Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng laser hol YAG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

TRNH HONG GIANG

NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU
QUảN BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI
NGƯợC DòNG Sư DơNG LASER HOL: YAG

LUẬN NTI NS YHỌC

HÀ NỘI - 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI
TRNH HONG GIANG

NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU
QUảN BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI
NGƯợC DòNG Sư DơNG LASER HOL: YAG

Chun ngành : Ngoại thận và tiết niệu
Mã số

: 62720126

LUẬN NTI NS YHỌC
Người hướng dẫn khoa học :
1.

GS.TS. Trần Quán Anh

2.

PGS.TS. Đỗ Trường Thành

HÀ NỘI – 2021


LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
rn
Vi t

c, Tr

un

ng kho
r

Vi t

n - ngu n Gi m

n

ốc trung tâm N m học-

N m học – Tiết ni u b nh vi n
n - Tr

nh vi n

kho Tâm

ng kho Phẫu thuật Tiết ni u -

nh

nh vi n

c ã dìu dắt, chỉ bảo tận tình, cung cấp cho tơi những kiến th c và

kinh nghi m quý trong suốt qu trình thực hi n luận n nà .
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
n gi m hi u, Kho S u i học, môn Ngo i thận – tiết ni u Tr ng i học Y Hà
Ni
n Gi m ốc, Kho Phẫu thuật Tiết ni u, Phòng Kế ho ch T ng h p,
T L u trữ h sơ

nh vi n hữu ngh Vi t

n Gi m ốc- Trung tâm N m học

ã t o mọi

iều ki n thuận l i, giúp

c

nh vi n hữu ngh Vi t

c.

ỡ tơi trong qu trình thực hi n

ề

ng nghi p

ỡ

tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn b n bè,

ã

ng vi n, giúp

tơi trong qu trình học tập, nghi n c u.
Cuối cùng tơi dành tất cả tình cảm
gi

u q tới những ng

i thân trong

ình ã hết lịng vì tơi trong cu c sống và học tập.
Hà N i, ngày

thán
g

năm 2021

Trịnh Ho ng Gi ng


LỜI CAM ĐOAN
T i là Trịnh Hoàng Giang, nghi n cứu sinh kh a 31, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuy n ngành Ngoại thận – Tiết niệu, xin cam oan:
1.

Đ y là luận án do ản th n t i tr c tiếp th c hiện dưới s hướng dẫn của
Thầy GS.TS. Trần Quán Anh và Thầy PGS.TS. Đỗ Trường Thành.

2.

C ng trình này kh ng trùng lặp với ất kỳ nghi n cứu nào khác ã ược
c ng ố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và th ng tin trong nghi n cứu là hồn tồn chính xác, trung th

c và khách quan, ã ược xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghi n cứu.
T i xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam

kết này./.
Hà N i, ngày tháng năm 2021
Người viết c m đo n

Trịnh Ho ng Gi ng


DANH MỤC VI T TẮT
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

BN

Bệnh nhân

2

ĐM

Động mạch

3

EHL

Electrohydraulic lithotripsy
S ng thủy l c

4

EKL

Electrokinetic lithotripsy
Điện ộng l c

5

NKTN

Nhiễm khuẩn tiết niệu

6

NQ

Niệu quản

7

NSAIDs

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Thuốc chống vi m kh ng steroid

8

Shock Wave Lithotripsy/ Extracorporeal Shock
SWL/ESWL

Wave Lithotripsy
Tán sỏi ngoài cơ thể

9

TK

Thần kinh

10

TM

Tĩnh mạch

11

TSNCT

Tán sỏi ngoài cơ thể

12

TSNS

Tán sỏi nội soi

13

TSNSNDTán sỏi nội soi ngược d ng

14

LSQD

Lấy sỏi qua da

15

UIV

Urographie intra veineuse
Chụp X-Quang niệu ồ tĩnh mạch

16

VCUG

Voiding cystourethrography
Chụp X-Quang bàng quang - niệu ạo khi tiểu

17

VK

Vi khuẩn

18

WHO

World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT
TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DỊNG.....................................................3
1.1.1. Vị trí, ường i, kích thước............................................................. 3
1.1.2. Liên quan......................................................................................... 4
1.1.3. Mạch máu cung cấp cho niệu quản............................................... 10
1.1.4. Tĩnh mạch...................................................................................... 12
1.1.5. Bạch mạch..................................................................................... 12
1.1.6. Cấu tạo của niệu quản....................................................................12
1.2. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO SÁT HỆ
TIẾT NIỆU TRÊN................................................................................14
1.2.1. Chỉ ịnh chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu.......................................14
1.2.2. Quy trình và kỹ thuật chụp............................................................17
1.2.3. Những kết quả của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu...................... 18
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI
NIỆU QUẢN........................................................................................ 21

