Phẫu thuật bắt vít qua da điều trị bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
*******
NGUYỄN THANH LÂM

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Phẫu thuật bắt vít qua da điều trị bệnh nhân chấn thương
cột sống ngực thắt lưng

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS.NGUYỄN PHONG

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

.


.

MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
DANH MỤC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ.
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................ 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1. Tổng quan về chấn thương cột sống ngực thắt lưng: ......................... 4
1.1.1. Dịch tễ học: .............................................................................. 4
1.1.2. Giải phẫu cột sống ngực thắt lưng: .......................................... 5
1.1.3. Chẩn đoán chấn thương cột sống ngực thắt lưng :................... 9
1.1.4. Phân loại chấn thương cột sống ngực thắt lưng: .................... 13
1.1.5. Chỉ định phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng: ... 26
1.1.6. Phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng: .................. 27
1.2. Tổng quan về phương pháp bắt vít qua da: ...................................... 29
1.2.1. Giới thiệu về phẫu thuật bắt vít qua da: ................................. 29
1.2.2. Ưu nhược điểm phương pháp bắt vít chân cung da da: ......... 30

.


.

1.3. Chỉ định phẫu thuật bắt vít qua da trên bệnh nhân chấn thương cột
sống ngực thắt lưng: ........................................................................... 30
1.4. Chống chỉ định phẫu thuật bắt vít qua da trên bệnh nhân chấn thương
cột sống ngực thắt lưng: ..................................................................... 31
1.4.1. Biến chứng phương pháp phẫu thuật bắt vít qua chân cung: . 31
1.5. Tổng quan về tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước: ..... 32
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới:........................................ 32
1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước:.......................................... 34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu: ...................................................................... 35

2.2. Phương pháp nghiên cứu: ................................................................. 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:............................................................... 35
2.2.2. Cỡ mẫu: .................................................................................. 35
2.2.3. Nơi thực hiện đề tài: ............................................................... 35
2.2.4. Phương pháp thực hiện đề tài:................................................ 35
2.2.5. Phương pháp khảo sát : .......................................................... 37
2.2.6. Khảo sát hình ảnh học trước phẫu thuật: ............................... 39
2.2.7. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật:......................................... 43
2.2.8. Khảo sát hình ảnh học sau phẫu thuật:................................... 44
2.2.9. Phương pháp phẫu thuật:........................................................ 45

.


.

2.3. Phân tích dữ liệu: .............................................................................. 52
2.3.1. Các bước phân tích số liệu: .................................................... 52
2.3.2. Xử lý thống kê: ....................................................................... 54
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 55
3.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu: ................................................. 55
3.2. Đặc điểm lâm sàng trước và sau phẫu thuật: .................................... 55
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật: .................................... 55
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật: ........................................ 58
3.3. Đặc điểm hình ảnh học trước và sau phẫu thuật: ............................. 61
3.3.1. Đặc điểm hình ảnh trước phẫu thuật: ..................................... 61
3.3.2. Đặc điểm hình ảnh sau phẫu thuật: ........................................ 64
Chương 4. Bàn Luận .................................................................................. 66
4.1. Đặc điểm lâm sàng trước và sau phẫu thuật: .................................... 66
4.1.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu: ................................................. 66

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật: .................................... 67
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật: ........................................ 72
4.2. Đặc điểm hình ảnh học trước và sau phẫu thuật: ............................. 74
4.2.1. Vị trí chấn thương: ................................................................. 74
4.2.2. Phân loại chấn thương dựa theo Xquang và CT cột sống:..... 77

.


.

4.2.3. So sánh góc Cobb trước và sau phẫu thuật: ........................... 78
4.3. Biến chứng phẫu thuật bắt vít qua da: .............................................. 80
4.3.1. Triệu chứng thần kinh sau phẫu thuật: ................................... 80
4.3.2. Biến chứng bắt vít khơng vào chân cung : ............................. 80
Chương 5. KẾT LUẬN .............................................................................. 83
5.1. Mức độ đau: ...................................................................................... 83
5.2. Vai trò Xquang và CT cột sống trong chẩn đoán và phân loại chấn
thương cột sống ngực thắt lưng: ......................................................... 83
5.3. Các biến chứng phẫu thuật bắt vít qua da: ....................................... 83
Chương 6. KIẾN NGHỊ ............................................................................. 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................... 85

.


