tỉ lệ bí tiểu sau sinh và các yếu tố liên quan ở sản phụ sinh ngả âm đạo tại bệnh viện nhân dân gia định

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN MINH QUANG

TỈ LỆ BÍ TIỂU SAU SINH
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở SẢN PHỤ SINH NGẢ ÂM ĐẠO
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN MINH QUANG

TỈ LỆ BÍ TIỂU SAU SINH
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở SẢN PHỤ SINH NGẢ ÂM ĐẠO
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: 8720105
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TÔ MAI XUÂN HỒNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu,
kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Trần Minh Quang

.

.

MỤC LỤC
LỜ CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4
1.1. Giải phẫu đường tiểu dưới của phụ nữ ................................................... 4
1.2. Sinh lý bàng quang và đi tiểu................................................................ 10
1.3. Bí tiểu sau sinh ...................................................................................... 12
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 27
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 27
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27
2.3. Cỡ mẫu .................................................................................................. 27
2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................ 28
2.5. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 29
2.6. Các biến số cần thu thập ....................................................................... 33
2.7. Một số định nghĩa trong nghiên cứu ..................................................... 37
2.8. Phương pháp phân tích số liệu .............................................................. 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 41
3.1. Đặc điểm kinh tế - văn hóa – xã hội: .................................................... 42
3.2. Đặc điểm thai kỳ và quá trình chuyển dạ.............................................. 43

.


.

3.3. Tỉ lệ bí tiểu sau sinh .............................................................................. 46
3.4. Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với bí tiểu sau sinh... 47
3.5. Phân tích hồi quy đa biến ...................................................................... 49
3.6. Đặc điểm bí tiểu sau sinh ...................................................................... 51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 53
4.1. Nhận xét về thiết kế nghiên cứu và phương pháp tiến hành................. 53
4.2. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 54
4.3. Tỷ lệ bí tiểu sau sinh ............................................................................. 55
4.4. Các yếu tố liên quan đến BTSS ............................................................ 58
4.5. Đặc điểm bí tiểu sau sinh ...................................................................... 67
4.6. Hạn chế của đề tài ................................................................................. 69
KẾT LUẬN .................................................................................................... 70
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ÂĐ

: Âm đạo

BQ

: Bàng quang

BTSS

: Bí tiểu sau sinh

CBQ

: Cầu bàng quang

CD

: Chuyển dạ

CTC

: Cổ tử cung

GĐSK

: Giảm đau sản khoa

KTC

: Khoảng tin cậy

NC

: Nghiên cứu

NĐ

: Niệu đạo

SÂ

: Siêu âm

TCBC

: Tiến cứu bệnh chứng

TGCD

: Thời gian chuyển dạ

TP

: Thành phố

TSM

: Tầng sinh mơn

TTTL

: Thể tích tồn lưu

VĐ

: Vòng đầu

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Tiếng Anh
American College of Obstetricians

Tiếng Việt
Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Mỹ

and Gynecologist
Confidence Interval

Khoảng tin cậy

Covert Retention

Bí tiểu khơng triệu chứng

Intermittent Self-Catheterisation

Đặt thơng niệu đạo ngắt quãng

National Institute of Clinical

Viện Sức Khỏe Vương Quốc Anh

Excellence
Odds Ratio

Tỉ số chênh

Overt Retention

Bí tiểu có triệu chứng

Patient Controlled Intravenous

Giảm đau tĩnh mạch bệnh nhân tự

Analgesia

kiểm soát

Postpartum urinary retention

Bí tiểu sau sinh

Post-void residual volume

Thể tích nước tiểu tồn lưu

World Health Organization

Tổ Chức Y Tế Thế Giới

.


.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu ......................................................... 33
Bảng 3.1. Đặc điểm kinh tế - văn hóa – xã hội ............................................... 42
Bảng 3.2. Đặc điểm thai kỳ và quá trình chuyển dạ ....................................... 43
Bảng 3.3. Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với bí tiểu sau sinh
......................................................................................................................... 47
Bảng 3.4. Phân tích hồi quy đa biến ............................................................... 49
Bảng 4.1. So sánh kết quả tỷ lệ BTSS ............................................................ 55

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ bí tiểu sau sinh.................................................................... 46

.


