Đặc điểm hình ảnh x quang cắt lớp vi tính của bóc tách động mạch chủ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
********************

LÊ THỊ NGA MY

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH
CỦA BĨC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
Chun ngành: Chẩn Đốn Hình Ảnh
Mã số: NT 62 72 05 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS TRẦN MINH HOÀNG

Thành phố Hồ Chí Minh - 2018

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Kết
quả nghiên cứu dưới đây chưa từng được cơng bố trong một cơng trình
nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

Lê Thị Nga My

.


.

ii

MỤC LỤC
Lời cam đoan .................................................................................................... i
Mục lục ............................................................................................................. ii
Danh mục từ viết tắt........................................................................................ v
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt .............................................................. vi
Danh mục hình .............................................................................................. vii
Danh mục bảng ............................................................................................. viii
Danh mục biểu đồ............................................................................................ x
Đặt vấn đề ........................................................................................................ 1
Mục tiêu nghiên cứu........................................................................................ 3
CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................... 4
1.1 Giải phẫu và cấu trúc mô học động mạch chủ ..................................... 4
1.2 Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ bóc tách động mạch chủ ............. 7
1.3 Đặc điểm lâm sàng bóc tách động mạch chủ ..................................... 10
1.4 Phân loại bóc tách động mạch chủ ..................................................... 13

1.5 Nguyên tắc điều trị.............................................................................. 16
1.6 Đặc điểm hình ảnh bóc tách động mạch chủ trên cắt lớp vi tính ....... 17
1.6.1 Lỗ rách lớp nội mạc ................................................................... 18
1.6.2 Đường kính động mạch chủ ....................................................... 19
1.6.3 Biến chứng của bóc tách động mạch chủ .................................. 20
1.6.4 Các đặc điểm XQCLVT phân biệt lòng thật-lòng giả ............... 22
1.7 Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác ......................................... 25
1.7.1 Siêu âm tim ................................................................................ 25
1.7.2 Cộng hưởng từ ........................................................................... 27
1.7.3 Chụp động mạch chủ ................................................................. 28
CHƢƠNG 2 : PHƢƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU........ 30
2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 30

.


.

iii

2.2 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 30
2.2.1 Dân số mục tiêu ......................................................................... 30
2.2.2 Dân số chọn mẫu ........................................................................ 30
2.3 Cỡ mẫu ................................................................................................ 30
2.4 Phương pháp chọn mẫu ...................................................................... 30
2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................. 30
2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................... 30
2.5 Phương pháp thu thập số liệu ............................................................. 31
2.6 Công cụ thu thập số liệu ..................................................................... 32
2.7 Quy trình chụp XQCLVT ................................................................... 33

2.8 Biến số nghiên cứu ............................................................................. 33
2.9 Xử lý số liệu........................................................................................ 41
2.10 Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................ 42
CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 43
3.1 Các đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ......................................... 43
3.1.1 Phân bố giới tính và tuổi trong nhóm nghiên cứu ..................... 43
3.1.2 Đặc điểm giới tính ở từng loại BTĐMC .................................... 44
3.2 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của BTĐMC ................................... 44
3.2.1 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của BTĐMC .......................... 44
3.2.2 So sánh tỉ lệ THA và XVĐM ở từng nhóm tuổi ........................ 45
3.3 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ............................................ 45
3.3.1 Phân loại bóc tách theo thời gian ............................................... 45
3.3.2 Dấu hiệu lâm sàng của BTĐMC ................................................ 46
3.4 Đặc điểm hình ảnh XQCLVT ............................................................. 47
3.4.1 Phân loại BTĐMC theo Standford ............................................ 47
3.4.2 Đặc điểm lỗ rách lớp nội mạc .................................................... 47
3.4.3 Đường kính động mạch chủ ....................................................... 49

.


.

iv

3.4.4 Biến chứng bóc tách động mạch chủ ......................................... 53
3.4.5 Các đặc điểm phân biệt lòng thật-lòng giả ................................ 54
CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN ........................................................................... 59
4.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu................................................ 59
4.1.1 Đặc điểm về tuổi ........................................................................ 59

4.1.2 Đặc điểm về giới ........................................................................ 60
4.2 Yếu tố nguy cơ thường gặp ................................................................ 60
4.2.1 Tăng huyết áp ............................................................................. 60
4.2.2 Xơ vữa động mạch ..................................................................... 61
4.2.3 Yếu tố nguy cơ bóc tách ở bệnh nhân trẻ tuổi ........................... 62
4.3 Đặc điểm lâm sàng.............................................................................. 63
4.4 Đặc điểm hình ảnh XQCLVT ............................................................. 65
4.4.1 Đặc điểm hình ảnh lỗ rách lớp nội mạc ..................................... 65
4.4.2 Đường kính động mạch chủ ....................................................... 68
4.4.3 Biến chứng bóc tách động mạch chủ ......................................... 71
4.4.4 Các đặc điểm hình ảnh XQCLVT giúp phân biệt lịng thật-lịng
giả ........................................................................................................ 75
Kết luận .......................................................................................................... 79
Kiến nghị ........................................................................................................ 80
Tài liệu tham khảo ........................................................................................ 81
Phụ lục ............................................................................................................ 88

.


