................................................................... 23
2.2.2. Biến số về cận lâm sàng ............................................................................ 24
2.2.3. Biến số về đặc tính u ................................................................................. 25
2.2.4. Biến số về biến chứng sớm ....................................................................... 25
2.3. Xử lý số liệu .............................................................................................. 26
2.4. Vấn đề y đức ............................................................................................. 26

.


CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 27
3.1. Đặc điểm bệnh nhân ..................................................................................... 27
3.1.1. Tuổi ........................................................................................................... 27
3.1.2. Giới tính .................................................................................................... 27
3.1.3. Triệu chứng lâm sang ................................................................................ 28
3.1.4. Tiền căn ..................................................................................................... 29
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật .................................................. 29
3.2.1. Nồng độ Hemoglobin ................................................................................ 29
3.2.2. Nồng độ bilirubin toàn phần .................................................................... 30
3.2.3. Nồng độ CA 19-9 ...................................................................................... 30
3.2.4. Dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật ........................................................ 31
3.2.5. Nồng độ albumin máu ............................................................................... 31
3.2.6. Nồng độ prealbumin máu .......................................................................... 31
3.3. Đặc điểm trong phẫu thuật ........................................................................ 32
3.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau phẫu thuật .................................................. 33
3.4.1. Vị trí ung thư ............................................................................................. 33
3.4.2. Độ biệt hóa u ............................................................................................. 33
3.4.3. Giai đo n bệnh .......................................................................................... 34

3.5. Biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy ........................................ 34
3.5.1. Tỉ lệ biến chứng chung và tử vong sau phẫu thuật ................................... 35
3.5.2. Biến chứng rò tụy ...................................................................................... 36
3.5.3. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật........................................................ 39
3.5.4. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ ................................................................ 42
3.5.5. Biến chứng rò dư ng chấp ........................................................................ 45
3.5.6. Biến chứng chậm tống xuất d dày ........................................................... 46
3.5.7. Biến chứng rò mật ..................................................................................... 47

.


CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN ............................................................................... 49
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư quanh bóng Vater ........... 49
4.1.1. Tuổi ........................................................................................................... 49
4.1.2. Giới tính .................................................................................................... 50
4.1.3. Tiền căn ..................................................................................................... 51
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................ 51
4.1.5. Xét nghiệm sinh hóa.................................................................................. 52
4.1.5.2. Bilirubin tồn phần ................................................................................ 52
4.1.5.1. Hemoglobin ........................................................................................... 52
4.1.5.2. Bilirubin toàn phần ................................................................................ 52
4.1.5.3. CA 19-9 .................................................................................................. 53
4.1.5.4. Albumin, prealbumin ............................................................................ 54
4.1.6. Hình ảnh học trước phẫu thuật .................................................................. 55
4.1.7. Dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật ........................................................ 56
4.1.8. Vị trí u ....................................................................................................... 57
4.1.9. Độ biệt hóa u và giai đo n bệnh ................................................................ 58
4.2. Biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy ........................................ 59
4.2.1. Rò tụy ........................................................................................................ 59

4.2.2. Nhiễm trùng vết mổ .................................................................................. 61
4.2.3. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật........................................................ 62
4.2.4. Biến chứng chậm tống xuất d dày ........................................................... 64
4.2.5. Biến chứng rò dư ng chấp ........................................................................ 64
4.2.6. Biến chứng rò mật sau phẫu thuật cắt khối tá tụy ..................................... 65
4.2.7. Tử vong ..................................................................................................... 66
4.3. Các yếu tố liên quan đến biến chứng sớm sau cắt khối tá tụy .................. 67
4.3.1. Mật độ nhu mơ tụy liên quan tới biến chứng rị tụy ................................. 67
4.3.2. Đường kính ống tụy liên quan tới biến chứng rò tụy ................................ 68

.


