Điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch trong ngoài sọ trên bệnh lý moyamoya thể thiếu máu cục bộ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

HUỲNH TRUNG NGHĨA

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH
TRONG-NGOÀI SỌ TRÊN BỆNH LÝ MOYAMOYA
THỂ THIẾU MÁU CỤC BỘ
Chuyên ngành: Ngoại - Thần Kinh và Sọ Não
Mã số: NT 62 72 07 20

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN MINH ANH

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung
thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên
cứu nào khác.

HUỲNH TRUNG NGHĨA

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ...............................................................................................................
DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................................................
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ..........................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................................. 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................... 4
1.1. Bệnh lý moyamoya ........................................................................................................ 4
1.1.1. Dịch tễ học .............................................................................................................. 4
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng và diễn tiến bệnh ..................................................................... 5
1.1.3. Nguyên nhân và sinh bệnh học:[3] ......................................................................... 7
1.1.4. Giải phẫu bệnh:[3] ................................................................................................ 10
1.1.5. Hình ảnh học ......................................................................................................... 11
1.1.6. Các phương pháp đánh giá tưới máu não: ............................................................ 14
1.1.7. Chẩn đoán bệnh ..................................................................................................... 19
1.1.8. Điều trị nội khoa: .................................................................................................. 21
1.1.9. Điều trị phẫu thuật: ............................................................................................... 21
1.2. Giải phẫu động mạch thái dương nông: ....................................................................... 26
1.2.1. Các nhánh bên: ...................................................................................................... 26

1.2.2. Các nhánh tận: ....................................................................................................... 26
1.3. Giải phẫu động mạch não giữa: ................................................................................... 26

.


.

1.3.1. Đoạn M1................................................................................................................ 27
1.3.2. Đoạn M2 (đoạn thùy đảo) ..................................................................................... 29
1.3.3. Đoạn M3 (đoạn nắp) ............................................................................................. 30
1.3.4. Đoạn M4................................................................................................................ 31
1.3.5. Lựa chọn động mạch trong phẫu thuật bắc cầu: ................................................... 32
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................. 34
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................................... 34
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 34
2.2.1. Dân số mục tiêu ..................................................................................................... 34
2.2.2. Dân số chọn mẫu ................................................................................................... 34
2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................................ 34
2.3. PHƯƠNG PHÁP THU LẬP SỐ LIỆU........................................................................ 35
2.3.1. Thu thập dữ liệu lâm sàng ..................................................................................... 35
2.3.2. Thu thập dữ liệu liên quan đến phẫu thuật và theo dõi hiệu quả phẫu thuật: ....... 39
2.4. Xử lý số liệu ................................................................................................................. 44
Chương 3. ....................................................................................................................... 45
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................... 45
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................................................ 45
3.1.1. Tuổi ....................................................................................................................... 45
3.1.2. Giới: ...................................................................................................................... 46
3.1.3. Phân bố giới và tuổi: ............................................................................................. 46
3.1.4. Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật: .................................................................. 47

3.1.5. Hình ảnh học: ........................................................................................................ 52

.


.

3.2. Kết quả phẫu thuật: ...................................................................................................... 55
3.2.1. Đặc điểm chung: ................................................................................................... 55
3.2.2. Số lượng cầu nối: .................................................................................................. 55
3.2.3. Phẫu thuật 2 bán cầu đại não:................................................................................ 55
3.2.4. Biến chứng sau mổ: ............................................................................................... 56
3.2.5. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật:.......................................................................... 56
3.2.6. Kiểm tra cầu nối: ................................................................................................... 57
3.2.7. Xạ hình tưới máu não sau mổ: .............................................................................. 58
3.2.8. Cải thiện lâm sàng theo thời gian:......................................................................... 59
3.2.9. Cải thiện triệu chứng: ............................................................................................ 60
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật: ................................................................... 61
3.3.1. Số lượng cầu nối và lâm sàng sau mổ: .................................................................. 61
3.3.2. Mối liên hệ giữa mức độ hẹp mạch máu não và lâm sàng sau mổ: ...................... 61
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................................. 63
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................................................ 63
4.1.1. Tuổi ....................................................................................................................... 63
4.1.2. Giới........................................................................................................................ 64
4.1.3. Phân bố tuổi theo giới: .......................................................................................... 64
4.1.4. Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật: .................................................................. 65
4.1.5. Đặc điểm hình ảnh học: ........................................................................................ 67
4.2. Kết quả phẫu thuật: ...................................................................................................... 74
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật: .............................................................................................. 74
4.2.2. Bộc lộ động mạch thái dương nông:[3] ................................................................ 74

.


.

4.2.3. Theo dõi sau phẫu thuật: ....................................................................................... 77
4.2.4. Kết quả điều trị sau phẫu thuật: ............................................................................ 77
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật: ......................................................................... 86
4.3.1. Số lượng cầu nối: .................................................................................................. 86
4.3.2. Mức độ hẹp mạch máu não trước phẫu thuật :...................................................... 87
4.3.3. Thang điểm Rankin cải tiến trước phẫu thuật: ...................................................... 88
KẾT LUẬN .................................................................................................................... 90
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................... 91
HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU ............................................................................................ 92
Chương 5. TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 93

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

CMMNXN

Chụp mạch máu não xóa nền

EDAS

Kỹ thuật đưa động mạch màng não lên vỏ

(Encephaloduroarteriosynangiosis )

não

EDAMS

Kỹ thuật đưa cơ thái dương, động mạch

(Encephaloduroarteriomyosynangiosis)

màng não, động mạch thái dương nông lên
vỏ não

EMS (Encephalomyosynangiosis)

Kỹ thuật đưa vạt cơ lên vỏ não

GCS (Glasgow Coma Scale)

Thang điểm đánh giá tri giác bệnh nhân

mRS (Modified Rankin Scale)

Thang điểm đánh giá tình trạng lâm sàng
bệnh nhân

SPECT Scan(Single positron emission

Xạ hình tưới máu não

tomography scan)
PET CT(Positron Emission Tomography
and Computed Tomography)

.