.

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Bn:

Bệnh nhân

CLVT: Cắt lớp vi tính

.


.

DANH MỤC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH
VAS:

visual analog scale: thang điểm đánh giá mức độ đau theo nét mặt.

CT:

Computer Tomography: Chụp cắt lớp vi tính.

C-arm:

Máy Xquang di động cánh tay C.

MRI:

Chụp cộng hưởng từ.

AO:

Hiệp hội cột sống AO.

TLICS: thoracolumbar injury classification and severity score: thang điểm
đánh giá mức độ nặng và phân loại chấn thương cột sống ngực thắt lưng.

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Tính chất cột sống đoạn ngực và thắt lưng......................................7
Bảng 1.2: Phân loại Frankel trong đánh giá triệu chứng lâm sàng chấn thương
cột sống ngực thắt lưng.. ................................................................................10
Bảng 1.3: Phân loại hình thái chấn thương cột sống theo Denis. ...................18
Bảng 1.4: Thang điểm TLICS trong chấn thương cột sống ngực thắt lưng...20
Bảng 1.5: Phân loại gãy cột sống ngực thắt lưng theo hiệp hội cột sống AO..21
Bảng 1.6 :Tương quan phân loại hình thái tổn thương theo AO và Denis.......25
Bảng 1.7: Phân loại Load Sharing.................................... ..............................28
Bảng 1.8: Phân loại mức độ vít khơng vào chân cung

vào trong theo

Gertzbein......................... .................................... . .................................... ....31
Bảng

1.9:

Phân loại

vít khơng vào

chân cung

theo Heary.

....................................................... .................................... ........................... 32
Bảng 1.10: Các nghiên cứu về phẫu thuật bắt vít qua da trên bệnh nhân chấn
thương cột sống ngực thắt lưng.......................................................................33
Bảng 2.1: Phân loại Frankel trong đánh giá triệu chứng lâm sàng chấn thương
cột sống ngực thắt lưng................................................................................... 36
Bảng 2.2: Đánh giá sức cơ..............................................................................38
Bảng 2.3: Phân loại hình thái chấn thương cột sống theo Denis......................39
Bảng 2.4: Phân loại hình thái tổn thương theo hiệp hội cột sống AO.............40

.


.

Bảng 2.5: Phân loại TLICS.............................................................................42
Bảng 2.6: Phân loại vít khơng vào chân cung theo Heary........................
........................................................................................................................44
Bảng 3.1: Đặc điểm giới tính dân số nghiên cứu. ........................................55
Bảng 3.2: Đặc điểm cơ chế chấn thương. ......................................................56
Bảng 3.3: Phân bố hoàn cảnh chấn thương theo tuổi......................................56
Bảng 3.4: Phân bố thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật..............57
Bảng 3.5: Mức độ đau trước phẫu thuật......................................................... 58
Bảng 3.6: Mức độ đau 12h sau phẫu thuật......................................................59
Bảng 3.7: Mức độ đau 4 ngày sau phẫu thuật. ...............................................59
Bảng 3.8: Mức độ đau 1 tháng sau phẫu thuật................................................60

Bảng 3.9: Vị trí chấn thương theo Xquang. ...................................................61
Bảng 3.10: Phân loại chấn thương theo Xquang cột sống. ............................62
Bảng 3.11: Phân loại chấn thương theo CT cột sống......................................63
Bảng 3.12: Giá trị góc Cobb trước phẫu thuật.................................................63
Bảng 3.13: Phân loại TLICS. .................................... .....................................64
Bảng 3.14: Giá trị góc Cobb sau phẫu thuật. ..................................................64
Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình nghiên cứu tác giả và các nghiên cứu khác..66
Bảng 4.2: Cơ chế chấn thương nghiên cứu tác giả và nghiên cứu khác..........68
Bảng 4.3: Mối liên quan tuổi và mức độ đau trước mổ....................................70

.


.

