Đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối trong phục hồi chức năng đi trên bệnh nhân tổn thương tuỷ sống vùng thắt lưng (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*************




TRỊNH MINH PHONG






ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA NẸP DƯỚI GỐI
TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐI TRÊN BỆNH NHÂN
TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG VÙNG THẮT LƯNG








LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*************




TRỊNH MINH PHONG




ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA NẸP DƯỚI GỐI
TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐI TRÊN BỆNH NHÂN
TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG VÙNG THẮT LƯNG




Chuyên ngành: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Mã số: 60.72.43



LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHẠM VĂN MINH






HÀ NỘI - 2009
LêI C¶M ¥N

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của
Nhà trường, Bệnh viện, các Thầy Cô, gia đình và các anh chị đồng nghiệp.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Ban giám hiệu và Phòng sau đại học – Trường Đại học Y Hà nội;
Đảng ủy, ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái nguyên đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận
văn này;
Các Thầy, Cô giáo Bộ môn Phục hồi chức năng Trường đại học Y Hà
nội, các thầy cô trong Bộ môn Phục hồi chức năng Trường Đại học Y Dược
Thái nguyên, đã hết lòng dạy dỗ và chỉ bảo tôi;
Các anh chị Bác sỹ, y tá, kỹ thuật viên và toàn thể nhân viên Trung tâm
Phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch mai, Khoa Phục hồi chức năng - Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Thái nguyên đã dành nhiều sự giúp đỡ quý báu cho
tôi trong suốt quá trình học tập;
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới những thầy cô tôn kính đã
đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn;

Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ
Phạm Văn Minh người thầy đã ân cần dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi, người đã dìu
dắt, hướng dẫn tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này.
Cuối cùng tôi xin dành tất cả lòng biết ơn tới những người thân yêu
trong gia đình, bố mẹ, vợ con tôi, các anh chị đồng nghiệp và bạn bè đã hết
lòng động viên, giúp đỡ cho sự thành công của tôi ngày hôm nay.

Hà nội, ngày 10 tháng 12 năm 2009
Trịnh Minh Phong
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tự bản thân tôi thực
hiện tại Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viên Bạch mai; không trùng
lặp với bất kỳ một công trình nghiên cứu nào của các tác giả khác. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố
trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác.


Hà nội ngày 09 tháng 12 năm 2009




Trịnh Minh Phong
CÁC CHỮ VIẾT TẮT


ASIA Hiệp hội chấn thương tuỷ sống Mỹ.
ASCoN Hiệp hội tuỷ sống châu Á

CS Cộng sự
PHCN Phục hồi chức năng
TTTS Tổn thương tuỷ sống
TNGT…………….Tai nạn giao thông
TNLĐ…………….Tai nạn lao động
TNSH…………….Tai nạn sinh hoạt
WISCI……………Walking Index for spinal cord injury

MỤC LỤC BẢNG


BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới………………………45
Bảng 3.2. Phân loại tổn thương thần theo ASIA tại các thời điểm đánh giá 46
Bảng 3.3. VTTB của bệnh nhân với ASIA tại các thời điểm đánh giá…… 47
Bảng 3.4. Vận tốc trung bình của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá… 48
Bảng 3.5. Nhịp bước đi của bệnh nhân với ASIA tại các thời điểm đánh giá49
Bảng 3.6. Nhịp bước đi trung bình tại các thời điểm đánh giá… …….50
Bảng 3.7. SCTB của bệnh nhân với ASIA tại các thời điểm đánh giá…… 51
Bảng 3.8. Sải chân trung bình tại các thời điểm đánh giá……………… 51
Bảng 3.9. WICSI của bệnh nhân bắt đầu tập đi theo lứa tuuổi.……….…….55
Bảng 3.10. WICSI của bệnh nhân 1 tháng theo lứa tuổi… ……………… 55
Bảng 3.11. WICSI của bệnh nhân 3 tháng theo lứa tuổi…………… ….….56
Bảng 3.12. Lliên quan giữa WICSI và thời gian bị bệnh sau 3 tháng …….56
Bảng 3.13. Liên quan giữa WICSI và mức độ TTTS sau 3 tháng ………….57
Bảng 3.14. WICSI của bệnh nhân với ASIA lúc bắt đầu tập đi…………….57
Bảng 3.15. WICSI của bệnh nhân với ASIA 1 tháng………… ……………58
Bảng 3.16. WICSI của bệnh nhân theo ASIA 3 tháng………………………58
Bảng 3.17. Vận tốc trung bình với WISCI tại các thời điểm đánh giá…… 59

Bảng 3.18. Nhịp bước đi trung bình với WISCI tại các thời điểm đánh giá 59
Bảng 3.19. Sải chân trung bình với WISCI tại các thời điểm đánh giá… 60
Bảng 3.20. Tương quan giữa vận tốc, nhịp bước đi, độ dài sải chân trung bình
sau PHCN và WISCI, ASIA trước PHCN………………………………… 60




DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới………………………………… 45
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương………… 46
Biểu đồ 3.3: VTTB của bệnh nhân tổn thương ASIA tại các thời điểm…….48
Biểu đồ 3.4: Vận tốc trung bình tại các thời điểm đánh giá (m/s)………… 49
Biểu đồ 3.5: Nhịp bước đi trung bình tại các thời điểm đánh giá………… 50
Biểu đồ 3.6: Sải chân trung bình tại các thời điểm đánh giá (cm)…….…….52