Chụp cắt lớp vi tính phát xạ


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Basic fibroblast growth factor (BFGF)

Yếu tố tăng trưởng tế bào sợi cơ bản

Cerebral blood flow (CBF)

Lưu lượng tưới máu não

Cerebral occlusive disease

Bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não

Cerebral vascular reserve

Khả năng tồn lưu máu não

Extracranial-Intracranial bypass

Phẫu thuật bắc cầu động mạch trongngoài sọ

Internal carotid artery occlusion

Tắc động mạch cảnh trong

Middle cerebral artery

Động mạch não giữa

Middle cerebral artery stenosis

Hẹp động mạch não giữa

Moyamoya disease

Bệnh moyamoya

Single positron emission tomography

Xạ hình tưới máu não

Transforming growth factors beta

Yếu tố chuyển dạng hình thái beta

(TGF β)
Vascular endothelial growth factor
(VEGF)

.

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ mức độ hẹp mạch máu não của Suzuki………………………...13
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý moyamoya………………………..........19
Bảng 2.1.Thang điểm Rankin cải tiến……………………………………………. 36
Bảng 3.1. Phân bố giới và nhóm tuổi……………………………………………..46
Bảng 3.2. Mối quan hệ giữa mức độ hẹp động mạch não và tổn thương trên cộng
hưởng từ…………………………………………………………………………..54
Bảng 3.3. Mối quan hệ giữa mức độ hẹp động mạch não và tình trạng lâm sàng trước
mổ ………………………………………………………………………………...54
Bảng 3.4. Số lượng phẫu thuật 2 bán cầu đại não…………………………………55
Bảng 3.5. Triệu chứng cơn thoáng thiếu máu não sau phẫu thuật 1 năm………....60
Bảng 3.6. Triệu chứng nhức đầu sau phẫu thuật 1 năm…………………………..60

Bảng 3.7. Số lượng cầu nối và mRS sau mổ 1 năm………………………………61
Bảng 3.8. Mức độ hẹp mạch máu não theo phân độ Suzuki và mRS sau mổ 1 năm
……………………………………………………………………………………61
Bảng 4.1. Độ tuổi trung vị của các bệnh nhân moyamoya…………………………63
Bảng 4.2. Tỉ lệ nữ:nam ở bệnh nhân moyamoya………………………………….64
Bảng 4.3. Phân độ Suzuki…………………………………………………………71
Bảng 4.4. Ưu điểm và khuyết điểm của các kỹ thuật đánh giá tưới máu não…….73
Bảng 4.5. Tỷ lệ cầu nối thành công……………………………………………….80
Bảng 4.6. mRS trước và sau phẫu thuật…………………………………………..82
Bảng 4.7. So sánh sự thay đổi mRS trước và sau phẫu thuật giữa các nghiên cứu.83
Bảng 4.8. Phân bố điểm mRS trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 năm………..88

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Xuất huyết não thất và hạch nền……………………………………………11
Hình 1.2. Hình ảnh nhồi máu não trên cộng hưởng từ……………………………….12
Hình 1.3. Hình ảnh mạch máu moyamoya trên CMMXN……………………………13
Hình 1.4. Hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu não……………………………………..15
Hình 1.5. Hình ảnh cắt lớp vi tính với xenon…………………………………………16
Hình 1.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính phát xạ……………………………………………17
Hình 1.7. Hình ảnh xạ hình tưới máu não thì nghỉ và Diamox test…………………..18
Hình 1.8. Đường mổ trán thái dương………………………………………………….22
Hình 1.9. Đường mổ chữ Y ngay trên mạch máu…………………………………….22
Hình 1.10. Hình ảnh mơ tả kỹ thuật EMS…………………………………………….23
Hình 1.11. Hình ảnh mơ tả kỹ thuật EDAS…………………………………………..24

Hình 1.12. Hình ảnh mơ tả kỹ thuật EDAMS………………………………………..25
Hình 1.13. Hình ảnh mơ tả kỹ thuật mở thơng màng cứng bằng các lỗ khoan sọ……25
Hình 1.14. Giải phẫu động mạch não giữa mặt phẳng đứng ngang…………………..27
Hình 1.15. Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M1…………………………………28
Hình 1.16. Giải phẫu động mạch não giữa đoạn động mạch đậu vân………………..29
Hình 1.17. Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M2………………………………….30
Hình 1.18. Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M3………………………………….31
Hình 1.19. Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M4…………………………………32
Hình 2.1. Bóc tách động mạch thái dương nơng………………………………………40
Hình 2.2. Cắt cân cơ thái dương………………………………………………………41
Hình 2.3. Bộc lộ động mạch não giữa đoạn M4………………………………………42
Hình 2.4. Khâu nối tận bên động mạch thái dương nơng-động mạch não giữa………43
Hình 4.1: Đường mổ trực tiếp trên động mạch thái dương nơng……………………..75
Hình 4.2: Đường mổ trán thái dương…………………………………………………76

.