.

v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
American
ACC/AHA

College

of

Cardiology

/Amercian

Asscociation

BTĐMC

Bóc tách động mạch chủ

CHT

Cộng hưởng từ

CT

Computed tomography

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐMC

Động mạch chủ

ESC

European Society of Cardiology

FOV

Field of view

GTLN

Giá trị lớn nhất

GTNN

Giá trị nhỏ nhất

HU

Hounsfield unit

IRAD

The International Registry of Acute Aortic Dissection

MPR

Multiplanar Reformation

ROI

Region of Interest

TB

Trung bình

THA

Tăng huyết áp

TMMP

Tràn máu màng phổi

XQCLVT

X quang cắt lớp vi tính

XVĐM

Xơ vữa động mạch

.

Heart


.

vi

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

American College of Cardiology Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ và
/Amercian Heart Asscociation

Hội Tim Mạch Hoa Kỳ

Aortic dissection

Bóc tách động mạch chủ

Bicuspid aortic valve

Bệnh động chủ có hai van

Beak sign

Dấu mỏ chim

Cobweb sign

Dấu mạng nhện

Eccentric calcification

Đóng vơi lệch tâm của lớp nội mạc

European Society of Cardiology

Hiệp hội tim mạch Châu Âu

Field of view

Trường chụp

Intimal tear

Lỗ rách lớp nội mạc

Intraluminal thrombus

Huyết khối trong lòng

Multiplanar Reformation

Tái tạo đa mặt phẳng

Outerwall calcification

Đóng vơi thành ngồi mạch máu

Periaortic hematoma

Máu tụ quanh động mạch chủ

Region of Interest

Vùng quan tâm

Sinotubular junction

Chỗ nối xoang ống

The International Registry of Acute Trung tâm dữ liệu quốc tế về bóc tách
Aortic Dissection

động mạch chủ cấp

Transesophageal echocardiogram

Siêu âm tim qua ngả thực quản

.


.

vii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu các đoạn động mạch chủ. ................................................. 5
Hình 1.2: Cấu trúc mơ học của thành động mạch chủ. ..................................... 7
Hình 1.3: Cơ chế bóc tách động mạch chủ. ...................................................... 7
Hình 1.4: Hở van hai lá cấp, biến chứng của bóc tách loại A......................... 12
Hình 1.5: Phân loại DeBakey và Standford trong BTĐMC. .......................... 14
Hình 1.6: BTĐMC có hình ảnh lớp nội mạc khơng điển hình. ...................... 18
Hình 1.7: Hình ảnh lỗ rách lớp nội mạc quan sát được trên XQCLVT có tiêm
thuốc tương phản. ............................................................................................ 19
Hình 1.8: Dấu mỏ chim. .................................................................................. 24
Hình 1.9: Dấu mạng nhện ............................................................................... 25
Hình 1.10: BTĐMC trên siêu âm tim qua ngả thực quản ............................... 26
Hình 1.11:Hình ảnh CHT BTĐMC, kỹ thuật MIP ......................................... 27

Hình 1.12: Hình ảnh BTĐMC trên chụp động mạch trước và sau can thiệp . 28
Hình 2.1: Dấu mạng nhện. .............................................................................. 38
Hình 2.2: Đóng vơi lệch tâm của lớp nội mạc. ............................................... 39
Hình 2.3: Dấu mỏ chim. .................................................................................. 39
Hình 2.4: Đóng vơi thành ngồi. ..................................................................... 40
Hình 2.5: Xơ vữa và đóng vơi động mạch trên hình XQCLVT. .................... 40
Hình 4.1: Lỗ rách lớp nội mạc ở động mạch chủ xuống đoạn gần. ................ 68
Hình 4.2: Dấu hiệu tụ máu quanh động mạch chủ.......................................... 75

.


