Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒNG VĂN SỸ

ỨNG DỤNG SIÊU ÂM NỘI MẠCH
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH
Mã số: 62.72.20.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ THÀNH NHÂN

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒNG VĂN SỸ

ỨNG DỤNG SIÊU ÂM NỘI MẠCH
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH
Mã số: 62.72.20.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ THÀNH NHÂN

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng
đƣợc ai cơng bố.

Tác giả

HỒNG VĂN SỸ


MỤC LỤC
Nội dung

Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ và sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

5

1.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH

5

1.1.1. Các nhánh của hệ động mạch vành

5

1.1.2. Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành

7

1.1.3. Đặc điểm mơ học của động mạch vành bình thƣờng

7

1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

9

1.2.1. Dịch tễ học bệnh động mạch vành

9

1.2.2. Nguyên nhân bệnh động mạch vành

10

1.2.3. Biểu hiện của bệnh động mạch vành

10

1.2.4. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch vành

11

1.2.5. Điều trị bệnh động mạch vành

11

1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH HỌC MẠCH VÀNH

12

1.3.1. Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa lát cắt

12

1.3.2. Chụp cộng hƣởng từ

15

1.3.3. Chụp động mạch vành chọn lọc cản quang qua ống thông

16


1.3.4. Siêu âm nội mạch vành

17

1.3.5. Chụp cắt lớp kết quang

17

1.4. GIỚI THIỆU TỔNG QUÁT VỀ SIÊU ÂM NỘI MẠCH VÀNH

17

1.4.1. Nguyên lý siêu âm nội mạch vành

17

1.4.2. Hệ thống máy siêu âm nội mạch vành

18

1.4.3. Nhiễu ảnh của IVUS

20

1.4.4. Phân tích hình ảnh IVUS

21

1.4.5. IVUS – Một cơng cụ hỗ trợ chẩn đoán bệnh động mạch vành

27

1.4.6. IVUS – Một công cụ hỗ trợ can thiệp bệnh động mạch vành

33

1.4.7. Hƣớng dẫn của ACC/ AHA/SCAI về siêu âm nội mạch vành

42

1.4.8. Hạn chế của siêu âm nội mạch vành

42

1.4.9. Biến chứng của thủ thuật siêu âm nội mạch vành

43

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƢỚC

43

1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới

43

1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

45

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

46

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

46

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

46

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

46

2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

46

2.3. PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

47

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

47

2.3.2. Quy trình nghiên cứu

47

2.3.3. Một số định nghĩa

57

2.3.4. Xử lý thống kê

60

2.3.5. Đạo đức nghiên cứu

61


Chƣơng 3: KẾT QUẢ

62

3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

62

3.1.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu

62

3.1.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch

63

3.1.3. Phân loại mạch máu đƣợc khảo sát

64

3.2. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH CỦA NHÓM SANG
THƢƠNG HẸP TRUNG BÌNH TRÊN QCA

65

3.2.1. Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa

65

3.2.2. Kết quả định lƣợng mảng xơ vữa

66

3.2.3. Mức độ hẹp mạch vành trên IVUS

68

3.2.4. So sánh mức độ hẹp mạch vành giữa phƣơng pháp siêu âm nội mạch
và chụp mạch vành cản quang
3.2.5. Kết quả khảo sát hiện tƣợng tái định dạng mạch vành

68
74

3.3. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CAN THIỆP
MẠCH VÀNH

78

3.3.1. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trƣớc đặt stent

78

3.3.2. Kết quả đặt stent đƣợc đánh giá bằng siêu âm nội mạch vành

79

3.3.3. Đánh giá sự biến dạng stent bằng siêu âm nội mạch vành

82

3.4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT

84

Chƣơng 4: BÀN LUẬN

85

4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

85

4.2. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN
THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

89

4.2.1. Đánh giá hình thái mảng xơ vữa

89

4.2.2. Đánh giá kích thƣớc động mạch và lịng mạch tham khảo

91

4.2.3. Định lƣợng chiều dài sang thƣơng bằng siêu âm nội mạch so với
bằng QCA trên chụp mạch vành cản quang

96


4.2.4. Đánh giá đƣờng kính, diện tích lịng mạch nhỏ nhất và mức độ hẹp

97

4.2.5. Hiện tƣợng tái định dạng mạch vành

109

4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẶT STENT

114

4.3.1. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trƣớc và sau đặt stent

114

4.3.2. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trong đánh giá biến dạng stent

121

4.4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT

124

4.5. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

125

KẾT LUẬN

126

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 3: Phiếu đồng ý thực hiện thủ thuật siêu âm nội mạch


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Nội dung

Tiếng Việt
BN

Bệnh nhân

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

cs.