.

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ các nhóm tuổi của bệnh nhân Moyamoya…………………………..45
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính………………………………………………………..46
Biểu đồ 3.3. Phân bố thang điểm Glasgow lúc nhập viện…………………………….47
Biểu đồ 3.4. Lý do nhập viện…………………………………………………………48
Biểu đồ 3.5. Tiền sử bệnh…………………………………………………………….49
Biểu đồ 3.6. Tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Rankin cải tiến…………………50
Biển đồ 3.7. Thời gian khởi phát bệnh………………………………………………..50
Biểu đồ 3.8. Vị trí nhồi máu………………………………………………………….52
Biểu đồ 3.9. Phân loại Suzuki…………………………………………………………53
Biểu đồ 3.10. Số lượng cầu nối………………………………………………………..55

Biểu đồ 3.11. Tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Rankin cải tiến sau phẫu thuật..56
Biểu đồ 3.12. Hình ảnh học kiểm tra cầu nối………………………………………….57
Biểu đồ 3.13. Xạ hình tưới máu não sau phẫu thuật………………………………….58
Biểu đồ 3.14. Tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Rankin cải tiến sau phẫu thuật 6
tháng………………………………………………………………………………59
Biểu đồ 3.15. Tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Rankin cải tiến sau phẫu thuật 1
năm………………………………………………………………………………..59
Biểu đồ 4.1. Sự thay đổi mRS trước và sau phẫu thuật………………………………..82

.


.

1

`
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh moyamoya là một bệnh tắc nghẽn mạch máu não mãn tính tiến triển liên
quan đến hẹp hoặc tắc đoạn cuối của động mạch cảnh trong hai bên, chỗ chia đôi
phần gần của động mạch não trước và động mạch não giữa. Bệnh đặc trưng bởi sự
hình thành thứ phát các bất thường các mạng động mạch xuyên, được gọi là mạch
máu moyamoya, gần các khu vực tương ứng với tắc nghẽn hoặc hẹp của động mạch
đậu vân và động mạch xuyên đồi thị. Sự tăng sinh quá mức của những mạch máu
nhỏ tạo ra hình ảnh của một "làn khói" mờ (trên hình chụp mạch máu não) được đặt
tên "moyamoya" theo tiếng Nhật. Bệnh moyamoya còn được gọi là "sự giảm sản
hai bên của động mạch cảnh trong”, hoặc phổ biến hơn là sự tắc nghẽn tự phát của
đa giác Willis [16]. Theo diễn tiến tự nhiên, bệnh nhân moyamoya sẽ biểu hiện đột
quỵ do nhồi máu não hoặc xuất huyết não. Nguyên nhân xuất huyết não là do có sự
vỡ của những mạch máu nhỏ tăng sinh bất thường ở vùng hạch nền (những mạch

máu tăng sinh bất thường này được gọi là mạch moyamoya, được tạo ra để bù đắp
tình trạng thiếu máu ni của não vùng hạch nền).[13],[16]
Điều trị của bệnh moyamoya thường phụ thuộc vào mức độ tiến triển của bệnh.
Nói chung có 2 phương pháp: nội khoa và phẫu thuật. Phương pháp điều trị nội khoa
bao gồm các thuốc giãn mạch, thuốc kháng tiểu cầu, thuốc tiêu sợi huyết… Tuy
nhiên, hiệu quả của phương pháp điều trị nội khoa vẫn chưa được chứng minh trong
các thử nghiệm lâm sàng. Phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị quy chuẩn
cho bệnh lý moyamoya. Phẫu thuật bắc cầu động mạch trực tiếp đã được chứng
minh là cải thiện lưu lượng máu não đáng kể và do đó ngăn chặn khả năng nhồi máu
não cũng như làm mất đi mạch máu moyamoya, do đó có khả năng giảm nguy cơ
bệnh xuất huyết. Bộ Y tế và Phúc lợi Nhật Bản đã xác định 4 thể lâm sàng của bệnh
moyamoya: thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, động kinh, các biểu hiện khác. Theo
các tài liệu đã tham khảo trong và ngoài nước, phẫu thuật bắc cầu động mạch trực
tiếp có hiệu quả trên bệnh moyamoya thể thiếu máu cục bộ, còn đối với thể xuất
huyết hiệu quả của phương pháp này chưa thực sự rõ ràng.

.


.

2

`
Mặc dù phương pháp này được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi trên thế giới,
nhưng hiện nay ở nước ta chỉ một nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật
bắc cầu động mạch não đối với bệnh lý moyamoya của Trần Minh Trí [3]. Tuy nhiên
nghiên cứu này chỉ để cập đến hiệu quả của phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong
bệnh lý moyamoya nói chung chứ không đề cập đến từng thể lâm sàng cụ thể.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi tin rằng việc thiết lập một nghiên

cứu chi tiết về hiệu quả phương pháp phẫu thuật này trong bệnh lý moyamoya thể
thiếu máu cục bộ là cần thiết cho chuyên ngành Ngoại Thần Kinh.

.


.

3

`

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật bắc cầu động mạch não
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

.