.

viii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Yếu tố nguy cơ bóc tách động mạch chủ. ........................................ 9
Bảng 1.2: Biến chứng các hệ cơ quan trong bóc tách động mạch chủ. .......... 13
Bảng 1.3: Phân loại BTĐMC theo vị trí giải phẫu ......................................... 15
Bảng 1.4: Các đặc điểm hình ảnh cần xác định trong BTĐMC ..................... 17
Bảng 2.1: Bảng biến số thu thập ..................................................................... 33
Bảng 3.1: Phân bố tuổi và giới tính trong nghiên cứu .................................... 43
Bảng 3.3: Phân bố giới tính theo từng loại BTĐMC ...................................... 44
Bảng 3.4: So sánh tỉ lệ bệnh nhân có THA, XVĐM ở từng loại BTĐMC ..... 44
Bảng 3.5: So sánh tỉ lệ bệnh nhân có THA, XVĐM theo từng nhóm tuổi ..... 45
Bảng 3.6: Phân loại BTĐMC theo thời gian ................................................... 46
Bảng 3.7: Dấu hiệu lâm sàng của BTĐMC .................................................... 46
Bảng 3.8: Số lượng lỗ rách lớp nội mạc ......................................................... 47
Bảng 3.9: So sánh số lượng lỗ rách nội mạc giữa các phân loại BTĐMC trong

nhóm cấp tính và mạn tính .............................................................................. 48
Bảng 3.10: Phân bố lỗ rách lớp nội mạc theo vị trí các đoạn ĐMC ............... 48
Bảng 3.11: Phân bố vị trí lỗ rách lớp nội mạc ở gốc ĐMC và ĐMC lên trong
bóc tách loại A................................................................................................. 49
Bảng 3.12: Đường kính trung bình của ĐMC ở mỗi vị trí theo từng loại
BTĐMC ........................................................................................................... 50
Bảng 3.13: Phân bố đường kính ĐMC lên ở bóc tách loại A ......................... 51
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa 2 nhóm ĐMC lên có đường kính < 5,5 cm và ≥
5,5 cm trong BTĐMC loại A .......................................................................... 52
Bảng 3.15: Đường kính ĐMC xuống đoạn gần trong BTĐMC loại B........... 52
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa 2 nhóm động mạch chủ ngực xuống đoạn gần
có đường kính < 5,5 cm và ≥ 5,5 cm trong BTĐMC loại B. .......................... 53
Bảng 3.17: Biến chứng vỡ - dọa vỡ động mạch chủ trên XQCLVT .............. 53

.


.

ix

Bảng 3.18: So sánh sự khác biệt của dấu mỏ chim ở lịng thật và lịng giả
trong nhóm BTĐMC cấp tính và mạn tính ..................................................... 54
Bảng 3.19: So sánh sự khác biệt của dấu mạng nhện ở lòng thật và lịng giả
trong nhóm BTĐMC cấp tính và mạn tính ..................................................... 54
Bảng 3.20: So sánh sự khác biệt của dấu hiệu huyết khối trong lịng thật và
lịng giả trong nhóm cấp tính và mạn tính ...................................................... 55
Bảng 3.21: So sánh sự khác biệt của dấu hiệu đóng vơi nội mạc ở lịng thật và
lịng giả trong nhóm cấp tính và mạn tính ...................................................... 56
Bảng 3.22: So sánh sự khác biệt của dấu hiệu đóng vơi thành ngồi ở lịng

thật và lịng giả trong nhóm cấp tính và mạn tính........................................... 56
Bảng 3.23: Tần số các dấu hiệu hiện diện trong lòng thật và lòng giả ........... 57
Bảng 3.24: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu phân biệt lòng giả....... 57
Bảng 3.25: Độ nhạy và độ đặc hiệu các dấu hiệu nhận diện lòng thật ........... 58

.


.

x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân loại bóc tách theo Standford .............................................. 47
Biểu đồ 4.1: Phân bố tuổi trong BTĐMC ....................................................... 63
Biểu đồ 4.2: Phân bố các lỗ rách lớp nội mạc theo vị trí các đoạn ĐMC....... 67
Biểu đồ 4.3: Phân bố đường kính động mạch chủ lên trong BTĐMC loại A 69
Biểu đồ 4.4: Phân bố đường kính ĐMC xuống trong BTĐMC loại B ........... 70
Biểu đồ 4.5: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý vỡ ĐMC trong mẫu
nghiên cứu ....................................................................................................... 71

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vào thế kỷ XVIII, trường hợp bóc tách động mạch chủ (BTĐMC) đầu