Cộng sự

ĐK

Đƣờng kính

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMV

Động vạch vành

DT

Diện tích

ĐTĐ

Điện tâm đồ

ĐTN

Đau thắt ngực

NMCT

Nhồi máu cơ tim

RLLP

Rối loạn lipid

RLVĐ

Rối loạn vận động

SAT

Siêu âm tim

TĐD

Tái định dạng

TMCB

Thiếu máu cục bộ


Chữ viết tắt

Nội dung

Tiếng Anh
ACC

Hội Trƣờng Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology)

AHA

Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association)

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CFR

Dự trữ lƣu lƣợng mạch vành (Coronary Flow Reserve)

DSA

Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (Digital subtraction
angiography)

FFR

Phân suất dự trữ lƣu lƣợng mạch vành (Fractional Flow Reserve)

IVUS

Siêu âm nội mạch (Intravascular Ultrasound)

LAD

Động mạch liên thất trƣớc (Left Anterior Descending)

LCx

Động mạch mũ (Left Circumflex)

MSCT

Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa lát cắt (Multislice Spiral
Computed Tomography)

PDA

Động mạch liên thất sau (Posterior Descending Artery)

PLA

Động mạch quặt ngƣợc thất (Posterior Lateral Artery )

PTCA

Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Transluminal
Coronary Angioplasty)

QCA

Phân tích định lƣợng sang thƣơng mạch vành (Quantitative
Coronary Analysis)

RCA

Động mạch vành phải (Right Coronary Artery)

SCAI

Hội tim mạch can thiệp

Angiography and Interventions)

(Society for Cardiovascular


DANH MỤC CÁC BẢNG
Nội dung

Trang

Bảng 1.1. Phân đoạn mạch vành theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành

7

Bảng 1.2. Các thử nghiệm đa trung tâm về MSCT-64 hệ động mạch vành

14

Bảng 1.3. Sự liên quan giữa IVUS và mô học thành động mạch vành

29

Bảng 1.4. Độ chính xác của IVUS trong phát hiện bóc tách mảng xơ vữa

30

Bảng 1.5. Độ chính xác của IVUS trong phát hiện huyết khối

30

Bảng 1.6. Tiên lƣợng biến cố tim mạch trong bệnh nhân hẹp thân chung

32

Bảng 2.7. Định nghĩa và phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC VII

57

Bảng 2.8. Định nghĩa và phân loại rối loạn lipid máu theo ATP III

58

Bảng 2.9. Phân loại chỉ số khối cơ thể

59

Bảng 3.10. Đặc điểm dân số nghiên cứu

63

Bảng 3.11. Yếu tố nguy cơ tim mạch

63

Bảng 3.12. Phân loại mạch máu đƣợc khảo sát

65

Bảng 3.13. Hình thái mảng xơ vữa trên siêu âm nội mạch

66

Bảng 3.14. Kết quả định lƣợng sang thƣơng xơ vữa trên IVUS

66

Bảng 3.15. Mức độ hẹp của sang thƣơng đƣợc đánh giá bằng IVUS

68

Bảng 3.16. Định lƣợng sang thƣơng bằng QCA và IVUS

69

Bảng 3.17. Tỉ lệ hẹp quan trọng trên IVUS

74

Bảng 3.18. Đặc trƣng dân số nghiên cứu trong hai nhóm tái định dạng
dƣơng và tái định dạng âm
Bảng 3.19. Tái định dạng và biểu hiện lâm sàng của bệnh động mạch vành

75
76


Nội dung
Bảng 3.20. Đặc điểm định tính mảng xơ vữa trong hai nhóm tái định dạng
mạch vành
Bảng 3.21. Đặc điểm định lƣợng mảng xơ vữa ở hai nhóm tái định dạng

mạch vành
Bảng 3.22. So sánh kích thƣớc stent với kích thƣớc sang thƣơng đƣợc đo
bằng kỹ thuật QCA và IVUS

Trang
76

77

78

Bảng 3.23. Kết quả đặt stent mạch vành trên chụp mạch cản quang

79

Bảng 3.24. Kết quả đặt stent mạch vành khảo sát bằng IVUS

79

Bảng 3.25. Tỉ lệ đặt stent thành công theo tiêu chuẩn MUSIC

80

Bảng 3.26. Diện tích lịng stent tối thiểu sau can thiệp

80

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa tỉ lệ đạt tiêu chuẩn MUSIC và các thông số
IVUS khác
Bảng 3.28. Kết quả siêu âm nội mạch sau nong bóng áp lực cao

Bảng 3.29. Mức độ bung stent đối xứng tại vị trí hẹp, đầu gần và xa của
stent

81
82
83

Bảng 3.30. Chỉ số lệch tâm tại vị trí hẹp, đầu gần và xa stent

83

Bảng 3.31. Kích thƣớc stent trên IVUS

84

Bảng 4.32. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch trong một số nghiên cứu

87

Bảng 4.33. Độ chính xác trong chẩn đoán mức độ hẹp nặng chức năng
sang thƣơng mạch vành
Bảng 4.34. Độ chính xác trong tiên lƣợng sang thƣơng hẹp nặng chức
năng

102

104


DANH MỤC CÁC HÌNH

Nội dung
Hình 1.1. Các nhánh và các phân đoạn mạch vành
Hình 1.2. Hình ảnh ba lớp của thành động mạch vành trên siêu âm nội
mạch
Hình 1.3. Hình ảnh động mạch vành phải trên MSCT (A) và trên chụp
mạch cản quang (B)

Trang
5
8

13

Hình 1.4. Hình ảnh chụp cản quang động mạch vành trái (A) và phải (B)

