Khảo sát tỉ lệ mổ lấy thai theo nhóm phân loại của robson tại bệnh viện hùng vương 2016 2017

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỒN VŨ ĐẠI NAM

KHẢO SÁT TỈ LỆ MỔ LẤY THAI THEO NHÓM
PHÂN LOẠI CỦA ROBSON TẠI BỆNH VIỆN
HÙNG VƯƠNG 2016-2017

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
MÃ NGÀNH NT: 62 72 13 01

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Duy Tài

Thành Phố Hồ Chí Minh, 2017

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Đoàn Vũ Đại Nam

.


i

.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN

I

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

III

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

IV

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
DANH MỤC BẢNG

V
VI

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

4

1.1 Sơ lược MLT

4

1.2 Hình thành bảng phân loại MLT

13

1.3 Các bảng phân loại thông dụng

15

1.4 Chiến lược giảm tỉ lệ MLT lần đầu

24

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

27

2.1 Thiết kế nghiên cứu

27

2.2 Đối tượng nghiên cứu

27

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

27

2.4 Cỡ mẫu

27

2.5 Phương pháp chọn mẫu

28

2.6 Phương pháp tiến hành

28

2.7 Biến số phân tích

31

2.8 Phương pháp thống kê

36

2.9 Nhân sự

37

2.10 Vấn đề y đức

38

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

39

3.1 Đặc điểm kinh tế xã hội

39

3.2 Đặc điểm tiền căn sản khoa

40

.


.

ii

3.3 Đặc điểm thai kì hiện tại

41

3.4 Mối liên quan các yếu tố với tỉ lệ MLT

42

3.5 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ MLT

44

3.6 Tỉ lệ các nhóm trong dân số nghiên cứu

46

3.7 Đặc điểm các nhóm trong nghiên cứu

48

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN

56

4.1 Bàn luận về nghiên cứu

56

4.2 Bàn luận đặc điểm dân số nghiên cứu

58

4.3 Phân bố 10 nhóm theo phân loại Robson

64

4.4 Bàn luận nhóm 1

69

KIẾN NGHỊ

78

TÀI LIỆU THAM KHẢO

79

PHỤ LỤC

.


.

iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
AĐ

Âm đạo

BXĐC

Bất xứng đầu chậu

CTC

Cổ tử cung

CD

Chuyển dạ

ĐTĐ

Đái tháo đường

GSTB

Giục sinh thất bại

GĐSK

Giảm đau sản khoa

KPCD

Khởi phát chuyển dạ

MLT

Mổ lấy thai

NHS

Nữ hộ sinh

NTĐ

Nhau tiền đạo

TC

Tiền căn

TSG

Tiền sản giật

TCN

Tam cá nguyệt

TCTT

Thai chậm tăng trưởng

TTNT

Thai trình ngưng tiến

THA

Tăng huyết áp

VMC

Vết mổ cũ

Tiếng Anh
CRL

Crown rump length

EUA

Efficient uterine action

IUA

Inefficient uterine action

ICD

International Classification Diseases

NIH

National Institutes of Health

RCOG

Royal College of obstetricians and gynaecologists

WHO

World Health Organization

.


.

iv

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Crown rump length

Chiều dài đầu mơng

Efficient uterine action

Gị tử cung hiệu quả

Emergency cesarean delivery

MLT cấp cứu

Elective cesarean delivery

MLT chủ động

Inefficient uterine action

Gò tử cung không hiệu quả

International Classification

Phân loại quốc tế về bệnh tật

Diseases
Maternal request cesarean delivery MLT theo yêu cầu
National Institutes of Health

Viện y tế quốc gia Hoa Kì

Partograph

Sản đồ

Royal College of obstetricians

Hội sản phụ khoa hoàng gia

and gynaecologists
World Health Organization(WHO) Tổ chức y tế thế giới

.

.

v

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Danh mục hình
Hình 1.1 : Mổ ngang đoạn dưới tử cung ........................................................... 9
Hình 1.2: Mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển ........................................... 10
Hình 1.3: Tình hình áp dụng bảng phân loại Robson .................................... 24
Hình 1.4: Đường cong chuyển dạ của Friedman và Zhang ............................ 25

Danh mục biểu đồ - sơ đồ
Biểu đồ 1.1: Phân loại MLT trong chuyển dạ ................................................. 18
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thu thập số liệu .................................................................... 30
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ MLT nhóm 1 theo nguyên nhân ........................................ 51
Biểu đồ 4.1: So sánh tỉ lệ MLT 10 nhóm ........................................................ 66
Biểu đồ 4.2: So sánh kích cỡ 10 nhóm............................................................ 67
Biểu đồ 4.3: So sánh đóng góp tỉ lệ MLT 10 nhóm........................................ 68

.