tiên được mô tả qua tử thiết là nhà vua Geoge II của Vương quốc Anh bởi
bác sĩ Frank Nicholls năm 1760 và sau đó được bác sĩ Morgani nhận xét chi
tiết về giải phẫu bệnh năm 1761[52]. Cho đến ngày nay, BTĐMC vẫn là
nguyên nhân cấp cứu hay gặp nhất trong các bệnh lý động mạch chủ (ĐMC),
gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng bệnh nhân. Tỉ lệ bệnh nhân bị
bóc tách chính xác khó xác định vì nhiều trường hợp tử vong trước khi được
chẩn đoán. Tần suất mới mắc khoảng 2-6 trường hợp/100.000 mỗi năm ở Hoa
Kì[11], và tần suất mới mắc ở nam giới tại Thụy Điển là 16 trường
hợp/100.000 mỗi năm, qua tử thiết tỉ lệ phát hiện từ 0,2-0,8%. Tỉ lệ tử vong ở
bệnh nhân BTĐMC cấp loại A trước khi được phẫu thuật rất cao, tăng > 1%
mỗi giờ trong 48 giờ đầu tiên[33]. Do đó việc chẩn đốn, điều trị sớm quyết
định khả năng sống cịn và cải thiện tiên lượng của bệnh nhân.
BTĐMC được định nghĩa là do rách lớp nội mạc làm máu chảy vào lớp
trung mạc tạo thành lòng thật và lòng giả. Vai trị các phương tiện chẩn đốn
hình ảnh trong BTĐMC nhằm xác định chẩn đốn và đánh giá tồn động
mạch chủ như đường kính, mức độ lan rộng bóc tách, đặc điểm lớp nội mạc,
đặc điểm lòng thật-lòng giả, các biến chứng liên quan đến hở van động mạch
chủ, các mạch máu lớn và tình trạng thiếu máu các tạng. X quang cắt lớp vi
tính (XQCLVT), cộng hưởng từ (CHT), siêu âm tim qua ngả thực quản (TEE)
có giá trị cao trong xác định hoặc loại trừ chẩn đoán BTĐMC [11].
CHT là phương tiện chẩn đốn khơng xâm lấn thay thế mà không cần
thuốc cản quang và không phơi nhiễm tia xạ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao >
98%[33], CHT cịn có thể xác định dịng chảy, lớp nội mạc, tổn thương mạch
máu, biến chứng hở hai lớp cấp. Tuy nhiên, trong bệnh cảnh cấp cứu CHT tốn
nhiều thời gian, chống chỉ định ở các bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp và cấy

.


.

2

ghép vật liệu kim loại, do đó phương tiện này phù hợp hơn để theo dõi lâu dài
ở bệnh nhân đã đươc chẩn đoán BTĐMC. Siêu âm tim qua ngả thực quản có
giá trị cao trong chẩn đốn BTĐMC với độ nhạy cao 98% và độ đặc hiệu
khoảng 95%, đánh giá được các biến chứng hở van động mạch chủ với độ
nhạy 100%, chức năng tâm thu thất trái, tình trạng mạch vành, nhưng khơng
khảo sát được tồn bộ động mạch chủ và phụ thuộc vào người thực hiện[33].
Siêu âm tim qua thực quản cũng là một biện pháp xâm lấn tương đối, có thể
gây nguy hiểm cho bệnh nhân trong bệnh cảnh BTĐMC có nguy cơ vỡ bất cứ
lúc nào.
Kỹ thuật chụp mạch máu bằng XQCLVT có thể chẩn đốn bóc tách khi
có sự hiện diện hai lịng riêng biệt với lớp nội mạc ngăn cách hoặc dựa vào
đậm độ cản quang khác nhau giữa hai lịng. Ngồi ra, XQCLVT cịn xác định
được kích thước động mạch chủ, huyết khối trong lòng, các biến chứng vỡ
hoặc doạ vỡ như tràn máu màng ngoài tim, tràn máu màng phổi, tụ máu
quanh động mạch chủ, dấu hiệu thoát mạch thuốc cản quang. Những kỹ thuật
xử lý như tái tạo đa mặt phẳng giúp đánh giá tổn thương các nhánh mạch máu
liên quan, mức độ lan rộng bóc tách, từ đó có được những tiên lượng chính
xác hơn và đề ra kế hoạch điều trị chi tiết cho bệnh nhân. XQCLVT có tiêm
thuốc tương phản chẩn đoán BTĐMC với độ nhạy và độ đặc hiệu cao từ 98%
đến 100%[33]. XQCLVT có lợi thế khơng xâm lấn, nhanh, và sẵn có ở hầu
hết bệnh viện nên trở thành phương tiện phổ biến nhất chẩn đoán BTĐMC
trong bệnh cảnh cấp cứu. Giới hạn của XQCLVT là tăng liều phơi nhiễm tia
xạ và các biến chứng liên quan đến dùng thuốc cản quang đặc biệt là bệnh lý
thận cấp.
Tại Việt Nam, XQCLVT được chỉ định trong hầu hết các trường hợp
nghi ngờ chẩn đoán BTĐMC. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm
hình ảnh XQCLVT của BTĐMC ở Việt Nam, nên chúng tôi tiến hành nghiên

.


.