16

Hình 1.5. Ba độ phân giải của IVUS: trục dọc, trục ngang và chu vi

18

Hình 1.6. Cấu tạo đầu dị cơ học

19

Hình 1.7. Cấu tạo đầu dị số

20

Hình 1.8. Hình ảnh mạch vành dƣới dạng các lát cắt theo trục ngang và
đƣợc tái tạo theo trục dọc
Hình 1.9. Hình ảnh 3 lớp động mạch vành bình thƣờng

21
23

Hình 1.10. Hẹp nhẹ chỗ chia đơi thân chung trên chụp mạch cản quang
nhƣng trên IVUS cho thấy mảng xơ vữa vơi hóa đáng kể với diện tích lịng

28

mạch < 5 mm2
Hình 1.11. Các vấn đề gặp phải trên IVUS khi đặt stent
Hình 1.12. Tái hẹp trong stent lan tỏa: IVUS cho thấy sự tăng sản nội mạc
là ngun nhân gây hẹp lịng mạch
Hình 2.13. Hệ thống máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (A) và hệ
thống máy siêu âm nội mạch vành (B)

39
41

48


Nội dung

Trang

Hình 2.14. Kết quả QCA

49

Hình 2.15. Định nghĩa đoạn tham khảo và sang thƣơng

51

Hình 2.16. Hình ảnh 3 lớp bình thƣờng của động mạch vành

52

Hình 2.17. Phân loại mảng xơ vữa: mảng xơ vữa mềm (a), mảng xơ vữa
vôi hóa (b), mảng xơ vữa cứng hay dạng sợi (c), mảng xơ vữa hỗn hợp (d)
Hình 2.18. Hình ảnh huyết khối trƣớc (a) và sau (b) bơm thuốc cản quang
Hình 2.19. Mảng xơ vữa nguy hiểm: vỡ (a), loét (b), bao xơ mỏng với lõi
echo trống (c), và lệch tâm (d)

52
53
53

Hình 2.20. Các thơng số đo trực tiếp trên thiết diện cắt ngang mạch vành

55

Hình 2.21. Mảng xơ vữa đồng tâm và lệch tâm

56

Hình 4.22. Hình ảnh lịng mạch trên chụp mạch cản quang cho kết quả hẹp

nặng ở góc chụp A, cho kết quả hẹp nhẹ ở góc chụp B nếu sang thƣơng
lệch tâm

101


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Nội dung

Trang

Biểu đồ 1.1. Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về sự sống cịn

33

Biểu đồ 1.2. Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về các biến cố tim mạch

34

Biểu đồ 1.3. Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về nguy cơ NMCT

34

Biểu đồ 1.4. Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về tỉ lệ tái tƣới máu mạch
vành

35

Biểu đồ 1.5. Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về tỉ lệ tái hẹp trong stent

36

Biểu đồ 3.6. Số yếu tố nguy cơ tim mạch trên một bệnh nhân

64

Biểu đồ 3.7. Sự liên quan về chiều dài sang thƣơng mạch vành giữa
phƣơng pháp IVUS và QCA
Biểu đồ 3.8. Sự chênh lệch về chiều dài sang thƣơng giữa phƣơng pháp
IVUS và QCA trên biểu đồ Bland-Altman
Biểu đồ 3.9. Sự liên quan về đƣờng kính lịng mạch nhỏ nhất giữa phƣơng
pháp IVUS và QCA
Biểu đồ 3.10. Sự chênh lệch về đƣờng kính lịng mạch nhỏ nhất giữa
phƣơng pháp IVUS và QCA trên biểu đồ Bland-Altman
Biểu đồ 3.11. Sự liên quan tuyến tính thuận về kích thƣớc động mạch vành
giữa phƣơng pháp IVUS và QCA
Biểu đồ 3.12. Sự chênh lệch về đƣờng kính lịng mạch tham khảo giữa
phƣơng pháp IVUS và QCA trên biểu đồ Bland-Altman
Biểu đồ 3.13. Sự liên quan về mức độ hẹp theo diện tích giữa phƣơng pháp
IVUS và QCA
Biểu đồ 3.14. Sự chệnh lệch về mức độ hẹp theo diện tích giữa phƣơng
pháp IVUS và QCA trên biểu đồ Bland-Altman
Sơ đồ 3.1. Sơ đồ các bƣớc tiến hành nghiên cứu

69

70

70

71

72

72

73

73
62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng
đầu tại các quốc gia phát triển. Tại các nƣớc đang phát triển, bệnh cũng có xu
hƣớng gia tăng. Dù có nhiều phƣơng pháp điều trị hữu hiệu nhƣng tử vong do bệnh
tim mạch vẫn còn cao, chiếm 34,2% số tử vong chung trên toàn thế giới mỗi năm
[119].
Tại Việt Nam, cũng nhƣ các quốc gia đang phát triển khác, tỉ lệ bệnh động
mạch vành đang tăng nhanh cùng với sự phát triển của nền kinh tế - xã hội và đang
trở thành một vấn đề thời sự. Theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỉ lệ
bệnh động mạch vành tăng dần trong những năm gần đây. Trong các năm 1994,
1995, 1996, tỉ lệ này lần lƣợt là 3,4%, 5,0% và 6,0%; đến năm 2003 tỉ lệ này là
11,2%, năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24% [11]. Ở thành phố Hồ Chí
Minh, nếu năm 1988 có 313 trƣờng hợp nhồi máu cơ tim, thì chỉ sau bốn năm con
số này đã tăng lên đến 639 trƣờng hợp. Thống kê của Sở Y tế thành phố Hồ Chí
Minh cho thấy vào năm 2000 có khoảng 3.222 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp
[7]. Theo thống kê của Lê Thị Thanh Thái và cs. tại BV Chợ Rẫy từ năm 1991 đến

