Nồng độ tnf alpha huyết thanh và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân pemphigus thông thường và bóng nước dạng pemphigus

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
---oOo---

HUỲNH NGUYỄN MAI TRANG

NỒNG ĐỘ TNF-ALPHA HUYẾT THANH VÀ
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN PEMPHIGUS
THƠNG THƯỜNG VÀ BĨNG NƯỚC DẠNG PEMPHIGUS

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
CHUYÊN NGÀNH: DA LIỄU
MÃ SỐ: NT 62 72 35 01

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

.


BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
---oOo---

HUỲNH NGUYỄN MAI TRANG

NỒNG ĐỘ TNF-ALPHA HUYẾT THANH VÀ

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN PEMPHIGUS
THƠNG THƯỜNG VÀ BĨNG NƯỚC DẠNG PEMPHIGUS

Chun Ngành: Da Liễu
Mã Số: NT 62 72 35 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. VĂN THẾ TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.
Tác giả

HUỲNH NGUYỄN MAI TRANG

.


MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1

Bệnh lý bóng nước tự miễn .................................................................. 4
Lịch sử - định nghĩa – phân loại bệnh lý bóng nước tự miễn ...... 4
Đặc điểm bệnh lý pemphigus thông thường và bóng nước dạng

pemphigus ...................................................................................................... 5
1.2

Thang điểm PDAI và BPDAI ............................................................ 11

1.3

Miễn dịch............................................................................................ 13
Bệnh tự miễn .............................................................................. 14
Cơ chế bệnh sinh các BLBNTM ................................................ 14
Miễn dịch huỳnh quang .............................................................. 17

1.4

Tổng quan về TNF-alpha ................................................................... 19
Nguồn gốc của TNF-alpha ......................................................... 20
Chức năng của TNF-alpha.......................................................... 20
Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ TNF-alpha ......................... 21

.


Định lượng TNF-alpha huyết thanh ........................................... 22
TNF-alpha trong bệnh lý bóng nước tự miễn:............................ 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 25
2.1

Thiết kế nghiên cứu: ........................................................................... 25

2.2

Đối tượng nghiên cứu......................................................................... 25

2.2.1 Dân số mục tiêu ...................................................................................... 25
Dân số chọn mẫu ........................................................................ 25
2.3

Kỹ thuật chọn mẫu ............................................................................. 25
Phương pháp chọn mẫu .............................................................. 25
Tiêu chuẩn chọn mẫu.................................................................. 25

2.4

Thu thập số liệu: ................................................................................. 26
Công cụ nghiên cứu: ................................................................... 26
Các bước thực hiện: .................................................................... 27

2.5

Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................ 29

2.6

Các biến số nghiên cứu ...................................................................... 30

2.7

Phân tích số liệu: ................................................................................ 32
Nhập và xử lí số liệu:.................................................................. 32
Phương pháp phân tích: .............................................................. 33

2.8

Vấn đề y đức: ..................................................................................... 33

2.9

Lợi ích mong đợi: ............................................................................... 34

2.10

Hạn chế của đề tài .............................................................................. 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 35
3.1

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng ................................................................ 35

.

3.1.1

Đặc điểm dịch tễ ......................................................................... 35

3.1.2

Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 37

3.2

Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................... 42

3.3

Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và các yếu tố

lâm sàng........................................................................................................... 43
3.3.1

Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và tuổi.. 43

3.3.2

Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và thời gian

mắc bệnh

.................................................................................................... 43

3.3.3

Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm

PDAI/ BPDAI tổng cộng ................................................................................ 44
3.3.4

Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và độ hoạt

động của bệnh (điểm PDAI/ BPDAI sang thương da hoạt động)................... 45
3.3.5

Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm

PDAI/ BPDAI sang thương vết tích................................................................ 47
3.3.6

Mối tương quan giữa nờng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm

BPDAI bóng nước/ vết trợt ............................................................................. 49
3.3.7

Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm

BPDAI mày đay/ hồng ban/ khác ................................................................... 50
3.3.8

Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm

BPDAI niêm mạc ............................................................................................ 51
3.4

Mối tương quan giữa tình trạng điều trị CS và/ hoặc các thuốc UCMD

và các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng .......................................................... 51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 54
4.1

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng ................................................................ 54

.