.

4

`

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Bệnh lý moyamoya
Bệnh moyamoya là một bệnh tắc nghẽn mạch máu não ít gặp, đặc trưng bởi

sự hẹp hoặc tắc nghẽn chưa rõ nguyên nhân đoạn cuối động mạch cảnh trong 2 bên
dẫn đến sự phát triển mạng mạch máu bất thường ở khu vực bị tắc nghẽn. Năm
1969, Suzuki và Takaku đặt ra thuật ngữ moyamoya (tiếng Nhật Bản là "làn khói")
để mơ tả sự xuất hiện đặc biệt của các mạch máu bất thường tại đáy não trên chụp
động mạch não và tên này đã được chính thức chấp nhận sau này của Ủy ban Nghiên
cứu của Bộ Phúc lợi và Y tế, Nhật Bản, được thành lập vào năm 1977. Về nguyên
nhân của bệnh, nhiều giả thuyết được đưa như giả thuyết về hẹp, tắc động mạch, các
vùng thiếu oxy não tạo ra tuần hoàn bàng hệ sâu bởi sự giãn nở của động mạch
xuyên, cụ thể là các mạch máu moyamoya, được cho là tạo ra bởi sự tăng sinh mạch
máu[27], [16], [75], tuy nhiên chưa có giả thuyết nào được chứng minh. Trên lâm
sàng biểu hiện bệnh lý moyamoya ở trẻ em thường thấy với các cơn thiếu máu não,
và người lớn biểu hiện thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết não.
1.1.1. Dịch tễ học
Bệnh moyamoya xảy ra nhiều nhất tại Nhật Bản. Tỷ suất bệnh khác nhau
giữa các quốc gia[19]. Ở Nhật Bản, tỷ suất bệnh từ 0,35 đến 0,94/100000 dân năm,
còn ở các nước Châu Âu và Mỹ là 0,05 đến 0,17/100000 dân năm. Ở Pháp, tỷ suất
bệnh ước tính khoảng 0,065/100000 dân năm. Có sự gia tăng đáng kể bệnh lý
moyamoya trong dân số, tăng từ 0,35/100000 người vào năm 1993 đến tỉ lệ
6,03/100.000 người năm 2003[19],[31]. Kuriyama và cộng sự thừa nhận rằng những
cải thiện trong phương tiện chẩn đoán cũng như cải thiện tiên lượng cho những bệnh
nhân này có thể đã góp phần vào sự gia tăng trong tỉ lệ mắc và tỉ lệ bệnh. Trong các
khảo sát này, bệnh moyamoya phổ biến ở phụ nữ hơn nam giới, với tỉ lệ nữ/nam là
.


.

5

`

1,8/1. Cuộc khảo sát còn cho thấy tỉ lệ cao nhất đối với nam giới ở lứa tuổi 10-14
và nhỏ hơn tại đỉnh 35-39 và 55-59. Đối với nữ, đỉnh cao nhất là ở các lứa tuổi 2024 và đỉnh nhỏ hơn ở tuổi 50-54. Trong một nghiên cứu gần đây, Baba và cộng sự
từ năm 2002-2006, tỉ lệ nữ/nam lên tới 2,18/1, với hai nhóm tuổi tương tự. Các bằng
chứng trong tất cả các nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ bệnh cao hơn ở phụ nữ[64].
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng và diễn tiến bệnh
Bộ Y tế và Phúc lợi Nhật Bản đã xác định 4 thể lâm sàng của bệnh
moyamoya:
Thiếu máu cục bộ 63,4%
Xuất huyết não

21,6%

Động kinh

7,6%

Các biểu hiện khác 7,5%
Ngồi ra cịn có trường hợp khơng có triệu chứng, trong đó bệnh moyamoya
được tìm thấy tình cờ trên chụp mạch máu não.
Từ nghiên cứu của Kuroda và cộng sự, khơng có yếu tố nào sau đây được
cho là yếu tố tiên đoán cho sự tiến triển của bệnh: tuổi phát bệnh, loại bệnh, các
triệu chứng khởi phát, hoặc phẫu thuật bắc cầu trước đó. Nhìn chung, khi khởi phát
bệnh, người lớn thường là ở giai đoạn nặng hơn so với trẻ em. Bệnh tiến triển ở trẻ
em nhanh hơn người lớn. Điều này đặc biệt đúng ở những bệnh nhân trẻ hơn 2 tuổi,
thường có tiên lượng xấu. Theo nghiên cứu của Ishii và cộng sự những bệnh nhân
ở lứa tuổi thơ ấu với moyamoya tiến triển trong vòng 5-10 năm chuyển sang giai
đoạn nặng hơn trên hình ảnh học, trong khi một số các trường hợp khác tiến triển
sau tuổi niên thiếu. Mặc dù hầu hết các trường hợp người lớn đều ổn định, một số
cho thấy bệnh tiến triển ngay cả sau một thời gian dài ổn định trên hình ảnh học
[51], [16], [70], [75].

Diễn tiến tự nhiên của bệnh moyamoya, nguy cơ đột quỵ trong 5 năm có thể
đến 65% ở bệnh có triệu chứng và nguy cơ đột quỵ hằng năm là 3.2% năm ở bệnh
nhân không triệu chứng.[31]

.


.