Bảng 4.4: Mối liên quan mức độ đau trước mổ và cơ chế chấn thương............71
Bảng 4.5: Mối liên quan mức độ đau trước mổ và thời gian chấn thương đến
khi phẫu thuật................................... .................................... ..........................71
Bảng 4.6: Mức độ đau tại các thởi điểm trước và sau mổ...............................72
Bảng 4.7: So sánh mức độ đau nghiên cứu tác giả và các nghiên cứu khác....73
Bảng 4.8: So sánh vị trí chấn thương nghiên cứu tác giả và nghiên cứu khác.75
Bảng 4.9: Giá trị góc Cobb trước và sau mổ....................................................78
Bảng 4.10: So sánh giá trị góc Cobb trước và sau phẫu thuật hai nhóm bệnh
nhân.................................... .................................... ........................................79
Bảng 4.11: So sánh góc Cobb sau mổ nghiên cứu tác giả và nghiên cứu khác.
.................................... . .................................... . .................................... .80
Bảng 4.12: Tỷ lệ bắt vít khơng vào chân cung nghiên cứu tác giả và nghiên
cứu khác......................................................................................................... .81

.

.

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Cấu trúc đại thể cột sống..................................................................5
Hình 1.2: Cấu trúc đoạn cột sống ngực D6 và L2...........................................6
Hình 1.3: Cấu trúc dây chằng của cột sống.....................................................8
Hình 1.4: Giải phẫu cột sống ngực thắt lưng trên C-arm. ..............................9
Hình 1.5: Các hình ảnh XQ chấn thương cột sống ngực thắt lưng................11
Hình 1.6: Góc Cobb.................................... ..................................................12
Hình 1.7: Hình ảnh CT và MRI 1 trường hợp chấn thương cột sống............13
Hình 1.8: Phân loại theo Denis......................................................................15
Hình 1.9: Gãy nén ép.................................... ................................................16
Hình 1.10: Gãy vỡ.................................... .................................... ...............16
Hình 1.11: Gãy dây đai.................................... .............................................17
Hình 1.12: Gãy trật.................................... ...................................................17
Hình 2.1: Thang điểm đau theo Wong-Baker ..............................................38
Hình 2.2: Cách đo góc Cobb.................................... ....................................40
Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân , xác định các mốc giải phẩu trên C-arm..........45
Hình 2.4: Rạch da, vết mổ dài khoảng 2-3 cm..............................................46
Hình 2.5. Đâm kim Jamshidi vào chân cung.................................................47

.


.

Hình 2.6: Đâm kim Jamshidi vào 2cm, tới vị trí bên bờ trong chân cung ......47
Hình 2.7: Kiểm tra bình diện ngang.................................................................48

Hình 2.8: Đâm kim vào thân sống. .................................................................48
Hình 2.9: Luồn K-wire, rút kim Jamshidi và đặt các ống nong cơ.................49
Hình 2.10:Bắt taro và vít vào chân cung qua K-wire dưới hướng dẫn C-arm.
.................................... .................................... .................................... .........50
Hình 2.11: Đặt Rod qua hỗ trợ của dụng cụ. .................................................51
Hình 2.12: Vết mổ bắt vít qua chân cung. .....................................................51
Hình 3.1: Giá trị trung bình mức độ đau tại các thời điểm.............................61
Hình 3.2: Trường hợp bắt vít khơng vào chân cung vào trong so với chân
cung.......................65
Hình 4.1: So sánh tỷ lệ giới tính nghiên cứu của tác giả và các nghiên cứu
khác.................................................................................................................66
Hình 4.2: Thời gian từ khi chấn thương phẫu thuật.......................................69
Hình 4.3: Mức độ đau trước phẫu thuật. ........................................................70
Hình 4.4: Vị trí chấn thương dựa trên Xquang và CT cột sống trước mổ.....74
Hình 4.5: Tỷ lệ vị trí chấn thương nghiên cứu tác giả và các nghiên cứu khác.
.................................... .................................... ..............................................76
Hình 4.6: Phân loại chấn thương dựa trên Xquang và CT cột sống trước phẫu
thuật. .................................... .................................... ....................................77
Hình 4.7: Giá trị góc Cobb trước và sau phẫu thuật. ...........................................78

.


.

