Giá trị tiên lượng của tỷ số β hcg ngày 7 so với ngày 1 trong điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexate đơn liều tại bệnh viện từ dũ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---ooOoo---

BÙI THỊ THƢƠNG

GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CỦA TỶ SỐ β-hCG
NGÀY 7 SO VỚI NGÀY 1 TRONG ĐIỀU TRỊ
THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƢA VỠ BẰNG
METHOTREXATE ĐƠN LIỀU TẠI
BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 13 01

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---ooOoo---

BÙI THỊ THƢƠNG

GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CỦA TỶ SỐ β-hCG
NGÀY 7 SO VỚI NGÀY 1 TRONG ĐIỀU TRỊ
THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƢA VỠ BẰNG
METHOTREXATE ĐƠN LIỀU TẠI
BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS. TƠ MAI XN HỒNG

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---ooOoo---

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả nêu trong luận văn là trung thực, các số liệu đƣợc thu thập một cách
chính xác và chƣa từng đƣợc cơng bố trong bất kì cơng trình nghiên cứu
nào khác.
Tác giả luận văn

Bùi Thị Thƣơng

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tên đầy đủ

Tên viết tắt
Tiếng Việt
BN

Bệnh nhân

BPTT

Biện pháp tránh thai

BS

Bác sĩ

BV

Bệnh viện

CTC

Cổ tử cung

Cut-off

Điểm cắt

DCTC

Dụng cụ tử cung

KTC

Khoảng tin cậy

SÂ

Siêu âm

Sens

Độ nhạy

Spec

Độ đặc hiệu

TNTC

Thai ngoài tử cung

VT

Vòi trứng

XN

Xét nghiệm

Tiếng Anh
AND

Acid Deoxyribonucleic

ARN

Acid Ribonucleic

CK

Creatinin kinase

hCG

Beta human Chorionic Gonadotropin

MTX

Methotrexate

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
CA125

Carcinoma antigen 125
Kháng nguyên ung thƣ 125

CDC

Centers for Disease Control and Prevention
Trung tâm kiểm soát và phịng ngừa dịch bệnh

FSH

Follicle stimulating hormone
Hormone kích thích nang trứng

hCG

Human Chorionic Gonadotropin

IVF

In Vitro Fertilization
Thụ tinh trong ống nghiệm

LH

Luteinizing hormone
Hormone kích thích hồng thể

NVP

Negative predictive value
Giá trị tiên đốn âm

OR

Odd ratio
Tỉ số chênh

PPV

Positive predictive value
Giá trị tiên đoán dƣơng

Sens

Sensitive
Độ nhạy

SGOT

Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT

Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

.


.

Spec

Specific
Độ đặc hiệu

TSH

Thyroid stimulating hormone
Hormone kích thích tuyến giáp

VEGF

Vascular endothelial growth factor
Yếu tố tăng trƣởng nội mạc mạch máu

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Các vị trí thai ngồi tử cung ........................................................... 6
Hình 1.2 Phân tử Gonadotropin .................................................................. 13
Hình 1.3 Diễn tiến nồng độ β-hCG ở thai bình thƣờng. ............................. 15
Hình 1.4 Hình ảnh túi thai kép .................................................................... 17
Hình 1.5 Thai ngồi tử cung ....................................................................... 18
Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu............................................................. 36
Hình 3.1 Tóm tắt kết quả điều trị TNTC bằng MTX đơn liều.................... 44

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Nồng độ β-hCG huyết thanh ở phụ nữ có thai bình thƣờng ....... 14
Bảng 1.2 Phác đồ điều trị TNTC chƣa vỡ bằng MTX đơn liều và đa liều . 24

Bảng 1.3 Chỉ số Fernandez ......................................................................... 27
Bảng 1.4 Chỉ số Elito .................................................................................. 27
Bảng 3.1 Đặc điểm về tiền căn sản khoa của đối tƣợng nghiên cứu .......... 46
Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn phụ khoa – kế hoạch hóa gia đình của đối
tƣợng nghiên cứu......................................................................................... 47
Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng....................................................................... 49
Bảng 3.4 Đặc điểm siêu âm......................................................................... 49
Bảng 3.5 Đặc điểm về nồng độ β-hCG ....................................................... 50
Bảng 3.6 Tiên lƣợng kết quả điều trị khi nồng độ β-hCG ngày 7 giảm
≥15% so với ngày 4. .................................................................................... 53
Bảng 3.7 Tiên lƣợng kết quả điều trị khi nồng độ β-hCG ngày 7 giảm
≥15% so với ngày 1. .................................................................................... 54
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu, đặc điểm
của TNTC và hiệu quả điều trị TNTC chƣa vỡ bằng MTX đơn liều ......... 55
Bảng 3.9 Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố và hiệu
quả điều trị TNTC chƣa vỡ bằng MTX đơn liều ........................................ 57