3

cứu này nhằm góp phần cho cái nhìn tổng qt về một số đặc điểm hình ảnh
XQCLVT trong bệnh lý BTĐMC.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng của mẫu
nghiên cứu
2. Mơ tả đặc điểm hình ảnh của bệnh bóc tách động mạch chủ trên X
quang cắt lớp vi tính.

.


.

4

CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu và cấu trúc mô học động mạch chủ
Động mạch chủ là động mạch lớn nhất trong hệ tuần hoàn, cấp máu nuôi
cho tất cả các cơ quan trong cơ thể. Động mạch chủ được chia thành hai đoạn
lớn: động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng. Động mạch chủ ngực chia
thành động mạch chủ đoạn lên, đoạn cung và đoạn xuống. Động mạch chủ lên
gồm hai phần riêng biệt, đoạn gốc từ van động mạch chủ đến chỗ nối xoangống, đoạn này nâng đỡ nền ba lá van động mạch chủ và phình vào xoang

Valsava trong thời kì tâm thu, là nơi xuất phát gốc động mạch vành phải và
trái. Phần còn lại động mạch chủ lên kéo dài từ chỗ nối đến đoạn quai. Phần
gần của động mạch chủ lên nằm trong khoang màng ngồi tim và phía trước
chỗ chia đôi của động mạch phổi. Cung động mạch chủ cho các nhánh động
mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn
trái. Động mạch chủ xuống tiếp tục cung động mạch chủ từ phía sau động
mạch dưới địn trái, vị trí nối giữa cung động mạch chủ và động mạch chủ
xuống là eo động mạch chủ[33]. Động mạch chủ xuống ban đầu nằm sát thân
các đốt sống, dần dần đi gần vào đường giữa rồi đi qua lỗ động mạch chủ của
cơ hoành ngang mức đốt ngực 12, chia thành các nhánh nhỏ gồm[2]:
- Các động mạch phế quản
- Các động mạch trung thất
- Động mạch thực quản
- Động mạch hoành trên
- Động mạch gian sườn đi sát cột sống và là thành phần sau nhất của trung
thất sau: gồm 9 cặp.

.


.

5

Hình 1.1: Giải phẫu các đoạn động mạch chủ.
“Nguồn : Braunwald’s Heart Disease, 2018”[33].
Động mạch chủ ngực sau khi qua lỗ cơ hoành đổi tên thành động mạch
chủ bụng, đi thẳng xuống nằm hơi lệch sang trái cột sống thắt lưng để tận
cùng ở đốt sống thắt lưng 4, chia đôi thành hai động mạch chậu chung. Động
mạch chủ bụng cho các nhánh[2]:

- Động mạch hoành dưới

.


.

6

- Động mạch thượng thận giữa
- Động mạch thân tạng
- Động mạch mạc treo tràng trên
- Động mạch thận
- Động mạch sinh dục
- Động mạch mạc treo tràng dưới
- Các động mạch thắt lưng
- Động mạch cùng giữa
Cấu trúc mô học thành động mạch chủ chia làm ba lớp: nội mạc, trung
mạc và lớp ngoại mạc. Lớp nội mạc lót bởi các tế bào biểu mô nội mạc và
ngăn cách với trung mạc bởi màng ngăn đàn hồi trong. Cấu tạo trung mạc là
nhiều lớp đồng tâm, mỗi lớp được gọi là đơn vị những tấm sợi đàn hồi gồm
nhiều sợi elastin xen kẽ với các tế bào cơ trơn mạch máu. Lớp trung mạc giúp
thành mạch có tính đàn hồi, co giãn theo chu vi mạch máu, chịu áp lực của
dịng máu. Ngoại mạc là mơ liên kết dày với các nguyên bào sợi, sợi collagen,
thần kinh và các mạch nuôi mạch, được ngăn cách với ngoại mạc bởi lớp
màng ngăn đàn hồi ngoài. Lớp ngoài cùng này giúp thành mạch chịu được sức
căng giãn của động mạch theo chiều dòng chảy.
Động mạch chủ lên chứa khoảng 55-60 đơn vị tấm sợi đàn hồi ở lớp trung
mạc và giảm dần theo chiều dài của động mạch đến chỗ chia đơi động mạch
chậu cịn khoảng 26 tấm sợi đàn hồi. Thành mạch ở những đoạn xa (đoạn có

lớp trung mạc chứa từ 29 tấm sợi đàn hồi) được nuôi bởi chất dinh dưỡng và
oxy khuếch tán từ lòng mạch. Trong khi đó đoạn gần của động mạch, thành
được ni dưỡng bởi hệ thống vi mạch độc lập là hệ thống các mạch nuôi
mạch đi từ lớp ngoại mạc vào 1/3 ngoài lớp trung mạc[2].

.


.