Đặc điểm dịch tễ ......................................................................... 54
Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 55
4.2

Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................... 59
Phân bố nồng độ TNF-alpha huyết thanh trong nhóm PV ......... 59
Phân bố nờng độ TNF-alpha huyết thanh trong nhóm BP ......... 61

4.3

Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và các yếu tố

lâm sàng........................................................................................................... 63
Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh với tuổi và
thời gian mắc bệnh .......................................................................................... 63
Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm số

PDAI/BPDAI tổng cộng ................................................................................. 63
Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và độ hoạt
động của bệnh (điểm PDAI/ BPDAI sang thương da hoạt động)................... 64
Mối tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm
PDAI/ BPDAI sang thương vết tích................................................................ 66

4.4

Mối tương quan giữa điều trị CS và/ hoặc các thuốc UCMD và các yếu

tố lâm sàng và cận lâm sàng............................................................................ 68
Mối tương quan giữa tình trạng điều trị CS và/ hoặc các thuốc
UCMD khác và điểm số PDAI........................................................................ 68
Mối tương quan giữa tình trạng điều trị CS và/ hoặc các thuốc
UCMD khác và điểm số BPDAI ..................................................................... 69
Mối tương quan giữa tình trạng điều trị CS và/hoặc các thuốc
UCMD khác và nồng độ TNF-alpha huyết thanh ........................................... 69

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 75

.


KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 77
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4
TÀI LIỆU THAM KHẢO

.


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
BP:

Bullous pemphigoid: bóng nước dạng pemphigus

BPAg1:

Bullous Pemphigus Antigen 1: kháng nguyên BP 1

BPAg2:

Bullous Pemphigus Antigen 2: kháng nguyên BP 2

BPDAI:

Bullous Pemphigoid Disease Area Index: Chỉ số vùng bệnh bóng nước

dạng pemphigus
CP:

Cicatrical pemphigoid: Pemphigoid sẹo

Dsg:

Desmoglein

DIF:

Direct immunofluorescence: miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

DH:

Dermatitis herpetiformis: viêm da dạng herpes

DP:

Desmoplakin

ELISA:

Enzyme linked immunosorbent assay: miễn dịch gắn enzym

GP:

Gestational pemphigoid: Pemphigoid thai kỳ

HG:

Herpes gestationis: Pemphigoid thai kỳ

IIF:

Indirect immunofluorescence: Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp

IF:

Immunofluorescence: Miễn dịch huỳnh quang

LAD:

Linear IgA disease: Bệnh IgA đường

PDAI:

Pemphigus Disease Area Index: Chỉ số vùng bệnh pemphigus

PE:

Pemphigus erythematosus: Pemphigus thể đỏ da

PF:

Pemphigus foliaceus: Pemphigus lá

PH:

Pemphigus herpetiformis: Pemphigus dạng herpes

PNP:

Paraneoplastic pemphigus: Pemphigus thể cận tân sinh

PV:

Pemphigus vulgaris: Pemphigus thông thường

PVe:

Pemphigus vegetans: Pemphigus sùi

PS:

Pemphigus seborrheic: Pemphigus bã

SSSS:

Staphylococcal scalded skin syndrome: Hội chứng bỏng da do tụ cầu

TEN:

Toxic epidermal necrolysis: Hoại tử thượng bì nhiễm độc

TNF-alpha: Tumor necrosis factor – alpha: yếu tố hoại tử u alpha.

.


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BCĐNAT:

Bạch cầu đa nhân ái toan

BCĐNTT:

Bạch cầu đa nhân trung tính

BLBNTM:

Bệnh lý bóng nước tự miễn

CS:

Corticosteroid

HBĐD:

Hờng ban đa dạng

KN:

Kháng nguyên

KT:

Kháng thể

MDHQGT:

Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp

MDHQTT:

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

P:

Pemphigus

Tp HCM:

Thành phố Hờ Chí Minh

UCMD:

Ức chế miễn dịch

XN:

Xét nghiệm

.


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Hình ảnh MDHQ các bệnh lý bóng nước ........................................ 18
Bảng 1.2: Các tế bào sản xuất TNF-alpha ...................................................... 20
Bảng 1.3: Các chất tác động quá trình sản xuất TNF-alpha ........................... 21
Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu................................................................... 30
Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi ............................................................................ 35
Bảng 3.2: Phân bố theo giới ............................................................................ 35
Bảng 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp............................................................... 36
Bảng 3.4: Phân bố theo chẩn đoán bệnh bằng lâm sàng kết hợp mô học và
MDHQ ............................................................................................................. 37
Bảng 3.5: Phân bố theo thời gian mắc bệnh.................................................... 37
Bảng 3.6: Phân bố theo tiền căn gia đình........................................................ 38
Bảng 3.7: Phân bố theo yếu tố khởi phát ........................................................ 38
Bảng 3.8: Phân bố theo bệnh đồng mắc .......................................................... 39