1
ĐẶT VẤN ĐỀ


Trước đây tổn thương tuỷ sống (TTTS) được coi như một loại “bệnh
không chữa được”, bệnh nhân đều dẫn đến tử vong hoặc phải chấp nhận sự
tàn phế suốt cuộc đời. Hiện nay tổn thương tuỷ sống vẫn đang là một vấn đề
thực sự được quan tâm ở tất cả các quốc gia trên thế giới bởi tính chấ
t đa
thương tổn của bệnh và sự ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của
người bệnh [38].
Với sự tiến bộ vượt bậc của y học, cùng với các phương tiện chẩn đoán

và điều trị hiện đại, số bệnh nhân bị TTTS được cứu sống ngày càng nhiều
hơn, tỷ lệ tử vong ngày càng giả
m đi, do vậy tỷ lệ người bị di chứng và tàn tật
ngày càng tăng lên, ảnh hưởng nhiều đến bản thân người bệnh, gia đình và
xã hội.
Theo số liệu thống kê hàng năm trên thế giới tỷ lệ tổn thương tuỷ sống
ngày càng có xu hướng gia tăng. Năm 2000 ở Hoa Kỳ có khoảng 7000 trường
hợp mới mắc, đến năm 2004 thì tỷ lệ mới mắc tăng lên 11000 trườ
ng hợp
[53], [48], cho đến năm 2007 thì tỷ lệ mới mắc tăng lên khoảng 12000 trường
hợp [57]. Ở Việt Nam tuy chưa có số liệu thống kê đầy đủ, nhưng theo báo
cáo tại Hội nghị khoa học Hiệp hội tuỷ sống Châu Á 2008 tổ chức tại Bệnh
viện Bạch mai, mỗi năm ước tính có khoảng gần 1000 người bị TTTS vào
bệnh viện Việt Đức điều trị
[9].
Khi tuỷ sống bị tổn thương bệnh cảnh lâm sàng diễn biến rất phức tạp,
tuỳ theo vị trí và mức độ tổn thương sẽ gây những khiếm khuyết từ vùng tổn
thương trở xuống. Phục hồi chức năng đối với bệnh nhân TTTS không chỉ
đơn thuần phục hồi khả năng vận động, di chuyển cho người bệnh, mà còn đề
phòng được các th
ương tật thứ cấp, các di chứng tiến triển nặng lên.

2
Tổn thương tủy sống vùng thắt lưng mà gây liệt không hoàn toàn hai
chi dưới, người bệnh có thể có các rối loạn về vận động như: giảm vận động
hai chân, rối loạn trương lực cơ, teo cơ, cứng khớp gây nên tình trạng bàn
chân rủ, bàn chân thuổng…ảnh hưởng rất lớn đến chức năng vận động, đi lại
của bệnh nhân. Điều này đã
đặt ra nhu cầu về phục hồi chức năng, đặc biệt là
khả năng đi của bệnh nhân tổn thương tủy sống là rất quan trọng. Nẹp dưới

gối có khớp mắt cá có tác dụng: duy trì sự thẳng hàng các phân đoạn của chi
dưới, cải thiện được mẫu tiếp đất đầu tiên và tránh mũi chân lết trên sàn (do
nâng đỡ cổ chân, bàn chân), giúp kiểm soát các cử động ngoài ý muốn, giúp
cải thi
ện chức năng đi của bệnh nhân và ngăn ngừa các biến dạng.
Cùng với các bài tập về vận động thì việc sử dụng nẹp dưới gối có
khớp cổ bàn chân giúp cho bệnh nhân luyện tập dáng đi, cải thiện khả năng
đi, phòng ngừa các di chứng và góp phần giúp bệnh nhân được tái hội nhập xã
hội, có cơ hội bình đẳng tham gia các hoạt động trong gia đình và xã hội.
Mặc dù nẹ
p dưới gối đã được ứng dụng rộng rãi trong quá trình điều trị
cho người bệnh, tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy có công
trình nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối đối với bệnh nhân
tổn thương tuỷ sống. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2
mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối kết hợp với vậ
n động trị liệu
trong phục hồi chức năng đi trên bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn thương
tuỷ sống vùng thắt lưng.
2. Đánh giá khả năng đi với nẹp dưới gối kết hợp với vận động trị
liệu bằng thang điểm WISCI trên bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn
thương tuỷ sống vùng thắt lưng.



3
Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu cấu trúc chức năng tủy sống [1],[2], [14].
Tuỷ sống là đường thần kinh đi từ não và nằm ở trong ống sống. Từ tuỷ