6

`
1.1.2.1. Thể thiếu máu cục bộ:
Thể thiếu máu cục bộ, bao gồm cơn thoáng thiếu máu não và nhồi máu não,
là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân moyamoya. Tuy nhiên chưa có nhiều
nghiên cứu về diễn tiến tự nhiên của thể thiếu máu cục bộ bệnh lý moyamoya.
Hallemeier[31] báo cáo tỉ lệ đột quỵ 5 năm là 82% ở người lớn có triệu chứng thiếu
máu cục bộ được điều trị bảo tồn. Trong một nghiên cứu trước đó về bệnh lý
moyamoya ở trẻ em, 50-90% bệnh nhân có triệu chứng thiếu hụt thần kinh do đột
quỵ tái phát [3]. Trong 1 nghiên cứu khác ở trẻ em, 79% bệnh nhân có đột quỵ tái
phát ảnh hưởng đến trí tuệ và tử suất là 3,7 %(1 trong 27 bệnh nhân)[38]. Một nghiên
cứu ở Hàn Quốc năm 2014 về bệnh lý moyamoya ở người lớn, tỷ lệ thiếu máu cục
bộ hằng năm là 2,2% trong tất cả bệnh nhân và 3% ở bệnh nhân đã có thiếu máu cục
bộ. Ngồi ra, tỷ lệ thiếu máu cục bộ cộng gộp 5 năm và 10 năm là 9% và 20% trong
tất cả bệnh nhân; 13% và 28% ở bệnh nhân có thiếu máu cục bộ.
Ở trẻ em thể thiếu máu cục bộ chiếm đa số, 69% trường hợp ở những bệnh
nhân dưới 10 tuổi. Triệu chứng thiếu máu não này thường bị thúc đẩy bằng hoạt
động gây tăng thơng khí như khóc, vận động… Các triệu chứng có thể xuất hiện
nhiều lần và có thể dẫn đến những khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn như mất vận
ngơn, mù vỏ não… thậm chí là tình trạng đời sống thực vật. Tình trạng của bệnh

thường dẫn đến chậm phát triển tâm thần và chỉ số IQ thấp, đặc biệt là ở trẻ em.
1.1.2.2. Thể xuất huyết não:
Thể xuất huyết não là đặc trưng của khởi phát bệnh ở người lớn. 66% trường
hợp người lớn biểu hiện xuất huyết với một sự tần suất cao hơn ở phụ nữ. Các triệu
chứng thường bao gồm các rối loạn nhận thức, yếu chi và đau đầu. Xuất huyết
thường tái phát từ khoảng vài ngày đến 10 năm. Xuất huyết lớn thường gây tử vong.
Các loại động kinh được ghi nhận thường xuyên hơn ở trẻ em dưới 10 tuổi.
Hơn 50% bệnh nhân moyamoya người lớn khởi phát bệnh biểu hiện với tình
trạng xuất huyết não. Cơn đột quỵ xuất huyết não là tình trạng nặng, ảnh hưởng đến
tiên lượng của bệnh nhân. Xuất huyết thường xảy ra ở hạch nền và đồi thị, vùng liên
.


.

7

`
quan đến não thất bên và não thất III. Xuất huyết dưới nhện và vỏ não ít xảy ra.
Nguyên nhân xuất huyết là do:
1. Vỡ những mạch máu moyamoya mỏng và lớn.
2. Vỡ những vi túi phình hình thành từ mạch máu moyamoya.
3. Vỡ những túi phình dạng túi vùng đa giác Willis, đặc biệt chỗ chia đôi
động mạch thân nền và động mạch não sau.
Sự xuất hiện dấu thần kinh khu trú do tình trạng xuất huyết não, bệnh nhân
vẫn còn đối mặt với những cơn xuất huyết não tái phát ảnh hưởng đến tiên lượng
của bệnh nhân. Một khảo sát ghi nhận 33% trong 175 bệnh nhân bệnh moyamoya
xuất huyết não, có tình trạng tái xuất huyết. Tỉ lệ xuất huyết hằng năm 7,09%
[16],[52],[69].
1.1.3. Nguyên nhân và sinh bệnh học:[3]

Nguyên nhân của bệnh moyamoya không rõ, tuy nhiên, những dữ liệu nghiên
cứu gần đây chỉ rõ bệnh moyamoya có liên quan đến yếu tố gen. Cơng bố đầu tiên
liên quan đến yếu tố gen gia đình được báo cáo năm 1999. Nghiên cứu liên quan
yếu tố gen ở 16 gia đình người Nhật có bệnh moyamoya tìm thấy có liên quan giữa
bệnh và các chỉ điểm trên gen 3p24.2-26. Một số nhóm khác nghiên cứu tập trung
trên nhiễm sắc thể thay vì nghiên cứu gen; ví dụ nhiễm sắc thể 6 có gen HLA, tìm
thấy có liên quan. HLA đóng vai trị rất quan trọng trong kiểm sốt hệ thống miễn
dịch, và được biết có liên quan đến nhiều bệnh khác nhau như bệnh tự miễn. Đầu
tiên, có liên quan có ý nghĩa của HLA-B51 được báo cáo trong 32 bệnh nhân người
Nhật có bệnh moyamoya năm 1995. Kết quả này ghi nhận chuỗi hệ thống và chuỗi
DNA của HLA trong 71 bệnh nhân người Nhật cho thấy vài đồng đẳng HLA có liên
quan có ý nghĩa với bệnh moyamoya. Hội chứng moyamoya thỉnh thoảng được tìm
thấy trong bệnh neurofibromatosis type 1 và gen NF1 liên quan của nó nằm trên
nhiễm sắc thể 17q11.2. Vì vậy phân tích liên quan trên nhiễm sắc thể ở 17 trong 24
gia đình ghi nhận vị trí bệnh trên nhiễn sắc thể 17q25. Phân tích liên quan giữa di
truyền ở chị em trong 12 gia đình ghi nhận có liên quan đến gen 8q23 và 12q12.