.

vi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Bách phân vị cân nặng lúc sinh so với tuổi thai ............................... 7
Bảng 1.2: So sánh MLT chủ động và MLT khi vào chuyển dạ ..................... 11

Bảng 1.3: Phân loại mổ lấy thai theo nguyên nhân......................................... 15
Bảng 1.4: Bảng mã ICD-10 các nguyên nhân mổ lấy thai thường gặp .......... 17
Bảng 1.5: Phân loại 10 nhóm MLT theo Robson ........................................... 21
Bảng 1.6: Bảng phân loại MLT theo Robson ................................................. 22
Bảng 2.1 : Các biến số dùng trong nghiên cứu ............................................... 31
Bảng 2.2: Đặc điểm sản phụ ........................................................................... 37
Bảng 3.1: Đặc điểm kinh tế-văn hóa đối tượng tham gia nghiên cứu ............ 39
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền căn sản khoa ............................................................ 40
Bảng 3.3 : Đặc điểm thai kỳ hiện tại ............................................................... 41
Bảng 3.4: Mối liên quan của các yếu tố với tỉ lệ MLT chung ........................ 42
Bảng 3.5: Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan tỉ lệ MLT .............. 44
Bảng 3.6: Tỉ lệ các nhóm theo phân loại MLT của Robson ........................... 46
Bảng 3.7: Đặc điểm vào viện của sản phụ nhóm 1 ......................................... 49
Bảng 3.8: Phân tích mối liên quan đến tỉ lệ MLT của nhóm 1 ....................... 52
Bảng 3.9: Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan tỉ lệ MLT nhóm 1 . 54
Bảng 4.1 : Tỉ lệ MLT dân số chuẩn theo nhóm phân loại Robson ................. 65

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối qua một
vết mổ ở thành tử cung đang nguyên vẹn. Mổ lấy thai (MLT) được chỉ định
trong những trường hợp mà cuộc sinh ngã âm đạo tỏ ra khơng an tồn cho mẹ
và thai nhi. Nhiều chỉ định MLT rất rõ ràng nhưng cũng có những chỉ định chỉ
mang tính tương đối. Ngồi lợi ích đã nêu, mổ lấy thai cũng gây ra nhiều biến

chứng cho mẹ và thai như chảy máu, nhiễm trùng, phạm phải các cơ quan lân
cận, tai biến gây mê hồi sức, chạm thương thai trong quá trình mổ…[2].
Tỉ lệ mổ lấy thai trên thế giới ngày càng tăng. Đây đang trở thành vấn đề
sức khỏe toàn cầu. WHO khuyến cáo tỉ lệ mổ lấy thai không nên vượt quá
15% ở các quốc gia và vùng lãnh thổ. Tuy nhiên trong thực tế tỉ lệ MLT ở các
nước trên thế giới đang tăng đều đặn qua từng năm. Theo các số liệu gần đây,
tỉ lệ MLT ở Bắc Mỹ khoảng 25%, Trung Mỹ khoảng 30%, hơn 30% ở các
nước châu Âu và lên đến 40% ở các nước châu Mỹ Latinh [26]. Tại Việt
Nam, tỉ lệ MLT năm 2007 – 2008 tại các bệnh viện phụ sản lớn như Phụ sản
Trung Ương 35 – 40%, bệnh viện Từ Dũ 48%, bệnh viện Hùng Vương 20 –
30%, các bệnh viện tỉnh 20 – 35% [11].
Việc giảm tỉ lệ MLT về gần tỉ lệ do WHO đề nghị đang là nhu cầu bức
thiết của các trung tâm sản khoa. Muốn thực hiện được điều này đòi hỏi các
cơ sở sản khoa phải có các nghiên cứu nhằm xác định nhóm sản phụ nào tác
động nhiều nhất lên tỉ lệ mổ lấy thai đồng thời xác định những yếu tố ảnh
hưởng đến tỉ lệ mổ lấy thai. Với mục đích này, rất nhiều hệ thống phân loại
khác nhau đã ra đời. Tuy nhiên sự thiếu vắng các tiêu chuẩn chung trong
chăm sóc và điều trị đã gây ra nhiều cản trở trong việc so sánh các kết quả
nghiên cứu.
Phân loại mổ lấy thai của Robson, xuất bản năm 2001, không chú trọng
vào chỉ định mổ lấy thai, thay vào đó phân loại này dựa trên các đặc điểm

.


.