Bảng 3.9: Phân bố theo tình trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh đờng mắc ..... 39
Bảng 3.10: Phân bố theo tình trạng đang điều trị CS và/ hoặc các thuốc UCMD
khác ................................................................................................................. 40
Bảng 3.11: Phân bố điểm PDAI trong nhóm PV ............................................ 41
Bảng 3.12: Phân bố điểm BPDAI trong nhóm BP.......................................... 41
Bảng 3.13: Phân bố nồng độ TNF-alpha huyết thanh..................................... 42
Bảng 3.14: Tương quan giữa tình trạng điều trị CS và/ hoặc các thuốc UCMD
và các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng .......................................................... 51

.


Bảng 4.1: Nghiên cứu so sánh nồng độ TNF-alpha huyết thanh của nhóm PV
với giá trị của người bình thường.................................................................... 59
Bảng 4.2: Nghiên cứu so sánh nồng độ TNF-alpha huyết thanh ở nhóm BP với
giá trị của người bình thường .......................................................................... 61
Bảng 4.3: Nghiên cứu so sánh tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh
của bệnh nhân PV và độ hoạt động của bệnh ................................................. 64
Bảng 4.4: Nghiên cứu so sánh tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh
và độ hoạt động của bệnh BP .......................................................................... 65
Bảng 4.5: Tương quan nờng độ TNF-alpha huyết thanh và sang thương vết tích
của bệnh nhân PV............................................................................................ 66
Bảng 4.6: Tương quan nồng độ TNF-alpha huyết thanh và hiệu giá kháng thể
giai đoạn lui bệnh ............................................................................................ 66
Bảng 4.7: Nghiên cứu so sánh nồng độ TNF-alpha huyết thanh giữa nhóm có
điều trị CS và/ hoặc thuốc UCMD so với nhóm chứng .................................. 70
Bảng 4.8: Nghiên cứu so sánh sự thay đổi nồng độ TNF-alpha huyết thanh với
liều điều trị CS và/ hoặc thuốc UCMD trong nhóm PV ................................. 71
Bảng 4.9: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và các loại sang
thương hoạt động trên bệnh nhân BP .............................................................. 73

.


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm PDAI
tổng cộng ......................................................................................................... 44
Biểu đồ 3.2: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm BPDAI
tổng cộng ......................................................................................................... 45
Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và độ hoạt động
của bệnh PV .................................................................................................... 46
Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và độ hoạt động
của bệnh BP..................................................................................................... 47
Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm PDAI
sang thương vết tích ........................................................................................ 48
Biểu đờ 3.6: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm BPDAI
sang thương vết tích ........................................................................................ 49
Biểu đờ 3.7: Tương quan giữa nờng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm BPDAI
bóng nước/ vết trợt .......................................................................................... 50
Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh và điểm BPDAI
mày đay/ hồng ban/ khác................................................................................. 51

.


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ chế hình thành bóng nước trong bệnh Pemphigus .................... 15
Hình 1.2: Mơ hình lý thuyết bù trừ Desmoglein ............................................. 16
Hình 1.3: Vị trí KN trong BLBNTM dưới thượng bì. .................................... 17
Hình 1.4 Cơ chế phát huỳnh quang trong MDHQ gián tiếp ........................... 19

Hình 1.5 Chức năng của TNF-alpha ............................................................... 21