.


.

8

`
Mỗi kết quả này chỉ ra vị trí khác biệt của gen bệnh moyamoya. Tuy vậy vai trò của
di truyền chưa được xác định [7]. Yếu tố gia đình hiện diện trong 12,1% các bệnh
nhân với bệnh moyamoya. Tần suất bệnh tương đồng ở người sinh đôi khoảng 80%.
Tổng số 43,7% trên 135 con cháu của những người bị ảnh hưởng, là bệnh nhân bệnh
moyamoya hoặc người mang mầm bệnh, yếu tố di truyền gia đình của bệnh

moyamoya được xác định nhiễn sắc thể trội với sự xâm nhập không hồn tồn. Mặc
dù có nhiều bằng chứng về tính di truyền, bệnh moyamoya ở những cá thể đơn lẻ
vẫn là hình thức phổ biến nhất.
Sinh bệnh học của bệnh moyamoya vẫn khơng hồn tồn rõ ràng. Ở bệnh lý
moyamoya có sự dày lên của lớp nội mạch các nhánh lớn của đa giác Willis, sự hình
thành mạch máu moyamoya, các tuần hồn bàng hệ. Vì vậy, những yếu tố tạo thành
mạch máu đang được nghiên cứu để kiểm tra vai trò tiềm ẩn của bệnh này.
Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu đã được chứng minh dẫn đến tăng sinh
mạch máu não trong thời gian thiếu máu cục bộ, nhưng không phải trong bệnh
moyamoya. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tế bào màng não và những tế bào dương tính
yếu tố tăng trưởng nội mơ mạch máu có ý nghĩa cao hơn trong màng cứng của bệnh
nhân với bệnh moyamoya, nhưng không đáp ứng với mạch máu moyamoya. Yếu tố
tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản (bFGF), được tìm thấy trung bình 64,0 pg/ml
trong dịch não tủy trường hợp bệnh moyamoya và trung bình 6,5pg/ml trường hợp
khơng bệnh moyamoya. Yoshimoto và cộng sự cho rằng (bFGF) chuyên biệt cho
bệnh moyamoya và không chuyên biệt cho các loại thiếu máu não cục bộ khác. Vì
vậy, bFGF có thể xem như là một dấu hiệu tiềm ẩn cho bệnh moyamoya.
Yếu tố tăng trưởng tế bào gan có được đề xuất trong việc hình thành mạch
của các mạch moyamoya. Mức độ của yếu tố tăng trưởng tế bào gan ở bệnh nhân
bệnh moyamoya đã được tìm thấy tăng lên 820,3 ± 319,0pg/ml so với 408,2 ±
201,6pg/ml và 443,2 ± 193,5pg/ml ở bệnh nhân thối hóa cột sống cổ và tắc nghẽn
động mạch cảnh.

.


.

9

`
Một yếu tố khác liên quan đến bệnh moyamoya là yếu tố tăng trưởng hình
thái beta (TGF-β). TGF-β được chứng minh là có tăng trong dịch não tủy bệnh nhân
moyamoya. TGF-β được cho là tăng tổng hợp mô đàn hồi, dẫn đến dày lớp nội mạc.
Hơn nữa, nồng độ yếu tố gây thiếu oxy 1 alpha (HIF-1α) và endoglin đã được tìm
thấy là cao hơn đáng kể trong bệnh nhân với bệnh moyamoya. Endoglin điều chỉnh
phản ứng của tế bào với TGF-β và được tham gia trong tạo hình mạch. Endoglin
được tăng cường điều chỉnh trong dị dạng động tĩnh mạch và u mạch máu dạng
hang. Tình trạng thiếu yếu tố gây thiếu oxy 1 alpha điều hịa q trình phiên mã
TGF-β. Ngoài ra, HIF-1α trong sự hiện diện của bFGF hoặc yếu tố tăng trưởng tế
bào gan, cả hai đều được tăng cao trong dịch não tủy, thúc đẩy sự gia tăng của các
tế bào cơ trơn. Những chất này được cho là để có một vai trị quan trọng trong sự
phát triển mạch máu, và mức độ bất thường của chúng ở những bệnh nhân với bệnh
moyamoya có thể là một yếu tố bệnh sinh.
Ngoài ra, phân tử kết dính nội bào-1 và phân tử kết dính tế bào mạch máu-1
đã được chứng minh là tăng trong dịch não tủy của bệnh nhân bệnh moyamoya.
Thiếu hụt protein S, thuốc kháng đông lupus, và kháng thể kháng icardiolipin đã
được tìm thấy trong các trường hợp khác. Kháng thể kháng cardiolipin liên kết với
glycerol-phosphatidyl, một thành phần của màng bào tương. Nồng độ của nó cao
hơn trong bệnh nhân moyamoya cho thấy một cơ chế có thể tự miễn trong bệnh
moyamoya như kháng thể có thể góp phần để hình thành huyết khối trong đột quỵ.
Vai trò của prostaglandin E2 và interleukin-1βis cũng đang được nghiên cứu liên
quan đến sự tăng sinh tế bào cơ trơn nội mô. Phát triển của bệnh moyamoya thường
được ghi nhận với vi huyết khối trong mạch máu hẹp, vi huyết khối có thể gây ra
do nội mô tổn thương dẫn đến một lớp nội mô bị dày và sự tăng sinh tế bào cơ trơn
như quan sát thấy trong mạch máu các trường hợp bệnh moyamoya. Tuy nhiên, vi
huyết khối không phải là duy nhất ở bệnh moyamoya và do đó khơng có cách giải
thích đơn thuần cho bệnh sinh của nó.