7

Hình 1.2: Cấu trúc mơ học của thành động mạch chủ.
“Nguồn:Thoracic Aortic Disease, 2006”[53].
1.2 Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ BTĐMC
Hai giả thiết chính của bệnh bóc tách động mạch chủ cấp tính: (1) rách
khởi phát tại lớp nội mạc làm máu lưu thơng trong lịng mạch chảy qua vị trí
rách vào lớp trung mạc gây bóc tách, tạo thành lòng giả và lòng thật, (2) tổn
thương các hệ thống mạch nuôi mạch (vasa vasorum), xuất huyết trong thành
mạch gây vỡ lớp nội mạc dẫn đến bóc tách[33].

Hình 1.3: Hai cơ chế bóc tách động mạch chủ.
“Nguồn: Braunwald’s Heart Disease, 2018” [33].

.


.

8

Áp lực máu lưu thông tác động lên thành mạch làm lan rộng bóc tách
và hướng lan thường theo chiều dịng chảy, có thể trường hợp hiếm gặp hơn
bóc tách theo chiều ngược lại. Lớp nội mạc bóc tách có vị trí cố định hoặc
xoắn vặn dọc theo hết chiều dài động mạch chủ, lực xé tác động lên lớp nội
mạc có thể tạo nên các vị trí rách lớp nội mạc khác thơng lịng giả với lịng
thật. Do sự chênh lệch áp lực giữa lòng thật và lòng giả nên lịng giả có thể
chèn ép và gây tắc nghẽn lịng thật. Lịng giả trong bóc tách có thể có huyết
khối một phần hoặc hồn tồn.
Có hai cơ chế tắc nghẽn các nhánh mạch máu của động mạch chủ gây
thiếu máu tạng được mô tả gồm cơ chế tĩnh và động. Với cơ chế tĩnh, lớp nội
mạc bóc tách vào gốc của nhánh động mạch mà khơng có lỗ rách lớp nội mạc
khác, sự tăng áp lực kèm huyết khối lòng giả trong nhánh mạch máu làm hẹp
lòng và thiếu máu nuôi cơ quan, tắc nghẽn theo cơ chế này được điều trị bằng
can thiệp đặt stent nội mạch. Tắc nghẽn cơ chế động ảnh hưởng những mạch
máu xuất phát từ lòng thật, lớp nội mạc như tấm màn che gốc nhánh mạch
máu làm giảm áp lực tưới máu dẫn đến thiếu máu nuôi, tắc nghẽn theo cơ chế
này được điều trị can thiệp bằng phương pháp mở cửa sổ nội mạc qua da làm
giảm áp lực trong lòng giả[49].
Nhiều bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải là yếu tố nguy cơ BTĐMC. Theo
báo cáo của IRAD năm 2018, 76% bệnh nhân BTĐMC có tiền căn tăng
huyết[12]. Tăng huyết áp gây mất tính đàn hồi thành mạch do thay đổi cấu
trúc thành mạch: dày, đóng vơi lớp nội mạc và xơ hóa lớp trung mạc[33].
Các hội chứng động mạch chủ bẩm sinh có nguồn gốc bất thường gen,
bệnh mơ liên kết, bệnh tim bẩm sinh, viêm mạch máu, sử dụng cocain, yếu tố
vô căn khác là yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh lý bóc tách động chủ ở
bệnh nhân trẻ. Hội chứng Marfan chiếm tỉ lệ 4% những trường hợp BTĐMC
trong nghiên cứu của tác giả Evangelista. Bệnh thường xảy ra ở tuổi trẻ hơn

.

.

9

nhưng tiên lượng tử vong cao[12]. Bệnh nhân hội chứng Marfan thường có
phình gốc động mạch chủ đặc biệt ở những bệnh nhân bóc tách loại A. Bệnh
nhân được phẫu thuật thay gốc động mạch chủ chọn lọc có nguy cơ bóc tách
loại B với nguy cơ tăng 1,5% mỗi năm[33].
Ngồi ra, BTĐMC có mối liên quan với tình trạng thai kì, bệnh xảy ra
nhiều hơn trong tam cá nguyệt thứ ba và giai đoạn đầu sau sinh. Những người
phụ nữ này thường có bệnh lý sẵn có ở động mạch chủ đã được báo cáo như
bệnh van động mạch chủ có hai lá van, hẹp eo động mạch chủ, hội chứng
Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Turner. Tình trạng thai kỳ làm
thay đổi huyết động học: tăng thể tích tuần hồn, tăng nhịp tim, thể tích nhát
bóp và sự thay đổi hormone khiến thành mạch giảm tính đàn hồi. Sự kết hợp
hai yếu tố này cùng với tăng huyết áp thai kỳ có thể kèm theo làm tăng nguy
cơ BTĐMC ở phụ nữ mang thai có bệnh động mạch chủ sẵn có[31].
Bảng 1.1: Yếu tố nguy cơ bóc tách động mạch chủ[33].
Tăng huyết áp
Bệnh lý động mạch chủ có nguồn gốc bất thường gen
- Hội chứng Marfan (FBN1)
- Hội chứng Loeys - Dietz (TGFBR1, TGFBR2)
- Phình động mạch chủ có tính gia đình (ACTA2, TGFBR1, TGFBR2,
MYH11, MYLK)
- Hội chứng Ehlers - Danlos (COL3O1)
- Hội chứng viêm xương khớp - phình động mạch (SMAD3)
- Đột biến gen TGFB2
Bệnh tim bẩm sinh