.

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Tóm tắt q trình thu thập số liệu .................................................. 32
Sơ đồ 3.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu ........................................................... 41

.


.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cấu tạo bàng quang ........................................................................... 5
Hình 1.2. Phân bố thần kinh cho bàng quang ................................................... 9
Hình 1.3. Cấu tạo cơ thắt niệu đạo .................................................................. 11

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chuyển dạ và sinh con là vấn đề hết sức khó khăn đối với phụ nữ, đơi
khi gặp những tai biến khó lường, có khi cịn ảnh hưởng đến tính mạng. Vấn đề

chăm sóc hậu sản khơng kém phần quan trọng trong thực hành sản khoa, giai
đoạn này cũng hay xảy ra nhiều tai biến và biến chứng. Bí tiểu sau sinh (BTSS)
là một trong những biến chứng thường gặp trong thời gian hậu sản, nhất là ở
sản phụ sinh ngả âm đạo. Quá trình chuyển dạ và sổ thai đã làm ảnh hưởng đến
các cơ quan trong tiểu khung và đáy chậu. Bàng quang và niệu đạo bị chèn ép,
đụng dập, phù nề, tổn thương dẫn đến hậu quả gây bí tiểu sau sinh.
Tình trạng bí tiểu sau sinh có thể xảy ra sớm ngay sau sinh hay xảy ra
sau khi sinh vài ngày. Biểu hiện ở các mức độ khác nhau, từ bí tiểu hồn tồn
đến bí tiểu khơng hồn tồn. Triệu chứng có thể kín đáo, ít gây khó chịu cho
sản phụ nhưng cũng có thể rầm rộ, kéo dài khiến sản phụ khó chịu, lo lắng và
hoang mang. BTSS gây ra sự khó chịu về vận động, cảm giác cũng như tinh
thần cho sản phụ. Nếu được phát hiện sớm thì việc điều trị sẽ cho kết quả
nhanh chóng. Nếu phát hiện muộn thì việc điều trị sẽ kéo dài và khó khăn
hơn.
Một số nghiên cứu trước đây cho thấy tỉ lệ BTSS khá phổ biến và thay
đổi tùy thuộc vào thiết kế nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán, thay đổi từ
8,1% đến 12,3%. Năm 2011, Kekre và cộng sự nghiên cứu tỉ lệ bí tiểu sau
sinh đường âm đạo tại Vellore Ấn Độ cho kết quả 10,9% có bí tiểu sau sinh.
Năm 2014, Sabri Cavkaytar và cộng sự đã theo dõi 234 sản phụ sinh ngả âm
đạo tại bệnh viện Foch (Pháp), tỉ lệ bí tiểu sau sinh là 8,1%. Tại Việt Nam,
năm 2002 tác giả Nguyễn Thị Quý Khoa nghiên cứu cắt ngang 384 trường
hợp sinh đường âm đạo tại Bệnh viện Từ Dũ cho tỉ lệ bí tiểu sau sinh là
13,5% [11]. Năm 2014, tác giả Đặng Thị Bình nghiên cứu cắt ngang 1122 sản

.


.