4.3.3. Rò tụy liên quan tới các biến chứng khác ................................................. 69
CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN ................................................................................ 71
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Danh sách bệnh nhân: PHỤ LỤC 1
- Phiếu thu nhập số liệu: PHỤ LỤC 2
- Chấp nhận của Hội đồng đ o đức trong nghiên cứu y sinh học

.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1

Phân giai đo n TNM cho ung thư đầu tụy,

10

bóng Vater, OMC
Bảng 1.2

Phân giai đo n TNM cho ung thư tá tràng

12

Bảng 2.1

Biến số về đặc điểm lâm sàng

23

Bảng 2.2

Biến số về cận lâm sàng

24

Bảng 2.3

Biến số về các biến chứng sớm

25

Bảng 3.1

Bảng triệu chứng cơ năng của 230 bệnh

28

nhân u quanh bóng Vater
Bảng 3.2

Tiền căn của các bệnh nhân

29

Bảng 3.3

Nồng độ Hemoglobin trong máu trước phẫu

29

thuật
Bảng 3.4

Nồng độ Bilirubin toàn phần trước phẫu

30

thuật
Bảng 3.5

Nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật

30

Bảng 3.6

Dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật

31

Bảng 3.7

Nồng độ Albumin máu trước phẫu thuật

31

Bảng 3.8

Nồng độ Prealbumin trong máu trước phẫu

32

thuật

.


Bảng 3.9

Đặc điểm trong phẫu thuật

32

Bảng 3.10

Độ biệt hóa u

34

Bảng 3.11

Phân lo i giai đo n ung thư quanh bóng

34

Vater
Bảng 3.12

Tử vong trong ung thư quanh bóng Vater

35

Bảng 3.13

Biến chứng sau cắt khối tá tuỵ

35

Bảng 3.14

Liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật

37

tới rò tuỵ
Bảng 3.15

Liên quan giữa các yếu tố trong phẫu thuật

37

tới rò tụy
Bảng 3.16

Liên quan giữa các yếu tố sau phẫu thuật tới
rò tụy

38

Bảng 3.17

Hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ rò tuỵ

39

Bảng 3.18

Các trường hợp chảy máu sau phẫu thuật

39

Bảng 3.19

Liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật
tới chảy máu
Liên quan giữa các yếu tố trong phẫu thuật
tới chảy máu

40

Bảng 3.21

Liên quan giữa các yếu tố sau phẫu thuật tới
chảy máu

41

Bảng 3.22

Hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của

42

Bảng 3.20

41

biến chứng chảy máu
Bảng 3.23

Liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật
tới NTVM

.

42


Bảng 3.24

Liên quan giữa các yếu tố trong phẫu thuật
tới NTVM
Bảng 3. 25 Liên quan giữa các yếu tố sau phẫu thuật tới
NTVM
Bảng 3.26 Hồi quy đa biến các yếu tố liên quan
NTVM
Bảng 3.27 Liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật
tới rò dư ng trấp
Bảng 3.28 Liên quan giữa các yếu tố trong phẫu thuật
tới rò dư ng trấp
Bảng 3.29 Liên quan giữa các yếu tố sau phẫu thuật tới
rị dư ng trấp
Bảng 4.1
Tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu

43

Bảng 4.2

Phân bố giới tính trong dân số nghiên cứu

50

Bảng 4.3

Triệu chứng lâm sàng thường gặp

52

Bảng 4.4

Tỉ lệ dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật

56

43
44
45
45
46
49

theo y văn
Bảng 4.5

Vị trí các ung thư quanh bóng Vater theo y

57

văn
Bảng 4.6

Các nghiên cứu trước đây về biến chứng rò

59

tuỵ
Bảng 4.7

Tỉ lệ biến chứng và tử vong theo y văn

66

Bảng 4.8

Các nghiên cứu trước đây về tỉ lệ mật độ

67

mô tụy

.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1

Phân bố các nhóm tuổi trong ung thư quanh bóng Vater

27

Biểu đồ 3.2

Phân bố giới tính của bệnh nhân

28

Biểu đồ 3.3

Các vị trí ung thư quanh bóng Vater

33

Biểu đồ 3.4

Tỉ lệ các mức độ rị tuỵ

36

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1

Giải phẫu khối tá tụy

5

Hình 1.2

Hình ảnh CT scan cho U đầu tụy

8

Hình 1.3

Tái lập lưu thơng ống tiêu hóa

.

