THAY HUYẾT TƯƠNG THỂ TÍCH CAO TRONG SUY GAN CẤP - Bs. Vương Xuân Toàn

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.07 MB, 26 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

THAY HUYẾT TƯƠNG

THỂ TÍCH CAO

TRONG SUY GAN CẤP

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

SUY GAN CẤP

• Hội chứng suy gan cấp (HCSGC) là bệnh cấp cứu thường

gặp.

• Hoa Kỳ, hàng năm:

• có 2000 BN bị suy gan cấp,

• có tới 25.000 người chết vì bệnh gan[1]

• Có tỷ lệ tử vong rất cao:

• Tử vong: 50 – 90 % [2]

• Do nhiều biến chứng nặng:

➢ Hội chứng não - gan,

➢ Suy thận,

➢ Suy đa tạng.

[1] Nguyễn Gia Bình và CS (2011), "Nghiên cứu ứng dụng hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn (MARS) trong điều trị suy gan cấp", đề tài KHCN độc
lập cấp nhà nước, Bộ khoa học và công nghệ.

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

SUY GAN CẤP

• Suy gan cấp:[1]

+ suy chức năng tế bào gan,

+ rối loạn đông máu (INR trên 1.5)
+ bệnh lý não gan tiến triển nhanh
+ khơng có bệnh lý gan mạn tính.

• Ngun nhân.

✓ Viêm Gan cấp do Virus (HAV, HBV, HCV…).

✓ Ngộ độc cấp (paracetamol, nấm độc, Halothane)

✓ Suy đa tạng trong nhiều bệnh cảnh (NK nặng…)

✓ Giảm tưới máu gan (sốc mất máu, sau PT, chèn ép)

✓ Nhiễm độc thai nghén (Hellp; AFLP – Gan nhiễm mỡ cấp

tính trong thai kỳ )

✓ Nguyên nhân khác (H/C Budd Chiari; Wilson’s disease...)

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

SUY GAN CẤP

Phân loại theo thời gian [1]

+ Suy gan tối cấp : 7 ngày (tử vong 69%)
+ Suy gan cấp : 8-28 ngày (tử vong 56%)
+ Suy gan bán cấp : 5-12 tuần (tử vong 14%)

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

SUY GAN CẤP

[1] William Bernal, M.D., and Julia Wendon, M.B., Ch.B. Acute Liver Failure The New England Journal of Medicine369;26 nejm.org
december 26, 2013

• Biểu hiện lâm sàng[1]

1.Suy chức năng tế bào gan.
2.Suy đa tạng

- Não: HC não gan, phù não,
tăng áp lực nội sọ

- Tim: tăng CO, tổn thương cơ tim
- Viêm tụy, suy thượng thận

- Suy thận: HC gan thận

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

SUY GAN CẤP

• Điều trị:

- Hồi sức

- Điều trị nội khoa tiêu chuẩn[1]

+Bổ sung Glucose.

+Giảm sinh NH3 từ ruột

+Tăng chuyển hóa NH3: Ornithin 2-10g/ngày
+ Chống phù não: mannitol, muối ưu trương.
+ Điều trị rối loạn đông máu

+ Điều trị nguyên nhân.

→ Bù đắp chỉ là tạm thời, chờ tế bào gan tự hồi phục hoặc
chờ ghép gan.

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

SUY GAN CẤP

• Ghép gan

- Nguồn gan hiến hạn chế
- Chi phí cao

.

• Biện pháp thay thế gan suy

-Lọc máu hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS
-Thay huyết tương

-Lọc máu liên tục

➔ Là các biện pháp thay thế nhằm chờ tế bào gan
tự hồi phục, hoặc là biện pháp hỗ trỡ trước và sau ghép gan.