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Hiệu quả điều trị TNTC chƣa vỡ với MTX đơn liều .............. 51
Biểu đồ 3.2 Diễn tiến nồng độ β-hCG các trƣờng hợp điều trị................... 52
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân đau bụng sau khi tiêm Methotrexate ............. 52

.

.

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.......................................................................... 4
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN ........................................................... 5

1.1. Đại cƣơng về thai ngồi tử cung ............................................................ 5
1.2. Vị trí thai ngoài tử cung ......................................................................... 6
1.3. Yếu tố nguy cơ thai ngồi tử cung ......................................................... 8
1.4. Chẩn đốn thai ngồi tử cung chƣa vỡ................................................. 10
1.4.1. Triệu chứng cơ năng ................................................................. 10
1.4.2. Triệu chứng thực thể ................................................................. 11
1.4.3. Cận lâm sàng ............................................................................. 12
1.5. Điều trị methotrexate khi thai ngoài tử cung chƣa vỡ ......................... 21
1.5.1. Methotrexate ............................................................................. 21
1.5.2. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị................................ 27

.


.

1.6. Các nghiên cứu so sánh nồng độ β-hCG từ ngày 1 đến ngày 7 sau điều
trị thai ngoài tử cung chƣa vỡ với Methotrexate đơn liều .......................... 30
1.6.1. Các nghiên cứu nƣớc ngoài....................................................... 30
1.6.2. Các nghiên cứu trong nƣớc ....................................................... 31
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 33
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu........................................................................... 33
2.2.1. Dân số mục tiêu......................................................................... 33
2.2.2. Dân số nghiên cứu..................................................................... 33
2.2.3. Dân số chọn mẫu ....................................................................... 33
2.3. Cỡ mẫu và quy trình chọn mẫu ............................................................ 33
2.3.1. Cơng thức tính cỡ mẫu .............................................................. 33
2.3.2. Tiêu chuẩn nhận vào ................................................................. 34
2.3.3. Tiêu chuẩn loại ra ...................................................................... 34
2.3.4. Chú ý trong quá trình điều trị MTX .......................................... 35
2.3.5. Phƣơng pháp chọn mẫu ............................................................. 35
2.4. Phƣơng pháp tiến hành ......................................................................... 35
2.4.1. Nhân sự ..................................................................................... 35
2.4.2. Công cụ thu thập số liệu............................................................ 35

2.4.3. Cách tiến hành ........................................................................... 35
2.4.4. Đánh giá kết quả ....................................................................... 36
2.5. Biến số .................................................................................................. 38
2.6. Thu thập và quản lý số liệu .................................................................. 41

.


.

2.7. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................... 41
2.8. Vấn đề y đức ........................................................................................ 42
2.9. Lợi ích mong đợi .................................................................................. 43
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................. 44
3.1. Đặc điểm kinh tế xã hội của đối tƣợng nghiên cứu ............................. 45
3.2. Đặc điểm về tiền căn sản phụ khoa của đối tƣợng nghiên cứu............ 46

3.2.1. Đặc điểm về tiền căn sản khoa .................................................. 46
3.2.2. Đặc điểm về tiền căn phụ khoa – kế hoạch hóa gia đình .......... 47
3.3. Đặc điểm thai ngoài tử cung ................................................................ 49
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng .................................................................... 49
3.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................. 49
3.4. Kết quả điều trị ..................................................................................... 51
3.5. Tiên lƣợng kết quả điều trị ................................................................... 53
3.5.1. Tiên lƣợng kết quả điều trị khi nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥
15% so với ngày 4. .............................................................................. 53
3.5.2. Tiên lƣợng kết quả điều trị khi nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥
15% so với ngày 1 ............................................................................... 54
3.6. Các yếu tố liên quan đến điều trị thành cơng thai ngồi tử cung chƣa
vỡ bằng methotrexate đơn liều .................................................................... 55
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 59
4.1. Đặc điểm kinh tế xã hội của đối tƣợng nghiên cứu ............................. 59
4.2. Đặc điểm về tiền căn sản phụ khoa của đối tƣợng nghiên cứu............ 60
4.2.1. Đặc điểm về tiền căn sản khoa .................................................. 60
4.2.2. Đặc điểm về tiền căn phụ khoa - kế hoạch hóa gia đình .......... 61

.