2

riêng của từng sản phụ giúp phân các sản phụ vào các nhóm, qua đó cho phép

đánh giá tỉ lệ mổ lấy thai ở từng nhóm. Hệ thống phân loại mổ lấy thai của
Robson ra đời đã được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến khích sử dụng rộng rãi
để phân tích tỉ lệ mổ lấy thai ở các cơ sở sản khoa, các quốc gia và vùng lãnh
thổ, qua đó giúp đánh giá kết cục thai kì trong bối cảnh can thiệp khác nhau
giữa các đơn vị [38].
Tại Việt Nam, Tổ chức Y tế Thế giới đã tiến hành thu thập số liệu và
công bố tỉ lệ mổ lấy thai theo nhóm phân loại Robson năm 2015 cùng với 20
quốc gia khác bao gồm cả các nước trong khu vực Đông Nam Á như Thái
Lan, Phillipin, Campuchia [45]. Trong các bệnh viện phụ sản lớn tại Việt
Nam, hiện chỉ có nghiên cứu của BS Lê Quang Thanh, thống kê tỉ lệ mổ lấy
thai theo nhóm phân loại Robson tại bệnh viện Từ Dũ năm 2015 [12], các
trung tâm sản khoa lớn khác như bệnh viện phụ sản Trung Ương, bệnh viện
phụ sản Hùng Vương chưa có nghiên cứu phân loại mổ lấy thai theo Robson.
Bệnh viện Hùng Vương là một bệnh viện chuyên ngành sản phụ khoa,
hằng năm có khoảng 30000 – 40000 trường hợp sinh. Năm 2009 có 37000
trường hợp sinh, tỷ lệ MLT chiếm 33%. Năm 2010 có 32103 trường hợp sinh,
tỉ lệ mổ lấy thai là 38%. Năm 2012 có 52053 trường hợp sinh, tỉ lệ mổ lấy thai
là 44%. Năm 2015 có 39817 trường hợp sinh, tỉ lệ mổ lấy thai là 42%. Tỉ lệ
mổ lấy thai tại bệnh viện Hùng Vương có xu hướng ngày càng tăng, hiện dao
động trong khoảng 40 – 50%. Việc tìm nguyên nhân, đưa ra giải pháp giúp
giảm tỉ lệ mổ lấy thai tại bệnh viện Hùng Vương là cần thiết. Do đó, chúng tơi
thực hiện nghiên cứu “Khảo sát tỉ lệ mổ lấy thai theo nhóm phân loại của
Robson tại bệnh viện Hùng Vương 2016 – 2017” nhằm trả lời câu hỏi
nghiên cứu “tỉ lệ mổ lấy thai theo nhóm phân loại Robson tại bệnh viện
Hùng Vương 2016-2017 là bao nhiêu?”

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mục tiêu chính:
Xác định tỉ lệ mổ lấy thai của từng nhóm theo phân loại mổ lấy thai của
Robson tại bệnh viện Hùng Vương năm 2016 – 2017.
2. Mục tiêu phụ:
Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ mổ lấy thai nhóm số 1 theo phân
loại của Robson.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Sơ lược mổ lấy thai
1.1.1 Định nghĩa:
Mổ lấy thai là phẫu thuật để lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng
tử cung qua đường rạch ở thành tử cung và đường rạch ở thành bụng.
Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp thai
trong ổ bụng và vỡ tử cung khi thai đã nằm trong ổ bụng.
1.1.2 Lịch sử:
Theo sử sách của người Ai Cập, MLT đã được đề cập vào những năm
3000 trước Cơng ngun. Lúc đó MLT chỉ được thực hiện khi người mẹ mới
chết hoặc hấp hối để cứu con. Năm 730 trước Công nguyên, Hồng Đế La Mã

Popilus đã cấm chơn sản phụ chết khi chưa được MLT.
Năm 1500, Jacob Nufe (Thụy Sỹ), thợ thiến lợn, là người đầu tiên thực
hiện rạch bụng vợ lấy con vì đẻ khó.
Năm 1610, Tractmasnnn J.(Đức) rạch dọc tử cung (TC) lấy thai không
khâu phục hồi, người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau mổ, phẫu thuật này áp
dụng khắp Châu Âu, tỉ lệ tử vong mẹ là 100%. Năm 1974 trường hợp MLT
đầu tiên thành công cứu được cả mẹ và con tại bang Virginia của Hoa Kỳ.
Năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử
cung để lấy thai có khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp và được gọi là MLT theo
phương pháp cổ điển. Tuy nhiên, tử vong mẹ vẫn cao do viêm phúc mạc và
ông đã xuất bản một cuốn sách “Kỹ thuật mổ lấy thai” gọi là kỹ thuật Sanger.
Năm 1805, Osiander đưa ra phương pháp phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới
TC để lấy thai ra nhưng không được chú ý đến.
Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trương rạch ngang đoạn dưới TC và
khâu phủ phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu cơ TC. Kỹ thuật này được phổ

.


.

5

biến rộng rãi và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhưng MLT vẫn còn
hạn chế do nhiễm khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức.
Năm 1940, Alexander Fleming phát minh ra kháng sinh đã làm giảm tỉ lệ
nhiễm khuẩn. Sau đó vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã có bước tiến
mới trong việc áp dụng các phương tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê
mới thì phẫu thuật MLT thực hiện an tồn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ và con.
Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có