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

THAY HUYẾT TƯƠNG

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

THAY HUYẾT TƯƠNG

TRONG SUY GAN CẤP

- Áp dụng thường quy trong điều trị SGC

- Vai trị:

• Loại bỏ 1 phần huyết tương và các chất kèm theo như : một

số kháng thể, bilirubin, chất độc , cytokines…

• Bổ sung các yếu tố đông máu → điều chỉnh rối loạn đông

máu

• Làm bước đệm chuẩn bị ghép gan

• Cải thiện tình trạng trước và sau ghép gan.

- Hiệu quả:

• Tỷ lệ tử vong cịn cao:

o Nước ngồi: 50% [1]

o Trong nước : 66,7% [2]

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

THAY HUYẾT TƯƠNG

THỂ TÍCH CAO - HVP

• Lượng huyết tương 8 → 15% trọng lượng cơ thể
• Cơ chế

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

THAY HUYẾT TƯƠNG

THỂ TÍCH CAO - HVP

[1] Larsen et al., J Hepatol advance online publication, 29 August 2015

Thay huyết tương thơng thường Thay huyết tương thể tích cao

V huyết tương 4 → 6 % trọng lượng cơ thể 8 → 15 % trọng lượng cơ thể

Thời gian 2 → 3 giờ. 6 → 7 giờ.

Ưu điểm Chất lượng huyết tương ít bị ảnh

hưởng.

Loại bỏ nhiều chất độc, cytokines
hơn

Bổ sung nhiều yếu tố đông máu

Nhược điểm Hiệu quả??? Thời gian dài → chất lượng huyết

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

LỌC MÁU LIÊN TỤC - CVVH

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

LỌC MÁU LIÊN TỤC - CVVH

Đã được áp dụng nhiều và chứng minh có hiệu quả tốt
•Loại bỏ cytokines, chất độc

•Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan, điện giải, bilan dịch
•Hỗ trợ suy đa tạng

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

KẾT HỢP HVP + CVVH

TRONG SUY GAN CẤP

Thay huyết tương

thể tích cao Lọc máu liên tục

Thay thế chức năng gan suy
+ hỗ trợ chức năng cáctạng

- Chờ gan hồi phục

- Chờ ghép gan.

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

KẾT HỢP HVP + CVVH

TRONG SUY GAN CẤP

• Chỉ định:

+ Suy gan cấp
+ Chờ ghép gan

+ Bệnh nhân có bệnh gan mạn tính kèm theo:
- Hội chứng não gan

- Hi chng gan thn

- Bilirubin tp 250 àmol/l

ã Chống chỉ định

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG:

Bệnh nhân có chứng suy gan cấp, do nhiều nguyên
nhân khác nhau, thuộc 2 nhóm:

- Nhóm 1: Suy gan cấp do các bệnh lý cấp tính

- Nhóm 2: Suy gan cấp do viêm gan mạn + xơ gan
Thời gian từ tháng 01/2018-12/2018
Tại ICU Bv Bạch Mai

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm

Nam Nữ Tổng

Số

lượng Tỷ lệ %

Số

lượng Tỷ lệ % Số lượng

Tỷ lệ 
%

Giới tính 18 62,5 12 37,5 32 100

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 2. Nguyên nhân gây suy gan

Nhóm Nguyên nhân Số lượng %

Nhóm 1

Suy gan cấp do nhiễm độc, viêm gan B
(Paracetamol, thuốc đông y…)

8 26,7

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 3. Độ nặng của 2 nhóm bệnh nhân trước kỹ thuật

Đặc điểm

Chung
(n = 30 )

Nhóm 1
(n = 8)

Nhóm 2
(n = 22 )

p

Điểm MELD 28,2 ± 7,1 26,2 ± 7,2 28,9 ± 7,1 > 0,05

Điểm APACHE II 12,2 ± 4,7 14,5 ± 5,3 11,4 ± 4,3 < 0,05

Số tạng suy 2,4 ± 0,9 2,6 ± 1,4 2,3 ± 0,6 > 0,05

Điểm SOFA 8,2 ± 2,8 8,5 ± 4,0 8,1 ± 2,2 > 0,05

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 4. Đặc điểm thực hiện kỹ thuật