năm 1998 có 335 trƣờng hợp nhồi máu cơ tim cấp tử vong, chiếm tỉ lệ tử vong là
21% [12]. Còn theo thống kê của Võ Quảng và cs. tại BV Thống Nhất Tp. Hồ Chí
Minh, từ năm 1986 đến năm 1996, có 149 trƣờng hợp nhồi máu cơ tim cấp tử vong,
chiếm tỉ lệ tử vong là 18,6% [9].
Nguyên nhân chính của bệnh động mạch vành là xơ vữa động mạch. Mảng
xơ vữa làm dày thành động mạch, xâm lấn dần vào trong lòng mạch gây hẹp khẩu
kính, dẫn đến giảm lƣu lƣợng dịng chảy gây triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim.
Mảng xơ vữa cũng có thể bị rách, vỡ tạo điều kiện hình thành huyết khối gây bít tắc
lịng mạch, dẫn đến biến chứng nặng nề là nhồi máu cơ tim cấp. Có nhiều phƣơng
pháp đƣợc dùng để chẩn đoán bệnh động mạch vành, từ bệnh sử của cơn đau thắt
ngực, đến các xét nghiệm chẩn đốn khơng xâm lấn nhƣ điện tâm đồ, siêu âm, xạ
hình tƣới máu cơ tim, chụp cộng hƣởng từ, và các xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn


2

nhƣ chụp mạch cản quang qua da. Mỗi xét nghiệm đều có những ƣu và nhƣợc điểm
riêng. Chụp động mạch vành cản quang qua da đƣợc thực hiện đầu tiên vào năm
1957 và đƣợc xem là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xơ vữa động mạch vành và
cung cấp những thông tin về giải phẫu cần thiết để đƣa ra những hƣớng điều trị phù
hợp nhƣ điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu nối
chủ-vành. Tuy nhiên, chụp mạch vành cản quang có những hạn chế nhất định [32],
[175], [177], [213]. Phƣơng pháp này chỉ cho thấy hình ảnh lịng động mạch vành
khi đƣợc bơm đầy chất cản quang mà không cho thấy đặc điểm của thành mạch
cũng nhƣ đặc điểm của mảng xơ vữa. Trong khi xơ vữa động mạch là bệnh của
thành động mạch. Hơn nữa, chụp mạch vành cản quang có thể đánh giá mức độ hẹp
lòng mạch thấp hơn, nhất là đối với các sang thƣơng lệch tâm, do bản thân đoạn
mạch tham khảo dùng để đánh giá mức độ hẹp của đoạn sang thƣơng cũng khơng
hồn tồn bình thƣờng vì xơ vữa động mạch vành thƣờng mang tính chất tổn
thƣơng lan tỏa. Ngoài ra, việc đánh giá mức độ hẹp, nhất là đối với sang thƣơng hẹp

trung bình, thay đổi đáng kể giữa các lần đọc đối với cùng một ngƣời đọc hay giữa
các ngƣời đọc khác nhau. Đối với nhóm sang thƣơng hẹp nhẹ có khuynh hƣớng
điều trị nội khoa; còn đối với sang thƣơng hẹp nặng, hƣớng tái tƣới mạch vành đƣợc
chỉ định. Tuy nhiên, nhóm sang thƣơng hẹp trung bình lại là nhóm gây khó khăn
cho việc quyết định hƣớng điều trị, điều trị nội khoa hay điều trị tái tƣới máu mạch
vành. Do vậy, cần có sự hỗ trợ của những yếu tố khác trên lâm sàng cũng nhƣ trên
chẩn đốn hình ảnh để có một quyết định phù hợp.
Đối với sang thƣơng mạch vành với mức độ hẹp trung bình đƣợc đánh giá
trên chụp mạch cản quang, hai kỹ thuật thƣờng đƣợc sử dụng trên lâm sàng để định
lƣợng chính xác mức độ hẹp có ảnh hƣởng quan trọng tới sự tƣới máu cơ tim hay
không là siêu âm nội mạch vành (IVUS) và đo phân suất dự trữ lƣu lƣợng mạch
vành (FFR). Trong thời điểm nghiên cứu này thực hiện, kỹ thuật đo phân suất dự
trữ lƣu lƣợng mạch vành chƣa đƣợc triển khai tại cơ sở nghiên cứu. Do vậy, chúng
tôi ứng dụng kỹ thuật siêu âm nội mạch để đánh giá các sang thƣơng hẹp trung bình
và ứng dụng kỹ thuật này trong can thiệp đặt stent mạch vành.


