Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch xuyên vách da xuất phát từ động mạch chày sau

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--- ---

NGUYỄN VĂN THẠNH

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
ĐỘNG MẠCH XUYÊN VÁCH DA XUẤT PHÁT TỪ
ĐỘNG MẠCH CHÀY SAU
Chuyên ngành: CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH
Mã số : NT 62720725

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết

quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác. Các trích dẫn, số liệu tham khảo có nguồn gốc rõ ràng.

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Thạnh

.


.

LỜI CẢM TẠ
Xin cảm ơn:
- PGS. TS. Đỗ Phƣớc Hùng, thầy đã dành nhiều thời gian và công sức để
hƣớng dẫn, sửa chữa và động viên tơi trong q trình làm luận văn.
- BS CKII. Trƣơng Trọng Tín, ngƣời đã truyền cảm hứng, tạo động lực học
tập, hỗ trợ hoàn thành cơng trình nghiên cứu khoa học này
- Các thầy cô và các anh chị kỷ thuật viên trong Bộ mơn Giải Phẫu Học
- Các anh chị phịng mổ bệnh viện Chợ Rẫy

.


.

KÍNH TẶNG BA MẸ

-

Ngƣời con u q.

-

Ngƣời đã dãi dầu mƣa nắng, hy sinh cả cuộc đời cho con.

.


.

THƢƠNG TẶNG EM

Ngƣời anh yêu quí, đã cùng anh vƣợt qua khó khăn và tiếp lửa giúp anh
hồn thành luận văn này.

.


.

CHÂN THÀNH CẢM TẠ CÁC CÔ, CÁC CHÚ

Đã hiến tặng phần thân thể của mình cho nền y học.
Đã cùng con vƣợt qua bao thử thách để hồn thành cơng trình.

.


.

MỤC LỤC

Trang

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………………………………………………….3
CHƢƠNG 1.
1.1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4

Mạch máu nuôi da và phân loại vạt da cân .................................................... 4

1.1.1.

Mạch máu nuôi da ............................................................................................... 4

1.1.2.

Phân loại các vạt da ............................................................................................. 8

1.2.

Nhắc lại giải phẫu vùng cẳng chân .................................................................12

1.2.1.

Vùng cẳng chân trƣớc .......................................................................................12

1.2.2.

Vùng cẳng chân sau ...........................................................................................15

1.3.

Sự cấp máu cho da vùng cẳng chân và vai trò của nhánh xuyên da từ

động mạch chày sau: ......................................................................................................18
1.3.1.

Sự cấp máu da cẳng chân:.................................................................................18

.


.

1.3.2.

Nhánh xuyên của động mạch chày sau và vai trò các nhánh xuyên da từ

động mạch chày sau: ........................................................................................................20
1.4.

Một số kết quả các báo cáo trƣớc đây............................................................24

1.4.1.

Nghiên cứu trên thế giới : .................................................................................24

1.4.2.

Nghiên cứu trong nƣớc: ....................................................................................26

CHƢƠNG 2.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................27

2.1.

Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................................27

2.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................................27

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu: ..........................................................................................27

2.2.2.

Cỡ mẫu: ...............................................................................................................27

2.2.3.

Dụng cụ thực hiện:.............................................................................................27

2.2.4.

Biến số nghiên cứu: ...........................................................................................29

2.2.5.

Các bƣớc phẫu tích thu thập số liệu: ...............................................................33

2.2.6.

Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu ..........................................................43

CHƢƠNG 3.
3.1.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................45

Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu.......................................................................45

3.1.1.

Phân bố theo giới tính: ......................................................................................45

3.1.2.

Phân bố theo tuổi: ..............................................................................................45

3.1.3.

Phân bố chân trái, chân phải:............................................................................46

3.2.

Kết quả nghiên cứu đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên động mạch

chày sau: ...........................................................................................................................47
3.2.1.

Số lƣợng các nhánh xuyên ................................................................................47

3.2.2.

Vị trí nhánh xuyên: ............................................................................................49

3.2.3.

Liên quan vị trí nhánh xuyên với các mốc giải phẫu ....................................52

.


.

3.2.4.

Kích thƣớc nhánh xuyên: ..................................................................................56

3.2.5.

Đƣờng đi các nhánh xuyên: ..............................................................................58

3.2.6.