Hình 4.8: Trường hợp bắt vít khơng vào chân cung

sau phẫu thuật.

........................................................................................................................81

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống là một tình huống lâm sàng thường gặp tại khoa
cấp cứu các bệnh viện. Trong đó xuất độ hay gặp nhất là chấn thương tại vị trí
ngực thắt lưng. Chấn thương cột sống ngực thắt lưng do nhiều nguyên nhân và
cơ chế khác nhau, có thể để lại di chứng nặng nề nếu khơng được cấp cứu kịp
thời và điều trị đúng phương pháp. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi bệnh
nhân có tình trạng mất vững về cơ học, thần kinh. Theo hiệp hội cột sống AO
[26], mục tiêu sau phẫu thuật nhằm đạt được các yếu tố sau:
- Bất động đoạn gãy.
- Phục hồi bất thường về mặt giải phẩu.
- Có thể tập vận động sớm sau phẫu thuật.
Năm 1977, Magerl [15] sử dụng hệ thống cố định cột sống ngoài cơ thể
trong phẫu thuật cột sống thắt lưng, ông được xem là phẫu thuật viên đầu tiên
thực hiện kỹ thuật bắt vít chân cung qua da. Tuy vậy kỹ thuật này gây nhiều
khó chịu và biến chứng cho bệnh nhân nên không được sử dụng rộng rãi. Năm
1984, Dick [51] phát triển kỹ thuật làm cứng cột sống bằng các dụng cụ cố định
bên trong cơ thể và đươc chứng minh là có nhiều ưu điểm hơn so với kỹ thuật
của Magerl. Từ đó đến nay các phương pháp này ngày càng phát triển. Hiện
tại, phương pháp phẫu thuật được sử dụng chủ yếu tại khoa ngoại thần kinh
bệnh viện Chợ Rẫy là làm cứng, bắt vít qua chân cung lối sau theo Roy Camille.
Nhìn chung, các phương pháp này đều cần đường mổ dài, tách cơ cạnh
sống nhiều nhằm bộc lộ vị trí bắt vít. Một vài trường hợp ghi nhận bệnh nhân

mất máu nhiều, đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện kéo dài, dùng thuốc giảm
đau nhiều sau mổ. Có trường hợp ghi nhận bệnh nhân tổn thương cơ lưng gây
thối hóa và teo cơ sau đó.
Chính vì lẽ đó, với sự ra đời và phát triển của các dụng cụ hỗ trợ trong
phẫu thuật cột sống, nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu và đặt vấn đề thực hiện

.


.

2

phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong các bệnh lý cột sống. Khi thực hiện kỹ thuật
xâm lấn tối thiểu tùy vào từng loại tổn thương, đường mổ, diễn tiến lâm sàng,
kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà có nhiều phương pháp như bắt vít chân
cung qua da, tạo hình thân sống và điều chỉnh độ gập góc bằng xi măng sinh
học, phẫu thuật xâm lấn tổi thiểu cắt thân sống và đặt lồng, phẫu thuật xâm lấn
tối thiểu giải áp và làm cứng liên đốt sống qua lối sau bên hoặc qua lổ liên
hợp…
Phương pháp phẫu thuật bắt vít chân cung qua da gần đây được thực hiện
ở nhiều bệnh viện cho nhóm bệnh chấn thương cột sống ngực thắt lưng và sơ
bộ bước đầu cho thấy: về mặt kết quả sau phẫu thuật, hai phương pháp bắt vít
chân cung qua da và mổ hở tương đương như nhau nhưng phẫu thuật bắt vít
chân cung qua da có nhiều ưu điểm như: mức độ đau sau mổ ít hơn, ít mất máu,
thời gian nằm viện ngắn, ít gây tổn thương cơ lưng như phương pháp mổ hở.
Hiện tại khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy đang triển khai kỹ
thuật bắt vít chân cung qua da trong phẫu thuật chấn thương cột sống thắt lưng.
Đây là phương pháp phẫu thuật mới, cịn ít các cơng trình đánh giá về độ an
toàn cũng như hiệu quả của phương pháp này trên thực tế tại Việt Nam, vì vậy

chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Phẫu thuật bắt vít qua da điều trị bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt
lưng”

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Liên quan giữa Xquang và CT cột sống trong phân loại chấn thương cột

sống ngực thắt lưng.
2.