.

4.3. Đặc điểm thai ngoài tử cung ................................................................ 62
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng .................................................................... 62
4.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................. 63
4.4. Kết quả điều trị ..................................................................................... 64
4.5. Tiên lƣợng kết quả điều trị ................................................................... 68
4.6. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị thai ngoài tử cung chƣa vỡ
bằng methotrexate đơn liều ......................................................................... 71
4.7. Bàn luận về phƣơng pháp nghiên cứu.................................................. 74
4.7.1. Điểm mạnh của nghiên cứu ...................................................... 74
4.7.2. Hạn chế của nghiên cứu ............................................................ 75
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN........................................................................... 76
CHƢƠNG 6. KIẾN NGHỊ .......................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2. Quyết định công nhận ngƣời hƣớng dẫn
Phụ lục 3. Chấp thuận của Hội đồng y đức trong nghiên cứu y sinh học Đại
học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh
Phụ lục 4. Quyết định tiến hành đề tài nghiên cứu khoa học tại BV.Từ Dũ
Phụ lục 5. Danh sách đối tƣợng tham gia nghiên cứu
Phụ lục 6. Kết luận của Hội đồng chấm luận văn
Phụ lục 7. Bản nhận xét của Phản biện 1, Phản biện 2
Phụ lục 8. Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn theo mẫu.

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai ngồi tử cung (TNTC) là tình trạng phơi làm tổ bên ngồi
buồng tử cung, đây là bệnh lý phụ khoa thƣờng gặp, nếu khơng đƣợc chẩn
đốn và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến xuất huyết nội, đe dọa đến tính mạng và
ảnh hƣởng nặng nề đến khả năng sinh sản trong tƣơng lai.
Ngày nay khi đời sống kinh tế xã hội ngày càng nâng cao, các
phƣơng pháp xâm lấn tối thiểu đƣợc đƣa lên hàng đầu thì vấn đề an tồn,
thẫm mĩ, đảm bảo sự vẹn tồn chức năng sinh sản của ngƣời phụ nữ chính
là mục tiêu hƣớng đến của các BS chuyên ngành Sản phụ khoa. So với các
phƣơng pháp điều trị bảo tồn TNTC hiện tại nhƣ: phẫu thuật bảo tồn vòi
trứng (VT), thì phƣơng pháp điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX)
cho thấy tính ƣu việt hơn, giúp ngƣời phụ nữ tránh đƣợc cuộc phẫu thuật và
bảo tồn đƣợc khả năng sinh sản. Theo Fernandez và cộng sự, tỉ lệ thành
công khi điều trị TNTC bằng MTX gần tƣơng đƣơng với tỉ lệ thành cơng
của phẫu thuật nội soi bảo tồn vịi trứng nhƣng bệnh nhân (BN) không cần
phải trải qua cuộc phẫu thuật và chi phí thấp hơn [38].
Việc theo dõi điều trị TNTC chƣa vỡ bằng MTX đơn liều đã đƣợc
mô tả bởi Stovall và cộng sự năm 1991 [71], sau đó nó đƣợc chứng minh
hiệu quả bởi Kirl và cộng sự năm 2007 [35], bằng việc đánh giá sự sụt
giảm nồng độ β-hCG máu ngày 4-7, với giá trị tiên đoán dƣơng 93%. Theo
Kirl và cộng sự điều trị gọi là thành công khi nồng độ β-hCG ngày 7 giảm
ít nhất 15% so với ngày 4 sau tiêm MTX, ngƣợc lại nếu nồng độ β-hCG
ngày 7 tăng hoặc giảm ít hơn 15% so với ngày 4 BN có thể đƣợc chỉ định
lặp lại liều MTX hoặc phẫu thuật, đây là quy trình chuẩn đƣợc sử dụng
rộng rãi trên tồn thế giới [71]. Tuy nhiên theo cách điều trị này: BN phải
lấy máu xét nghiệm trong 2 ngày thứ 4 và thứ 7, phải chờ đợi 7 ngày sau
tiêm MTX mới có hƣớng điều trị tiếp theo. Bên cạnh đó có khoảng 50-70%

.