13


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

American Joint Committee on Cancer

Hiệp Hội Phẫu Thuật Hoa Kỳ

American Surgical Association

Nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu

The International Study Group of

thuật tụy

Pancreatic Surgery

Nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu

International Study Group for Liver

thuật gan

Surgery

Siêu âm qua nội soi

Endoscopic Ultrasonography

Chụp X quang cắt lớp điện toán

Computerized Tomography

Động m ch m c treo tràng trên

Superior Mesenteric Artery

Tĩnh m ch m c treo tràng trên

Superior Mesenteric Vein

Chậm tống xuất d dày

Dalayed gastric emptying

Chụp cộng hưởng từ mật tụy

Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography

Chụp mật tụy ngược dòng qua nội

Endoscopic Retrograde

soi

Cholangiopancreatography

Dẫn lưu mật ngược dòng qua nội

Endoscopic Retrograde Biliary Drainage

soi
Dẫn lưu mật xuyên gan qua da

Percutaneous Transhepatic
Biliary Drainage

.


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

The American Joint Committee on Cancer

ALT

Alanine Amino-Transferase

AST

Arpartate Amino-Transterase

CA 19-9

Carbohydrate Antigen 19-9

CEA

Carcino-Embryonic Antigen

CT-scan

Computed Tomography scan

ĐM

Động m ch

ĐMMTTT

Động m ch m c treo tràng trên

ERCP

Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography

GĐ

Giai đo n

HP

Hậu phẫu

KTC

Khoảng tin cậy

MRCP

Magnetic Resonance CholangioPancreatography

MRI

Magnetic Resonance Imaging

NTVM

Nhiễm trùng vết mổ

OMC

Ống mật chủ

PT

Phẫu thuật

PTBD

Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage

.


PTC

Percutaneous Transhepatic Cholangiography

TB

Trung bình

TNM

Tumor lymph-Node Metastasis

PET

Positron Emission Tomography

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư quanh bóng Vater là tập hợp những tổn thương ác tính của vùng

quanh bóng Vater [34], bao gồm ung thư biểu mô tuyến của đầu tụy, bóng
Vater, đo n cuối ống mật chủ, và tá tràng. Các ung thư quanh bóng Vater
được mơ tả chung do biểu hiện lâm sàng và nguyên tắc điều trị giống nhau.
Phẫu thuật cắt khối tá tụy hiện nay vẫn là phương pháp điều trị triệt để
nhất trong ung thư quanh bóng Vater [36]. Tỉ lệ sống cịn sau 5 năm của các
ung thư quanh bóng Vater khá thấp: ít hơn 15% đối với ung thư đầu tụy, ung
thư bóng Vater (39%), ung thư đo n cuối ống mật chủ (27%) và ung thư tá
tràng (59%) [17]. Chỉ có khoảng 10-20% bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối
tá tụy [34], [36], [75]. Tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật đã giảm nhiều, dưới 2%,
song biến chứng vẫn còn cao, chiếm từ 30- 50% [34], [36]. Hậu quả có tới 3%
bệnh nhân phải phẫu thuật l i, thậm chí tử vong.
Ở nước ta, phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater
cũng đã được tiến hành ở nhiều trung tâm y tế. Tuy có nhiều bước tiến trong
phẫu thuật, song cũng ghi nhận tỉ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật còn
cao. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Cao Cương [3], hồi cứu 73 bệnh
nhân được phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater t i
bệnh viện Bình Dân từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 6 năm 2007 cho thấy tỉ lệ
biến chứng sau phẫu thuật khoảng 34%, tử vong sau phẫu thuật là 4.1%. Các
biến chứng bao gồm rò tụy, chậm tống xuất d dày, chảy máu sau phẫu thuật,
rò mật, áp xe ổ bụng, tắc tĩnh m ch m c treo tràng trên, ho i tử ruột non,
nhiễm trùng vết mổ. Trong đó, rị tụy là biến chứng thường gặp với tỉ lệ 8.2%.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới tiến hành đánh giá các yếu tố liên quan
đến biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy: như trong nghiên cứu của
tác giả J. P. Lerut, tiến hành trên 103 bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá
tụy điều trị các bệnh lý quanh bóng Vater [55] , tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu

.