sống có các dây thần kinh toả đi khắp cơ thể. Tuỷ sống hoạt động như đường
thông tin hai chiều, mang thông tin vận động từ não tới các cơ và mang
những thông tin cảm giác từ ngoại vi về não, ngoài ra tuỷ sống còn chi phối
dinh dưỡng.
Tu
ỷ sống có dạng hình trụ, ở người trưởng thành tuỷ sống có giới hạn
trên là cạnh trên của đốt sống C1 và giới hạn dưới ở giữa L1 – L2. Trong hai
tháng đầu của thai nhi tuỷ sống chiếm trọn chiều dài của ống sống. Nhưng
càng về sau do tốc độ phát triển của cột sống nhanh hơn nên vị trí của tuỷ
sống mới cao như vậy. Tuỷ sống ở
người trưởng thành dài khoảng 45cm và
có đường kính 7 – 12 mm. Tuỷ sống cũng bao gồm 31 khoanh tuỷ chia thành
tuỷ cổ, tuỷ ngực (lưng), tuỷ thắt lưng và tuỷ cùng. Tuỷ sống có 2 chỗ phình to
ra ở cổ và thắt lưng tạo nên đám rối thần kinh cánh tay và đám rối thắt lưng –
cùng. Vùng tuỷ cùng có dạng hình nón (nón cùng), chứa các trung tâm chi
phối sinh dục, tiểu tiện và đại tiện.
Vì cột sống phát triển nhanh hơn tuỷ s
ống do đó có sự chênh lệch giữa
đốt sống và khoanh tuỷ cùng tên: vùng tuỷ cổ có sự chênh lệch tối đa là 1 đốt
sống, đốt sống vùng ngực T1 – T10 có sự chênh lệch 2 – 3 đốt sống, T10 –
T11 – T12 tương ứng với tuỷ sống thắt lưng, từ L1 tương ứng với tuỷ cùng và
nón cùng kết thúc ở giữa L1 – L2.

4

Hình 1.4: Liên quan tuỷ sống với cột sống

Hình 1.5: Hình thể trong của tuỷ sống

5

Trên thiết đồ cắt ngang tuỷ sống có chất xám hình chữ H gồm các thân
tế bào thần kinh và các sợi trục. Sừng trước có các tế bào vận động, các tế bào
lớn gọi là tế bào alpha chi phối các sợi vận động tuỳ ý, các tế bào nhỏ gọi là tế
bào gamma chi phối các thoi cơ. Sừng sau có các tế bào cảm giác. Chất trắng
bao quanh mọi phía chất xám và chia ra: cột trước, cột sau, cột bên. Chất
trắng gồm các sợ
i myelin xếp dọc tuỷ sống, cách nhau bởi các vách ngăn bằng
thần kinh đệm. Các sợi xếp thành bó dẫn truyền ngắn hoặc dài, đi lên hoặc đi
xuống. Các khoanh tuỷ C
1
– C
4
chi phối thần kinh các cơ ở cổ, các khoanh tuỷ
C
5
- D
12
và L
1
chi phối thần kinh hệ cơ thân. Các khoanh tuỷ còn lại chi phối
thần kinh các cơ đáy chậu và cơ quan tiết niệu [17].
1.2. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương tuỷ sống.
1.2.1. Nguyên nhân.
Có rất nhiều nguyên nhân gây chấn thương tuỷ sống như: Tai nạn giao
thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao, bạo lực, ngã
cao. Trong các nguyên nhân này thì hầu hết các tác giả đều cho rằng nguyên
nhân chính là tai nạn giao thông.
Theo Sekhon và CS (2001) tại Mỹ: Nguyên nhân do tai nạn giao thông
là 40 – 50%, tai nạn lao động là 10- 25%, chấn thương thể thao và hoạt động
giải trí là 10- 25%, ngã cao là 20%, bạo lực là 10 – 25%. Theo báo cáo thống

kê của dự án Wikipedia điều tra tại Mỹ năm 2007 cũng cho những số liệu
tương tự [57].
Theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ (2003), tại Hoa Kỳ nguyên nhân
tổn thương tủy sống do tai nạn giao thông chiếm 44 %; bạo lực chiếm 24 %;
ngã cao 22 %; chấn thương thể thao 8 % và nguyên nhân khác 2 % [52].
Tại Việt Nam theo nghiên cứu củ
a Đoàn Hoài Linh (2004) thì tỷ lệ tổn
thương tuỷ sống do tai nạn giao thông và tai nạn lao động là chủ yếu chiếm
85,9% trong đó do tai nạn giao thông là 53,5% [13]. Theo nghiên cứu của tác

6
giả Lương Tuấn Khanh thì nguyên nhân do tai nạn lao động lại chiếm tỷ lệ
cao nhất 56%, trong khi nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt là 32 % và do tai
nạn giao thông chỉ có 12%. Có lẽ đây là những nghiên cứu đơn thuần về lâm
sàng nên chưa phản ảnh đúng về dịch tễ học của nguyên nhân tổn thương tủy
sống tại Việt Nam.
1.2.2. Cơ chế tổn thương cột sống có liệt [12]
Khi lực chấn thươ
ng vượt quá khả năng chịu đựng căng giãn của đĩa
đệm và hệ thống dây chằng thì có thể gây tổn thương thực thể cho cột sống
bằng chèn trực tiếp bởi xương, dây chằng, đĩa đệm do cơ chế thiếu máu hay
dãn. Các tổn thương tuỷ sống do chấn thương thường là hậu quả của gãy
xương hoặc sai khớp cột sống bao gồm:
+ Gập cột s
ống quá mức
+ Duỗi cột sống quá mức
+ Gập và xoay
+ Ép thẳng theo chiều dọc
+ Lực đánh trực tiếp
+ Vết thương xuyên

Theo Guttman (1976) trong chấn thương cột sống, lực sẽ tác động lên
phía trên, phía trước, phía sau, phía bên cột sống và chuyển động xoay. Lực
tác động và vị trí của thân đốt sống vào thời điểm bị va chạm mạnh có mối
quan hệ với nhau. Nếu người bị th
ương đang đứng, đang cúi, quỳ gối hoặc
nằm nghiêng sẽ gây ra gãy trượt cột sống.
1.3. Phân loại và lượng giá trong tổn thương tủy sống [2], [14].
1.3.1. Các phân loại tổn thương tuỷ sống [26], [27], [28].
* Phân loại theo tổn thương thần kinh.
Dựa theo bảng phân loại của Hiệp hội chấn thương tuỷ sống Mỹ
(American Spinal Cord Injury Association - ASIA) năm 2006.