Kết quả phẫu thuật bắt vít qua da.

.


.

4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về chấn thương cột sống ngực thắt lưng:
1.1.1. Dịch tễ học:
Chấn thương cột sống ngực thắt lưng là một thương tổn thường gặp.
Theo nghiên cứu đoàn hệ thực hiện bởi Hu và cộng sự tại Mỹ [22], tỷ lệ chấn
thương cột sống khoảng 64/100000 dân mỗi năm. Trong số đó 20% là chấn
thương cột sống cổ, 30% tổn thương ở tầng ngực, 50% chấn thương tại vị trí
thắt lưng cùng. Trong các nguyên nhân gây chấn thương, tai nạn giao thông
thường gặp nhất 36,7%, tiếp theo sau đó là chấn thương do té ngã chiếm 34,4%.
Cũng theo nghiên cứu này trong các bệnh nhân chấn thương ngực thắt lưng, vị
trí tổn thương hay gặp nhất là vùng bản lề ngực thắt lưng, chiếm khoảng 5060% các trường hợp.
Theo nghiên cứu khác thực hiện bởi Magerl và Engelhardt [34] trên 1446
bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng ghi nhận tổn thương vùng bản
lề ngực thắt lưng thường gặp nhất với 28% tại L1, 17% tại T12 và 12% tại L2.
Vùng bản lề ngực thắt lưng là nơi dể bị tổn thương nhất do các đặc điểm về mặt
giải phẫu học:
-Là nơi chuyển tiếp từ vùng cột sống ngực cứng chắc ít di động sang
vùng thắt lưng khả năng di động nhiều.
-Xương sườn vùng T11 và T12 không gắn trực tiếp vào xương ức và
đươc xem là xương sườn tự do.
-Mặt khớp vùng thắt lưng theo mặt phẳng đứng dọc khác với mặt khớp
vùng cột sống ngực theo mặt phẳng trán.

.


.

5

1.1.2. Giải phẫu cột sống ngực thắt lưng:

1.1.2.1. Đặc điểm đại thể các đốt sống ngực thắt lưng:
Cột sống người gồm 33 xương chia làm 5 đoạn: 7 đốt sống cổ, 12 đốt
sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 xương cùng, 4 xương cụt. Trong đó đoạn cột
sống vùng cổ và thắt lưng ưỡn ra trước, di động tốt khác với đoạn ngực, gù
cứng chắc và ít di động do được bảo vệ bởi khung xương lồng ngực. Trong
điều kiện sinh lý bình thường, trục của xương sống và cả thân mình ln được
duy trì trên đường thẳng nối dài từ mỏm răng C2 đến ụ nhô xương cùng nhờ
phức hợp cơ xương dây chằng.

Đoạn cổ

Đoạn ngực

Đoạn thắt lưng

Hình 1.1: Cấu trúc đại thể cột sống
“Nguồn Benzel., 2017”[5].
Có thể chia cột sống ngực thắt lưng ra làm 3 phần, đoạn ngực cao: D1D11, đoạn bản lề D12-L1, đoạn thắt lưng thấp L2-L5. Các đốt sống đoạn này

.


.

6

nhìn chung có cấu trúc gần giống nhau, gồm thân đốt sống hình trụ phía trước,
phần sau gồm cuống sống, mảnh sống, gai sau, hai bên là gai ngang. Các thành
phần này nối tiếp với nhau từ trên xuống tạo thành ống sống chứa tủy sống bên
trong, hai bên tạo thành các lỗ liên hợp là nơi thoát ra của các rễ thần kinh.

Mặt khớp
với xương
L2

sườn

D D6

Mỏm gai

Mặt khớp
bên

Mỏm ngang

Chân cung
L2

t D6

Hình 1.2: Cấu trúc đoạn cột sống ngực D6 và L2
“Nguồn Benzel., 2017” [5].
Có sự khác nhau về hình dạng đại thể (kích thước, hướng, mặt khớp...)
giữa đốt sống ngực và đốt sống thắt lưng.

.


.