phụ sinh đường âm đạo tại Bệnh viện Hùng Vương cho tỉ lệ bí tiểu sau sinh là

12,3% [1].
Cũng từ những nghiên cứu trên, các tác giả đã đề cập đến một số yếu tố
liên quan đến tình trạng bí tiểu sau sinh ở sản phụ sinh ngả âm đạo như: sinh
con lần đầu, chuyển dạ kéo dài, giảm đau sản khoa, sinh chỉ huy, sinh giúp,
trọng lượng thai to, chu vi vòng đầu con lớn, tổn thương tầng sinh mơn.
Tình trạng bí tiểu sau sinh có thể được điều trị hiệu quả bằng biện pháp
không xâm lấn và biện pháp xâm lấn. Trước một trường hợp sản phụ chưa
tiểu sau sinh 6 giờ, để giúp cho sản phụ tiểu được giải pháp lựa chọn đầu tiên
là một biện pháp không xâm lấn và việc áp dụng biện pháp này mang lại hiệu
quả khá cao. Các biện pháp hỗ trợ bao gồm: tư vấn tâm lý, tạo không gian
riêng tư khi đi tiểu, tắm nước ấm, chườm ấm hoặc lạnh, mát xa bụng. Nếu
thất bại thì cần biện pháp xâm nhập như: đặt thông niệu đạo - bàng quang,
dùng thuốc giảm viêm, giảm phù nề. Vấn đề đặt ra là cần phải có kế hoạch
sàng lọc sản phụ sau sinh để chẩn đốn sớm tình trạng bí tiểu sau sinh.
Bệnh viện Nhân Dân Gia Định là bệnh viện đa khoa hạng I, trong đó
Sản Phụ Khoa là một trong những khoa trọng điểm của bệnh viện. Mỗi năm
tổng số sinh tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ước tính tổng số sinh hơn
6.000 trường hợp, trong đó có hơn 3.000 trường hợp sinh ngả âm đạo. Vấn đề
bí tiểu sau sinh được ghi nhận khá phổ biến ở khoa hậu sản nhưng cho đến
hiện tại vẫn chưa có một phác đồ nhằm đánh giá nguy cơ, chẩn đoán và điều
trị kịp thời tình trạng bí tiểu sau sinh.
Với mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho sản phụ
trước và sau khi sinh, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Tỉ lệ bí tiểu sau sinh
và một số yếu tố liên quan ở sản phụ sinh ngả âm đạo tại Bệnh Viện
Nhân Dân Gia Định”. Với câu hỏi nghiên cứu: Tỉ lệ bí tiểu sau sinh qua ngả
âm đạo là bao nhiêu và những yếu tố nào ảnh hưởng đến tình trạng này?

.

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chính:
Xác định tỉ lệ bí tiểu sau sinh trên sản phụ sinh ngả âm đạo tại Bệnh
Viện Nhân Dân Gia Định.
Mục tiêu phụ:
Đánh giá sự ảnh hưởng của các yếu tố liên quan đến bí tiểu sau sinh
ngả âm đạo tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định: số lần sinh, thời gian chuyển
dạ, giảm đau sản khoa, dùng oxytocin trong chuyển dạ, đặt thông niệu đạo bàng quang, cách sinh, tổn thương tầng sinh môn, trọng lượng con, chu vi
vòng đầu con.

.


.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu đường tiểu dưới của phụ nữ
1.1.1. Bàng quang
Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí thay
đổi theo số lượng nước tiểu chứa bên trong nó. Bàng quang nhận nước tiểu từ
hai thận qua hai niệu quản rồi thải nước tiểu ra ngồi qua niệu đạo [14].
 Hình dạng và vị trí
Bàng quang (BQ) là một tạng nằm dưới phúc mạc. Ở người trưởng
thành và khi trống, bàng quang nằm trong phần trước vùng chậu, ngay dưới
phúc mạc. Phía trước bàng quang là xương mu, phía sau là các tạng sinh dục