7
- Tổn thương tuỷ hoàn toàn: khi mất cảm giác và vận động hoàn toàn ở
dưới mức tổn thương. Loại tổn thương này chắc chắn không hồi phục.
- Tổn thương không hoàn toàn: khi còn một vài cảm giác và vận động ở
dưới mức tổn thương, việc xác định này rất có ý nghĩa với khả năng phục hồi.
A = Hoàn toàn: không có chức năng vận động hoặc cảm giác được b
ảo
tồn ở các khoanh tuỷ cùng S4 – S5.
B = Không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhưng chức năng vận động
không còn bên dưới mức thần kinh và bao gồm các khoanh tuỷ cùng S4–S5
C = Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức
thần kinh và phần nửa số cơ chính có điểm cơ dưới 3 (điểm 0 - 2).
D = Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức
thần kinh và ít nh
ất phần nửa số cơ chính dưới mức thần kinh điểm cơ trên 3.
E = Bình thường: chức năng vận động và cảm giác bình thường.
* Phân loại theo giải phẫu của tổn thương tuỷ không hoàn toàn.
Hội chứng động mạch tuỷ trước (Anterior artery Syndrome):

Do Taylor mô tả năm 1948, thường do nguyên nhân tổn thương động
mạch tuỷ trước làm giảm cấp máu cho 2/3 trước tuỷ.
Hội chứng gồm:
+ Mất vận động và cảm giác đau, nóng, lạnh ở dưới mức tổn thương.
+ Còn cảm giác rung và tư thế vị trí ở dưới mức thương tổn.
Hội chứng cắt ngang nửa bên tuỷ: (Brown – Séquard Syndrome):

Thường do vết dao đâm.
Biểu hiện:
+ Bên tổn thương: liệt vận động kiểu trung ương, mất cảm giác rung và tư thế.
+ Bên đối diện: mất cảm giác đau, nóng, lạnh.


8
Hội chứng tuỷ trung tâm:

Được mô tả lần đầu bởi Schneider năm 1954.
Biểu hiện đặc trưng là tổn thương vận động ở chi trên nặng hơn chi dưới.
Một số hội chứng khác:

Hội chứng tuỷ trước, tuỷ sau, hội chứng nón cùng, hội chứng đuôi ngựa
1.3.2. Lượng giá trong tổn thương tuỷ sống [26], [27], [28].
• Khám vận động [4]:

Phần bắt buộc của khám vận động được hoàn tất thông qua thử cơ bằng
tay một số cơ chính (một bên phải và một bên trái cơ thể). Mỗi cơ chính sẽ
khám theo trình tự từ trên xuống dưới.
Sức mạnh của mỗi cơ được đánh giá theo thang 6 điểm:
0 = Khi kích thích không có sự co cơ, cơ liệt hoàn toàn

1 = Cơ co rất yếu, chỉ có thể sờ thấy co gân của c
ơ
2 = Co cơ thực hiện được tầm vận động với điều kiện loại bỏ trọng lực chi thể
3 = Co cơ thực hiện được tầm vận động và thắng được trọng lực chi thể
4 = Co cơ thực hiện được tầm vận động, thắng được trọng lực chi thể,
thắng được sức cản vừa phải bên ngoài.
5 = Co cơ bình th
ường, thực hiện được tầm vận động, thắng được trọng
lực chi thể, thắng được sức cản mạnh bên ngoài.
• Khám cảm giác [26], [27], [28]:

Phần khám cảm giác được hoàn tất thông qua kiểm tra một điểm chính
trong mỗi 28 khoanh da bên phải và bên trái cơ thể.
Ở mỗi điểm chính này, hai khía cạnh cảm giác được kiểm tra: nhạy cảm
với kim châm và sờ nông. Sự nhận biết cảm giác ở mỗi một điểm chính được
cho điểm riêng rẽ trên thang 3 điểm:
0 = mất cảm giác
1= giảm cảm giác.

9
2 = cảm giác bình thường.
NT = không khám được.
Việc kiểm tra cảm giác kim châm thường thực hiện bằng kim khám
cảm giác, sờ nông được kiểm tra bằng bông. Khi kiểm tra sự nhận biết kim
châm, không thể phân biệt cảm giác đầu tù và nhọn sắc được tính bằng 0.
Những điểm chính sau được kiểm tra hai bên về độ nhạy cảm.
(Sơ đồ phụ lục 1).
• Đánh giá mức độ co cứng cơ theo thang
điểm Asthwoth cải tiến [23].
Độ Triệu chứng

0 Trương lực cơ bình thường.
1 Trương lực cơ tăng nhẹ, có kháng trở nhẹ ở cuối tầm vận động khi gập
hoặc khi duỗi đoạn chi.