Hƣớng xuyên cân: ..............................................................................................59

3.2.7.

Phân tích theo đoạn 5cm trên đỉnh mắt cá trong: ..........................................60

3.3.

Diện tích da đƣợc cấp máu ni bởi nhánh xuyên lớn nhất từ động mạch

chày sau: ...........................................................................................................................64
CHƢƠNG 4.

BÀN LUẬN .........................................................................................66

4.1.

Đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................................66

4.2.

Đặc điểm giải phẫu hình thái nhánh xuyên da xuất phát từ động mạch

chày sau.............................................................................................................................66
4.2.1.

Số lƣợng nhánh xuyên.......................................................................................67

4.2.2.

Vị trí nhánh xuyên: ............................................................................................69

4.2.3.

Liên quan vị trí nhánh xuyên với các mốc giải phẫu ....................................72

4.2.4.

Kích thƣớc nhánh xun: ..................................................................................75

4.2.5.

Đƣờng đi nhánh xun:.....................................................................................79

4.2.6.

Góc xun cân ....................................................................................................79

4.2.7.

Phân tích theo đoạn 5cm trên đỉnh mắt cá trong: ..........................................80

4.3.

Diện tích da đƣợc cấp máu nuôi bởi nhánh xuyên lớn nhất từ động mạch

chày sau: ...........................................................................................................................81
4.4.

Các ứng dụng có thể rút ra từ nghiên cứu: ..................................................85

4.5.

Hạn chế của đề tài ..............................................................................................86

KẾT LUẬN ......................................................................................................................87
KIẾN NGHỊ .....................................................................................................................90
TÀI LIỆU THAM KHẢO

.


.

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: TRƢỜNG HỢP MINH HỌA
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH XÁC PHẪU TÍCH
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH TÊN BỆNH NHÂN CHI CẮT CỤT ĐÙI
PHỤ LỤC 5:GIẤY CÔNG NHẬN ĐỀ TÀI VÀ NGƢỜI HƢỚNG DẪN
PHỤ LỤC 6: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC

PHỤ LỤC 7: KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN
PHỤ LỤC 8: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 1
PHỤ LỤC 9: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 2
PHỤ LỤC 10: GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ HOÀN THÀNH SỬA CHỮA LUẬN
VĂN

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT

GIẢI THÍCH

ĐKN

Đƣờng kính ngoài

ĐM

Động mạch

ĐMCS

Động mạch chày sau

ĐMXVD

Động mạch xuyên vách da

KHPM

Khuyết hổng phần mềm

MCT

Mắt cá trong

TM

Tĩnh mạch

TK

Thần kinh

VCMX

Vạt cuống mạch xuyên

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Perforator

Nhánh xuyên

Myocutaneuos perforator

Nhánh xuyên cơ da

Septocutaneous perforator

Nhánh xuyên vách da

Pedicled perforator based flap

Vạt cuống mạch xuyên

Propeller flap

Vạt cánh quạt hay vạt chong chóng

Posterior tibial artery perforator flap

Vạt nhánh xuyên từ động mạch chày
sau

Posterior tibial artery septocutaneous Nhánh xuyên vách da từ động mạch
perforators

chày sau

.


.

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1-1: Các nhánh xuyên vách da của động mạch chày sau trong nghiên cứu
16 cẳng chân của Pieter Hupkens và cộng sự (2016). ................................................ 24
Bảng 1-2: Số lượng và phân bố các nhánh xuyên vách của động mạch chày sau ở
các nghiên cứu. ................................................................................................................. 26
Bảng 3- 1: Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu............................................. 46
Bảng 3- 2: Chiều dài cẳng chân phẫu tích.................................................................... 47
Bảng 3- 3: Số nhánh xuyên da từ động mạch chày sau ở mỗi cẳng chân ................. 48
Bảng 3- 4: Tần suất hiện diện các nhánh xuyên. .......................................................... 48
Bảng 3- 5: Phân bố số nhánh xuyên theo loại nhánh xuyên và phần ba cẳng chân.49
Bảng 3-6: Khoảng cách từ điểm xuyên cân đến đỉnh mắt cá trong theo vùng cẳng
chân. ................................................................................................................................... 52
Bảng 3-7: Khoảng cách từ điểm xuyên cân đến đỉnh mắt cá trong theo loại nhánh
xuyên. ................................................................................................................................. 53
Bảng 3-8: Khoảng cách từ điểm xuyên cân đến bờ trong xương chày theo vùng cẳng
chân. ................................................................................................................................... 54
Bảng 3-9: Khoảng cách từ điểm xuyên cân đến bờ trong xương chày theo loại
nhánh xuyên da. ................................................................................................................ 54
Bảng 3-10: Đặc điểm kích thước nhánh xuyên theo vùng cẳng chân........................ 56
Bảng 3-11: Đặc điểm kích thước nhánh xuyên theo loại nhánh xuyên. .................... 57