và trực tràng, phía dưới là hồnh chậu. Khi đầy, BQ có dạng hình cầu và nằm
trong ổ bụng.
Bàng quang liên quan mật thiết với cơ quan sinh dục nữ. Khi mang
thai, vị trí BQ thay đổi, ban đầu BQ ở sau xương mu, khi chuyển dạ ngơi thai
lọt thì BQ có thể bị đẩy lên cao thành 2 phần: Phần trên bụng và phần ở trong
tiểu khung [10], [20].
Để thuận tiện mơ tả, chúng ta có thể tưởng tượng bàng quang như hình
tứ diện tam giác gồm 4 mặt: mặt sau, mặt trên và 2 mặt dưới – bên [10].
- Mặt trên: có phúc mạc che phủ, lồi khi bàng quang đầy và lõm khi
bàng quang trống. Phúc mạc sau khi phủ lên bàng quang sẽ trải ra xung quanh
và lật lên trên để phủ lên thành bên chậu và thành bụng trước ở ngay trên bờ
trên khớp mu khi bàng quang trống. Ở nữ, phúc mạc khi trải đến tận eo tử
cung thì lật lên tạo thành túi cùng bàng quang – tử cung. Mặt trên bàng quang

.


.

liên quan với ruột non, đại tràng xích-ma và thân tử cung (ở nữ). Bàng quang
được xem như là một điểm tựa của tử cung, một trong những yếu tố giữ tử
cung không bị sa xuống [10].
- Mặt dưới – bên: nằm tựa trên hoành chậu, hai mặt giao nhau ở phía
trước tạo thành một bờ trịn mà đơi khi còn gọi là mặt trước. Liên quan với
xương mu, khớp mu, đám rối tĩnh mạch bàng quang và khoang sau xương
mu. Khoang sau xương mu là một phần của khoang ngoài phúc mạc trải dài
từ nên chậu tới rốn, chứa mô liên kết thưa, mô mỡ và các mạch máu thần kinh
đến bàng quang [10].
- Mặt sau: cấu tạo phẳng, đơi khi lồi (ở người già). Mặt này cịn được
gọi là đáy bàng quang, phía trên được che phủ bởi phúc mạc. Ở nữ, bàng

quang liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung bởi mô liên kết lỏng
lẻo [10].

Hình 1.1. Cấu tạo bàng quang [14]

.


.

 Cấu tạo của bàng quang
Lớp niêm mạc màu hồng nhạt xếp nếp phủ ở phía mặt trong bàng
quang được gọi là nếp niêm mạc, xuất hiện khi bàng quang trống và sẽ mất đi
khi bàng quang căng đầy. Đặc biệt có một vùng mà niêm mạc khơng bị xếp
nếp và có màu đỏ hơn những vùng khác, vùng này có hình tam giác với ba
đỉnh là hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo trong nên được gọi là tam giác bàng
quang [10], [20].
Thành bàng quang được cấu tạo bởi bốn lớp bao gồm: lớp thanh mạc,
lớp cơ, tấm dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. Trong đó, lớp thanh mạc chính
là phúc mạc, ở những nơi khơng có phúc mạc thì BQ được bao phủ bởi một
lớp mơ liên kết; lớp cơ gồm các bó cơ trơn được xếp thành ba lớp, hai lớp cơ
dọc ngoài và trong bọc lấy lớp cơ vòng ở giữa [10], [20].
 Phân bố mạch máu và thần kinh
- Mạch máu: Động mạch nuôi dưỡng BQ là các mạch máu xuất phát từ
động mạch chậu trong hay nhánh của động mạch chậu trong. Trong đó bao
gồm các nhánh: động mạch bàng quang trên, động mạch bàng quang dưới,
nhánh của động mạch trực tràng giữa, nhánh của động mạch thẹn trong[10].
Tĩnh mạch: máu từ đám rối tĩnh mạch ở hai bên BQ đổ vào tĩnh mạch chậu
trong [10]. Bạch mạch: các mạch bạch huyết đi dọc theo các tĩnh mạch và đổ
vào các hạch bạch huyết nằm dọc động mạch chậu trong [10].

- Thần kinh: thần kinh chậu chi phối cho BQ xuất phát từ tủy cùng 2 và
3(S2, S3) cảm nhận sức căng từ thành BQ và gây co cơ thành BQ. Ngoài ra
BQ còn chịu sự chi phối của thần kinh thẹn, chi phối cơ thắt ngoài theo ý
muốn, và các sợi giao cảm có tác dụng làm giãn BQ. Các thần kinh này chi
phối vận động cho lớp cơ BQ đồng thời nhận những cảm giác từ BQ, chủ yếu
là cảm giác đầy, cảm giác đau và cảm giác rát bỏng [10], [20].