2

thuật khoảng 19.4%, trong đó biến chứng rị tụy là quan trọng nhất, chiếm
14.5%. Các yếu tố liên quan tới biến chứng sau phẫu thuật được ghi nhận là
tuổi (lớn hơn hoặc bằng 65 tuổi), lượng Bilirubin toàn phần trước phẫu thuật
(lớn hơn hoặc bằng 5 mg/dl), mật độ nhu mô tụy và mức độ khẩn cấp của
phẫu thuật (phẫu thuật cấp cứu làm tăng biến chứng và tử vong).Tác giả
Prasanth P. [63] năm 2013 đã ghi nhận nhiều yếu tố liên quan đến biến chứng
chậm tống xuất d dày sau phẫu thuật, bao gồm: vị trí ung thư quanh bóng
Vater, kỹ thuật tái lập lưu thơng ruột, n o h ch mở rộng. Biến chứng chảy
máu sau phẫu thuật cũng được phân tích trong nghiên cứu của tác giả Sanjay
P. và các cộng sự [70], cho thấy các yếu tố liên quan là tình tr ng tắc mật, mật
độ mơ tụy mềm, tụ dịch trong ổ bụng, và rị tụy. Ở nước ta, mối quan tâm về
các yếu tố liên quan tới biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy cũng
được thể hiện qua nghiên cứu của tác giả Nguyễn Cao Cương [3] khi cho
rằng: hai yếu tố nguy cơ liên quan tới biến chứng rò tụy là kích thước ống tụy
nhỏ hơn 3 mm và mật độ nhu mơ tụy mềm.
Từ đó cho thấy, nghiên cứu các yếu tố liên quan tới biến chứng sau phẫu
thuật cắt khối tá tụy, đặc biệt là biến chứng sớm là cần thiết. Đa số các nghiên
cứu chủ yếu được ghi nhận từ các tác giả phương Tây. Chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này, nhằm trả lời câu hỏi: “Các yếu tố nào có liên quan tới biến
chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater”,
qua đó giúp cho cơng tác chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật và theo dõi sau
phẫu thuật được tốt hơn.

.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Tỉ lệ các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy.
2. Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật, trong phẫu
thuật và sau phẫu thuật đến các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá
tụy.

.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học khối tá tụy
1.1.1. Tá tràng
Tá tràng là đo n đầu tiên của ruột non [9], từ mơn vị tới góc tá hỗng
tràng, nằm sát thành bụng sau, trước cột sống. Tá tràng có hình chữ giống chữ
C và chia làm 4 phần:
- Phần trên: tiếp nối với môn vị, đo n đầu phình to thành hành tá tràng.
Phần trên nằm ngang hơi chếch lên ra sau và sang phải ngang mức đốt sống
thắt lưng I, ngay dưới gan.
- Phần xuống: ch y dọc bên phải đốt sống thắt lưng I đến đốt sống thắt
lưng III, trước thận phải. Giữa phần trên và phần xuống là góc tá tràng trên.
- Phần ngang: vắt ngang qua cột sống thắt lưng, từ phải sang trái, ngang
mức sụn gian đốt sống thắt lưng III và IV, đè lên động m ch chủ bụng và tĩnh
m ch chủ dưới. Phía trước có động m ch m c treo tràng trên. Giữa phần
xuống và phần ngang là góc tá tràng dưới.
- Phần lên: hướng lên trên sang trái, tiếp nối với góc tá hỗng tràng, nằm
bên trái cột sống, c nh động m ch chủ. M c treo ruột non bám vào góc tá
hỗng tràng. Góc tá hỗng tràng dính vào thành bụng sau bởi cơ treo tá tràng đi
từ trụ phải cơ hồnh tới góc tá hỗng tràng.
1.1.2. Tụy

Tụy nằm sát thành bụng sau, vắt ngang trước cột sống đo n thắt lưng, đi
từ phần xuống tá tràng đến rốn lách [9]. Nằm chếch lên trên sang trái, phần
lớn tụy ở tầng trên m c treo đ i tràng ngang, một phần nhỏ ở dưới m c treo
này. Tụy dài khoảng 15 cm gồm bốn phần: đầu tụy, cổ tụy, thân tụy, đuôi tụy:
- Đầu tụy: dẹt theo chiều trước sau, nằm trong khung tá tràng. Phía dưới
và về bên trái đầu tụy có một phần nhỏ gọi là mỏm móc, nằm kẹp giữa động
m ch chủ bụng ở phía sau và bó m ch m c treo tràng trên ở phía trước.