Đặc điểm

Số lượng
Chung

(n=30)

Nhóm 1
(n= 8 )

Nhóm 2
(n=22 )

Tổng số lần lọc PEX (lần) 168 56 112

Số lần lọc trung bình (lần) 6,2 ± 5,3 6,2 ± 5,3 6,2 ± 5,4

Thời gian 1 lần lọc ( giờ) 6,3 ± 2,4 5,4 ± 2,3 6,6 ± 2,4

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 5. Thay đổi lâm sàng và các xét nghiệm chính

Thơng số

Chung ( n = 30) Nhóm 1 ( n= 8) Nhóm 2 ( n= 22)

Trước Sau p Delta Trước Sau p Delta Trước Sau P Delta

MELD 28,2 ± 7,1 17,6 ±6,5 > 0.05 -9,8 ±7,5 26,2 ± 7,2 18,0 ±5,2 > 0.05 -6,2±8,1 28,9 ± 7,1 17,5±7,0 > 0.05 -10,9±7,1

Glasgow 13,4 ±2,4 10,4 ±2,4 < 0,05 -3,0 ±2,2 14,0 ±1,2 11,3 ±1,8 < 0,05 -2,7 ±1,3 13,3 ±2,7 10,1 ±2,6 < 0,05 -3,1 ±2,5

Bilirubil Tp

401,5 ±174,9

117,5 ±

71,5

< 0,05 -287,6 ±

148,6 341,0 ±
137,0

109,2 ±

78,7

< 0,05 -231,8 ±

1,24 424,6 ±
185,1

120,5 ±

7,4

< 0,05 -308,8 ±

154,2

NH3

111,1 ±64,8 53,6 ±

27,6

< 0,05 -59,13 ±

65,4

113,6 ±

107,1

47,7 ±

20,3

< 0,05 -63,9 ±

105

106,7 ±

51,8

55,8 ±

29,9

< 0,05 -57,7 ±

53,2

Tỉ lệ PT % 30,9 ±9,8 49,1 12,5±

< 0,05 18,1 ±15,1 34,8 ±9,4 51,4 ±

10,8

< 0,05 11,4 ±

18,1

29,0 ±8,6 48,3 ±

13,2

< 0,05 20,5 ±

13,6

Tỉ lệ INR 2,5±0,8 1,4 ±1,1 < 0,05 -1,1 ±1,4 2,0 ±0,5 1,85 ±2,2 < 0,05 -0,07 2,1±

2,6 ±0,8 1,2 ±0,2 < 0,05 -1,4 ±0,8

Creatinine

111,8 ±93,6 69,4 ±

54,6

< 0,05 -42,5 ±57,9 120,6 ±86,2 73,7 ±

34,6

< 0,05 -46,9 ±

78,6

108,7 ±

97,7

67,9 ±

60,9

< 0,05 -40,8 ±

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 5. Hiệu quả điều trị

Tiêu chí đánh giá Chung
(n=30 )

Nhóm 1
(n= 8)

Nhóm 2
(n= 22)

Điểm Meld 17,6 ± 6,5 18,0 ± 5,2 17,5±7,0

Điểm Glasgow 10,4 ± 2,4 11,3 ± 1,8 10,1 ± 2,6

Số ngày nằm hồi sức (ngày) 13,2±9,4 21,0±12,2 10,4±6,4

Số ngày nằm viện (ngày) 23,3±14,5 27,6±15,4 21,8±14,2

Tỷ lệ sống 50%(15/30) 75%(6/8) 40.9%(9/22)

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 6. Độ nặng của nhóm bệnh nhân sống và tử vong

Đặc điểm

Chung
(n = 30 )

Nhóm sống
(n = 15 )

Nhóm tử vong
(n = 15 )