.

2
BN có β-hCG máu ngày thứ 4 tăng lên so với ngày thứ 1 sau tiêm MTX
[28], [29], [46], [60] và điều này khiến cho ngƣời bệnh càng không an tâm
về kết quả điều trị. Khuyến cáo đƣợc đề nghị vẫn là xét nghiệm máu ngày 1
và ngày 7, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho BN.
Năm 2010 Thurman AR và cộng sự nghiên cứu trên 187 bệnh nhân,
cho thấy rằng β-hCG ngày 7 giảm ≥ 50% so với ngày 1 có thể thay thế quy
trình chuẩn để theo dõi sau điều trị TNTC bằng MTX với độ nhạy rất cao
100% và độ đặc hiệu 57% [75]. Nghiên cứu hồi cứu gần đây của của A. H.
Shaamash và cộng sự trong khoảng thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng
7/2012 với cỡ mẫu 49 BN cũng kết luận rằng sự giảm nồng độ β-hCG
≥33% từ ngày 1 đến ngày 7 giúp tiên lƣợng điều trị thành công, p = 77, 5%,
độ nhạy 96%, giá trị tiên đoán dƣơng 85% [64]. Điều này càng khẳng định
tính ƣu việt của việc chọn lựa phác đồ xét nghiệm máu ngày 1 và ngày 7
khi áp dụng điều trị MTX đơn liều ở TNTC.
Tại Việt Nam hiện nay khuynh hƣớng điều trị nội khoa ngày càng
đƣợc áp dụng rộng rãi, tuy nhiên các số liệu đánh giá về thành công của
MTX trong điều trị TNTC dựa vào β-hCG ngày 1 và 7 vẫn chƣa rõ ràng.
Theo Thống kê báo cáo hàng năm tại BV Từ Dũ trong năm 2014,
tổng số BN TNTC nhập viện là 4023 BN trong đó có 1367 BN điều trị
MTX, năm 2016 con số này lên đến 4094 BN với 1553 BN điều trị MTX,
đến năm 2017 gần đây, tổng số BN TNTC nhập viện là 4813, trong đó có
1598 BN điều trị MTX, tăng đáng kể so với trƣớc (Báo cáo tổng kết cuối
năm tại Khoa Nội soi BV Từ Dũ). Đứng trƣớc tình hình đó, một nổ lực đặt
ra là làm thế nào để giải quyết vấn đề quá tải BV, giảm chi phí điều trị,
giảm thời gian theo dõi mà vẫn đạt đƣợc hiệu quả cao. Hay nói cách khác

liệu có thể sử dụng độ chênh lệch β-hCG ngày 1 và ngày 7 để đánh giá hiệu

.


.

3
quả điều trị thành cơng TNTC ở vịi trứng chƣa vỡ bằng MTX, bỏ xét
nghiệm máu ngày 4 đƣợc hay không?
Để giải quyết cho câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Giá
trị tiên lƣợng của tỉ số β-hCG ngày 7 so với ngày 1 trong điều trị thai ngoài
tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexate đơn liều tại bệnh viện Từ Dũ” với mục
đích xác định giá trị tiên lƣợng của sự chênh lệch nồng độ β-hCG máu ngày
1 và ngày 7 nhằm đánh giá hiệu quả điều trị TNTC sau tiêm MTX với
ngƣỡng chúng tôi chọn là 15%.

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng, giá trị tiên
đoán âm khi đánh giá hiệu quả điều trị TNTC chƣa vỡ bằng MTX với nồng
độ β-hCG ngày 7 giảm 15% so với ngày 1.
Mục tiêu phụ

Khảo sát mối liên quan của các yếu tố lâm sàng (đau bụng), cận lâm
sàng (β-hCG ngày 1, kích thƣớc khối thai trên siêu âm, dịch ổ bụng trên
siêu âm) với tỉ lệ thành công của điều trị.