3

Năm 1988, một kỹ thuật mới đƣợc phát triển là siêu âm nội mạch (IVUS:
IntraVascular UltraSound) với nhiều ƣu thế đã trở thành một công cụ hỗ trợ cho
chụp mạch máu trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành. Bằng
việc đƣa đầu dò siêu âm vào trong lịng mạch vành, siêu âm nội mạch cho hình ảnh
rõ nét và trung thực về lòng mạch, thành mạch và cấu trúc lân cận của động mạch
vành. Siêu âm nội mạch là một phƣơng pháp mới có độ chính xác cao và có thể tiến
hành lập lại đƣợc nhiều lần trong đánh giá cấu trúc thành động mạch vành và các
bệnh lý liên quan, cũng nhƣ sự thay đổi trƣớc và sau can thiệp bệnh động mạch
vành. Siêu âm nội mạch tái tạo hình ảnh mạch vành dƣới dạng các lát thiết diện cắt
ngang 3600 cũng nhƣ chiều dài đoạn mạch khảo sát nên đánh giá chính xác độ nặng,
chiều dài của sang thƣơng mà không bị giới hạn bởi góc nhìn, mạch máu khơng bị

chồng ảnh, hay bị rút ngắn nhƣ trong phƣơng pháp chụp mạch vành cản quang qua
da. Ngoài ra, siêu âm nội mạch giúp đánh giá chính xác cấu trúc thành mạch, đặc
điểm mảng xơ vữa. Các lợi ích trên rất hữu ích cho việc tiên lƣợng và lựa chọn giải
pháp điều trị thích hợp [55]. Siêu âm nội mạch với hình ảnh các thiết diện cắt ngang
qua stent mạch vành và mạch máu cho thấy rõ hình ảnh các mắt cáo stent, cũng nhƣ
việc đo đạc chính xác kích thƣớc giúp đánh giá kết quả trƣớc mắt đồng thời theo dõi
sự tái hẹp trong stent chính xác hơn.
Trên thế giới đã có các cơng trình nghiên cứu khẳng định khả năng vƣợt trội
của siêu âm nội mạch trong hỗ trợ chẩn đoán bệnh động mạch vành và các cơng
trình nghiên cứu chứng tỏ lợi ích của can thiệp động mạch vành dƣới sự hƣớng dẫn
của siêu âm nội mạch mang lại kết quả tối ƣu hơn can thiệp động mạch vành chỉ với
sự hƣớng dẫn của chụp mạch cản quang.
Tại Việt Nam, siêu âm nội mạch vành lần đầu tiên đƣợc triển khai vào năm
2007. Một vài nghiên cứu về sử dụng kỹ thuật này trong chẩn đoán, cũng nhƣ trong
điều trị bệnh động mạch vành đã đƣợc báo cáo với dân số nghiên cứu cịn hạn chế.
Do vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán
và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành”.


4

Mục tiêu nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành đề tài: “Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán
và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành” nhằm các mục tiêu sau đây:
I. Mục tiêu tổng quát:
Xác định giá trị của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán sang thƣơng hẹp
mạch vành mức độ trung bình trên chụp mạch vành cản quang, cũng nhƣ lợi ích của
kỹ thuật này trong hƣớng dẫn chọn lựa phƣơng pháp điều trị tối ƣu bệnh động mạch
vành.

II. Mục tiêu cụ thể:
1. Phân tích khả năng của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán mức độ hẹp và
bản chất của sang thƣơng mạch vành hẹp trung bình trên chụp mạch vành
cản quang bằng ống thơng qua da.
2. Xác định vai trò ứng dụng của siêu âm nội mạch trong hƣớng dẫn chọn lựa
phƣơng pháp điều trị tối ƣu bệnh động mạch vành.


5

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.1.1. Các nhánh của hệ động mạch vành
Hệ thống ĐMV thƣợng tâm mạc gồm ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ
các lỗ nằm lần lƣợt ở xoang Valsalva trái và phải (Hình 1.1). Khoảng 50% trƣờng
hợp có thêm một ĐMV thứ ba [109].

Hình 1.1. Các nhánh và các phân đoạn mạch vành. LM: thân chung ĐM trái;
LAD: ĐM liên thất trƣớc; LCx: nhánh mũ; và RCA: ĐMV phải. (Nguồn: Austen
W.G. và cs. Circulation, 1975 [27]).
-

Thân chung động mạch vành trái
Thông thƣờng, thân chung ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsalva trái với

chiều dài thay đổi từ 1 mm đến 25 mm và đƣờng kính lịng mạch ở ngƣời trƣởng
thành từ 2,0 mm đến 5,5 mm, trung bình là 4 mm. ĐM này đi phía sau của đƣờng ra
thất trái và chia đôi thành ĐMV liên thất trƣớc và ĐMV mũ. Thân chung ĐMV trái
thƣờng không cho nhánh bên. Hiếm khi khơng có thân chung ĐMV trái và khi đó,

ĐMV liên thất trƣớc và ĐMV mũ xuất phát từ hai lỗ riêng biệt.
-

Động mạch vành liên thất trước
Động mạch vành liên thất trƣớc sau khi đƣợc chia ra từ thân chung ĐMV trái

chạy dọc theo bề mặt thƣợng tâm mạc của rãnh liên thất trƣớc hƣớng về phía mỏm


6

tim. ĐMV liên thất trƣớc dài từ 100 mm đến 130 mm, với ĐK lòng mạch từ 2,0 mm
đến 5,0 mm, trung bình là 3,6 mm. Nói chung, ĐK của ĐMV liên thất trƣớc nhỏ
dần từ đoạn gần ra đến đoạn xa. Các nhánh chính của ĐMV liên thất trƣớc gồm các
nhánh vách và các nhánh chéo. Nhánh thất phải khơng thƣờng gặp trong tim bình
thƣờng.
-