2
Trương lực cơ tăng nhẹ, gây kháng trở nhẹ từ giữa đến cuối tầm vận
động.
3 Trương lực cơ tăng rõ rệt trong toàn bộ tầm vận động nhưng vận
động thụ động khớp còn dễ dàng.
4 Trương lực cơ tăng mạnh khiến vận động thụ động khớp khó khăn.
5 Co cứng (cứng đờ) ở tư thế gấp hoặc duỗi.
• Đánh giá di chứng của bệnh nhân [3].
* Đo tầm vận động khớp cổ chân – bàn chân
Dựa theo phương pháp đo và ghi tầm hoạt động của khớp do Viện hàn
lâm các nhà phẫu thuật chỉnh hình Mỹ năm 1964 để lượng giá chức năng hoạt
động của khớp cổ bàn chân [4].
- Dụng cụ: Thước đo góc Goniometer, bao gồm 1 nhánh cố định trên có
gắn mặt tròn chia độ từ 0
o
– 360
o
và một nhánh di động.
Đo độ thuổng:
- Xác định ba điểm cố định:

10
+ Điểm tựa: mắt cá ngoài.
+ Nhánh cố định: đầu xương mác.
+ Nhánh di động: mỏm xương đốt bàn thứ năm.
Đo độ vẹo trong:

- Xác định ba điểm cố định:
+ Điểm tựa: nối hai đáy xương mắt cá trong và ngoài, lấy điểm
giữa của đường này xuống phía dưới 2.5 cm.
+ Nhánh cố định: lồi củ xương chày.
+ Nhánh di động: mỏm xương đố
t bàn thứ hai.
• Đánh giá khả năng đi với nẹp dưới gối bằng thang điểm WISCI trên
bệnh nhân liệt hai chi dưới do TTTS vùng thắt lưng.
Sử dụng thang điểm Walking Index for spinal cord injury (WISCI)[47].
CẤP
ĐỘ
MÔ TẢ
0 Bệnh nhân không thể đứng và/hoặc đi lại với sự trợ giúp
1 Di chuyển trong thanh song song, có nẹp và hai người hỗ trợ, dưới 10m
2 Di chuyển trong thanh song song, có nẹp và hai người hỗ trợ, 10m
3 Di chuyển trong thanh song song, có nẹp và một người hỗ trợ, 10m
4 Di chuyển trong thanh song song, không nẹp và một người hỗ trợ, 10m
5 Di chuyển trong thanh song song, có nẹp, không người hỗ trợ, 10m
6 Di chuyển bằng khung tập đi, có nẹp, một người hỗ trợ, 10m
7 Di chuyển bằng hai nạng, có nẹp, một người hỗ trợ, 10m
8 Di chuyển bằng khung tập đi, không nẹp, một người hỗ trợ, 10m
9 Di chuyển bằng khung tập đi, có nẹp, không người hỗ trợ, 10m
10 Di chuyển bằng 1gậy/nạng, có nẹp, một người hỗ trợ, 10m
11 Di chuyển bằng hai nạng, không nẹp, một người hỗ trợ, 10m
12 Di chuyển bằng hai nạng, có nẹp, không người hỗ trợ, 10m
13 Di chuyển bằng khung tập đi, không nẹp, không người hỗ trợ, 10m
14 Di chuyển bằng 1gậy/nạng, không nẹp, một người hỗ trợ, 10m
15 Di chuyển bằng 1gậy/nạng, có nẹp, không người hỗ trợ, 10m
16 Di chuyển bằng hai nạng, không nẹp, không người hỗ trợ, 10m
17 Di chuyển không cần dụng cụ, không nẹp, một người hỗ trợ, 10m

18 Di chuyển không cần dụng cụ, có nẹp, không người hỗ trợ, 10m
19 Di chuyển bằng một gậy/nạng, không nẹp, không người hỗ trợ, 10m
20 Di chuyển không cần dụng cụ, không nẹp không người hỗ trợ, 10m

11
1.3.3. Ý nghĩa chức năng của các mức tuỷ sống bị tổn thương [4], [5]
Qua các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để xác định mức TTTS,
điều này có ý nghĩa tối quan trọng để đề ra chương trình phục hồi chức năng
cho từng trường hợp cụ thể. Điều quan trọng là: dựa vào mức tổn thương tuỷ
để xác định được những khả năng mà bệnh nhân có th
ể đạt được.
- Tổn thương trên C5: mất vận động hoàn toàn tứ chi, mọi hoạt động rất
khó khăn, cần có sự trợ giúp của người khác hoặc các phương tiện hiện đại.
- Tổn thương ở C5: có thể độc lập khi vệ sinh răng miệng, ăn uống
bằng việc sử dụng các dụng cụ trợ giúp.
- Tổn thương ở C6: có thể độc lập ho
ạt động ở tay, trợ giúp hoạt động ở
hai chân, rèn luyện điều khiển xe lăn, tham gia các công việc hành chính.
- Tổn thương ở C7: độc lập hoàn toàn trong điều kiện hoàn cảnh thích
hợp, có thể hoạt động thể thao: chơi cầu lông, bóng bàn, đua xe, bơi lội
- Tổn thương từ T10 trở xuống: có thể đi lại bằng nạng, nẹp.
1.3.4. Mức độ tổn thương tuỷ s
ống L1, L2, L3, L4.
* Các cơ lành: cơ hai chi trên, cơ vùng thân, cơ thắt lưng chậu, tứ đầu,
nhóm cơ áp hông, nhóm cơ xoay trong.
* Vùng còn cảm giác:
+ L1, L2, L3: gập háng, mặt trước trong đùi và đầu gối.
+ L4: Mặt trước trong cẳng chân.
* Khả năng còn/ Khả năng mất:
- Di động: Bằng xe lăn tay với tựa lưng thấp. Có thể thực hiện thành