7

Bảng 1.1: Tính chất cột sống đoạn ngực và thắt lưng.
Đoạn

Ngực

Thắt lưng

Kích thước

Bề dày thân sống giảm dần từ Bề dày thân sống tăng dần từ
D1-D5, tăng dần từ D5-D12. S1-S5.
Kích thước chân cung D8 nhỏ
nhất

Chiều

dài Chiều dài chân cung tăng dần Chiều dài chân cung đoạn

chân cung

từ D1-D8 và giảm dần từ D8- thắt lưng trung bình 50 mm.
D12 .Chiều dài chân cung D8
dài nhất (45 mm).

Hướng chân Chân cung D1 hướng vào Chân cung L1 hướng vào
cung theo mặt trong khoảng 300 và giảm dần trong khoảng 100 và tăng dần
phẳng ngang

từ

D1-D12.

Chân

cung từ L1-L5.

D11,D12 hướng trung tính.

Chân cung L5

hướng vào trong khoảng 300

Hướng chân Hướng chân cung lên trên Chân cung L1,L2 hướng lên
cung theo mặt giảm dần từ D2-D12. Chân trên. Chân cung L3,L4 trung
phẳng dọc

cung T12 hướng lên trên tính. Chân cung L5 hướng
khoảng 100

xuống dưới

Các đoạn cột sống được liên kết với nhau bằng hệ thống các dây chằng
và đĩa đệm. Cấu tạo dây chằng chủ yếu gồm các sợi elastin và colagen, giúp
kiểm soát và duy trì cấu trúc cột sống trong giới hạn vận động bình thường. Đĩa
đệm cấu tạo bao gồm nhân đệm ở giữa, được bao quanh bởi vòng xơ và cố định
trong khoang giữa hai thân sống bởi dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau.

.

.

8

-Dây chằng dọc trước bắt đầu từ màng chẩm đội dọc theo toàn bộ chiều
dài mặt trước cột sống và bám tận vào bờ trước xương cùng.
-Dây chằng dọc sau bắt đầu từ màng mái C2 dọc theo bờ sau thân sống
bám tận vào mặt sau xương cùng.
-Phức hợp dây chằng sau bao gồm : dây chằng vàng, dây chằng liên gai,
dây chằng trên gai, bao mặt khớp bên.
đĩa đệm
Dây chằng trên
và liên gai
Dây chằng dọc trước

Dây chằng vàng

Dây chằng dọc sau

Hình 1.3: Cấu trúc dây chằng của cột sống
“Nguồn Benzel., 2017” [5].
1.1.2.2. Giải phẫu học các cấu trúc cột sống trên C-arm:
Để thực hiện kỹ thuật bắt vít chân cung qua da, phẫu thuật viên cần nắm
được các cấu trúc cột sống trên hình ảnh C-arm.
Yêu cầu về mặt cường độ tia: thấy rõ các cấu trúc giải phẫu trên hai bình
diện trước sau và bình diện nghiêng. Đặt tư thế bệnh nhân và C-arm sao cho
trên bình diện trước sau hai tấm tận thân sống là hai đường thẳng song song
nhau, mỏm gai nằm giữa dưới thân sống.

Trên bình diện trước sau: thân sống dạng hình hộp, hai chân cung hình
trịn ở ½ trên ngồi của thân sống, mỏm gai nằm ½ giữa dưới so với thân sống.

.


.

9

Cần bắt vít vào điểm 3h đối với chân cung bên phải và 9h đối với chân cung
bên trái.
Trên bình diện ngang xác định được chân cung và thân sống.
ccchân cung
chân cung
mỏm gai

Hình A

Hình B

Hình 1.4: Giải phẫu cột sống ngực thắt lưng trên C-arm.
A: bình diện trước sau

B: bình diện nghiêng

“Nguồn bệnh viện Chợ Rẫy.”
1.1.3. Chẩn đoán chấn thương cột sống ngực thắt lưng :
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng:
Cơ chế chấn thương: thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động,

tai nạn giao thơng, có thể đi kèm tổn thương tại các cơ quan khác. Tại thời điểm
chấn thương thường có sự kết hợp của nhiều loại lực: nén ép, giằng xé, cúi
,ngửa, xoay...
Tổn thương tại chổ: sưng, vết xuất huyết ở da, ấn đau chói cột sống, khe
liên gai dãn….