kháng sinh và hạn chế gây mê nên MLT được áp dụng rất hạn chế. Chỉ sau
khi kháng sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi.
Năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn dưới TC lấy thai được áp dụng đầu
tiên tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội). Sau đó Đinh Vân Thắng thực
hiện mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai và ngày nay
phương pháp này đang được áp dụng rộng rãi trong toàn quốc [6].
1.1.3 Chỉ định MLT:
1.1.3.1 Nguyên nhân từ mẹ:
-Vết mổ cũ trên tử cung:
+ Vết mổ bóc nhân xơ tử cung lớn hay vết mổ trên thân tử cung vì
những lý do khác như thủng tử cung trong khi nạo thai.
+ Vết mổ cũ mổ lấy thai.
+ Vết mổ lần trước là vết mổ dọc thân tử cung.
+ Chỉ định mổ lấy thai lần trước đến nay vẫn tồn tại như khung chậu
hẹp, dị tật khung chậu, tử cung dị dạng…
+ Lần mổ trước có nhiễm trùng hậu sản.
+ Đau vết mổ lấy thai cũ.
+ Vết mổ cũ ối vỡ sớm không vào chuyển dạ tự nhiên được.
+ Vết mổ cũ, thai quá ngày.

.


.

6

+Vết mổ cũ có một bất thường trong thai kì lần này hay trong chuyển
dạ.
+ Số lần mổ lấy thai trước ≥ 2 lần [5].

-Bất xứng đầu chậu:
+ Do khung chậu hẹp hay khung chậu bình thường mà thai to.
+ Nghiệm pháp lọt thất bại.
+ Bất xứng đầu chậu ở eo giữa.
+ Dọa vỡ tử cung.
-Sinh khó do cổ tử cung (CTC), bất thường CTC: Ung thư CTC xâm lấn,
cắt đoạn CTC, kht chóp làm CTC khơng tiến triển được.
-U tiền đạo.
-Khởi phát chuyển dạ thất bại, không gây được cơn co tử cung hay khơng
có cơn co có hiệu quả cho sự xóa mở CTC.
-Rối loạn cơn gị TC không điều chỉnh được bằng thuốc.
-Bệnh nội khoa mẹ: TSG nặng, sản giật…[2]
1.1.3.2 Nguyên nhân từ thai và phần phụ thai
-Thai suy trong chuyển dạ.
-Ngôi bất thường:
+ Ngôi mặt cằm ngang và cằm sau, ngôi trán.
+ Con so ngôi ngang, ngôi ngang không đủ điều kiện thực hiện nội
xoay thai.
+ Mổ lấy thai mang tính dự phịng trong ngơi mơng.
-Thai to: có hai thuật ngữ được đề cập là thai to so với tuổi thai và thai to
bất thường. Thai to bất thường hiện nay vẫn đang tranh cãi liệu lấy mốc
4000gram hay 4500gram. Thai to so với tuổi thai khi cân nặng thai lúc sinh
lớn hơn bách phân vị thứ 90 so với tuổi thai. Bảng 1.1 trình bày bách phân vị
cân nặng lúc sinh so với tuổi thai 37 – 42 tuần ở sản phụ tại Hoa Kì [16].

.


.

7

Bảng 1.1: Bách phân vị cân nặng lúc sinh so với tuổi thai
Tuổi
thai
37
38
39
40
41
42

Bách phân vị thứ
50
3025
3219
3374
3499
3600
3686

Cân nặng lúc sinh (g)
Bách phân vị thứ
90
3612
3799
3941
4057
4167
4290

Bách phân vị thứ
95
3818
3995
4125
4232
4340
4474

-Thai suy dinh dưỡng nặng trong TC: hầu hết thai chậm tăng trưởng
(TCTT) có tổn thương chức năng bánh nhau không chịu được cuộc chuyển
dạ. Nếu tình trạng ngạt tương đối đã hiện diện trước khi cuộc chuyển dạ bắt
đầu thì cơn co tử cung có thể làm nặng hơn tình trạng thiếu cung cấp oxy cho
thai, dẫn đến suy thai. Theo khuyến cáo RCOG 2013, nên chấm dứt những
trường hợp TCTT có đảo ngược/mất sóng cuối tâm trương động mạch rốn
bằng mổ lấy thai. Cịn với những trường hợp Doppler động mạch rốn bình
thường hay vẫn cịn sóng cuối tâm trương động mạch rốn, có thể KPCD
nhưng tỉ lệ MLT cấp cứu tăng và cần theo dõi biểu đồ tim thai liên tục khi có
cơn co tử cung [4].
-Thai quá ngày: chống chỉ định khởi phát chuyển dạ.
-Siêu âm Doppler bất thường động mạch rốn.
-Do phần phụ của thai:
+Nhau tiền đạo (NTĐ) trung tâm và phần lớn các trường hợp NTĐ bán
trung tâm.
+Nhau bong non.
+Sa dây rốn ở thai có khả năng sống, sống và không đủ điều kiện để
sinh ngã âm đạo tức thì.

.

.