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Pemphigus thông thường (pemphigus vulgaris - PV) và bóng nước dạng
pemphigus (bullous pemphigoid - BP), thuộc nhóm bệnh lý bóng nước tự miễn, là
một trong những nhóm bệnh mạn tính nặng, thường khởi phát ở lứa t̉i trung niên
và người lớn tuổi, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng tử vong
của bệnh nhân. Đây là bệnh lý bóng nước có liên quan đến yếu tố miễn dịch, cơ chế
bệnh sinh vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ và đang được nghiên cứu.
Tumor necrosis factor – alpha (TNF-alpha) là một chất trung gian tiền viêm,
được tiết ra bởi đại thực bào và nhiều loại tế bào khác, trong đó có tế bào keratinocyte.
Khi được sản xuất, TNF-alpha tham gia điều hịa trong nhiều chu trình sinh học của
tế bào, bao gờm q trình tăng sinh, biệt hóa và sự chết tế bào theo chương trình, q
trình chuyển hóa lipid và q trình đơng máu. Đây là chất trung gian giữ vai trò chủ
đạo trong nhiều bệnh lý tự miễn, bệnh lý đề kháng insulin và ung thư. Vai trò của
TNF-alpha trên bệnh nhân PV được đặt ra lần đầu tiên vào năm 1997 bởi Ameglio F
và cộng sự [20]. Và sau đó nhiều tác giả khác đã cùng nghiên cứu về vấn đề này, cho
thấy TNF-alpha có tác động lên giai đoạn sớm của quá trình tiêu gai, hoạt hóa bở thể
và các dịng thác miễn dịch khác, mà đích cuối cùng là q trình cắt đứt các cầu nối
liên bào và hình thành bóng nước trên lâm sàng [4], [18], [39], [5]. Kết quả nghiên
cứu trên những bệnh nhân BP cũng cho kết quả tương tự [21], [51], [55], [56].
Về điều trị, từ năm 2015, đã có một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng pha 1
đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc kháng TNF-alpha huyết thanh trên bệnh nhân
bệnh PV và BP, cho kết quả khả quan [13], [25], [48], [61]. Tại bệnh viện Da liễu
TPHCM, hai bệnh pemphigus thông thường và bóng nước dạng pemphigus là bệnh

phở biến tại khoa lâm sàng nhưng các nghiên cứu về yếu tố sinh học TNF-alpha chưa
được chú ý. Vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát nồng độ TNFalpha trong huyết thanh bệnh nhân PV và BP cũng như đánh giá mối liên quan giữa
nồng độ TNF-alpha với đặc điểm lâm sàng của bệnh. Từ đó, nghiên cứu góp phần bổ

.


2

sung thêm những hiểu biết về vai trò của các hóa chất trung gian trong sinh bệnh học
của BLBNTM, đờng thời làm tiền đề cho những nghiên cứu sâu hơn về ứng dụng của
TNF-alpha trong theo dõi và điều trị BLBNTM tại Việt Nam.

.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh với các yếu tố
liên quan của bệnh pemphigus thơng thường và bóng nước dạng pemphigus.
Mục tiêu chuyên biệt:
1.

Xác định đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân pemphigus thơng thường

và bóng nước dạng pemphigus.
2.

Xác định và so sánh sự khác biệt về nồng độ TNF-alpha trong huyết thanh ở

bệnh nhân pemphigus thơng thường và bóng nước dạng pemphigus.
3.

Xác định mối liên quan giữa nồng độ TNF-alpha huyết thanh với đặc điểm

lâm sàng của bệnh nhân pemphigus thơng thường và bóng nước dạng pemphigus.

.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh lý bóng nước tự miễn
Lịch sử - định nghĩa – phân loại bệnh lý bóng nước tự miễn
Bệnh lý bóng nước (bullous diseases) là bệnh có tởn thương cơ bản là bóng
nước trên da được Guilaune Baillon phát hiện lần đầu tiên ở châu Âu vào thế kỷ XVI.
Nhóm bệnh này có thể là nguyên phát do di truyền khiếm khuyết gen hoặc mắc phải
do rối loạn quá trình tự miễn hay do nhiễm virus, vi khuẩn như chốc, zona. Các tởn
thương bóng nước có thể gặp trong một số bệnh lý khác như bỏng, viêm da tiếp xúc
kích ứng [9], [11].
Bệnh lý bóng nước tự miễn (BLBNTM) là một nhóm bệnh da có biểu hiện
lâm sàng là bóng nước trên da với có hoặc khơng kèm tởn thương niêmmạc, là bệnh
mắc phải do rối loạn liên quan quá trình tự miễn. Người bệnh xuất hiện những tự
kháng thể(KT) chống lại những thành phần cấu trúc của da và niêm mạc [14], [19].
Trong những năm gần đây phân loại BLBNTM đã có những thay đổi rất lớn
nhờ những tiến bộ về lâm sàng, mô bệnh học, tế bào học và đặc biệt là miễn dịch học
[10], [20].