.


.

5

CHƢƠNG 1.

TỔNG QUAN Y VĂN

1.1. Đại cƣơng về thai ngoài tử cung
Thai ngoài tử cung là trƣờng hợp trứng đã thụ tinh làm tổ và phát
triển ở một vị trí ngồi buồng tử cung. TNTC nếu khơng đƣợc chẩn đốn
điều trị sớm sẽ gắn liền với vệc tăng nguy cơ tử vong, tăng bệnh suất và tử
suất.
Tỉ lệ TNTC hiện nay cũng đã thay đổi nhiều so với trƣớc đây. Ở Hoa
Kỳ tỉ lệ TNTC chiếm từ 1-2% [79]. Theo báo cáo của Trung tâm kiểm sốt
và phịng ngừa dịch bệnh CDC (the Centers for Disease Control and Prevention) (1995) tại Hoa Kỳ, tỉ lệ TNTC tăng gấp 4 lần từ 4,5/1000 thai kỳ
trong năm 1970 lên 19,7/1000 thai kỳ trong năm 1992 [22]. Hoover và các
cộng sự (2010) báo cáo tỉ lệ TNTC ở phụ nữ trong độ tuổi từ 15 đến 44 là
6,4/1000 thai kỳ [32]. Sự gia tăng tỉ lệ TNTC do nhiều nguyên nhân [50]:
1. Sự gia tăng tỉ lệ lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đƣờng tình
dục, đặc biệt là nhiễm Chlamydia trachomatis,
2. Các phƣơng tiện chẩn đoán TNTC tăng độ nhạy nên tăng khả năng
chẩn đoán bệnh lý TNTC,

3. Các nguyên nhân do vòi trứng bao gồm phục hồi vòi trứng đã thắt
hay bệnh lý ở vòi trứng,
4. Phụ nữ mang thai muộn và gia tăng việc sử dụng các biện pháp hỗ
trợ sinh sản và các biện pháp này có khả năng làm tăng tỉ lệ bị TNTC,
5. Tăng sử dụng dụng cụ tử cung (DCTC) và thắt vòi trứng và khi
các biện pháp tránh thai (BPTT) này thất bại sẽ làm tăng tỉ lệ TNTC.

.


.

6
1.2. Vị trí thai ngồi tử cung (Hình 1.1)
Hơn 95% các trƣờng hợp TNTC làm tổ ở vòi trứng trong đó 70% ở
đoạn bóng, 12% ở đoạn eo, 11,1% ở đoạn loa vòi, 2,4% ở đoạn kẽ, <1% ở
sẹo mổ lấy thai [24]. TNTC ở buồng trứng chiếm tỉ lệ 3,2% và có 1,3%
trƣờng hợp TNTC nằm trong ổ bụng. TNTC ở 2 bên rất hiếm gặp, chiếm tỉ
lệ khoảng 1/200000 thai kỳ. Tuy có sự gia tăng TNTC nói chung nhƣng
thai làm tổ ở cổ tử cung vẫn chiếm tỉ lệ thấp nhất khoảng <1% trong số các
trƣờng hợp TNTC và chiếm tỉ lệ 1/2500-1/1800 thai kỳ [8].

Hình 1.1 Các vị trí thai ngồi tử cung
(Nguồn: The McGraw-Hill Companies, Williams Gynecology, 2nd edition,
Chapter 7. Ectopic pregnancy [24]).
Nghiên cứu Chaudhary P. và cộng sự tiến hành từ tháng 1 năm 2008
đến tháng 12 năm 2011 tại New Dehi, Ấn Độ ghi nhận tỉ lệ TNTC tại các
vị trí khác nhau của vịi trứng nhƣ sau: TNTC ở đoạn bóng chiếm tỉ lệ

.

.