.

.

10

`
Đại thực bào và tế bào T cũng có được tìm thấy trong các mạch moyamoya,
nhưng chúng có thể là một phản ứng và không phải là một nguyên nhân của
moyamoya. Một lý thuyết mới là một tác nhân gây bệnh nhiễm trùng có thể dẫn đến
tiến triển của bệnh moyamoya, nhưng khơng có tác nhân gây bệnh nhiễm trùng có
liên quan. Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng nhiễm trùng ở đầu và cổ có thể
liên quan trong sự phát triển của bệnh moyamoya[3],[16],[18],[70].
1.1.4. Giải phẫu bệnh:[3]
Xuất huyết não thường là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân bệnh
moyamoya. Có ba ngun nhân chính gây xuất huyết não: vỡ mạch máu moyamoya
hoặc vỡ phình động mạch trong đa giác Willis, hoặc các động mạch xuyên, vỡ của
động mạch bàng hệ ở vỏ não não, trường hợp này ít xảy ra.
Các mạch máu moyamoya tại đáy não được tạo thành từ động mạch có kích
thước trung bình hoặc nhỏ. Phần lớn mạch máu giãn nở trở nên xơ, có lớp áo giữa
suy yếu, và thường có phân đoạn của lớp đàn hồi.
Trong nhóm hẹp mạch máu, mạch dày lên ở lớp nội mạch với sự tăng sinh
của lớp đàn hồi và mô xơ của lớp áo giữa, lớp áo giữa dày lên. Dầy xơ lớp nội mạch
gây ra hẹp cả động mạch lớn và các nhánh xuyên. Về mô học, lớp nội mạc của các
động mạch chính cho thấy dày lệch tâm, độ dày 2 hoặc 3 lần so với mạch máu bình
thường tương ứng và có hình lượn tạo nên sự mất liên tục lớp đàn hồi [82].
Những thay đổi này trong mạch máu có thể đưa đến hình thành túi phình nhỏ.
Tần suất của túi phình động mạch hệ thống đốt sống thân nền trong bệnh moyamoya
là cao hơn nhiều so của dân số nói chung. Có ba loại túi phình động mạch đã được
mơ tả ở những bệnh nhân moyamoya. Túi phình động mạch lớn phát triển từ các đa

giác Willis. Về mơ học, thành túi phình bao gồm nội mạc với cơ và biến mất một lá
đàn hồi trong và lớp áo giữa. Túi phình động mạch ngoại vi gây xuất huyết nhu mô
não. Loại thứ ba, như đã đề cập trước đó, là vỡ mạch máu moyamoya trên bề mặt
não[7].

.


.

11

`
1.1.5. Hình ảnh học
1.1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính

Hình 1.1.Xuất huyết não thất và hạch nền
Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật nhanh chóng, dễ dàng, có sẵn, và thường là
đánh giá đầu tiên của một bệnh nhân bị một cơn đột quỵ cấp tính. Chụp CLVT tương
đối khơng nhạy với nhồi máu cấp tính trong 24 giờ đầu tiên, nhưng có thể có hiệu
quả loại trừ trường hợp cấp cứu ngoại thần kinh như xuất huyết não và các thương
tổn choáng chổ lớn. Nhồi máu đặc biệt là nhồi máu chất trắng sâu dưới vỏ não liên
quan đến vùng giảm tưới máu và được đánh giá tốt hơn trên CHT so với CLVT, như
là nhồi máu vùng hồi móc, hạch nền và đồi thị. Độ nhạy của chụp cắt lớp vi tính có
thể thay đổi tùy thuộc vào kích thước ổ nhồi máu, thời gian từ lúc khởi phát bệnh
đến lúc chụp CLVT, tỉ lệ phát hiện thương tổn nhồi máu trong 3 giờ đầu < 67% với
độ nhạy 31%, tuy nhiên tỉ lệ phát hiện trên CLVT tăng lên 82% vào giờ thứ 6.
1.1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não
Kỹ thuật CLVT mạch máu não thông thường dùng để đánh giá hẹp động
mạch cảnh đoạn ngoài sọ, với độ nhạy > 80% và độ chuyên > 90% trong phát hiện

thương tổn so với chụp kỹ thuật số xóa nền. Nhiều nghiên cứu cho thấy chụp CLVT
mạch máu rất đáng tin cậy trong phát hiện thương tổn tắc mạch não, với độ nhạy
92-100%, độ chuyên 82-100%, và giá trị tiên đoán dương 91-100%, đặc biệt ở bệnh
nhân nhồi máu não cấp. Ngoài ra kỹ thuật này còn được dùng để chụp kiểm tra sau
phẫu thuật xác định thành công của cầu nối.