.


.

1.1.2. Niệu đạo
Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài. Niệu đạo bắt
đầu từ lỗ niệu đạo trong ở cổ bàng quang tới lỗ niệu đạo ngoài ở âm hộ, tương
đối thẳng, dài khoảng 3-4 cm. Lỗ niệu đạo ngoài là nơi hẹp nhất của niệu đạo,
nằm ở giữa 2 môi nhỏ, trước lỗ âm đạo và sau dưới âm vật. Trên đường đi,
niệu đao xuyên qua hồnh chậu và hồnh niệu dục nên có liên hệ mật thiết với
các hoành này.
Thành niệu đạo được cấu tạo bởi hai lớp: lớp niêm mạc và lớp cơ.
Trong đó, lớp niêm mạc rất đàn hồi nên có thể căng ra khi đi tiểu hay khi
nong niệu đạo, bên trong có nhiều tuyến niệu đạo có tác dụng tiết nhờn để làm
trơn lòng niệu đạo. Lớp cơ gồm các thớ cơ dọc ở trong và cơ vịng ở ngồi;
lớp cơ vịng đặc biệt dày lên ở cổ BQ có tác dụng như một cơ thắt giúp giữ
nước tiểu lại trong BQ giữa hai lần đi tiểu.
Mạch máu nuôi dưỡng niệu đạo là các nhánh của động mạch chậu
trong bao gồm các nhánh động mạch bàng quang dưới, động mạch trực tràng
giữa và động mạch niệu đạo.
Thần kinh chi phối cho niệu đạo xuất phát từ các nhánh của thần kinh
thẹn [4], [10], [14], [20].

1.1.3. Thần kinh chi phối NĐ – BQ
Đi tiểu là một quá trình được phối hợp thần kinh-cơ rất nhịp nhàng, vừa
tự chủ vừa tự động, dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh giao cảm, phó giao
cảm và bản thể.
- Hệ giao cảm: xuất phát từ các hạch giao cảm thuộc tủy gai đốt sống
lưng 10 đến thắt lưng 2 (T10-L2), theo thần kinh hạ vị, đến hạch mạc treo
dưới, chi phối cho cơ thắt trong niệu đạo thơng qua thụ thể alpha. Ngồi ra, hệ
giao cảm cũng cho nhánh chi phối cho hạch phó giao cảm của bàng quang

.


.

nên khi giao cảm kích thích (co cơ thắt trong niệu đạo) thường kèm theo ức
chế phó giao cảm (giãn cơ bàng quang) [10],[20].
- Hệ phó giao cảm: xuất phát từ nhân detrusor thuộc đốt tủy gai đốt
sống cùng S2-S4, thơng qua thần kinh chậu đến hạch phó giao cảm ở bàng
quang, chi phối cho cơ bàng quang thông qua thụ thể muscarinic M2 và M3
(M2 chiếm 80% số thụ thể trong cơ thể, nằm chủ yếu ở tim, tuyến nước bọt và
cơ bàng quang, tỉ lệ số lượng M2:M3 là 3:1), làm co cơ bàng quang. Đồng
thời, hệ phó giao cảm chi phối cho niệu đạo đoạn gần bàng quang gây phóng
thích NO, làm giãn cơ trơn vùng này (cơ thắt trong niệu đạo) [10], [20].
- Thần kinh bản thể: xuất phát từ nhân sinh dục nằm ở đốt tủy cùng S2S4, thông qua thần kinh sinh dục chi phối cho cơ thắt ngoài theo ý muốn.
Ngoài ra, phản xạ đi tiểu còn chịu tác động bởi các trung tâm trên não
(thường có xu hướng ức chế phản xạ đi tiểu). Người bị tổn thương tủy sống
hoặc hôn mê, phản xạ tủy mất sự chi phổi từ vỏ não, dẫn đến tiêu tiểu tự động
[10], [20].
- Thần kinh cảm giác: cảm ứng với độ căng chướng của bàng quang khi
thể tích đạt 300ml - 400ml thơng qua hệ giao cảm ( tủy gai đốt sống T10 - L2)