Điểm MELD 28,2 ± 7,1 26,6 ± 6,4 29,8 ± 7,6

Điểm APACHE II 12,2 ± 4,7 13,1 ± 5,7 11,3 ± 3,5

Số tạng suy 2,4 ± 0,9 2,7 ± 0,9 2,1 ± 0,7

Điểm SOFA 8,2 ± 2,8 8,8 ± 3,0 7,6 ± 2,5

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 7. Thay đổi lâm sàng và xét nghiệm
nhóm BN sống và tử vong

Thơng số

Chung ( n = 30) Nhóm 1 ( n= 15) Nhóm 2 ( n= 15)

Trước Sau P

Delta

Trước Sau p

Delta

Trước Sau p

Delta

MELD 28,2 ±
7,1

17,6 ±

6,5 < 0,05 -9,8 ±7,5

26,6 ±

6,4 14,1 ± 5,7 <0.05 -11,1 ± 6,4

29,8 ±

7,6 21,1 ±5,3 < 0,05 -8,4 ±8,5
Glasgow 13,4 ±

2,4 10,4±2,4 < 0,05 -3,0 ±2,2 13,2±2,5 10,7 ± 2,6 < 0,05

13,7±2,

2 10,1±2,3 < 0,05
Bilirubil

401,5 ±

174,9 < 0,05

-287,6 ±

148,6

420,2 ±

210,6 98,8 ± 59,8 < 0,05

-276,9±145

381,4 ±

131,5

150,5 ±

89,3 < 0,05

-298,9±156,

1
NH3 111,1 ±

64,8 < 0,05

-59,13 ±

65,4

122,8 ±

80,2 57,4 ± 30,8 < 0,05 -75,5±77,5

97 ±

38,9

74,9 ±

50,7 < 0,05 -35,5±33,7
Tỉ lệ PT

30,9 ±

9,8 < 0,05

18,1 ±

15,1

29,7 ±

9,9 63,5 ± 15,3 < 0,05 18,8±11,6

32,3 ±

9,9

46,7 ±

23,2 < 0,05 17,3±18,5

Tỉ lệ INR 2,5±0,8 1,4 ±1,1 < 0,05 -1,1 ±1,4 2,5±0,9 1,1±0,2 < 0,05 -1,4±0,9 2,5±0,6 1,7±1,6 < 0,05 -0,8 ±1,7
Creatinine 111,8 ±

93,6

69,4 ±

54,6 < 0,05

-42,5 ±

57,9

129 ±

119,8 60,5 ± 62,7 < 0,05 -41,1±57,2

94,7 ±

55,9

77,5 ±

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 8. Hiệu quả của phương pháp trên nhóm bệnh nhân
sống và tử vong

Tiêu chí đánh giá Chung
(n=30 )

Nhóm sống
(n= 15)

Nhóm tử vong
(n= 15)

P

Điểm MELD 28,2 ± 7,1 26,6 ± 6,4 29,8 ± 7,6 <0.05
Điểm Glasgow 13,4 ±2,4 13,2±2,5 13,7±2,2 <0.05
Thời điểm HVP sau nhập viện 20 ±16,85 7 ±10,14 30 ±18,62 <0.05

Số ngày nằm hồi sức (ngày)
Số ngày nằm viện (ngày)

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

KẾT LUẬN

1. Thay huyết tương thể tích cao kết hợp lọc máu liên tục đã
cải thiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm rõ rệt ở
nhóm bệnh nhân suy gan cấp; hiệu quả với nhóm bệnh
nhân suy gan trên nền bệnh lý gan mạn tính và xơ gan cịn
hạn chế.

2. Thay huyết tương thể tích cao kết hợp lọc máu liên tục đã
cải thiện tỉ lệ tử vong trong điều trị suy gan cấp.

- Nhóm bệnh nhân suy gan cấp tỉ lệ sống 75%; tỉ lệ tử
vong 25%

</div>