.


5

- Cổ tụy: còn gọi là khuyết tụy. Phần này mỏng, do bó m ch m c treo
tràng trên ấn từ phía sau. Mặt trước cổ tụy có phúc m c phủ, liên tục đến môn
vị. Động m ch vị tá tràng và động m ch tá tụy trên trước đi xuống ngay phía
trước tụy, bên phải chỗ nối giữa cổ tụy và đầu tụy. Mặt sau cổ tụy liên quan
tới tĩnh m ch m c treo tràng trên và đo n đầu tiên của tĩnh m ch cửa.
- Thân tụy: liên tiếp với cổ tụy, lúc đầu hơi lõm phía sau do ơm lấy cột
sống, sau đó thân tụy lõm ở phía trước do ơm lấy mặt sau d dày. Thân tụy
dài 7cm và dày khoảng 2cm.
- Đuôi tụy: tiếp nối theo thân tụy, hướng về rốn lách, nằm giữa hai lá của
dây chằng lách-thận cùng với bó m ch lách.

Hình 1.1: Giải phẫu khối tá tụy. “Nguồn: Netter Frank H. (1989)”[60]

.


6

1.1.3. Ống tụy chính
Ống tụy chính cịn gọi là ống Wirsung [9]. Ống này bắt đầu từ đuôi tụy,
ch y dọc theo thân tụy, giữa bờ trên và bờ dưới, khi đến cổ tụy thì đi xuống
dưới rồi sang phải qua đầu tụy và đổ vào nhú tá lớn cùng với ống mật chủ.
Trong mô tụy, ống tụy đi gần mặt sau hơn mặt trước. Đường kính ống tụy
trung bình khoảng 3mm và tăng dần từ đuôi tụy tới đầu tụy. Ở thân và đi
tụy, có khoảng 15-20 nhánh nhỏ đổ thẳng góc vào ống tụy chính.
1.1.4. Ống mật chủ
Ống mật chủ được t o bởi sự lưu thông của ống gan chung và ống túi
mật [9], thường ở gần bờ trên tá tràng, dài khoảng 5-6cm, đường kính khoảng
6 mm. Đo n trên ống mật chủ đi tiếp theo hướng của ống gan chung, ch y
chếch xuống dưới, ở trước phải tĩnh m ch cửa, bên phải động m ch gan riêng.
Đo n cuối ch y trong một rãnh sau đầu tụy, đôi khi chui vào trong mô tụy.
Tới bờ trái của phần xuống tá tràng, ống mật chủ gặp ống tụy chính và cùng
đi vào thành tá tràng. Hai ống thường hợp l i thành một bóng tận chung gọi là
bóng gan tụy hay bóng Vater.
1.1.5. M ch máu nuôi dƣ ng tá tràng và tụy
Động m ch nuôi dư ng tá tràng và đầu tụy: Phát sinh từ động m ch tá
tuỵ trên (nhánh tận của động m ch vị tá) và động m ch tá tuỵ dưới (nhánh
bên của động m ch m c treo tràng trên) [9]. Hai động m ch trên nối với nhau
vòng theo khối tá tuỵ và cho các nhánh nuôi dư ng tá tràng, đầu tuỵ.
Động m ch nuôi dư ng thân và đuôi tụy: Chủ yếu phát sinh từ động
m ch lách, gồm các nhánh tụy lưng, tụy lớn, tụy đuôi và tụy dưới.
Tĩnh m ch tá tràng và tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ vào tĩnh m ch
cửa. Đó là tĩnh m ch trên tá tràng đổ vào tĩnh m ch cửa, tĩnh m ch tụy dưới
đổ vào tĩnh m ch m c treo tràng trên, tĩnh m ch thân và đuôi tụy đổ về tĩnh
m ch lách.

.