.


.

Bảng 3-12: Phân bố đường đi các nhánh xuyên.......................................................... 58
Bảng 3- 13: Góc xuyên cân sâu của nhánh xuyên theo phần ba cẳng chân. ............ 60
Bảng 3- 14: Phân bố tần số nhánh xuyên da ở các nhóm. .......................................... 61
Bảng 3- 15: Phân bố số nhánh xuyên theo loại nhánh xuyên và đoạn 5 cm trên đỉnh
mắt cá trong. ..................................................................................................................... 62
Bảng 3- 16: Đường kính ngồi trung bình các nhánh xun ở các nhóm................. 63
Bảng 3- 17: Diện tích thấm xanh methylene của vạt da.............................................. 64
Bảng 4- 1: So sánh số lượng nhánh xuyên da từ ĐMCS ............................................. 67
Bảng 4- 2: So sánh khoảng cách đến đỉnh mắt cá trong (MCT) và khoảng cách đến
bờ trong xương chày ở các nghiên cứu ......................................................................... 73
Bảng 4- 3: So sánh kích thước nhánh xuyên ở các nghiên cứu khác ......................... 75

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3- 1: Phân bố theo giới tính của đối tượng nghiên cứu. ............................... 45
Biểu đồ 3- 2: Phân bố theo chân trái – chân phải của đối tượng nghiên cứu. ........ 46
Biểu đồ 3- 3: Mối tương quan giữa khoảng cách từ điểm xuyên cân đến đỉnh mắt cá
trong và khoảng cách đến bờ trong xương chày theo loại nhánh xuyên da. ............ 55

.

.

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Trang
Hình 1- 1: Phân bố mạch máu ni da. ............................................................................4
Hình 1- 2: Các động mạch ni da theo Nakajima.........................................................7
Hình 1- 3: Bản đồ phân bố các mạch xuyên da...............................................................7
Hình 1- 4: Phân loại động mạch xuyên da.......................................................................8
Hình 1- 5: Vạt da cân loại A.. ......................................................................................... 10
Hình 1- 6: Vạt da cân loại B.). ........................................................................................ 10
Hình 1- 7: Vạt da cân loại C.. ......................................................................................... 11
Hình 1- 8: Vạt da cân loại D. .......................................................................................... 11
Hình 1- 9: Mạch máu thần kinh vùng cẳng chân trước. .............................................. 14
Hình 1- 10: Mạc cẳng chân và các vách gian cơ.. ....................................................... 17
Hình 1- 11: Thiết diện ngang 1/3 giữa cẳng chân.. ..................................................... 17
Hình 1- 12: Sơ đồ cấp máu da vùng cẳng chân........................................................... 19
Hình 1- 13: Nguồn gốc và đường đi của động mạch vách da ở 1/3 giữa cẳng chân..
............................................................................................................................................. 19
Hình 1- 14: Hình minh họa cho vị trí khoảng thường xuất hiện các nhánh xuyên của
ĐM chày sau, ĐM chày trước, ĐM mác.. .................................................................... 21
Hình 1- 15: Các nhánh xuyên quan trọng của ĐM chày sau...................................... 22

.


.