Theo nhiều tác giả, BLBNTM được chia thành 2 nhóm chính tuỳ theo vị trí
hình thành bóng nước: BLBNTM trong thượng bì và BLBNTM dưới thượng bì [11],
[21].
Nhóm BLBNTM trong thượng bì gọi chung là pemphigus (P) được Wichmann
xác định và đặt tên năm 1791. Năm 1808, Robert Willan đầu tiên giới thiệu
pemphigus thông thường (PV). Sau đó Hebra bở sung vào năm 1860. Năm 1844,
Alphée Cazenave mô tả P lá (pemphigus foliaceus - PF). Năm 1876, Isodor Neumann
đã giới thiệu về P sùi (pemphigus vegetans - PVe). Năm 1926, Senear và Usher mô
tả thể bệnh P bã (pemphigus seborrheic - PS) hay P đỏ da (pemphigus erythematosus
- PE). Năm 1940, Vieira ở São Paolo giới thiệu hình thái Brazilian pemphigus. Năm
1974, Chlorzenski mơ tả bệnh pemphigoid – pemphigus. Năm 1975, Jablonska đưa

.


5

ra khái niệm P dạng herpes (pemphigus herpetiformis - PH). Tagami (1983) và
Wallach (1993) đã nêu dạng P mà kháng thể (KT) là IgA. Gần đây nhất, năm 1990
Anhalt mô tả bệnh P có liên quan đến những bệnh tăng sinh ác tính với kháng nguyên
(KN) khác với các KN dạng P trước đây và đặt tên là P thể cận tân sinh
(paraneoplastic pemphigus - PNP) [14], [28].
Nhóm BLBNTM dưới thượng bì gọi chung là nhóm pemphigoid, được Lever
xác định từ năm 1953 [28].
Nhóm này gờm những thể bệnh: bệnh BP, pemphigoid thai kỳ (herpes
gestationis – HG hay gestational pemphigoid - GP), pemphigoid sẹo hay pemphigoid
niêm mạc (cicatrical pemphigoid - CP), ly thượng bì bóng nước mắc phải
(epidermolysis bullosa acquisita - EBA), bệnh IgA đường (linear IgA disease - LAD),
viêm da dạng herpes (dermatitis herpetiformis - DH), pemphigoid lichen phẳng
(lichen plan pemphigoid - LP pemphigoid) [28].

Ngời ra, một số hình thái của BLBNTM dưới thượng bì mới được xác định do
biết được các KN đích như bệnh bóng nước kháng –p450, kháng –p200, kháng –p150
của màng đáy [30].
Vì có nhiều BLBNTM nên việc chẩn đoán xác định thể bệnh thường khó khăn.
Phân loại BLBNTM chủ yếu dựa vào vị trí khu trú của bóng nước nằm trong cấu trúc
da [31]. Chẩn đốn chính xác thể bệnh của BLBNTM có ý nghĩa quan trọng trong
điều trị, tiên lượng bệnh và phụ thuộc vào phân loại bệnh.

Đặc điểm bệnh lý pemphigus thông thường và bóng
nước dạng pemphigus
1.1.2.1 Pemphigus thơng thường
Là bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh P [14], [30].

a)

Dịch tễ
Bệnh chiếm khoảng 70% tởng số nhóm bệnh P [15].

.


6

Phân bố ở mọi nơi trên thế giới. Tần suất mắc bệnh thay đổi từ 0,5 –
3,2/100.000 dân [17].
Ở Việt Nam, bệnh chiếm tỉ lệ 1,35% bệnh nhân nội trú [1].
Lứa tuổi mắc bệnh: Ở châu Âu và Bắc Mỹ, hầu hết bệnh nhân mắc bệnh ở độ
t̉i trung bình từ 40 – 60, trước 17 và sau 65 tuổi ít mắc bệnh này. Tuy nhiên đã có
báo cáo bệnh nhi 18 tháng tuổi và người già 89 tuổi mắc bệnh này. Ở Trung Quốc và
Tuynisia tuổi mắc bệnh trung bình là 36,7 [18]. Ở Việt Nam t̉i mắc bệnh trung bình

là 44,38 t̉i [5], [19].
Tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ và nam: ở Trung Quốc là 241/313, ở Việt Nam là
62/37, ở Pháp là 1/1 hay 1,2/1 tuỳ tài liệu [1], [24].

b)