- Động mạch chủ có hai lá van (BAV)
- Hẹp eo động mạch chủ

.


.

10

- Hội chứng Turner
- Tứ chứng Fallot
Xơ vữa động mạch
Loét thủng mảng xơ vữa
Chấn thương, do thầy thuốc gây ra
Do đặt catheter, guidewide
Bơm bóng động mạch chủ
Phẫu thuật động mạch chủ
Phẫu thuật bắt cầu mạch vành / Thay van động mạch chủ
Can thiệp nội mạch phình động mạch chủ ngực
Tai nạn giao thông
Sử dụng cocain
Bệnh lý viêm/ nhiễm trùng
Viêm động mạch tế bào lớn
Bệnh Takayasu
Bệnh Behcet
Viêm động mạch chủ
Giang mai
Thai kỳ (thường có bệnh lý động mạch chủ sẵn có)
Cử tạ (thường có bệnh lý động mạch chủ sẵn có)

1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh bóc tách động mạch chủ
Đau ngực là triệu chứng khởi phát thường gặp nhất trong 96% trường
hợp bóc tách động mạch, đặc điểm điển hình thường có vị trí ở đường giữa
phía trước hoặc sau lưng tùy vào vị trí bóc tách, khởi phát đột ngột, đau nhiều
như xé, lan lên cổ, hàm dưới, vai và cánh tay. Đau trước ngực điển hình cho
bóc tách loại A, trong khi đó đau ở sau lưng khoảng giữa hai xương vai hay
bụng thường gặp hơn ở loại B. Ba đặc điểm của đau ngực cần ghi nhận ở tất

.


.

11

cả bệnh nhân nghi ngờ BTĐMC gồm tần suất xuất hiện đau, hướng lan và
mức độ đau lúc khởi phát. BTĐMC khơng có biểu hiện đau ngực hay gặp ở
bệnh nhân hôn mê, ngất hoặc đột quỵ. Sau cơn đau ngực đầu tiên là khoảng
hết đau ngực kéo dài từ vài giờ đến vài ngày sau đó đau trở lại, đây là dấu
hiệu xấu cảnh báo sự lan rộng của bóc tách hoặc vỡ động mạch chủ.
Ngất gặp khoảng 13% bệnh nhân BTĐMC, thường gặp ở loại A, và tỉ
lệ tử vong ở bệnh nhân có triệu chứng này cao hơn. Một trong những cơ chế
gây ngất là chèn ép tim cấp do vỡ động mạch chủ tràn máu màng ngồi tim
gây tụt huyết áp. BTĐMC loại A có tổn thương động mạch cảnh làm giảm áp
lực tưới máu não, sốc giao cảm do đau nhiều hay tổn thương thụ thể áp lực ở
thể cảnh cũng là những nguyên nhân gây ngất. Ngồi ra cịn có các triệu
chứng của suy tim cấp do hở van động mạch chủ cấp, dấu hiệu thần kinh khu
trú, vô niệu, thiếu máu chi, đau bụng do tắc nghẽn các nhánh mạch máu nuôi
tạng.
Khám lâm sàng có thể cung cấp những dấu hiệu quan trọng để chẩn

đoán và phát hiện biến chứng của BTĐMC. Tăng huyết áp gặp trong khoảng
70% bệnh nhân bóc tách loại A và 36% loại B theo IRAD. Tụt huyết áp có thể
do chèn ép tim cấp (25% loại A, 4% loại B theo IRAD), hoặc do đánh giá
huyết áp không chính xác vì động mạch cánh tay bị chèn ép khi bóc tách lan
đến động mạch thân cánh tay-đầu. Mất mạch ngoại biên (19%- 30% loại A,
9%-21% loại B theo IRAD) do giảm tưới máu là dấu hiệu có liên quan đến
tăng tỉ lệ những biến chứng trong lúc nằm viện và tỉ lệ tử vong.
Khi thăm khám lâm sàng, có thể nghe thấy âm thổi tâm trương của hở
van ĐMC cấp. Cơ chế gây hở van ĐMC bao gồm giãn vòng van, giãn gốc
ĐMC, rách vòng van hoặc lá van, sa lá van, đóng khơng kín van ĐMC (do
lịng giả trong ĐMC đè không cân đối lên lá van, hoặc chính mảnh rách nội
mạc cản trở sự đóng kín van ĐMC. Trong các nguyên nhân này, sa van do sa

.