Hình 1- 16: Vạt cánh quạt dựa trên cuống mạch xuyên che phủ khuyết hổng vùng

mắt cá trong ...................................................................................................................... 23
Hình 1- 17: Vạt cánh quạt dựa trên cuống mạch xuyên động mạch chày sau che phủ
khuyết hổng vùng gót.. ..................................................................................................... 23
Hình 2-1: Dụng cụ nghiên cứu.. ..................................................................................... 28
Hình 2-2: Đường phác họa trên da.. .............................................................................. 34
Hình 2-3: Đường phẫu tích. ............................................................................................ 35
Hình 2-4: Bơm rửa mạch máu.. ...................................................................................... 35
Hình 2-5: Đường rạch da và phẫu tích nơng từ phía sau và trước cẳng chân.. ...... 36
Hình 2-6: Phẫu tích sâu dưới kính lúp........................................................................... 36
Hình 2-7: Nhánh xun da khi phẫu tích nơng.. .......................................................... 37
Hình 2-8: Nhánh xun vách da (hình ) khi phẫu tích sâu. ..................................... 37
Hình 2- 9: Đo nửa chu vi nhánh xuyên tử động mạch chày sau dưới hỗ trợ kính
lúp.. ..................................................................................................................................... 38
Hình 2-10: Đo chiều dài nhánh xuyên.. ......................................................................... 39
Hình 2- 11: Đo khoảng cách từ nhánh xuyên đến đỉnh mắt cá trong (mũi tên). ...... 39
Hình 2-12: Đo khoảng cách từ nhánh xuyên đến bờ trong xương chày.................... 40
Hình 2-13: Đo góc xun cân của nhánh xun (góc A). ............................................ 40
Hình 2-14: Bơm xanh methylen vào đoạn ĐMCS chứa nhánh xuyên lớn nhất ở chỗ
nối 1/3 giữa xa cẳng chân. .............................................................................................. 41
Hình 2-15: Bắt màu xanh methylen trên bề mặt da.. ................................................... 42
Hình 2-16: Tính diện tích bắt màu vạt da bằng phần mềm Autocad 2007.. ............ 43

.


.

Hình 3- 1: Hình ảnh chi tiết của nhánh xuyên từ động mạch chày sau (hình sao)
giữa 2 TM đi kèm(mũi tên) ở phần ba dưới cẳng chân. .............................................. 50
Hình 3- 2: Hình ảnh chi tiết của nhánh xuyên từ động mạch chày sau có 2 tĩnh

mạch (mũi tên) đi kèm ở phần ba giữa cẳng chân.. ..................................................... 50
Hình 3- 3: Hình ảnh chi tiết của nhánh xuyên từ động mạch chày sau (chữ P) với 3
tĩnh mạch đi kèm (mũi tên trắng) ở phần ba giữa cẳng chân. .................................... 51
Hình 3- 4: Hình ảnh chi tiết của 3 nhánh xuyên ĐMCS ở phần ba dưới cẳng chân 51
Hình 3- 5: Hình ảnh 2 nhánh xuyên ĐMCS (P) ở phần ba giữa gần cẳng chân với
tĩnh mạch đi kèm nối từ TM hiển lớn đến TM đi kèm ĐM chày sau .......................... 52
Hình 3- 6:Nhánh xuyên vách da đi giữa cơ dép và cơ duỗi các ngón chân dài.. ..... 59
Hình 3- 7: Nhánh xuyên cơ da đi qua cơ bụng chân trong (mũi tên). ....................... 59
Hình 4- 1: Phẫu tích nhánh xun ĐMCS và tĩnh mạch đi kèm (hình tim) sau khi
tiêm latex màu đỏ và xanh tương ứng bắt cầu từ tĩnh mạch hiển (hình sao) đến tĩnh
mạch đi kèm ĐMCS (mũi tên). ........................................................................................ 72
Hình 4- 2: Vùng tưới máu của ĐMCS............................................................................ 83
Hình 4- 3: Thấm màu sau khi bơm chọn lọc chất màu vào hệ thống nhánh xuyên
ĐMCS và ĐM hiển. .......................................................................................................... 84