8

+Vô ối [15],[2].
1.1.3.3 Nguyên nhân khác
-Herpes sinh dục đang tiến triển.
-Chấm dứt thai kì sớm trên mẹ đái tháo đường.
-Dị bàng quang – âm đạo, trực tràng – âm đạo mới được phẫu thuật tạo
hình.
- Những yếu tố thường được suy xét thêm vào với chỉ định mổ nhưng
không phải là chỉ định mổ như con so lớn tuổi, con quí.
-Những yếu tố làm cho chỉ định mổ cần cân nhắc lại như: thai lưu, thai có
dị tật quan trọng đã được xác định, thai cịn q non tháng khó có khả năng
sống sau sinh.
-Mẹ HIV: cân nhắc mổ chủ động [15],[2].
1.1.4 Phương pháp mổ lấy thai
Các phương pháp mổ lấy thai hiện đang được sử dụng chủ yếu là mổ
ngang đoạn dưới tử cung lấy thai và mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển.
1.1.4.1 Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai:
Đường vào có thể là đường trắng giữa rốn vệ hoặc đường ngang trên
xương vệ. Mở phúc mạc tử cung ở phần phúc mạc của đoạn dưới, dùng một
ngón tay đẩy bàng quang xuống ra khỏi mặt trước của phần đoạn dưới. Dùng
dao mổ rạch ngang một đoạn dài 3cm ở đoạn dưới tử cung, sau đó dùng kéo
mở rộng đường rạch sang 2 bên thành một đường vòng cung dài khoảng 10
cm, hướng lên trên. Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn khó nhất: lấy thai, vì phải
lấy thật nhanh và khơng để rách thêm đoạn dưới tử cung, tùy theo ngôi đầu,
mông, hay ngang sẽ lấy thai bằng đầu, mông hoặc chân.Tiếp theo sẽ sổ nhau

và khâu cơ tử cung một lớp hay hai lớp tùy tác giả [2].

.


.

9

Hình 1.1 : Mổ ngang đoạn dưới tử cung
Nguồn hình: Glenn D Posner et al, human labour and birth,
sixth ed, copyright 2013 McGraw-Hill Education
1.1.4.2 Mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển:
Ưu điểm của phương pháp này là mổ nhanh, không sợ chạm phải hai động
mạch tử cung và lấy thai dễ. Khuyết điểm của phương pháp này là chảy máu
nhiều, dễ viêm dính trong giai đoạn hậu phẫu, thường được chỉ định khi mổ
nhau tiền đạo ở mặt trước tử cung hoặc ngôi ngang.
Kỹ thuật: sau khi vào bụng, lấy hai góc tử cung (nơi bám của dây chằng
trịn) làm chuẩn để rạch một đường dọc giữa mặt trước thân tử cung, dùng kéo
cắt tiếp theo đường chuẩn đã rạch. Tìm chân thai nhi và bắt qua vết mổ, sau
đó khâu lại cơ tử cung nhiều lớp [2].

.


.

10

Hình 1.2: Mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển

Nguồn hình: Glenn D Posner et al, human labour and birth,
sixth ed, copyright 2013 McGraw-Hill Education
1.1.5 Thời điểm mổ lấy thai
MLT có thể chia làm 3 nhóm:
- MLT cấp cứu (emergency cesarean delivery): MLT được tiến hành ngay lập
tức nhằm đảm bảo sự an toàn của mẹ và con đang bị đe dọa trong những
trường hợp: sa dây rốn, suy thai, nhau tiền đạo trung tâm chảy máu nhiều
hoặc khi chuyển dạ bất thường.
- MLT chủ động (elective cesarean delivery): MLT có thể có hoặc khơng có
chỉ định y khoa, đươc thực hiện trước khi vào chuyển dạ.
- MLT theo yêu cầu (maternal request cesarean delivery): MLT trước khi vào
chuyển dạ theo u cầu của sản phụ khi khơng có chỉ định y khoa.
Nguy cơ của MLT theo yêu cầu làm tăng thời gian nằm viện, tăng nguy
cơ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, tăng các biến chứng ở thai kì tiếp theo như vỡ tử
cung, nhau bám bất thường, thậm chí cắt tử cung. Lợi ích ngắn hạn của MLT
theo yêu cầu là giảm nguy cơ băng huyết sau sinh, nguy cơ truyền máu, giảm

.


.

11

các biến chứng của phẫu thuật và giảm tỉ lệ tiểu không tự chủ trong 1 năm đầu
sau sinh. Sau khi cân nhắc lợi ích và nguy cơ, ACOG 2013 đã kết luận sinh
ngã âm đạo an toàn hơn mổ lấy thai khi khơng có các chỉ định y khoa liên
quan đến mẹ và thai [31].
Trong y văn quốc tế, thuật ngữ chủ động (elective) được dùng chung cho
nhiều trường hợp gồm MLT trước chuyển dạ hoặc MLT khi không có chỉ

định y khoa hoặc MLT được yêu cầu bởi bà mẹ. Berghella và cộng sự (2011)
đã khuyến cáo không nên sử dụng thuật ngữ “elective” cho mổ lấy thai [8].
Bảng 1.2: So sánh MLT chủ động và MLT khi vào chuyển dạ [5]
MLT chủ động

MLT khi vào chuyển dạ

-Chuẩn bị tốt cho sản phụ (tâm lý, -Không chuẩn bị tốt
thuốc, gây mê).
-Chủ động thời gian mổ