thạo thăng bằng trên hai bánh. Có thể vượt qua chướng ngại vật. Có thể lă
n xe
trên những địa hình đa dạng nhờ khả năng hoàn toàn thành thạo trên hai bánh.
Có thể lên và xuống cầu thang. Bệnh nhân cũng có thể đi bốn điểm hoặc hai
điểm với nẹp dưới gối tùy theo nhu cầu. Theo mức độ các cơ bị liệt, bệnh
nhân không thể chịu lực một chân. Có thể lên xuống cầu thang nhưng nguy

12
hiểm và đòi hỏi nhiều sức. Bệnh nhân đi kiểu lệch chậu và có xu hướng duỗi
gối quá mức (ưỡn gối)
- Di chuyển: Thành thạo các cách xoay trở. Có thể làm được mọi cách
di chuyển. Việc di chuyển từ sàn lên xe lăn có thể thực hiện được và an toàn
hơn nhờ có các cơ thân.
- Thăng bằng: Thăng bằng thân hiệu quả hơn và có thể thực hiện được
trong tư th
ế thẳng lưng nhờ có các cơ thân.
- Cầm nắm: Có các khả năng cầm nắm tốt nhất đối với những đồ vật
nhỏ và cần dùng sức. Tất cả các cơ bàn tay đều bảo tồn.
1.3.5. Mức độ tổn thương tuỷ sống L5
* Các cơ lành:
L4: cơ mông nhỡ, cơ tam đầu cẳng chân trong, cơ chày sau, gập mặt
lưng các ngón chân.
* Vùng còn cảm giác:
L5: mặt trước ngoài cẳ
ng chân, mặt trước trong của bàn chân.
* Khả năng còn / khả năng mất:
Di chuyển bằng xe lăn tay với tựa lưng thấp. Có thể thực hiện thành
thạo thăng bằng trên hai bánh. Có thể vượt qua chướng ngại vật. Có thể lăn xe
trên nhưng địa hình đa dạng nhờ khả năng hoàn toàn thành thạo trên hai bánh.
Có thể lên và xuống cầu thang bằng xe lăn. Có thể đi được với nẹp dưới gố

i
hoặc không có nẹp. Đầu gối vững, có thể lên xuống cầu thang bằng nẹp. Bệnh
nhân có vấn đề khi đẩy người ra trước tới để chuyển bước. Cố định cổ chân
không hiệu quả. Bước ra sau có khó khăn (do liệt cơ mông lớn).
* Di chuyển:
Thành thạo các cách xoay trở. Có thể làm được mọi cách di chuyển.
Việc di chuyển từ sàn lên xe lăn có thể thực hiện được và an toàn hơn nhờ có
các cơ thân.

13
* Thăng bằng:
Thăng bằng thân hiệu quả hơn và có thể thực hiện được trong tư thế
thẳng lưng nhờ có các cơ thân.
* Cầm nắm:
Có các khả năng cầm nắm tốt nhất đối với những đồ vật nhỏ và cần
dùng sức. Tất cả các cơ bàn tay đều bảo tồn.
1.4. Biểu hiện lâm sàng và tiến triển của tổn thương tu
ỷ sống.
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng.
Khi tuỷ sống bị tổn thương gây nên hội chứng liệt tuỷ biểu hiện:
* Liệt vận động: mất hoặc giảm vận động dưới mức thương tổn.
- Liệt tứ chi có thể kèm theo liệt cơ hô hấp và cơ hoành.
- Liệt hai chân kèm liệt cơ thân mình.
* Rối loạn cảm giác:
- Cảm giác nông: đau, sờ mó, nóng lạnh
- Cảm giác sâu: vị trí, tư
thế, rung âm thoa
- Rối loạn dị cảm: tê bì, kiến bò
*Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện không tự chủ.
1.4.2. Tiến triển của tổn thương tuỷ sống.

* Tiến triển theo giải phẫu bệnh:

Makowski J (1972) chia tổn thương tuỷ sống ra ba giai đoạn [14], [35]:
- Giai đoạn bù sớm – cấp: kéo dài 3 tuần
- Giai đoạn bù sớm: từ 3 tuần đến 3 tháng
- Giai đoạn bù thực sự: từ 3 tháng đến 2 năm
Các giai đoạn này tương ứng với tổn thương giải phẫu bệnh lý ở tuỷ
theo sự diễn biến từ khi bị chấn thương:
- Giai đoạn chảy máu và hoạ
i tử: kéo dài 3 tuần
- Giai đoạn tiêu tan và tổ chức hoá: từ tuần thứ 3 đến 2 năm
- Giai đoạn thành sẹo và nang hoá: kéo dài trong nhiều năm.