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng phần mềm vùng cẳng bàn chân xuất hiện ngày càng nhiều và
mức độ nặng ngày càng tăng. Thƣờng gặp trong chấn thƣơng, sau phẫu thuật kết
hợp xƣơng, cắt u phần mềm, sẹo loét mạn tính, viêm xƣơng. Do đặc điểm giải phẫu
phần dƣới cẳng chân, cổ bàn chân, da thƣờng mỏng, mạch máu nuôi nghèo nàn, ít
mô đệm và cơ, ngay bên dƣới là cấu trúc gân xƣơng nên khi bị chấn thƣơng rất dễ
hoại tử da hoặc mất da dễ làm lộ gân, xƣơng, khớp, mạch máu thần kinh. Điều này
làm tăng nguy cơ nhiễm trùng; Nếu không đƣợc điều trị sớm đúng cách sẽ dẫn đến

tình trạng hoại tử, dính gân, viêm xƣơng, viêm khớp, cuối cùng là mất chức
năng.[3]. Vì vậy việc che phủ sớm là chìa khóa thành cơng và phục hồi chức năng.
Các vạt da tại chỗ ở cẳng chân nhƣ vạt da cân thần kinh sural, vạt da trên mắt
cá ngoài, vạt da cân cẳng chân sau ngoài, vạt da cân cẳng chân sau trong, đã đƣợc
sử dụng để che phủ vùng cẳng chân, bàn chân, cổ chân [1],[5]. Thập niên gần đây,
việc điều trị khuyết hổng phần mềm không chỉ là che phủ mà còn đạt đƣợc sự phục
hồi chức năng vùng che phủ, kiểm soát nhiễm trùng, cũng nhƣ kết quả thẩm mỹ.
Ngoài các vạt thƣờng sử dụng trên thì vạt cuống mạch xuyên (Pedicled perforator
flaps), vạt cánh quạt (propeller flap) đại diện cho các xu hƣớng mới nhất trong che
phủ với ƣu điểm đáp ứng yêu cầu che phủ, giảm thiểu tổn thƣơng vùng cho vạt,
không hi sinh mạch máu lớn, đảm bảo nguyên tắc thay thế mô giống vùng nhận, kỹ
thuật tƣơng đối đơn giản [19].
Năm 1983, Zhang và cộng sự [47] lần đầu tiên mô tả vạt thiết kế dựa trên các
nhánh xuyên vách da của động mạch chày sau. Sau đó đƣợc mơ tả bởi Masquelet và
Romana, Wu và cộng sự. Từ đó, vạt này đƣợc áp dụng trong che phủ khuyết hổng
mô mềm cẳng bàn chân, mở đầu cho kỷ nguyên nghiên cứu, ứng dụng giải phẫu
nhánh xuyên và các vạt nhánh xuyên từ động mạch chày sau.
Trong các nghiên cứu gần đây, nhiều phẫu thuật che phủ dựa trên các vạt có
nhánh xuyên da từ động mạch chày sau. Vạt có thể sử dụng dƣới dạng vạt cân mở,

.


.

2

vạt cuống mạch xuyên, vạt cánh quạt, hoặc vạt tự do [19],[21],[27],[34],[41] để che
phủ khuyết hổng mô mềm. Đặc biệt là vạt cuống mạch xuyên với nhiều ƣu điểm
nhƣ: che phủ hiệu quả vết thƣơng rộng mà không phải hi sinh động mạch lớn, bóc

tách đơn giản, kỹ thuật mổ không yêu cầu nối mạch vi phẫu, cho phép che khuyết
hổng mô mềm sử dụng mô gần giống tại chỗ [26]. Yếu tố quyết định thành công khi
thiết kế vạt da là hiểu rõ giải phẫu cuống mạch nuôi, điểm xoay, trục của vạt da,
diện tích cấp máu.
Trong y văn cũng nhƣ các nghiên cứu của thế giới về giải phẫu mạch xuyên
cẳng chân cho thấy vùng da cấp máu (Angiosome) của động mạch chày sau có số
mạch xuyên nhiều nhất, bao gồm mạch xuyên vách da và mạch xuyên cơ da [38].
Theo Hupkens P và cộng sự [24] nghiên cứu thấy nhánh xuyên cơ da chiếm 23%,
nhánh xuyên vách da chiếm 77%. Trong đó 53,3% nhánh xuyên vách da phân bố ở
1/3 dƣới cẳng chân là cơ sở cho vạt cuống mạch xuyên che phủ đầu xa cẳng chân,
cổ bàn chân.
Trên thế giới các nghiên cứu mạch xuyên xuất phát từ động mạch chày sau
có nhiều sự khác nhau trong mơ tả về số lƣợng, kích thƣớc nhánh xun, cũng nhƣ
vị trí nhánh xuyên ƣu thế thay đổi theo từng tác giả, thiếu các dữ liệu toàn diện của
nhánh xuyên (nguyên ủy, đƣờng đi, hƣớng xuyên cân, chiều dài, đƣờng kính ngồi,
vị trí so với mốc giải phẫu). Đa số các nghiên cứu cho thấy các nhánh xuyên da từ
động mạch chày sau xuất hiện nhiều ở đoạn giữa và đoạn xa cẳng chân. Ở Việt Nam
chúng tôi chƣa thấy có nghiên cứu nào về mạch xuyên vách da xuất phát từ động
mạch chày sau ở ngƣời Việt Nam. Việc nghiên cứu về giải phẫu chi tiết làm nền
tảng cho ứng dụng lâm sàng ở ngƣời Việt Nam còn bỏ ngõ. Do đó, cần có thêm
nghiên cứu giải phẫu với số lƣợng mẫu đủ lớn và trên dân số Việt Nam để có thể là
cơ sở cho ứng dụng lâm sàng.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Xác định các đặc điểm giải phẫu ứng dụng nhánh xuyên da xuất phát từ
động mạch chày sau (ĐMCS) trên ngƣời Việt Nam
1. Xác định đặc điểm giải phẫu hình thái các nhánh xuyên da xuất phát từ
động mạch chày sau.
2. Xác định diện tích da cấp máu nuôi của nhánh xuyên da lớn nhất từ động
mạch chày sau.