7
76,75%, ở đoạn kẽ chiếm 4,65%, ở đoạn eo chiếm 16,27% và TNTC ở loa
vòi chiếm 2,33% [21].
Nghiên cứu của Adgi M. và Tulandi T. báo cáo tỉ lệ TNTC ở vòi
trứng là 93,1%, 2,4% TNTC ở đoạn kẽ, 3,2% ở buồng trứng và 1% ở cổ tử
cung [11].
Thai ngoài tử cung đoạn kẽ chiếm khoảng 2% các trƣờng hợp
TNTC. Sừng tử cung là phần cạnh bên ở góc cao của buồng tử cung và là
nơi gắn vào của vòi trứng. Đoạn kẽ là phần vòi trứng còn nằm trong lớp cơ
tử cung dài 1-2 cm. Thai đóng ở vị trí này có thể phát triển lớn hơn ở
những đoạn khác của vịi trứng, nguy hiểm hơn vì dễ vỡ và chảy máu
nhiều. TNTC đoạn kẽ thƣờng khó chẩn đốn do dễ lầm với thai nằm cao
trong buồng tử cung [5].
Thai ở cổ tử cung rất hiếm gặp, khoảng <1% các trƣờng hợp TNTC
[8]. Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu: lịng TC trống, TC hình đồng hồ cát,
CTC phình to, sự hiện diện của mô nhau hoặc túi thai bên trong kênh CTC
và lỗ trong CTC đóng [65]. Thai ở cổ tử cung cần đƣợc chẩn đoán phân
biệt với 1 thai trong tử cung đang sẩy và túi thai chƣa tống xuất ra khỏi tử
cung vì cách xử trí và điều trị giữa 2 bệnh lý này rất khác nhau [59].
Thai ở buồng trứng chiếm khoảng 1/34 số trƣờng hợp TNTC, khối
thai có vịng tế bào ni phản âm mạnh bao quanh nằm bên trong buồng
trứng và không tách biệt với buồng trứng [10].
Thai trong ổ bụng có thể tiên phát (rất hiếm) hoặc do sự tống xuất
của 1 thai từ vịi trứng vào trong ổ bụng. Vị trí làm tổ thƣờng gặp nhất là ở
bề mặt phúc mạc chậu. Nhiều trƣờng hợp thai trong ổ bụng có tiến triển
đến đủ tháng và thƣờng kèm theo thiểu ối [10], [27].

Thai bám vết mổ cũ là trƣờng hợp thai làm tổ trong lớp cơ của sẹo
mổ lấy thai trƣớc đây, ngồi buồng tử cung. Thai ở vị trí này đƣợc bao

.


.

8
quanh bởi lớp cơ và mô sợi của vết mổ, hoàn toàn tách biệt khỏi buồng tử
cung và kênh cổ tử cung. Thai bám vết mổ cũ đƣợc xem là dạng hiếm của
TNTC. Tuy nhiên, tỉ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng có thể làm tăng số
trƣờng hợp thai bám sẹo mổ lấy thai cũ ở đoạn eo tử cung. Trƣờng hợp đầu
tiên của thai bám vết mổ cũ đƣợc báo cáo trên tạp chí y khoa vào năm
1978. Jukovic và cộng sự ƣớc đoán tỉ lệ thai bám vết mổ cũ chiếm khoảng
1:1800 trong các thai kỳ [34]. Seow và cộng sự tổng kết trong khoảng thời
gian 6 năm từ tháng 1/1995 đến tháng 12/2000 ghi nhận tỉ lệ thai bám vết
mổ cũ là 1/2216 (12/26596) và chiếm tỉ lệ 6,1% (12/198) ở các trƣờng hợp
TNTC và tiền căn có ít nhất 1 lần mổ lấy thai [63]. Tỉ lệ thai bám vết mổ cũ
ở phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai là 0,15% (12/7980) [62]. Ở Việt Nam, tác
giả Trƣơng Diễm Phƣợng đã báo cáo 36 trƣờng hợp thai bám vết mổ cũ tại
bệnh viện Từ Dũ năm 2012 [6] và nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thi Minh
Tâm ghi nhận có 84 trƣờng hợp thai bám vết mổ cũ từ tháng 10/2014 đến
tháng 4/2015 tại bệnh viện Hùng Vƣơng [7].
Thai trong gan cũng là 1 vị trí rất hiếm gặp của TNTC. Trong hơn 30
năm chỉ có 13 trƣờng hợp đƣợc báo cáo trên y văn thế giới. Tại Việt Nam,
có 3 trƣờng hợp thai trong gan đã đƣợc báo cáo tại bệnh viện Hùng Vƣơng
(1999), bệnh viện Trung ƣơng Huế (2004) và bệnh viện Từ Dũ (2007) [10].
Đa thai với 1 thai trong tử cung và 1 thai ở vòi trứng cực kỳ hiếm
xảy ra, chiếm khoảng 1-2/10000 trƣờng hợp thụ thai tự nhiên và khoảng

2% trƣờng hợp thụ thai có hỗ trợ sinh sản [17].