Động mạch vành mũ
Động mạch vành mũ xuất phát từ thân chung ĐMV trái và đi trong rãnh nhĩ

thất sau trái hƣớng về phía rãnh liên thất sau. ĐMV mũ ƣu thế trong 15% các
trƣờng hợp và cho ra nhánh ĐMV liên thất sau từ đoạn xa của ĐMV mũ. Động
mạch vành mũ không ƣu thế thƣờng dài từ 60 mm đến 80 mm với ĐK lịng mạch từ
1,5 mm đến 5,5 mm, trung bình 3,0 mm. Sau khi cho ra các nhánh bờ tù, đoạn xa
của ĐMV mũ có khuynh hƣớng nhỏ dần. Các nhánh của ĐMV mũ thay đổi, có thể
bao gồm ĐM nút xoang gặp trong 40% đến 50% trƣờng hợp, nhánh mũ nhĩ trái,
nhánh bờ trƣớc bên, đoạn xa nhánh mũ, một hoặc nhiều nhánh bờ sau bên còn gọi là
nhánh bờ tù, và nhánh liên thất sau trong 10% đến 15% trƣờng hợp.
-

Động mạch vành trung gian
Nhánh trung gian xuất phát giữa ĐMV liên thất trƣớc và ĐMV mũ trong

30% các trƣờng hợp, tạo thành dạng phân ba của thân chung ĐMV trái. ĐMV này
tƣơng tự với hoặc nhánh chéo hoặc nhánh bờ tù phụ thuộc vào đƣờng đi phía trƣớc
hoặc phía sau dọc theo mặt bên của thất trái.
-

Động mạch vành phải

ĐMV liên thất
trươc

Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsalva phải và đi dọc theo rãnh
nhĩ thất phải, hƣớng về điểm tận của tim. Kích thƣớc của ĐM phải tỉ lệ nghịch với
kích thƣớc của ĐMV mũ. ĐMV phải ƣu thế dài từ 120 mm đến 140 mm trƣớc khi
chia thành ĐMV liên thất sau và nhánh nhĩ thất. Đƣờng kính lịng mạch của ĐMV
phải từ 1,5 mm đến 5,5 mm, trung bình là 3,2 mm và tƣơng đối không thay đổi cho
đến ngay trƣớc chỗ chia ra ĐMV liên thất sau. Nhánh đầu tiên của ĐMV phải
thƣờng là ĐMV chóp. Nhánh thứ hai là ĐM nút xoang nhĩ đến nút xoang. Đoạn


7

giữa của ĐMV phải thƣờng cho từ một hoặc vài nhánh bờ nhọn có kích thƣớc trung
bình. ĐMV phải đi đến điểm tận của tim chia thành ĐM liên thất sau, ĐM nhĩ thất
và một hoặc nhiều nhánh sau bên phải. ĐM nút nhĩ thất xuất phát từ ĐM nhĩ thất tại
điểm tận của tim và đi lên phía trên.
1.1.2. Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành

Hiện nay, giải phẫu hệ ĐMV thƣờng theo phân loại và cách đặt tên của
nghiên cứu CASS (Coronary Artery Surgery Study) và đƣợc điều chỉnh trong
nghiên cứu BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigator) [49]. Đây là
cách phân loại đƣợc thống nhất sử dụng hiện nay (Bảng 1.1).
Bảng 1.1. Phân đoạn mạch vành theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành
Số thứ tự

Vị trí

Số thứ tự

Vị trí

Số thứ tự

Vị trí

ĐMV phải

Thân chính ĐMV trái

ĐM mũ

1. ĐMV phải đoạn gần

11. Thân chính ĐMV trái

18. ĐM mũ đoạn gần

2. ĐMV phải đoạn giữa

Động mạch liên thất trƣớc

19. ĐM mũ đoạn xa

3. ĐMV phải đoạn xa

12. ĐM liên thất trƣớc đoạn gần

20. ĐM bờ tù một (OM1)

4. ĐM liên thất sau bên phải

13. ĐM liên thất trƣớc đoạn giữa

21. ĐM bờ tù hai (OM2)

5. ĐM rãnh nhĩ thất sau bên phải

14. ĐM liên thất trƣớc đoạn xa

22. ĐM bờ tù ba (OM 3)

6. ĐM sau bên phải, nhánh thứ nhất

15. Nhánh ĐM chéo một

23. ĐM rãnh nhĩ thất bên trái

7. ĐM sau bên phải, nhánh thứ hai

16. Nhánh ĐM chéo hai

24. ĐM sau bên trái, nhánh thứ nhất

8. ĐM sau bên phải, nhánh thứ ba

17. Nhánh vách ĐM liên thất trƣớc

25. ĐM sau bên trái, nhánh thứ hai

9. Nhánh vách của ĐM liên thất sau

26. ĐM sau bên trái, nhánh thứ ba

10. Nhánh bờ nhọn

27. ĐM liên thất sau bên trái
28. ĐM trung gian
29. Nhánh ĐM chéo ba

1.1.3. Đặc điểm mơ học của động mạch vành bình thƣờng
Cấu trúc cơ bản của thành ĐMV cũng giống nhƣ tất cả các ĐM khác. Thành
ĐMV gồm 3 lớp đồng tâm riêng biệt: lớp áo trong, lớp áo giữa và lớp áo ngoài
[162].