-Không chủ động thời gian mổ

-Thai nhi có thể chưa trưởng thành

-Thai nhi trưởng thành tối đa

-CTC chưa mở, bế sản dịch

-CTC mở, không bế sản dịch

-Đoạn dưới chưa thành lập tốt

-Đoạn dưới đã thành lập

1.1.6 Tai biến của mổ lấy thai
 Tai biến gần:
- Chảy máu do phạm vào động mạch tử cung, đờ tử cung, rách thêm đoạn
dưới khi mổ lấy thai.
- Nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ối gây viêm phúc mạc có

thể dẫn đến cắt tử cung trong hậu phẫu.
- Tai biến do phạm phải các cơ quan kế cận như: ruột, bàng quang, đường
tiết niệu, dò bàng quang – tử cung, bàng quang – âm đạo...
- Các tai biến do gây mê hồi sức.
 Tai biến xa:

.


.

12

- Sẹo mổ trên thân tử cung có thể nứt (vỡ) trong những thai kỳ sau, tỷ lệ
này khoảng 1 – 2% với vết mổ dọc thân khi chưa vào chuyển dạ, 0,5 – 1% với
mổ ngang đoạn dưới tử cung.
- Lạc nội mạc tử cung: do kỹ thuật mổ.
- Dính ruột, tắc ruột [2],[27].
 Về phía con:
- Bị chấn thương trong phẫu thuật, hít phải nước ối, sang chấn khi lấy thai.
- Tai biến do ảnh hưởng thuốc mê.
Ngày nay mổ lấy thai là một kỹ thuật rất phổ biến. Tuy nhiên vẫn có
những nguy hiểm nhất định và dù sao cũng ảnh hưởng đến tương lai sản khoa
của người mẹ. Vì vậy cần cân nhắc kỹ những chỉ định mổ lấy thai để có sự an
tồn tuyệt đối cho mẹ và con.
1.1.7 Nguyên nhân tăng tỉ lệ MLT
Mặc dù có nhiều nguy cơ, tai biến phẫu thuật như đã nêu nhưng tỉ lệ MLT
trên thế giới và tại Việt Nam luôn tăng. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu tại
bệnh viện phụ sản Trung Ương, tỉ lệ MLT vào những năm 1960 là 9%, đến
2005, con số này tăng lên 40% [7]. Trong cuộc khảo sát tỉ lệ MLT tại 122

bệnh viện ở châu Á 2007 – 2008, tỉ lệ MLT cao nhất ở Trung Quốc với 46%,
tiếp đó là Việt Nam 36% [7], nguyên nhân việc gia tăng này có thể do:
 Về phía người bệnh:
 Tỉ lệ sinh con so tăng làm tăng số trường hợp sinh khó.
 Mẹ mang thai lần đầu ở độ tuổi lớn hơn.
 Monitoring phát triển, phát hiện sớm những trường hợp suy thai.
 Can thiệp sớm vào quá trình chuyển dạ, ví dụ như tăng co quá sớm.
 MLT thay cho thủ thuật kéo kềm cao và trung bình.
 MLT khi có vết mổ cũ.

.


.

13

 Càng ngày càng nhiều người muốn mổ lấy thai khơng vì ngun nhân y
khoa nào như sợ đau chuyển dạ, hoặc khi muốn giữ sự rắn chắc của TSM.
 Về phía bác sĩ:
 MLT khơng mất nhiều thời gian như theo dõi sinh thường.
 82% bác sĩ mổ sinh vì sợ bị kiện thưa khi xảy ra tai biến [7].
1.2 Hình thành bảng phân loại MLT:
Tỉ lệ MLT ngày càng tăng, duy trì tỉ lệ MLT phù hợp ln là chủ đề gây
tranh cãi. Tỉ lệ MLT nên được xem xét cùng các yếu tố dịch tễ, địa dư nhằm
có cái nhìn chính xác. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ MLT như thai
kỳ nguy cao hay nguy cơ thấp, quá trình theo dõi chuyển dạ, khả năng của cơ
sở y tế, các yếu tố xã hội như tâm lý sản phụ cùng gia đình, tâm lý sợ trách
nhiệm của bác sĩ. Do đó tỉ lệ MLT chung không cho thấy được sự ảnh hưởng,
khác biệt của từng yếu tố. Hiểu biết sâu sắc về tình hình MLT, hậu quả cũng

như lợi ích của nó sẽ giúp phát triển hệ thống chăm sóc y tế, đồng thời giúp
trao đổi, học tập các đơn vị khác trong nước và quốc tế.
Sản phụ luôn chọn phương pháp sinh an tồn nhất cho bản thân và thai,
do đó bác sĩ cần chuẩn hóa kiến thức để đảm bảo có thể giúp sản phụ có lựa
chọn đúng đắn. Đa số phụ nữ khơng muốn phẫu thuật tuy nhiên có một số
lượng nhất định sản phụ muốn lựa chọn MLT. Sản phụ u cầu MLT vì
khơng muốn chịu đựng chuyển dạ hoặc không muốn sinh ngã âm đạo. Sản
phụ con so yêu cầu MLT vì họ lo lắng những thứ sắp xảy ra. Sản phụ con rạ
lo lắng vì những thứ đã xảy ra. Các hướng dẫn quốc tế cho rằng, sản phụ có
thể lựa chọn cách sinh của mình.
Hiện nay dường như mổ lấy thai vì lý do khơng y khoa đang được thực
hiện nhiều hơn, những nguyên nhân bao gồm:
+ Quan điểm khác nhau về chăm sóc thai kì, chuyển dạ.
+ Tính khơng khoan dung của xã hội khi thai kì kết cục xấu.