.

12

mép van khi hai lớp áo ĐMC tách rời nhau là hay gặp nhất, trong khi các lá
van vẫn có cấu trúc tương đối bình thường. Vì thế, hầu hết phẫu thuật
BTĐMC loại A đòi hỏi phải khâu treo cố định lại mép van mà không cần phải
thay van ĐMC[3]. Dấu hiệu này có thể gặp trong 1/2-1/3 bệnh nhân bóc tách
loại A (theo IRAD). Ngồi ra, cịn có các dấu hiệu thực thể liên quan đến
chèn ép tim cấp, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, chèn ép các
cơ quan trong trung thất như thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, khí
quản.
Các bệnh lý cần chẩn đốn phân biệt với bóc tách là nhồi máu cơ tim
và thuyên tắc phổi vì việc quyết định điều trị kháng đơng sai lầm có thể dẫn

đến biến chứng xuất huyết nặng làm trì hỗn can thiệp nội mạch.

Hình 1.4: Hở van hai lá cấp, biến chứng của bóc tách loại A
Lớp bóc tách lan vào vị trí vịng van động mạch chủ gây hở hai lớp cấp, tổn
thương liên quan gốc động mạch vành phải.
“Nguồn: Braunwald’s Heart Disease, 2018”[33].

.


.

13

Bảng 1.2: Biến chứng các hệ cơ quan trong bóc tách động mạch chủ[33].
Ngưng tim
Hở hai lớp cấp
Tim mạch

Suy tim sung huyết
Thiếu máu cơ tim/ Nhồi máu cơ tim
Chèn ép tim cấp
Viêm màng ngoài tim
Tràn dịch màng phổi

Phổi

Tràn máu màng phổi
Ho ra máu (do rị động mạch chủ khí quản)
Suy thận cấp

Thận

Nhồi máu/ Thiếu máu thận cấp
Ngất
Đột quỵ

Thần kinh

Cơn thoáng thiếu máu não
Liệt/ Yếu hai chi dưới
Hội chứng tủy
Thiếu máu/ Nhồi máu mạc treo

Đường tiêu hóa

Viêm tụy cấp
Xuất huyết tiêu hóa (do dị động mạch chủ-ruột)

Mạch máu ngoại biên Thiếu máu chi trên hoặc chi dưới
Tồn thân

Sốt

1.4 Phân loại bóc tách động mạch chủ
BTĐMC có thể phân loại theo vị trí giải phẫu và thời gian từ lúc khởi
phát triệu chứng đến thời điểm điều trị. Phân loại thời gian, bóc tách được
định nghĩa là cấp tính khi khoảng thời gian hai tuần từ lúc xuất hiện triệu

.

.

14

chứng đầu tiên, và kéo dài trên hai tuần là BTĐMC mạn. Hầu hết BTĐMC đã
được chẩn đoán là cấp tính, chỉ khoảng 1/3 trường hợp mạn tính. Phân loại vị
trí giải phẫu được sử dụng phổ biến dựa vào phân loại DeBakey và Standford.

Hình 1.5: Phân loại DeBakey và Standford trong BTĐMC.
“Nguồn: Braunwald’s Heart Disease, 2018 [33].”
Năm 1964, DeBakey chia bóc tách thành 3 loại I, II, III. Bóc tách loại I
tổn thương từ động mạch chủ lên đến cung động mạch chủ và thường lan
xuống động mạch chủ xuống. Bóc tách loại II chỉ tổn thương động mạch chủ
lên. Bóc tách loại III chỉ tổn thương động mạch chủ xuống.
Năm 1970, tác giả Daily tại Đại học Standford chia thành 2 loại: loại A
và loại B[7]. Loại A có tổn thương động mạch chủ lên có thể có liên quan
động mạch chủ xuống hoặc không, bao gồm loại I và loại II trong phân loại
DeBakey. Loại B chỉ tổn thương động mạch chủ xuống, không ảnh hưởng
động mạch chủ lên. Khi tổn thương quai động mạch chủ (từ động mạch thân
cánh tay đầu đến động mạch dưới đòn trái) không tổn thương động mạch chủ
lên được xếp loại loại B[33],[46]. Phân loại Standford được sử dụng phổ biến
hơn do đây là phân loại đơn giản nhất, chỉ có hai loại nhưng bao trùm được

.