.


.

CHƢƠNG 1
1.1.

4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Mạch máu nuôi da và phân loại vạt da cân

1.1.1.

Mạch máu nuôi da

Cho đến đầu thế kỷ XIX chƣa có nhiều hiểu biết về cung cấp máu cho da,
các nhà giải phẫu học biết rất rõ những cuống mạch chính ni cơ, nhƣng khơng ai
nghiên cứu về mạng mạch máu của da.
Năm 1889, Carl Manchot là ngƣời đầu tiên nghiên cứu về mạng mạch máu

của da trong quyển sách “Động mạch da của cơ thể ngƣời”, ông đã mô tả chi tiết
nguồn gốc các động mạch da ở sâu và các điểm ra da của nó từ cơ bên dƣới, nhƣng
không mô tả tiếp tục hƣớng đi các mạch máu nhỏ của da. Sau đó, Spalteholz phát
hiện có sự nối thơng giữa các ĐM da vùng lân cận với nhau.
Đến năm 1936, Michel Salmon đã có cơng bố nghiên cứu hồn chỉnh các
động mạch cấp máu cho da khá đầy đủ và đề xuất sơ đồ phân vùng cấp máu cho da
trên toàn cơ thể, theo Salmon mỗi vùng da trên cơ thể đƣợc một động mạch cấp
máu cho da trực tiếp hoặc gián tiếp. Tuy nhiên cơng trình này đã bị bỏ qn 50 năm
chính Salmon và các phẫu thuật viên khác cũng không đánh giá đƣợc khả năng to
lớn của nó khi áp dụng trong lĩnh vực tạo hình.

.

i da. (Nguồn: Volgas D, 2012,[13])


.

5

Theo cổ điển có 4 kiểu mạch máu ni da: [10]
Động mạch da trực tiếp:
Xuất phát từ các động mạch chính có đƣờng kính lớn (1-2mm), có đoạn
đƣờng đi dài đi giữa các cấu trúc sâu cho tới khi xuyên chéo qua mạc sâu, đi một
đoạn dài trong da và tách các nhánh bên nuôi da. Động mạch thƣờng hằng định, cấp
máu cho vùng da rộng, nhƣng số lƣợng loại này có hạn. Đây là cơ sở của vạt da
kiểu trục, có thể dùng nhƣ vạt tự do. Vạt bẹn là vạt kiểu trục đƣợc mô tả đầu tiên.
Động mạch thần kinh da
Các động mạch này có đƣờng kính nhỏ có thể là một trục mạch thật sự hoặc
nhƣ một mạng lƣới nối kết với nhau có hình thức nhƣ một trục mạch cung cấp máu