7

1.2. Ung thƣ quanh bóng Vater
1.2.1. Lâm sàng chẩn đốn ung thƣ quanh bóng Vater
Vàng da: khoảng 75% bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater có biểu hiện
vàng da [34], kèm theo các triệu chứng khác liên quan tới tình tr ng tắc mật
như ngứa, tiểu sậm màu và tiêu phân b c màu.
Đau thường mơ hồ, liên quan tới vùng thượng vị. Giai đo n muộn, đau
tiến triển nặng hơn và thường lan ra sau lưng. Bệnh nhân có thể kèm thêm các
triệu chứng khác: bao gồm chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, buồn nơn, nơn ói.
Khám: vàng da, sang thương ở da do cào gãi, gan to, sờ thấy túi mật (dấu
hiệu Courvoisier), đôi khi sờ được nốt ở gan, h ch thượng đòn (Virchow), nốt
di căn ở vùng quanh rốn (Sister Mary Joseph), và di căn hố chậu khi thăm
khám trực tràng (Blumer’s shelf) [36].
1.2.2. Xét nghiệm sinh hóa
Bệnh nhân vàng da tắc mật có tăng trị số Bilirubin và Phosphatase kiềm
trong huyết thanh, thường tăng men gan mức độ nhẹ tới trung bình. Tắc
nghẽn đường mật lâu ngày có thể dẫn tới bệnh lý đơng máu và kéo dài thời
gian đông máu do kém hấp thu vitamin K.
Nồng độ CA 19-9 tăng trong 75% trường hợp ung thư quanh bóng Vater
[13], [41]. Tuy nhiên, CA 19-9 cũng tăng trong các bệnh lành tính khác của
tụy, gan và đường mật. CA 19 – 9 là kháng nguyên có độ nh y và độ đặc hiệu
cao hơn CEA trong chẩn đốn ung thư quanh bóng Vater với độ nh y 81% và
độ đặc hiệu 90%, giá trị tiên đoán dương khoảng 72% ở ngư ng 37 IU/L. Khi
nồng độ CA 19-9 trên 100 UI/mL, độ nh y cho ung thư tụy là 68%, độ đặc
hiệu 98%, giá trị tiên đoán dương là 97%, tiên đoán âm là 89%. Vai trị chính
yếu của CA 19 – 9 là theo dõi và tiên lượng vì giá trị CA 19 – 9 trở về gần
bình thường sau phẫu thuật 2 tuần, gia tăng trở l i khi u tái phát.

.


8

1.2.3. Hình ảnh học trong ung thƣ quanh bóng Vater
Hình ảnh học được sử dụng cho bệnh nhân có nghi ngờ tân sinh quanh
bóng Vater gồm: siêu âm bụng, CT scan bụng chậu, chụp cộng hưởng từ mật
tụy , chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi , chụp đường mật xun gan qua
da , ngồi ra cịn có siêu âm qua ngả nội soi, chụp x hình cắt lớp [34], [36].
Siêu âm bụng: nhất là vùng một phần tư trên phải, thường được sử dụng,
có độ nh y khoảng 25% trong phát hiện u quanh bóng Vater. Siêu âm cho biết
có dãn đường mật, sỏi ống mật chủ trên bệnh nhân có đau h sườn phải. Có
thể ghi nhận nốt di căn ở gan, khối u ở tụy, h ch vùng quanh tụy, h ch rốn
gan và dịch báng. Độ nh y trong phát hiện u tụy không cao.
CT scan bụng chậu: là phương tiện thường sử dụng để chẩn đoán và phân
giai đo n bệnh, giúp đánh giá cấu trúc m ch máu lân cận như tĩnh m ch cửa,
tĩnh m ch m c treo tràng trên và tĩnh m ch lách, động m ch m c treo tràng
trên, động m ch thân t ng. Tiêu chuẩn ung thư quanh bóng Vater khơng thể
cắt bỏ được trên CT scan bao gồm: đã di căn xa (gan, phúc m c,…) hoặc xâm
lấn động m ch thân t ng, m c treo tràng trên, gan chung (xâm lấn > 180 o chu
vi động m ch) hoặc xâm lấn tĩnh m ch m c treo tràng trên, tĩnh m ch cửa
(xâm lấn > 180o chu vi tĩnh m ch, hay có huyết khối đi kèm) [34].

Hình 1.2: CT scan cho U đầu tụy. “Nguồn: Shackelford, (2002)” [80]
Chụp cộng hưởng từ mật tụy - MRCP: được sử dụng để ghi nhận hình
ảnh cây đường mật và ống tụy. Cung cấp các thông tin về kích thước u và độ

.