Biểu hiện lâm sàng

i) Giai đoạn khởi phát
Bệnh khởi phát không tiền triệu. 50 - 70% trường hợp khởi đầu ở niêm mạc
miệng, kéo dài nhiều tháng trước khi xuất hiện tởn thương da, có khi tới 3 - 6 tháng
[10], [9].
Ở niêm mạc miệng, nhiều bóng nước vỡ nhanh, để lại những vết trợt giới hạn
rõ, hình trịn hay đa cung. Bóng nước cịn thấy ở nướu, vòm khẩu cái, lan tới vòm
hầu, rất đau và lâu lành, ảnh hưởng việc ăn uống, có khi khàn tiếng [9]. Những vị trí
niêm mạc khác có thể bị tởn thương là kết mạc, thực quản, môi, âm đạo, cổ tử cung,
dương vật, niệu đạo, hậu môn. Đôi khi gặp những tởn thương rỉ nước, đóng vảy ở da
đầu, rốn, nách, kẽ ngón tay, chân [20].

ii) Giai đoạn tồn phát
Phát ban bóng nước tồn thân xảy ra đột ngột vài tuần hay vài tháng sau một
khởi phát khu trú ở niêm mạc [34].
Bóng nước kích thước lớn, thường chùng, nằm rời rạc trên nền da lành không
viêm, rất dễ vỡ, để lại những mảng trợt da, rịn nước, có hình trịn hay bầu dục, bao
quanh bởi một viền vảy. Tởn thương lành sẹo chậm và đôi khi để lại dát tăng sắc tố.

.


7

Tổn thương phân bố khắp nơi trên cơ thể, tập trung ở điểm tì đè, nách, vùng
chậu, mặt, da đầu. Âm đạo, cổ tử cung, trực tràng, thực quản… cũng có thể bị tởn
thương. Ít ngứa, thường đau, có cảm giác nóng rát [18], [54].
Dấu hiệu Nikolsky (+): dùng ngón tay miết nhẹ ở vùng da bình thường cạnh
bờ bóng nước sẽ làm trợt một phần thượng bì hoặc dùng ngón tay xé màng bóng nước
thấy lột da thành một dải dài lan cả ra phần da lành. Dấu hiệu trên dương tính chứng
tỏ bóng nước nằm trong thượng bì. Tuy nhiên, dấu hiệu này khơng hồn tồn đặc
hiệu cho các trường hợp P [13], [21].
Hiện tượng Koebner có thể gặp ở những vùng chấn thương hay sẹo.
Tởn thương móng thường gặp. Mọi thành phần của móng có thể bị ảnh hưởng
với nhiều tởn thương đa dạng. Có sự lắng đọng KT kháng gian bào ở nền móng [22],
[47].
Tởng trạng sớm bị ảnh hưởng, suy kém dần do những cơn bộc phát liên tục.
Bệnh nhân có thể sốt, rối loạn tiêu hóa, gầy ốm dần. Khi thương tởn lan rộng, bệnh
nhân giống như người bị bỏng nặng [13], [22].

c)

Cận lâm sàng
-

Chẩn đoán tế bào học Tzanck: hiện tượng tiêu gai là hình ảnh đặc hiệu
trong tất cả các thể P [25]

-

Mơ bệnh học: bóng nước nằm trong thượng bì. Hiện tượng tiêu gai xảy ra
ở phần sâu trên màng đáy, dịch bọng nước chứa bạch cầu đa nhân trung
tính (BCĐNTT), lympho bào [25].

-

Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (XN MDHQ)
o MDHQTT: ở da cạnh bóng nước, có lắng đọng tự KT IgG ở gian bào
các tế bào thượng bì giống hình ảnh mạng lưới. Có khi gặp nhóm phụ
IgG1 và IgG4; bở thể C3 ít gặp hơn [26].
o MDHQGT: KT tuần hoàn IgG kháng màng bào tương của các tế bào
thượng bì, cũng cho hình ảnh mạng lưới, gặp trong 80 –90% trường

.


8

hợp. Hiệu giá KT tương ứng với mức độ nặng của bệnh nên đây có thể
xem là một yếu tố đánh giá độ nặng của bệnh nhưng không được coi là
tiêu chuẩn duy nhất hướng dẫn điều trị [25], [26], [45].

d)

Điều trị
Trước khi có trị liệu corticosteroid (CS) thì PV rất nặng, hầu như tử vong. Kể

từ khi CS ra đời, tiên lượng bệnh đã có nhiều thay đởi. Cho đến nay, CS vẫn được coi
là thuốc đầu tay để điều trị bệnh pemphigus. Tuy vậy, việc điều trị bệnh cịn gặp nhiều
khó khăn do phải dùng corticoid kéo dài gây nhiều tác dụng phụ. Phương pháp sử
dụng CS kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác như methotrexate, azathioprine,
cyclosporine, cyclophosphamide là cách tốt nhất làm tăng hiệu quả điều trị, giảm bớt
liều CS cần thiết, từ đó giảm tác dụng phụ của CS.