cho thần kinh, đồng thời chia ra các động mạch nhỏ và ngắn cấp máu cho da. Động
mạch thần kinh da đƣợc đồng hóa với vạt kiểu trục do động mạch thần kinh da đƣợc
xếp trong nhóm các động mạch có hành trình dài. Đây là cơ sở của thiết kế vạt da
thần kinh.
Động mạch cân da:
Từ trục mạch máu chính cho nhiều nhánh nhỏ xun cân da, vng góc với
mạch chính, đi giữa 2 cơ ra da. Đây là cơ sở của vạt cân da, khi lấy vạt thì phải bao
gồm vách gian cơ và cân cơ.
Động mạch xuyên cơ da:
Tách từ động mạch trong cơ, đi một đoạn trong cơ trƣớc khi xuyên qua cân
cơ để vào da. Cuống mạch tách ra các động mạch xuyên cơ nuôi dƣỡng cho một
đơn vị mô gồm: cơ, cân cơ, mơ dƣới da và da. Ví dụ nhƣ là vạt cơ lƣng rộng.
Ngoài phân loại cổ điển trên, tác giả Nakajima đã đƣa ra những khái niệm mới về
sự cấp máu cho da.
Nakajima chia mạng mạch ni da thành 4 nhóm: [10],[33]

.


.

6

 Mạng trên dƣới bì
 Mạng mạch cân và dƣới da
 Hệ mạch trong vách
 Hệ thống mạch máu cơ
Sự nuôi dƣỡng này thông qua 6 loại động mạch tận cùng ở da (Hình 1-2):
 Loại A: các động mạch da trực tiếp
 Loại B: các động mạch vách da trực tiếp

 Loại C: các nhánh ra trực tiếp từ động mạch cơ
 Loại D: các nhánh xuyên ra da từ động mạch cơ
 Loại E: các nhánh xuyên vách da
 Loại F: các nhánh xuyên cơ da kinh điển
Phần lớn các động mạch A, B và một số động mạch loại C có thần kinh nơng
đi kèm. Phân loại Nakajima gần gũi và dễ ứng dụng lâm sàng hơn cách phân loại cổ
điển. Năm 1987, Taylor đã chỉ ra rằng: các ĐM nuôi da xuất phát trực tiếp từ các
ĐM nguồn nằm ở bên dƣới da, hoặc gián tiếp từ các nhánh của ĐM nguồn (đặc biệt
là các nhánh của cơ). Từ điểm xuất phát ở ĐM nguồn hoặc nhánh của chúng, các
ĐM nuôi da đi theo bộ khung mô liên kết của các mô ở sâu, hoặc đi ở vách giữa các
cơ (vách gian cơ) hoặc ngay bên trong các cơ và chạy dƣới rồi xuyên qua lớp cân
sâu, thƣờng ở một vị trí nhất định và đƣợc gọi là ĐM xuyên của da. Sau khi thoát ra
khỏi cân sâu, các ĐM xuyên này tách nhánh hoặc chạy trên một đoạn ở mặt
ngoài cân sâu rồi tách nhánh, cung cấp máu cho cân sâu và cho mô mỡ dƣới da,
để cuối cùng tới các đám rối hạ bì, và từ đây các ĐM này cấp máu cho lớp da bên
ngoài. Đồng thời, Taylor đã đƣa ra khái niệm "angiosomes" vùng cấp máu của một
ĐM da và sự nối thông giữa các vùng da này. Tác giải đã lập ra bản đồ của 40 vùng
với hơn 374 mạch xuyên ra da có đƣờng kính ≥ 0.5 mm trên cơ thể (Hình 1.3). Đây
là

cơ sở để thiết kế các vạt da dựa trên các nhánh ĐM xuyên (perforator flap) hay

các vạt da tự do(free - style flap) dựa trên các ĐM xuyên cân sâu ra [39],[40].

.


.

7

Hình 1-2: Các động mạch ni da theo Nakajima.
(Nguồn : Flaps and Reconstructive Surgery, Wei F.C, Mardini S, 2009,[42])

Hình 1-3: Bản đồ phân bố các mạch xuyên da. (Nguồn: Taylor GI, 2003, [39]).

Năm 1997, Mathes và Nahai [25] dựa trên các nhánh mạch xuyên qua cân
sâu để lên da đã chia mạch thành 3 dạng: ĐM da trực tiếp, ĐM vách da, ĐM cơ da.
Cách phân loại này đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng.
Trong nghiên cứu để phân loại về dạng mạch xuyên, Blondeel P.N. (2003)[8] chỉ

.