9

lan rộng của u, giải phẫu đường mật, giải phẫu ống tụy, m ch máu liên quan
và là một phương tiện khơng xấm lấn.
Chụp mật tụy ngược dịng qua nội soi- ERCP: cũng thường được chỉ
định trong chẩn đoán ung thư quanh bóng Vater [42]. ERCP hữu ích khi có
tắc nghẽn ống tụy, nhưng khơng phát hiện có khối u nào trên CT scan hoặc
MRI. ERCP giúp ghi nhận sự chít hẹp bất thường của ống tụy, sự dãn phần xa
ống tụy hoặc dãn cả ống tụy và ống mật chủ. ERCP có thể giúp đặt stent giải
áp đường mật.
Chụp đường mật xuyên gan qua da – PTC: Trong trường hợp ống mật
chít hẹp nặng, cho thấy hình ảnh phía trên của ống mật chủ. Bất lợi là phương
tiện chẩn đốn xâm lấn, chảy máu, rị máu-đường mật, khó đánh giá ống tụy.
Siêu âm qua nội soi – EUS: ngày càng được sử dụng phổ biến trong
những trường hợp tổn thương quanh bóng Vater do có thể kết hợp với sinh
thiết hay lấy mẫu làm hóa mơ miễn dịch trước khi hóa trị tân hỗ trợ. EUS cịn
có vai trị nổi trội hơn CT scan khi đánh giá xâm lấn m ch máu, di căn h ch
và khảo sát được những khối u dưới 2cm mà CT scan có thể bỏ soát.
Giai đo n ung thư cho ung thư đầu tụy, bóng Vater và đo n cuối ống mật
chủ: được xếp theo Hiệp hội ung thư Hoa Kì lần thứ bảy năm 2009 [35] dựa
trên mức độ xâm lấn của khối u, di căn h ch và di căn xa.

.


10

Bảng 1.1: Phân giai đo n ung thư đầu tụy, bóng Vater, ống mật chủ

Giai đo n

T

N

M

0

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

IIA

T3

N0

M0

IIB

T1, T2, T3

N1

M0

III

T4

Bất kì N

M0

IV

Bất kì T

Bất kì N

M1

Giai đo n T
Ung thư đầu tụy

Tx: U ngun phát khơng đánh giá được.
T0: Khơng có bằng chứng của u nguyên phát.
Tis: Ung thư t i chỗ.
T1: U giới h n trong tụy, kích thước dưới 2 cm.
T2: U giới h n trong tụy, kích thước lớn hơn 2 cm.
T3: U vượt ra ngoài tụy, chưa xâm lấn ĐMMTTT.
T4: U xâm lấn ĐMMTTT hoặc ĐM thân t ng.

Ung thư bóng Vater

Tx: U ngun phát khơng đánh giá được.
T0: Khơng có bằng chứng của u ngun phát.
Tis: Ung thư t i chỗ.
T1: U giới h n t i bóng Vater hoặc cơ vịng Oddi.
T2: U xâm lấn thành tá tràng.
T3: U xâm lấn tụy.
T4: U xâm lấn mô quanh tụy hoặc cơ quan lân cận.

.


11

Ung thư đo n cuối OMC
Tx: Không xác định được u ngun phát.
T0: Khơng có bằng chứng của u ngun phát.
Tis: Ung thư t i chỗ.
T1: Ung thư có nguồn gốc mô học của ống mật.
T2: U phát triển ra khỏi thành ống mật.
T3: U xâm lấn túi mật, gan, tá tràng, tụy.
T4: U xâm lấn ĐMMTTT hay ĐM thân t ng.
Giai đo n N
Nx: H ch vùng không đánh giá được.
N0: Khơng di căn h ch vùng.
N1: Có di căn h ch vùng.
Giai đo n M
M0: Không di căn xa.
M1: Có di căn xa.
Phân giai đo n TNM cho ung thƣ tá tràng [35]
Giai đo n T

Tx: U nguyên phát khơng đánh giá được.
T0: Khơng có bằng chứng của u nguyên phát.
Tis: Ung thư t i chỗ
T1: U xâm lấn màng đáy hoặc lớp dưới niêm.
T2: U xâm lấn tới lớp cơ.
T3: U tới lớp dưới thanh m c hoặc sau phúc m c < 2cm.
T4: U xâm lấn m c treo, sau phúc m c > 2cm, thành bụng.

.