1.3. Yếu tố nguy cơ thai ngoài tử cung
Tất cả các yếu tố ngăn cản hay làm chậm trễ sự di chuyển của trứng
từ nơi thụ tinh ở 1/3 ngồi của vịi trứng vào đến buồng tử cung đều có thể
là nguyên nhân gây TNTC.

.


.

9
Các yếu tố nguy cơ gây TNTC bao gồm:
- Viêm vùng chậu: nhiễm trùng đƣờng sinh dục là nguyên nhân
chính gây tổn thƣơng vịi trứng và vơ sinh, các kháng sinh giúp vịi trứng
khơng bị tắc hồn tồn sau nhiễm trùng nhƣng bị tổn thƣơng trong lòng
ống. Nghiên cứu cho thấy có 30-50% trƣờng hợp nhiễm Chlamydia trachomatis trong viêm vùng chậu và tỉ lệ cấy dƣơng tính từ 7-30% trƣờng
hợp thai ở vòi trứng, nếu tái nhiễm Chlamydia trachomatis 2 lần thì nguy
cơ TNTC tăng gấp 2 lần, nếu tái nhiễm 3 lần nguy cơ này tăng lên 4,5 lần
[31]. Nguy cơ bị TNTC tăng lên 1,5 lần nếu có tiền căn bị viêm nhiễm
vùng chậu trƣớc đó. Các trƣờng hợp mắc bệnh lây truyền qua đƣờng tình
dục làm nguy cơ TNTC tăng lên 3,4 lần [18].
- Hút thuốc lá làm gia tăng nguy cơ TNTC, phụ nữ hút thuốc lá >1
gói/ngày có nguy cơ TNTC tăng gấp 3-4 lần. Các nghiên cứu thực nghiệm
trên động vật đã chứng minh thuốc lá làm tổn thƣơng vòi trứng. Thuốc lá
làm tổn thƣơng noãn bào và làm ảnh hƣởng đến quá trình di chuyển của
phơi vì thuốc lá làm ảnh hƣởng đến nhu động của nhung mao vòi trứng và
sự co thắt cơ trơn của vòi trứng [18].
- Việc sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản ở các cặp vợ chồng vô

sinh làm tăng nguy cơ TNTC 0,8% khi chuyển phôi, nguy cơ này tăng
2,2% khi mang thai [23] và tăng lên 11% ở BN có tiền sử vơ sinh do ống
dẫn trứng [57]. Các trƣờng hợp TNTC ở vị trí hiếm gặp nhƣ đoạn kẽ vịi
trứng, ổ bụng, cổ tử cung, buồng trứng… thƣờng gặp ở các BN đƣợc hỗ trợ
sinh sản.
- Phụ nữ ở độ tuổi 35-44 tăng nguy cơ TNTC gấp 3 lần so với độ
tuổi 15-25. Nguyên nhân có thể do sự thay đổi nội tiết làm ảnh hƣởng đến
chức năng vòi trứng [23].

.


.

10
- Tỉ lệ TNTC ở phụ nữ áp dụng các BPTT thƣờng thấp. Tuy nhiên,
khi các BPTT này thất bại thì một số BPTT lại làm tăng nguy cơ TNTC,
điển hình nhƣ khi thất bại với DCTC thì tỉ lệ TNTC ở phụ nữ có đặt DCTC
cao hơn so với phụ nữ không đặt DCTC. Nguy cơ TNTC tăng khoảng 4 lần
nếu phụ nữ bị thất bại với DCTC [58]. Trải qua 4 năm theo dõi tỉ lệ TNTC
ở phụ nữ sử dụng DCTC chứa đồng là 0.1 %. Tỉ lệ TNTC cộng dồn trong 4
năm là 0.4%, kết quả này dựa trên nghiên cứu 35496 phụ nữ với 38064
năm sử dụng [66]. Thuốc tránh thai chỉ chứa progestin cũng làm tăng nhẹ
nguy cơ TNTC vì thuốc làm giảm nhu động của vịi trứng. TNTC cũng có
thể xảy ra sau khi BN đã triệt sản thất bại. Nguy cơ TNTC tăng gấp đôi ở
phụ nữ triệt sản trƣớc 30 tuổi vì tuổi có liên quan đến chức năng sinh sản
của ngƣời phụ nữ [51].
- Tiền căn TNTC: tỉ lệ tái phát dao động từ 7-15%. Theo Bech E. và
cộng sự, những phụ nữ đã có 1 lần TNTC thì sẽ tăng nguy cơ TNTC ở lần
sau [16]. Theo tác giả Shaw J. L. và cộng sự, nếu phụ nữ bị TNTC 1 lần sẽ