8

-

Lớp áo trong
Lớp áo trong bao gồm 1 lớp các tế bào nội mạc, 1 lớp dƣới nội mạc chứa mô

liên kết và các tế bào cơ trơn. Các tế bào nội mạc sắp xếp theo chiều dọc và nối kết
với nhau bởi các chỗ nối kín và các chỗ nối hở. Các tế bào nội mạc có một số chức
năng chuyển hóa và chức năng nội tiết quan trọng ở cả trạng thái bình thƣờng cũng
nhƣ trong các bệnh lý khác nhau.

Hình 1.2. Hình ảnh ba lớp của ĐMV trên siêu âm nội mạch và trên mô học.
Intima: lớp áo trong; Media: lớp áo giữa; Adventitia: lớp áo ngoài; Lumen: lịng
mạch; IVUS: ống thơng siêu âm nội mạch. (Nguồn: Chou T.M. và cs. Grossman’s
cardiac catheterization, angiography, and intervention, 2000 [162]).
-

Lớp áo giữa
Lớp áo giữa bao gồm các sợi mô liên kết và nhiều lớp tế bào cơ trơn, lên đến

40 lớp tế bào cơ trơn sắp xếp theo hình vịng trịn hoặc theo hình xoắn ốc. Độ dày
lớp áo giữa từ 125 µm đến 350 µm, trung bình là 200 µm. Lớp áo giữa đƣợc tách ra
với lớp áo ngoài bởi màng đàn hồi ngoài. Màng này đƣợc cấu tạo bởi các lớp elastin
không liên tục và mỏng hơn màng đàn hồi trong. Dính sát với bờ ngồi cùng của
màng đàn hồi ngoài là các sợi trục thần kinh khơng myelin hóa.


9

-

Lớp áo ngồi

Lớp áo ngồi bao gồm các mơ sợi đƣợc bao quanh bởi mạch của mạch, thần

kinh và các mạch bạch huyết. Các bó collagen bao quanh đƣợc sắp xếp chủ yếu
theo chiều dọc. Hƣớng của các sợi collagen và sự vững chắc lỏng lẻo tƣơng đối của
lớp áo ngoài cho phép thay đổi liên tục ĐK mạch vành. Độ dày của lớp áo ngồi từ
300 µm đến 500 µm.
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.2.1. Dịch tễ học bệnh động mạch vành
Mặc dù có sự tiến bộ về kỹ thuật y tế trong việc chẩn đoán cũng nhƣ việc
điều trị bệnh động mạch vành trong hơn 25 năm qua, tỉ lệ tử vong đã giảm nhiều và
chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh cũng đƣợc cải thiện, nhƣng bệnh ĐMV vẫn
chiếm một tỉ lệ khá lớn.
Bệnh ĐMV là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các
nƣớc phát triển [119]. Trong năm 2005, cứ 100.000 trƣờng hợp tử vong trên thế giới
thì có 2.879 tử vong do bệnh tim mạch. Tại Mỹ, cứ 2 trong 3 ngƣời nam và 1 trong
2 ngƣời nữ sau 40 tuổi thì có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành [119]. Tại Châu
Âu, theo Tổ chức Y tế thế giới, hằng năm có đến 600.000 bệnh nhân tử vong do
bệnh động mạch vành và ƣớc tính tỉ lệ mới mắc bệnh động mạch vành trong dân số
từ 3,5% đến 4,1%. Còn ở một số nƣớc Châu Á nhƣ Trung Quốc là 8,6%, Ấn Độ là
12,5% và các nƣớc Châu Á khác là 8,3%.
Tại các nƣớc đang phát triển nhƣ Việt Nam, chƣa có thống kê cụ thể nhƣng
bệnh có xu hƣớng tăng lên rõ rệt do mơ hình bệnh tật thay đổi. Bệnh động mạch
vành đang trở thành một gánh nặng cho sức khỏe cộng đồng ở nƣớc ta. Theo thống
kê của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh động mạch vành tăng dần trong những
năm gần đây. Trong năm 2003, tỉ lệ này là 11,2%, năm 2005 là 18,8% và năm 2007
lên đến 24% [11]. Ở thành phố Hồ Chí Minh, nếu năm 1988 có 313 trƣờng hợp nhồi
máu cơ tim, thì chỉ sau bốn năm con số này đã tăng lên đến 639 trƣờng hợp. Thống