.


.

14

+ Văn hóa đổ lỗi cho cá nhân hay hệ thống.
MLT được xem như phương cách bảo vệ cả bà mẹ và trẻ sơ sinh khỏi
những bất lợi và bác sĩ sản khoa có nhiệm vụ cung cấp những bằng chứng y
khoa, đảm bảo cung cấp những dịch vụ tốt nhất cho sản phụ.
Hệ thống phân loại trong y khoa đã được sử dụng nhiều năm. Dựa trên cơ
sở xác định các khái niệm khác nhau sẽ có các chỉ số khác nhau. Sự xắp xếp
các chỉ số khác nhau vào từng nhóm chuyên biệt giúp định rõ đặc điểm, đặc
trưng hay chất lượng của từng nhóm. Trong y khoa sự phát triển của hệ thống

dữ liệu rất quan trọng, thông tin, dữ kiện cần được tổ chức, sắp xếp lại để tăng
hiệu quả sử dụng, giúp phát triển hệ thống chăm sóc sức khỏe và sự sắp xếp
này được thể hiện thông qua các bảng phân loại.
Mỗi hệ thống phân loại trong y khoa đều có mục đích riêng ban đầu do đó
khơng thể thiết kế một hệ thống phân loại phù hợp cho mọi mục đích. Cần
phân biệt sự khác nhau giữa phân loại và bảng mã. Bảng mã chỉ là những kí
tự đơn thuần, hoặc chữ số, sử dụng với mục đích xác định, lựa chọn, ví dụ
bảng mã ICD-10. Bảng mã thường ít gây chú ý hơn bảng phân loại đối với
các bác sĩ lâm sàng, một ví dụ về hệ thống phân loại trong y khoa rất quan
trọng là bảng phân giai đoạn ung thư.
Các nhóm chính là phần quan trọng nhất của bảng phân loại, do đó điều
quan trọng là các nhóm chính trong bảng phân loại đủ mạnh để không thể bị
thay đổi theo thời gian. Khi một bảng phân loại đã được quyết định, sự thay
đổi các thành phần đặc biệt là các nhóm chính gây ra nhiều bất lợi vì khi đó
rất khó khăn để so sánh với các dữ kiện được thu thập theo bảng phân loại cũ
trước đó.
Một bảng phân loại thành công được xác định bằng thời gian tồn tại bao
lâu, phụ thuộc vào độ hữu ích của nó. Bất kì sự thay đổi nào đều có thể gây ra

.


.

15

các bất lợi khơng mong muốn, tuy nhiên có thể giảm xuống bằng cách thay
đổi ở các cấp độ thấp hơn, tránh can thiệp vào nhóm chính.
Cuối cùng hệ thống phân loại phải đơn giản, dễ hiểu, đầy đủ và các nhóm
phải có liên quan đến lâm sàng, điều này rất quan trọng để các bác sĩ lâm sàng

chấp nhận và sử dụng bảng phân loại [38].
1.3 Các bảng phân loại thông dụng[36]
Khi xem xét lại các nghiên cứu, rất ít tài liệu tuân theo chặt chẽ các
nguyên tắc chính của việc lập bảng phân loại như đã nêu trên. Đa số viết về
kiểm định mổ lấy thai và các yếu tố liên quan, cũng như sự thay đổi trong tỉ lệ
mổ lấy thai do đó hầu hết các nghiên cứu về tình hình MLT đều khơng sử
dụng bảng phân loại.
Hầu hết mổ lấy thai liên quan đến 4 chỉ định: VMC, ngơi mơng, sinh khó,
suy thai. Tuy nhiên một vấn đề quan trọng trong phân tích dữ liệu là một
trường hợp MLT có thể có nhiều chỉ định chồng chéo lên nhau, thậm chí có
thể có tới 8 chẩn đốn được mã hóa cho mỗi cuộc sinh.
Đây là một vấn đề thường gặp ở nhiều nơi khi dùng các chỉ định mổ để
phân tích tỉ lệ MLT. Dựa vào sự đồng thuận của các bác sĩ sản khoa, một mơ
hình chuẩn được thiết lập bằng cách kết hợp nhiều chẩn đoán khi sinh thành
một chẩn đoán duy nhất phù hợp lâm sàng.
1.3.1 Phân loại MLT theo nguyên nhân:
Bảng 1.3: Phân loại mổ lấy thai theo nguyên nhân
Nhóm
1
2
3
4
5

Chỉ định
Khi có VMC trước đó, thì gán chẩn đốn VMC.
Khi có ngơi mơng kèm theo đẻ khó hoặc suy thai thì gán cho chẩn đốn
ngơi mơng (ghi nhận rằng ngơi mơng là lí do của đẻ khó và suy thai).
Những trường hợp sinh khó và suy thai thường được gán chẩn đốn sinh
khó (sinh khó có thể là nguy nhân gây suy thai).