14
* Tiến triển theo lâm sàng:

- Giai đoạn choáng tuỷ: mô tả hội chứng lâm sàng của mất chức năng
tuỷ tạm thời, các dấu hiệu lâm sàng của giai đoạn này như sau:
+ Tụt huyết áp nhưng tự hồi phục rất nhanh
+ Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác
+ Phản xạ hồi phục đầu tiên là phản xạ hành hang.
Tuy nhiên cần phải phân biệt với tình trạng sốc chấn thương và hội
chứ
ng tuỷ cắt ngang.
Trong giai đoạn choáng tuỷ rất khó xác định vị trí, mức độ và tính chất
tổn thương, giai đoạn này kéo dài vài giờ đến vài tuần, thậm chí không hồi
phục, thời gian trung bình từ 2 đến 4 tuần [14]. Theo tác giả Hồ Hữu Lương
(1987) [10] thì thời gian từ khi bị chấn thương đến khi xuất hiện triệu chứng
hồi phục đầu tiên càng ngắn thì tiên lượng phục hồi càng tốt:
7 – 10 ngày: ph

ục hồi vận động hoàn toàn
1 – 2 tháng: phục hồi vận động rất tốt.
3 – 4 tháng: phục hồi vận động tốt
10 – 14 tháng: phục hồi vận động rất ít
Trên 14 tháng: không phục hồi vận động
- Giai đoạn sau choáng tuỷ [8]: bắt đầu khi xuất hiện bất kỳ một dấu
hiệu thần kinh nào: phản xạ, vận động hoặc cảm giác…ở dưới mức tổn
th
ương tuỷ. Lúc này bệnh cảnh lâm sàng sẽ rõ rệt tuỳ theo vị trí và mức độ
tổn thương, với các hội chứng rối loạn vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn
cơ tròn, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn thần kinh thực vật…
* Tiến triển theo quá trình phục hồi chức năng:

Theo Kogan OG. (1975) thì TTTS tiến triển qua 4 giai đoạn [14]:

15
- Giai đoạn cơ bản: bắt đầu từ khi chấn thương kéo dài đến khi xuất
hiện những dấu hiệu phục hồi đầu tiên. Tuỳ theo mức độ tổn thương tuỷ mà
giai đoạn này kéo dài hay ngắn: 5 – 7 ngày trong chấn động và đụng giập tuỷ
nhẹ, 10 – 14 tháng trong dập nát tuỷ nặng.
- Giai đoạn phục hồi sớm: giai đoạn đã hết choáng tuỷ và có thể xác
định rõ tính chất thật của tổn thương tuỷ sống, giai đoạn này nếu tuỷ bị tổn
thương sẽ xuất hiện dấu hiệu phục hồi phần nào về vận động, cảm giác, cơ
thắt… nếu tuỷ sống bị huỷ hoại hoàn toàn sẽ xuất hiện hiện tượng co cứng cơ
dưới mức tổn thương tuỷ, cùng với tăng ph
ản xạ gân xương, rung giật thì các
phản xạ bệnh lý bó tháp cũng xuất hiện.
- Giai đoạn phục hồi muộn: thường vào năm thứ 2 sau chấn thương, tốc
độ phục hồi giai đoạn này kém hơn giai đoạn trước.
- Giai đoạn cuối cùng: giai đoạn kết thúc sự tiến triển của tổn thương

tuỷ sống, trong giai đoạn này quá trình bệnh lý không hoàn toàn ổn đị
nh, cụ
thế có những cơ chế bù trừ khác nhau để đảm bảo thích ứng trong thực hiện
chức năng sinh hoạt hàng ngày và di chuyển.
Quá trình tiến triển trên đây phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
+ Phụ thuộc vào đoạn tuỷ bị tổn thương và mức độ TTTS.
+ Những tổn thương kèm theo do chấn thương.
+ Bệnh nhân được hay không được áp dụng các biện pháp PHCN.
1.4.3. Những rối loạ
n chức năng thường gặp sau tổn thương tủy
sống vùng thắt lưng.
Chấn thương tủy sống nặng có thể gây tử vong, với chấn thương nhẹ có
thể tự khỏi khi vết sưng giảm đi. Chấn thương tương đối nặng sẽ dẫn đến tàn
tật vĩnh viễn như liệt bởi các sợi thần kinh không tái sinh một khi bị phá hủy.

16
Các triệu chứng của chấn thương tủy sống phụ thuộc vào mức độ và độ nặng
của thương tổn.
* Khiếm khuyết ở da: [4], [19].
- Chức năng điều nhiệt qua da: bệnh nhân bị TTTS có sự thay đổi hệ
thống thần kinh thực vật, mức độ thay đổi khác nhau tùy theo vị trí tổn
thương. Do mất khả năng dãn và co mạch máu ở da, vì thế những bệ
nh nhân
này không có khả năng duy trì sự ổn định của nhiệt độ cơ thể.
- Chức năng tiết mồ hôi: phụ thuộc vào khả năng kiểm soát các xung ly
tâm và hướng tâm của thần kinh trung ương và ngoại vi trong đó có tủy sống,
vì vậy khi bị TTTS chức năng tiết mồ hôi bị ảnh hưởng.
- Loét do đè ép: loét hình thành trên tổ chức gần xương của cơ thể khi
người bệnh nằm ho
ặc ngồi lâu ép lên vùng đó. Cơ chế của loét: khi có sự đè