và hệ đối giao cảm (tủy gai đốt sống S2-S4) [10], [20].
- Thần kinh vận động: Vùng tam giác bàng quang do hệ giao cảm từ
tủy gai đốt sống T9 - L2 chi phối, trong khi đó vùng chóp bàng quang do hệ
đối giao cảm chi phối. Cơ vòng niệu đạo và cơ khép niệu đạo do thần kinh
thẹn chi phối [10], [20].
- Cung phản xạ đi tiểu: Khi BQ đầy, kích thích các thụ thể áp lực trong
thành BQ nhất là ở niệu đạo sau, gây ra những cơn co đầu tiên. Các tín hiệu
cảm giác này theo thần kinh chậu về tới các khoanh tủy cùng, rồi trở lại BQ
qua sợi đối giao cảm. Khi phản xạ đi tiểu bắt đầu, BQ co bóp từng đợt làm áp

.


.

suất trong BQ tăng theo, điều này tác động lên các thụ thể cảm giác mạnh hơn
nữa. Vòng điều hòa dương tính tiếp tục tăng đến một mức độ sức co cơ BQ
lớn nhất. Sau vài giây đến một phút, phản xạ đi tiểu ngừng lại làm giảm
nhanh cơn co BQ. Khi phản xạ đi tiểu xảy ra nhưng không đạt được mục đích
thải nước tiểu thì các yếu tố thần kinh này thường ở tình trạng ức chế trong
một vài phút, đôi khi tới một vài giờ. Tuy nhiên, BQ ngày càng đầy nên các
phản xạ đi tiểu về sau càng dày hơn về tần số và mạnh hơn về cường độ. Một
khi phản xạ đi tiểu trở nên đủ mạnh, nó gây nên một phản xạ khác, qua thần
kinh thẹn ức chế cơ thắt ngoài. Nếu sự ức chế này mạnh hơn những dấu hiệu
co cơ tùy ý từ não đến cơ thắt ngồi thì phản xạ đi tiểu sẽ xảy ra [10], [20].

Hình 1.2. Phân bố thần kinh cho bàng quang [14]

.

0.

1.2. Sinh lý bàng quang và đi tiểu
1.2.1. Sinh lý bàng quang, tính chất của cơ bàng quang
Những tính chất đặc biệt của lớp cơ giúp BQ thích nghi:
 Tính cảm ứng: là cảm nhận về thể tích nước tiểu trong bàng quang.
Cảm giác buồn đi tiểu xuất hiện khi thể tích đạt khoảng 200ml, nếu
khơng đi tiểu, cảm giác này nhanh chóng mất đi. Cho đến khi thể tích
nước tiểu trong bàng quang đạt 300ml - 400ml thì cảm giác buồn đi
tiểu lại xuất hiện [10], [20].
 Trương lực: Khi bàng quang rỗng, áp suất trong bàng quang bằng
không. Khi có từ 30-50mL nước tiểu, áp suất tăng từ 5-10 cmH2O. Nếu
lượng nước tiểu càng lúc càng tăng thì áp suất cũng chỉ tăng ít do cơ
bàng quang có tính co giãn cao. Cho đến khi nước tiểu đạt 300-400mL
thì áp suất bắt đầu tăng nhanh, kích thích co cơ bàng quang từng đợt
làm cho áp suất có thể lên đến 100 cmH2O, tạo nên phản xạ đi tiểu [7],
[10], [20].
 Tính đàn hồi: bàng quang căng phồng lên từ từ theo sự gia tăng thể tích
nước tiểu. Tính chất này cịn giữ cho bàng quang ít bị biến dạng cho dù
có sự ứ đọng mạn tính [7], [10], [20].
 Tính co bóp: Khi phản xạ đi tiểu xảy ra, bàng quang sẽ tăng co bóp
cùng với cơ thành bụng co làm gia tăng áp lực trong bàng quang từ 10
cmH2O lên tới 80 cmH2O hay 100 cmH2O để tống xuất nước tiểu ra
ngoài [7], [10], [20].
1.2.2. Sinh lý đi tiểu
Q trình đi tiểu có những tính chất sau:
 Tính phản xạ: Động tác đi tiểu mang tính chất phản xạ là chủ yếu. Khi
bàng quang đầy nước tiểu, cảm giác căng chướng này qua dây cảm giác