có nguy cơ bị TNTC tăng lên 12,5 lần, và nguy cơ này tăng lên 76,6 lần đối
với các phụ nữ có tiền căn 2 lần bị TNTC [72]. Theo Coste J. và cộng sự,
ngƣời có tiền căn mổ TNTC thì nguy cơ TNTC tăng rất cao OR=13,2
(KTC 95%: 4,5-19,2) [18].
- Tiền căn nạo phá thai, sẩy thai: Phá thai nội khoa, ngoại khoa đều
làm tăng nguy cơ TNTC [18].
1.4. Chẩn đốn thai ngồi tử cung chƣa vỡ
1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Tam chứng cổ điển gồm “rối loạn kinh nguyệt, đau bụng, ra huyết
âm đạo bất thƣờng” là những dấu hiệu gợi ý có trong đa số trƣờng hợp
TNTC và cũng là lý do khiến BN đến khám. Những phụ nữ có chu kỳ kinh
nguyệt đều thƣờng quan tâm đến triệu chứng ra huyết âm đạo bất thƣờng

.


.

11
nhƣng những phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt khơng đều thƣờng không quan
tâm đến triệu chứng này, số phụ nữ này chiếm khoảng 20%. Trên lâm sàng,
BN bị TNTC ra huyết âm đạo bất thƣờng có thể giải thích bằng 2 cơ chế:
1. Do hoạt năng nguyên bào nuôi bất thƣờng (hCG thấp) không đủ
để củng cố và duy trì hồng thể thai kỳ, làm thiếu hụt cả estrogen và progesterone dẫn đến sự yếu kém trong củng cố nội mạc tử cung làm nội mạc
tử cung bị bong tróc từng phần [77].
2. Thai ngồi tử cung ở vịi trứng xâm lấn vào niêm mạc vòi trứng,
ăn mòn các mạch máu tăng sinh của vòi trứng, máu từ vòi trứng có thể rỉ
vào buồng tử cung.
Triệu chứng ra huyết âm đạo thƣờng đi kèm với đau bụng, khoảng
50% BN có triệu chứng ra huyết âm đạo trƣớc khi đau bụng. Trong trƣờng

hợp điển hình, BN ra máu nhỏ giọt, lƣợng ít, màu nâu hoặc đỏ sậm do bong
màng rụng hoặc do phôi chết. Lƣợng máu ra ở âm đạo thay đổi nhƣng
khơng có giá trị để chẩn đốn phân biệt nguyên nhân ra máu. Theo Mol B.
W. và cộng sự, triệu chứng ra huyết âm đạo bất thƣờng có hiện diện hay
khơng vẫn khơng ảnh hƣởng đến chẩn đốn TNTC chƣa vỡ [44]. Kenrich
G., Dart R. G. và cộng sự xếp triệu chứng ra huyết âm đạo bất thƣờng vào
nhóm khơng có giá trị tiên đốn trong chẩn đốn TNTC chƣa vỡ [80]. Theo
Joseph E. Holley và cộng sự, có khoảng 15% BN khai ra huyết âm đạo
nhiều nhƣ sẩy thai, khoảng 45% BN khơng có triệu chứng ra huyết âm đạo
bất thƣờng [68]. Nhiều báo cáo đều ghi nhận các triệu chứng ra huyết âm
đạo bất thƣờng, đau bụng, trễ kinh khơng đặc hiệu để chẩn đốn TNTC
[24], [80].
1.4.2. Triệu chứng thực thể
Âm đạo ra huyết đen, khám âm đạo bằng mỏ vịt có thể thấy máu
hoặc mảnh màng rụng từ tử cung thốt ra, thƣờng có sự nhầm lẫn mảnh

.