i) Điều trị tại chỗ
Bệnh nhân thường được tắm bằng nước thuốc tím 1/10.000. Sau đó bơi dung
dịch màu như eosin 2%, milian hoặc xanh methylen 2% hoặc mỡ kháng sinh.
Nếu miệng có nhiều thương tởn thì cho súc miệng bằng NaCl 0,9%, bơi
glycerin borat 2%, có thể bơi kamistad 15 phút trước khi ăn.

ii) Điều trị tồn thân
Dùng CS: bắt đầu liều trung bình hoặc liều cao (1 – 1,5 mg/kg/ngày) tùy thuộc
vào mức độ trầm trọng của từng bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với prednisolon sau 6 – 8 tuần thì nên phối hợp
thêm với thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) như cyclophosphamid hoặc methotrexate.
Bệnh nhân nên được kiểm tra lâm sàng, tác dụng phụ của thuốc, xét nghiệm chức
năng gan, thận, huyết học.
Ngồi ra có dùng phối hợp kháng sinh điều trị bội nhiễm, nâng tổng trạng.

e)

Tiến triển và tiên lượng

.


9

Bệnh diễn tiến mạn tính xen kẽ những cơn bộc phát liên tục. Nếu không điều
trị, tỉ lệ tử vong cao do nhiễm trùng toàn thân, suy dinh dưỡng, mất đạm, mất nước
và điện giải [27],[65].
Bệnh thường hay tái phát, do đó tiên lượng ln dè dặt. Giai đoạn cuối, tởn
thương da lành nhưng lại có biến chứng nội tạng làm bệnh nhân tử vong [6].

1.1.2.2 Bệnh bóng nước dạng pemphigus (Bullous Pemphigoid – BP)
Là BLBNTM dưới thượng bì lành tính, tiến triển mạn tính, xuất hiện ở da, ít
gặp ở niêm mạc [21], [22], [39].
Tự KT trong BP phát hiện 2 loại KN: BP Ag1 là một glycoprotein trọng lượng
phân tử 230 kDa và BP Ag2 là một polypeptid xuyên màng trọng lượng phân tử 180
kDa [21], [22], [39].

a)

Dịch tễ
Ở châu Âu, là BDBNTM dưới thượng bì hay gặp nhất. Ở Pháp và Đức tỉ lệ

mắc bệnh là 6,6/100.000 dân /năm. Tuổi thường gặp là 60 – 80, bệnh hiếm gặp ở trẻ
em. Tỉ lệ mắc bệnh nam/ nữ gần bằng nhau [21], [44].

b)

Lâm sàng
Bệnh khởi đầu cấp hay bán cấp bằng hồng ban, sẩn mày đay hoặc sẩn, ít hơn

là viêm da cơ địa xuất hiện trước. Sau đó nhiều tuần hoặc nhiều tháng, bóng nước
mới lan tràn nhiều nơi trên cơ thể [28].
Các tổn thương thường phân bố đối xứng ở nhiều nơi. Vị trí hay gặp là bụng
dưới, mặt trong đùi, bẹn, nách, mặt gấp cẳng tay, phần dưới cẳng chân. Một số trường
hợp bóng nước khu trú ở một vùng cơ thể, thường ở chi dưới [29].
Tởn thương đặc trưng nhất là các bóng nước lớn, hình trịn hay hình bầu dục,
trên nền da đỏ hay da bình thường. Đường kính bóng nước từ 1 – 4 cm, thường ngun
vẹn khơng vỡ, căng, chắc. Bóng nước chứa đầy dịch trong, có khi là bóng xuất huyết,
khi vỡ thành trợt phủ vảy tiết. Có khi bóng nước tập trung thành hình đa cung. Đám

.