.


1.

thuộc hệ đối giao cảm rồi lên não bộ. Từ đây, thông tin được truyền về
lại bàng quang và các cơ vịng niệu đạo thơng qua dây thần kinh vận
động thuộc hệ giao cảm. Kết quả là cơ vòng và cơ khép niệu đạo giãn
ra, cơ bàng quang co bóp, cổ bàng quang được mở rộng, dịng nước
tiểu thốt ra ngồi cho đến khi khơng cịn nước tiểu ở trong bàng quang
[7], [10].
 Tính chất theo ý muốn: được các trung tâm não bộ điều khiển trực tiếp
bằng ba phương thức: Một là sự ức chế cung phản xạ gây nín tiểu. Hai
là sự giải thốt ức chế cung phản xạ để đi tiểu. Ba là hồi phục sự ức chế
cung phản xạ làm ngừng đi tiểu [7], [10].

Hình 1.3. Cấu tạo cơ thắt niệu đạo [14]

.


2.

1.3. Bí tiểu sau sinh
1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đốn và phân loại BTSS
Trước đây, BTSS được định nghĩa là tình trạng khơng thể đi tiểu tự
nhiên trong vịng 6 giờ sau sinh ngả âm đạo, hoặc trong vòng 6 giờ sau khi rút
thông tiểu lưu trong trường hợp sinh mổ [58]. Tiêu chuẩn này giúp phát hiện
bí tiểu sau sinh có triệu chứng, nhưng dễ bỏ sót các trường hợp bí tiểu sau
sinh khơng triệu chứng nhưng có thể tích nước tiểu tồn lưu ≥ 150ml.

Hiện nay, chẩn đoán BTSS dựa vào thể tích nước tiểu tồn lưu
(TTNTTL). Sự gia tăng TTNTTL cho thấy có một sự mất cân bằng giữa lực
tống nước tiểu của bàng quang và kháng lực của đường tiểu. Do đó, khi
TTNTTL lớn, nhiều khả năng đã có sự bất thường chức năng bàng quang, nhờ
vậy mà TTNTTL được dùng để chẩn đoán sớm BTSS. BTSS là tình trạng thể
tích nước tiểu tồn lưu ≥ 150ml sau khi sinh 6 giờ [11], [19], [22], [23], [58].
Có hai dạng BTSS gồm bí tiểu khơng hồn tồn và bí tiểu hồn tồn.
- Bí tiểu khơng hồn tồn: có thể được xác định bởi việc đánh giá thể
tích nước tiểu tồn lưu (TTNTTL), bằng siêu âm hoặc bằng thông tiểu. Những
sản phụ vẫn đi tiểu được nhưng TTNTTL ≥ 150ml thì được phân loại BTSS
khơng hồn tồn [24], [59].
- Bí tiểu hồn tồn: Là dạng bí tiểu cấp tính đi kèm với những triệu
chứng khá rõ ràng. Bí tiểu cấp sau sinh là trạng thái sản phụ cảm giác buồn
tiểu nhưng không tiểu được sau nhiều giờ mặc dù đã gắng sức, có thể gây đau
tức dữ dội vùng hạ vị đến mức không chịu đựng được, khiến sản phụ vật vã,
rên rỉ, cầu bàng quang (CBQ) nổi hằn rõ trên thành bụng, khi ấn vào sản phụ
căng tức, rất mắc tiểu [12], [22].
Người ta nhận thấy rằng, có một số trường hợp sản phụ sau sinh khơng
có cảm giác buồn tiểu mặc dù trên lâm sàng khám thấy CBQ, hay siêu âm

.