Chẩn đốn suy thai đơn thuần khi khơng có 3 chẩn đốn trên kèm theo.
Trường hợp khơng rơi vào 4 nhóm trên được xếp vào nhóm khác.

.


.

16

Phân loại này đã được sử dụng ở Hoa Kỳ và các quốc gia khác khi nghiên
cứu tỉ lệ mổ lấy thai nhằm tránh những sự trùng lặp trong chỉ định MLT. Đây
là một hệ thống phân loại phổ biến, tuy nhiên còn một số hạn chế, thể hiện
qua việc khơng có sự đồng thuận của các bác sĩ sản khoa về các chỉ định mổ,
hoặc cách theo dõi trên lâm sàng, ngồi ra phương pháp phân tích phụ thuộc
vào chỉ định mổ lấy thai, nên chỉ có thể thực hiện được sau khi có chỉ định
mổ. Do đó rất khó để xác định các nhóm nguy cơ cao mổ lấy thai nhằm thay
đổi cách theo dõi, điều trị phù hợp trên các nhóm đó.
Trong quá khứ phân thành 5 nhóm có thể được chấp nhận bởi vì tại thời
điểm đó, nhóm khác (nhóm số 5) chiếm một tỉ lệ rất nhỏ so với 4 nhóm cịn
lại. Tuy nhiên trong những năm gần đây, nhóm khác (nhóm số 5) dần phát
triển, số sản phụ trong nhóm này ngày càng tăng trở nên có ý nghĩa thống kê.
Việc xây dựng lại bảng phân loại là cần thiết do các chỉ định mổ lấy thai ngày
càng trở nên rộng rãi thậm chí sản phụ có thể chọn lựa cách sinh dưới sự tư
vấn của bác sĩ.
Nguyên tắc của hệ thống phân loại như đã mô tả ở trên: phải đơn giản, dễ
sắp xếp, sử dụng được trên lâm sàng. Hệ thống phân loại mổ lấy thai được mơ
tả có thể khơng đáp ứng được tất cả các tiêu chuẩn trên nhưng ý tưởng về một
mơ hình chuẩn với việc gán nhiều chẩn đoán lâm sàng thành một chẩn đoán
duy nhất phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng rất quan trọng.

1.3.2 Bảng mã ICD-10
ICD (International Classification Diseases) là hệ thống phân loại bệnh tật
theo quốc tế, nhằm hỗ trợ ngành y tế thu thập các số liệu về bệnh tật và tử
vong một cách thống nhất. Qua đó phục vụ các yêu cầu thống kê, dịch tễ và
đề ra các chiến lược nhằm khống chế sự phát triển của dịch bệnh vì lợi ích của
mỗi người, mỗi cộng đồng, mỗi quốc gia và toàn thế giới [33].

.


.

17

Bảng 1.4: Bảng mã ICD-10 các nguyên nhân mổ lấy thai thường gặp
Mã ICD

Nguyên nhân mổ lấy thai

O14.1

TSG nặng

O30.0

Song thai

O32.2

Chăm sóc bà mẹ vì ngơi ngang, ngơi chếch

O34.2

Chăm sóc bà mẹ vì tử cung có sẹo mổ trước đó

O41.0

Thiểu ối

O42

Ối vỡ non

O44

Nhau tiền đạo

O45

Nhau bong non

O61.0

Khởi phát chuyển dạ thất bại

O62.4

Cơn co tử cung tăng trương lực, không đồng bộ

O64

Chuyển dạ đình trệ do thế và ngơi của thai bất thường

O64.0

Chuyển dạ đình trệ do đầu thai quay khơng hồn tồn

O64.1

Chuyển dạ đình trệ do ngơi mơng

O64.2

Chuyển dạ đình trệ do ngơi mặt

O64.3

Chuyển dạ đình trệ do ngơi trán

O64.5

Chuyển dạ đình trệ do ngơi chồm vệ

O65.1

Chuyển dạ đình trệ do khung chậu hẹp tồn diện

O65.4

Chuyển dạ đình trệ do bất tương xứng thai – khung chậu

O66.2

Chuyển dạ đình trệ do thai to bất thường

O68

Chuyển dạ và đẻ có biến chứng suy thai

O69.0

Sa dây rốn

O69.1

Chuyển dạ và sinh có biến chứng dây rốn quấn quanh cổ bị
chèn

O82.0

Mổ lấy thai chủ động

.