10

kê của Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh cho thấy vào năm 2000 có khoảng 3.222
bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp [7].
1.2.2. Nguyên nhân bệnh động mạch vành
Có nhiều nguyên nhân bệnh lý tác động lên ĐMV gây thiếu máu cục bộ cơ
tim, trong đó, 90% là do xơ vữa ĐMV với mảng xơ vữa làm bít hẹp lịng ĐMV,
10% cịn lại là do một số bệnh lý hiếm gặp không gây xơ vữa ĐMV nhƣ do viêm
ĐMV, do thuyên tắc ĐMV, dị dạng ĐMV, do bóc tách ĐM chủ, do bệnh van ĐM
chủ, do chấn thƣơng ngực hay do co thắt mạch vành [139].
Xơ vữa ĐMV xảy ra rất sớm, bắt đầu từ năm 20 tuổi. Bệnh thƣờng xuất hiện
ở những ĐM có kích thƣớc trung bình nhƣ ĐMV, ĐM cảnh, ĐM thân nền, ĐM cột
sống, ĐM chi dƣới và ở những ĐM lớn hơn nhƣ ĐM chủ, ĐM chậu và ĐM thận.
Thành phần chính của mảng xơ vữa ĐM gồm các tế bào mà chủ yếu là tế bào cơ
trơn thành ĐM và chất béo với đa số ở bên ngồi tế bào hình thành nên bao xơ và
lõi hoại tử.
Sự tiến triển của mảng xơ vữa ĐM nói chung và xơ vữa ĐMV nói riêng,
thƣờng chậm trong nhiều năm. Đây là q trình thuận nghịch - tích tụ rồi lại tan
biến đi, rồi lại tích tụ, nhƣng nếu tích nhiều hơn tan thì sự tích tụ cứ tăng tiến mãi
theo thời gian đến một ngƣỡng nào đó và gặp điều kiện thuận lợi thì khơng cịn tiềm
tàng nữa mà sẽ gây ra hậu quả trên lâm sàng.
1.2.3. Biểu hiện của bệnh động mạch vành
Phổ lâm sàng của bệnh ĐMV hay tim thiếu máu cục bộ thay đổi rộng, từ cơn
đau thắt ngực ổn định, đến đau thắt ngực không ổn định, hay nhồi máu cơ tim cấp
có ST chênh lên hay khơng chênh lên [71]. Thậm chí, bệnh có thể khơng có biểu
hiện lâm sàng gọi là thiếu máu cơ tim yên lặng. Biểu hiện lâm sàng chính của bệnh
là đau ngực, đơi khi một số bệnh nhân khơng đau ngực mà có các triệu chứng tƣơng
đƣơng đau ngực nhƣ khó thở.


11

Mảng xơ vữa ĐM lớn dần gây hẹp lòng ĐMV, làm giảm tƣới máu vùng cơ
tim liên quan. Nếu hẹp trên 70% ĐK lịng mạch vành, bệnh nhân sẽ có cơn đau thắt
ngực khi gắng sức, gọi là đau thắt ngực ổn định. Nếu hẹp trên 90% ĐK lòng mạch,
bệnh nhân sẽ đau ngực ngay cả khi nghỉ ngơi, tức gây cơn đau thắt ngực không ổn
định. Và nếu tắc hồn tồn lịng mạch sẽ gây nhồi máu cơ tim cấp. Tuy nhiên, trên
50% trƣờng hợp hội chứng mạch vành cấp xảy ra trên sang thƣơng hẹp dƣới 50%
ĐK lòng mạch. Trong trƣờng hợp này, mảng xơ vữa ĐM nguy hiểm bị nứt hay vỡ
kích thích tạo cục máu đơng gây tắc hồn tồn hay khơng hồn tồn lịng ĐM [114].
Ngoài ra, sự co thắt ĐM trên nền mảng xơ vữa gây hẹp nhẹ đến trung bình lịng
mạch cũng là nguyên nhân tạm thời làm cho lòng mạch hẹp nặng hơn và gây triệu
chứng trên lâm sàng. Đôi khi, sự co thắt này kéo dài đủ gây nhồi máu cơ tim cấp
[36].
1.2.4. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch vành
Các xét nghiệm để chẩn đoán bệnh ĐMV bao gồm các xét nghiệm không
xâm lấn nhƣ điện tâm đồ, siêu âm tim, xạ hình tim, chụp cắt lớp điện tốn cộng
hƣởng từ và các xét nghiệm xâm lấn nhƣ chụp mạch vành, siêu âm nội mạch vành,
nội soi ĐMV [114]. Cho đến ngày nay, chụp mạch vành vẫn đƣợc xem là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành. Tuy vậy, để đánh giá chính xác tổn
thƣơng thành mạch, siêu âm nội mạch vành đƣợc xem nhƣ là một phƣơng tiện có
vai trị quan trọng.
1.2.5. Điều trị bệnh động mạch vành
Mục tiêu chính của điều trị bệnh ĐMV là giảm triệu chứng cơ năng để tăng
chất lƣợng cuộc sống và phòng ngừa biến chứng nhồi máu cơ tim và tử vong nhằm
kéo dài đời sống.
Điều trị nội khoa: Các thuốc có hiệu quả giảm triệu chứng đau ngực bao
gồm thuốc chặn thụ thể beta giao cảm, nitrate và ức chế kênh canxi. Các thuốc đã
đƣợc nghiên cứu có khả năng cải thiện tiên lƣợng của bệnh nhân là aspirin, statins
và ức chế men chuyển.