10

trợt của BP khơng có xu hướng lan rộng ra xung quanh như P. Ở nếp kẽ có thể gặp
những mảng sùi. Khi lành khơng để sẹo nhưng có thể có những mảng thay đởi sắc tố,
hiếm hơn là những hạt kê [29], [63].
Dấu hiệu Nikolsky (-)
Tổn thương niêm mạc ít gặp (8 –39%), nếu có thường ở miệng, bóng nước
nhỏ khó vỡ, khi vỡ lành nhanh khơng để sẹo [30].
Triệu chứng ngứa thay đổi từ không ngứa đến ngứa nhiều. Vài bệnh nhân ngứa
kéo dài hoặc có ngứa đi trước tởn thương da một thời gian.
Triệu chứng tồn thân chỉ có khi tởn thương da lan rộng, bệnh nặng [22], [39].

c)

Cận lâm sàng
-

Mơ bệnh học: bóng nước dưới thượng bì. Sinh thiết da tốt nhất là lấy ở bờ
bóng nước mới xuất hiện [10], [39].

-

MDHQTT: 90% bệnh nhân có lắng đọng IgG, gần 100% thấy có C3. Lắng
đọng IgG và C3 dọc theo màng đáy thành đường vạch mảnh, nhỏ, liên tục.

-

MDHQGT: 70% bệnh nhân BP giai đoạn hoạt tính có KT kháng màng đáy
lưu hành. Tuy nhiên trong giai đoạn lui bệnh lại không thấy. Hiệu giá KT
không liên quan đến mức độ nặng của bệnh [25], [31].

d)

Điều trị
CS liều thấp được khuyến cáo, sử dụng kết hợp với CS bôi tại chỗ. Liều CS sẽ

được giảm dần khi kiểm sốt được sự xuất hiện của các tởn thương viêm và bóng
nước. Cân nhắc sử dụng thuốc phối hợp nếu khơng đạt được thun giảm bệnh trong
ít nhất 3 tuần. Các thuốc phối hợp bao gồm: Azathioprime, Methotrexate, nhóm
Cycline kết hợp Nicotinamid, Dapsone, Mycophenolate mofeltil… Ngồi ra cần
phịng ngừa bội nhiễm, kiểm soát ngứa và nâng cao thể trạng. Nên tránh cào gãi và
ánh nắng mặt trời. Một số thuốc nghi vấn nên tránh dùng.

i) Điều trị tại chỗ:

.


11

Đắp gạc dung dịch dung dịch màu như eosin 2%, milian hoặc xanh methylen
2% sát khuẩn nếu tổn thương trợt lt, bơi mỡ kháng sinh, mỡ CS nhóm mạnh đối
với tởn thương khơ, số lượng ít và khu trú.

ii) Điều trị toàn thân:
-

CS khởi đầu với liều 0,75 mg/kg/ngày, giảm liều dần khi có đáp ứng tốt và
dùng liều duy trì.

-

Phối hợp CS với thuốc UCMD (Azathioprine, cyclophosphamide,
methotrexate, chlorambucil) với các bệnh nhân không đáp ứng với CS.

Trong các ca nhẹ có thể dùng Sulfones (dapsone – DDS) 100 – 150mg/ngày,
Tetracyclin kết hợp Nicotinamide.
-

e)

Nếu có ngứa có thể dùng các thuốc kháng Histamin.

Tiên lượng
BP là bệnh mạn tính với những đợt kịch phát và lui bệnh tự nhiên. Tỉ lệ tử

vong trong năm đầu tiên thay đổi từ 10 – 40 %. Bệnh nhân có phản ứng với BP-180
có tiên lượng xấu hơn [27], [39], [42].

1.2 Thang điểm PDAI và BPDAI
Năm 2008, hội đồng pemphigus quốc tế (The International Pemphigus
Committee) đã cho ra đời đồng thuận trong điều trị pemphigus, trong đó đưa ra thang
điểm đánh giá độ hoạt động của bệnh PDAI dựa trên độ lan rộng của tổn thương da
và niêm mạc [43]. Đây là thang điểm đã được chứng minh là có độ lặp cao và tương
quan với độ nặng của bệnh do nhà lâm sàng đánh giá (Physician’s Global Assessment
(PGA) khi so sánh với các thang điểm đánh giá độ nặng khác [52]. Nghiên cứu cắt
dọc của Ziba Rahbar và cs năm 2012 [50] so sánh các thang điểm PDAI, ABSIS và

PVAS trên 100 BN PV về độ tin cậy, độ ứng dụng tương ứng với nộng độ tự kháng
thể kháng Desmoglein, loại và sự phân bố sang thương cho thấy PDAI đạt độ tin cậy,
độ ứng dụng cao nhất so với hai thang điểm còn lại. Do đó PDAI được khuyến cáo
sử dụng trong các nghiên cứu đa trung tâm về các bệnh lý hiếm gặp như là PV [43].

.