3.

kiểm tra thấy thể tích nước tiểu tồn lưu, do giảm hay mất tính cảm ứng của
BQ. Trên cơ sở này, ngày nay việc xác định thể tích nước tiểu tồn lưu là tiêu
chí quan trọng trong chẩn đốn BTSS khơng hồn tồn [27], [30], [42], [49].
Thể tích nước tiểu còn giữ lại trong bàng quang ngay sau khi tiểu xong
là TTNTTL, gây ra do sự mất cân bằng giữa trở kháng dịng tiểu và sức co

bóp của cơ bàng quang [27], [58]. Do đó, trường hợp bí tiểu hồn tồn thì thể
tích nước tiểu trong bàng quang chính là thể tích nước tiểu tồn lưu. Có nhiều
tác giả đưa ra định nghĩa bí tiểu sau sinh bằng thể tích nước tiểu tồn lưu
nhưng chưa có sự thống nhất, số liệu này biến thiên từ 50ml đến 500ml tùy
từng tác giả.
Để khảo sát thể tích nước tiểu tồn lưu có thể sử dụng các phương pháp
sau [58]:
- Chẩn đoán bằng thông niệu đạo - bàng quang:
 Ưu điểm: vừa đo thể tích nước tiểu tồn lưu một cách chính xác, vừa
điều trị bí tiểu.
 Nhược điểm: đây là phương pháp xâm nhập này cũng có những bất lợi
như: Gây đau đớn, tổn thương niệu đạo, chảy máu, viêm đường tiểu
[12], [58].
-

Chẩn đốn bằng máy bladder scanner

Bladder scanner là cơng cụ đo bằng cách thu nhận sự phản âm trên
nhiều mặt phẳng cơ thể để tái tạo hình ảnh 3 chiều, từ đó đo thể tích bàng
quang mà khơng cần thấy trực tiếp hình ảnh bàng quang như máy siêu âm
truyền, thống.
 Ưu điểm:
- Dễ huấn luyện người sử dụng, thao tác đơn giản, không cần phải là
chuyên gia về siêu âm.

.


4.

- Cho kết quả nhanh và chính xác trong vài giây.
- Có chế độ cho nam, nữ và trẻ em.
- Gọn nhẹ dễ dàng di chuyển đến tận nơi để đo cho bệnh nhân.
 Nhược điểm:
- Do khơng nhìn thấy được trực tiếp bàng quang nên có thể đo bất cứ
cấu trúc hình túi nào như: tử cung đang ứ dịch, các quai ruột... dẫn đến sai
lệch kết quả.
- Chẩn đoán bằng siêu âm ngả bụng:
Dưới siêu âm ngả bụng, thể tích nước tiểu tồn lưu được đo dễ dàng mà
không xấm lấn như phương pháp đặt thông niệu đạo – bàng quang [26], [42],
[59]. Yip đã đưa ra công thức tính thể tích nước tiểu trong BQ bằng siêu âm
[59].
V = ( x W x D x H)/6
Trong đó V là thể tích bàng quang (ml)
 = 3,14
W là số đo chiều rộng (cm)
D là số đo chiều sâu (cm)
H là số đo chiều cao (cm)
Trong một nghiên cứu khác, Yip đã đưa ra hồi quy tuyến tính giữa hai
đại lượng thể tích nước tiểu tồn lưu bằng siêu âm và qua thông tiểu [59].
Ln(Vc) = 0,2959 + 0,8853 Ln(Vu)
Trong đó:

Vc là thể tích bàng quang khi siêu âm (ml)
Vu là thể tích bàng quang khi đặt thơng niệu đạo - BQ (ml)

.