ép lên da và tổ chức dưới da, mạch máu co lại gây thiếu máu tổ chức tiếp theo
là hoại tử, nhiễm trùng, hậu quả là mủ và dịch thoát ra ngoài làm chỗ da bị
phá hủy, sau đó là rò rỉ xuất hiện, các tổ chức dưới da, cơ, xương gần vùng
tổn thương bị phá hủy [3].
* Teo cơ:
Nếu người bệnh nằm lâu trên giường không hoạ
t động, không cử động
cơ bắp sẽ giảm sức mạnh và co nhỏ lại. Có hai hiện tượng teo cơ xảy ra do
mất thần kinh chi phối và không cử động kéo dài.
* Tình trạng co rút cơ:
Là tình trang cơ khỏe thì co ngắn lại, cơ yếu lại dài ra làm biến dạng
khớp. Sự co rút làm hạn chế cử động khớp vì gân, cơ, dây chằng, bao khớp co
lại giảm bớt sự dẻo dai và tính đàn h
ồi của khớp. Co rút là một tổn thương thứ
phát có thể xảy ra khi một khớp xương không được cử động đều đặn trong
phạm vi của nó, mà nguyên nhân ở đây là do người bệnh nằm lâu ở tư thế xấu
sau TTTS.

17
* Các tổn thương do nhiễm khuẩn:
Như nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn da.
* Các biến chứng về tim mạch:
Hạ huyết áp tư thế, giảm hoạt động của tim, phân phối thể tích máu
giảm, viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối…
Ngoài ra bệnh nhân bị TTTS vùng thắt lưng còn có rối loạn về kiểm
soát bàng quang, kiểm soát đại tiện, khả n
ăng về tình dục…
1.5. Phục hồi chức năng bệnh nhân tổn thương tuỷ sống.
1.5.1. Định nghĩa [3]:
Phục hồi chức năng (PHCN) tổn thương tuỷ sống là dùng các biện pháp

y học, xã hội học, giáo dục học, kinh tế và kỹ thuật PHCN nhằm đảm bảo cho
họ tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng tham gia các hoạt động trong gia
đình và xã hội, có cuộc sống bình thường t
ối đa so với hoàn cảnh của họ.
1.5.2. Mục tiêu của PHCN cho bệnh nhân liệt hai chi dưới do TTTS.
Khả năng phục hồi chức năng tuỷ sống tuỳ thuộc vào mức độ tổn
thương. Là một tổn thương thần kinh trung ương vì thế việc chăm sóc và phục
hồi chức năng nhằm giúp ngăn chặn tổn thương lan rộng và tiến triển đến giai
đoạn không thể
phục hồi được. Khả năng phục hồi của người bệnh nhanh và
tốt nhất trong vòng một đến hai năm đầu. Điều trị PHCN vận động có vai trò
rất quan trọng vì nó góp phần giải phóng người bệnh khỏi tình trạng nằm liệt
giường, ngăn ngừa và hạn chế các thương tật thứ cấp như: teo cơ, cứng khớp,
co rút cơ, loét…tăng cường dinh dưỡng và ph
ục hồi chức năng vận động.
Mục tiêu của phục hồi chức năng là giúp cho người bệnh có khả năng
độc lập tối đa trong cuộc sống sinh hoạt hàng ngày và đưa họ trở về với cuộc
sống gần như bình thường. Chăm sóc và điều trị phục hồi chức năng càng
sớm càng tốt ngay sau khi có thể và đòi hỏi phải được tiến hành b
ởi một
nhóm nhân viên y tế được đào tạo đặc biệt, cùng với sự nỗ lực từ cả hai phía

18
thầy thuốc và người bệnh. Nhóm phục hồi bao gồm: nhân viên tư vấn về tuỷ
sống, điều dưỡng viên, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, kỹ thuật viên hoạt động trị
liệu, kỹ thuật viên dụng cụ chỉnh hình, nhân viên tâm lý, tư vấn viên đồng
đẳng, nhân viên xã hội và tư vấn viên hướng nghiệp.
1.5.3. Chương trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân tổn thươ
ng
tuỷ sống [3].

- Giai đoạn PHCN tại viện: từ lúc bị bệnh, bị tai nạn bao gồm cả quá
trình lành cho đến khi tổn thương tuỷ sống ổn định, trong giai đoạn này chăm
sóc cho bệnh nhân là quan trọng.
- Giai đoạn PHCN tại nhà: bệnh nhân phải học cách tự chăm sóc, độc
lập trong sinh hoạt hàng ngày, học cách tự di chuyển bằng xe lăn, thích nghi
dần với tàn tật của mình.
- Giai đo
ạn hội nhập cộng đồng: bệnh nhân đã tiến triển tốt, thích nghi
với môi trường, tìm công ăn, việc làm, hoà nhập gia đình và xã hội.
Ở các nước phát triển trên thế giới đã sớm hình thành hệ thống chăm
sóc bệnh nhân TTTS bao gồm liên kết hành động của các trung tâm vận
chuyển cấp cứu, các bệnh viện chấn thương, các trung tâm PHCN và các hệ
thống trợ giúp xã hội để chăm sóc toàn diện về Y họ
c cũng như xã hội học
cho bệnh nhân TTTS.
1.6. Sơ lược giải phẫu chức năng cẳng chân – bàn chân [1], [3].
1.6.1. Các xương:
* Vùng cẳng chân gồm hai xương:
+ Xương chày ở phía trong.
+ Xương mác ở phía ngoài.