.


.

12

`
1.1.5.3. Chụp cộng hưởng từ

Hình 1.2.Hình ảnh nhồi máu não trên cộng hưởng từ
Bệnh moyamoya thường liên quan đến nhồi máu nhỏ và đa ổ. Chụp CHT và
CHT mạch máu có thể chứng minh tổn thương nhỏ dưới vỏ não thường khơng phát
hiện thấy trên CLVT và cho phép hình dung phần tắc nghẽn của động mạch cảnh
trong. Tuy nhiên, cả hai CHT hình ảnh và CHT mạch máu khó thấy mạch máu
moyamoya nhỏ. Hình ảnh cộng hưởng từ có thể được sử dụng như là một thay thế
cho chụp động mạch ở trẻ em moyamoya theo tiêu chuẩn chẩn đốn. Chụp CHT
mạch máu có thể phát hiện được một số tổn thương khơng thấy trên hình ảnh CHT.
Hạn chế của chụp CHT mạch máu là độ phân giải không cao và khơng đánh giá
được hướng dịng chảy. Nhìn chung, CHT và CHT động mạch là phương pháp tốt
để phát hiện bệnh moyamoya, đặc biệt là khi nó là trong giai đoạn 3 hoặc 4, nhưng
không hiệu quả trong việc đánh giá giai đoạn bệnh 1 và 2.
1.1.5.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền
Trong các loại bệnh lý mạch máu não như hẹp động mạch, tắc động mạch,

phình bóc tách động mạch, dị dạng động tĩnh mạch nhỏ, viêm mạch máu, cho thấy
tuần hoàn bàng hệ, độ phân giải, độ nhạy, độ chuyên của CMMNXN bằng hoặc hơn
hẳn các kỹ thuật khơng xâm lấn khác. Vì vậy, chụp mạch máu xóa nền được xem là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiều bệnh lý mạch máu não khác nhau. Tuy nhiên,
chụp kỹ thuật số xóa nền là một thủ thuật xâm lấn, có thể gây ra nhiều biến chứng

.


.

13

`
trầm trọng như đột quỵ và tử vong. Trong các nghiên cứu lớn cho thấy tỉ lệ di chứng
nặng và tử vong < 1%, không thể thực hiện được ở bệnh nhân dị ứng với thuốc cản
quang, suy thận.

Hình 1.3. Hình ảnh mạch máu moyamoya trên CMMXN
Bảng 1.1 Phân độ mức độ hẹp mạch máu não của Suzuki[16]

.


.

14

`
1.1.6. Các phương pháp đánh giá tưới máu não:

Hiện tại, có nhiều phương pháp đo lường trực tiếp hoặc gián tiếp lưu lượng
máu não (CBF) và chức năng chuyển hóa. Trong bệnh lý moyamoya, quyết định
phẫu thuật tái tưới máu não trên bệnh nhân có hoặc khơng có triệu chứng dựa vào
sự mất toàn vẹn của động học tưới máu não, yếu tố gây nguy cơ đột quỵ [49],[59].
Lưu lượng máu được đo lường bằng cách dùng một chất đánh dấu, thường là
1 chất tương phản, có thể theo dõi trong suốt q trình tuần hồn của não. Thời gian
vận chuyển trung bình và thể tích tuần hồn máu não có thể ước tính bằng đường
cong nồng độ của chất đánh dấu theo thời gian [20],[49],[62].
CBF=CBV/MMT
Trong đó: CBF: lưu lượng tưới máu não (ml/100g mơ não/phút), CBV: Thể
tích tưới máu não(ml/100g mơ não), MMT: thời gian vận chuyển trung bình( phút)
Bản đồ lưu lượng máu được thiết lập dựa trên quy tắc: 1 điểm ảnh trên phim
chụp mặt phẳng ngang được gán 1 giá trị màu sắc trong bảng tham chiếu. Sự sụt
giảm lưu lượng tưới máu não tương ứng với đoạn mạch máu bị hẹp trong bệnh lý
moyamoya và có thể gây ra vùng thiếu máu não, là chỉ định của phẫu thuật tái tưới
máu não.
Sự tự điều hòa lưu lượng máu não xảy ra ở cấp độ tiểu động mạch nơi nhu
cầu oxy của tế bào thay đổi cục bộ theo sự thay đổi của pH, tính hiệu của nitric oxit,
các hóc mơn trung gian khác. Sự tự điều hòa này thay đổi cơ trơn mạch máu dẫn
đến tăng hay giảm kháng lực mạch máu và lưu lượng máu. Ở điều kiện bình thường,
tiểu động mạch có thể co giãn đáp ứng với các kích thích để đạt được lưu lượng tưới
máu não cần thiết. Quá trình này gọi là phản ứng mạch máu não. Tuy nhiên trong
trường hợp bệnh lý moyamoya, nếu trình trạng thiếu máu cứ tiếp diễn, các tiểu động
mạch sẽ dãn ra tối đa để cung cấp lưu lượng máu tối đa, chúng sẽ khơng thể phản
ứng với các kích thích khác như giảm oxi máu hay tăng thơng khí, tình trạng này
gọi là sự giảm khả năng tồn lưu máu não. Tình trạng này làm tăng nguy cơ đột quỵ
cho bệnh nhân [18].

.