.


.

10

Tổn thương thần kinh: bệnh nhân có thể khơng ghi nhận triệu chứng thần
kinh hoặc biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng tổn thương rễ hoặc tủy.
Các tổn thương đi kèm: theo y văn ghi nhận 20% [35] trường hợp các
bệnh nhân chấn thương cột sống mức độ nặng có thêm tổn thương ở ít nhất một
tầng cột sống khác. Trong các trường hợp này, bệnh nhân có thể đi kèm tổn
thương các cơ quan khác như: chấn thương ngực kín, tràn máu màng phổi, gãy
xương chậu, phình bóc tách động mạch do chấn thương....
Bảng 1.2: Phân loại Frankel [16] trong đánh giá triệu chứng lâm sàng
chấn thương cột sống ngực thắt lưng.
A

Liệt hồn tồn

B

Cảm giác cịn nhưng mất hồn tồn vận động dưới nơi thương tổn

C

Cảm giác cịn, sức cơ dưới nơi thương tổn đạt <= 2/5

D

Cảm giác còn, sức cơ dưới nơi thương tổn 3-4/5

E

Vận động và cảm giác bình thường

.


.

11

1.1.3.2. Chẩn đốn hình ảnh học:
• Xquang cột sống ngực thắt lưng thẳng nghiêng:
Là xét nghiệm thực hiện đầu tiên trong chẩn đốn chấn thương cột sống
do có ưu điểm nhanh, linh hoạt, chi phí thấp.
Cần đánh giá các cấu trúc cột sống:
- Đường cong sinh lý và sự liên tục của cột sống.
-Trạng thái nguyên vẹn các cấu trúc đốt sống (thân sống, chân cung,
mỏm gai…).
- Chiều dày giữa các đốt sống.

Mất đường cong

X Xẹp thân sống

sinh lý

Hình 1.5: Các hình ảnh XQ chấn thương cột sống ngực thắt lưng
“Nguồn AOSpine masters series., 2016” [50]
Đo góc Cobb: đề xuất vào năm 1948 bới John Robert Cobb [27], ban

đầu nhằm giúp phân loại các trường hợp gù vẹo cột sống [40]. Về sau góc Cobb
được các tác giả khác sử dụng trong bệnh lý chấn thương cột sống [28], nhằm
theo dõi tình trạng gù tiến triển đối với những bệnh nhân điều trị nội khoa hoặc

.


.

12

để đánh giá trước và sau mổ. Cách đo góc Cobb: là góc xác định bởi bờ trên
thân sống trên đốt gãy và bờ dưới thân sống dưới đốt gãy. Tác giả khác [30],[31]
đề nghị xác định góc nhọn giữa 2 giao tuyến của 2 đường thẳng trên. Về mặt
hình học, 2 cách tính trên là như nhau.

góc Cobb

Hình 1.6: Góc Cobb
“Nguồn Cobb., 1948” [27]
b. CT cột sống ngực thắt lưng:

Vai trị quan trọng trong chẩn đốn chấn thương cột sống ngực thắt lưng
[50]. Theo nghiên cứu thực hiện bởi Brown và cộng sự [7] trên 3537 trường
hợp lâm sàng: trong chẩn đoán phân loại chấn thương cột sống, Xquang cột
sống quy ước có độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán
âm lần lượt là 54%, 90%, 63%, 92% so với tỷ lệ 97%, 99%, 97%, 99% của CT
cột sống. Có khoảng 11% (35 trường hợp) được phát hiện thương tổn lớn trên
CT nhưng không phát hiện trên Xquang quy ước. Một nghiên cứu khác [3] ghi
nhận có 25% các trường hợp gãy vỡ chẩn đốn nhầm là gãy nén ép trên Xquang.
Chính vì độ nhạy thấp của Xquang quy ước trong chẩn đoán, nhiều tác giả đề
nghị trong các trường hợp nguy cơ tổn thương cao, CT cột sống nên được
khuyên dùng như là phương tiện tầm soát và chẩn đoán tổn thương.

.