1.3.1. Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể..................................................21
1.3.2. Phương pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản.............22
1.3.3. Lấy sỏi qua da................................................................................23
1.3.4. Tán sỏi nội soi niệu quản ngược d ng ằnglaser Hol: YAG..........24
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ TÁN
SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG............................................................ 37
1.4.1. Tr n thế giới................................................................................... 37
1.4.2. Nghi n cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược d ng

ằng laser tại
Việt Nam

39


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PH P NGHIÊN CỨU..............40
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU......................................40
2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU..................................................................40
2.3. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................40
2.3.1. Cỡ mẫu...........................................................................................40
2.3.2. Đối tượng nghi n cứu.....................................................................40
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................41
2.4.1. Đặc iểm chung của nh m nghi n cứu...........................................41
2.4.2. Đặc iểm l m sàng và cận l m sàng................................................42
2.4.3. Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược d ng sử dụng năng
lượng laser Holmium:

45

2.4.4. Đánh giá kết quả và ộ an toàn tán sỏi nội soi ngược d ng ằng

laser Hol: YAG

50

2.4.5. Đánh giá một số yếu tố li n quan...................................................55
2.5. THU THẬP VÀ X

L SỐ LIỆU THỐNG KÊ.................................57

2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................57
Chương 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU...........................58
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT..................................................................65
3.2.1. Kết quả về kỹ thuật trong mổ........................................................ 65
3.2.2. Kết quả ngay sau mổ..................................................................... 67
3.2.3. Kết quả sau theo dõi 1 tháng......................................................... 72
3.2.4. Kết quả sau theo dõi xa..................................................................76
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI.. 80

Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................93
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU...........................93
4.1.1. Tuổi và giới....................................................................................93


4.1.2. Yếu tố nghề nghiệp........................................................................95
4.1.3 Tình trạng éo phì với chỉ số BMI..................................................96
4.1.4 Triệu chứng thường gặp của ệnh nh n sỏi niệu quản...................96
4.1.5. Vai tr của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu trong chẩn ốn sỏi
niệu quản

97

4.2. KẾT QUẢ, ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI
SOI NGƯỢC DÒNG S DỤNG LASER HOLMIUM:......................99
4.2.1. Chỉ ịnh iều trị sỏi niệu quản.......................................................99
4.2.2. Kỹ thuật....................................................................................... 103
4.2.3. Kết quả.........................................................................................111
4.2.4 Kết quả sau theo dõi..................................................................... 125
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ........................... 139
4.3.1. Các yếu tố li n quan ến kỹ thuật................................................139
4.3.2. Các yếu tố li n quan ến kết quả theo dõi sau 1 tháng................145
4.3.3. Các yếu tố li n quan ến kết quả theo dõi xa.............................. 146
K T LUẬN..................................................................................................147
DANH MỤC C C CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Đ N
ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LI U THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Ph n ố tuổi và giới của ệnh nh n theo nh m...............................58
Bảng 3.2. Tiền sử ệnh tiết niệu của ệnh nh n.............................................. 60
Bảng 3.3. Đặc iểm BMI của ệnh nh n trong nghi n cứu..............................60
Bảng 3.4. Triệu chứng l m sàng chính khi vào viện........................................61
Bảng 3.5. Kích thước sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính.................................61
Bảng 3.6. Số lượng sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính.................................... 62
Bảng 3.7. Vị trí sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính.......................................... 62
Bảng 3.8. Ph n loại sỏi theo ộ Hounsfield tr n phim chụp CLVT.................62
Bảng 3.9. Mức ộ giãn của thận tr n phim CLVT...........................................63
Bảng 3.10. Độ dày của nhu m thận tr n phim CLVT.................................... 63

Bảng 3.11. Lưu th ng thuốc cản quang qua vị trí sỏi niệu quản tr n phim
CLVT 63
Bảng 3.12. Kết quả chụp hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị.....................................64
Bảng 3.13. Kết quả si u m phát hiện sỏi.......................................................64
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm c ng thức máu..............................................64
Bảng 3.15. Tình trạng lỗ niệu quản.................................................................65
Bảng 3.16. Hẹp niểu quản...............................................................................66
Bảng 3.17. Đặc iểm ni m mạc niệu quản vị trí sỏi........................................66
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật.....................................................................66
Bảng 3.19. Tai iến trong mổ..........................................................................67
Bảng 3.20. Tỷ lệ ặt th ng JJ sau tán sỏi.........................................................67
Bảng 3.21. Biến chứng sau mổ....................................................................... 67
Bảng 3.22. Tỷ lệ sạch sỏi với vị trí sỏi............................................................68
Bảng 3.23. Tỷ lệ sạch sỏi với sỏi g y cản trở lưu th ng NQ............................69
Bảng 3.24. Tỷ lệ sạch sỏi với kích thước sỏi.................................................. 69
Bảng 3.25. Tỷ lệ sạch sỏi với số lượng sỏi..................................................... 70


Bảng 3.26. Thời gian nằm viện.......................................................................71
Bảng 3.27. Kết quả ngay sau mổ.................................................................... 72
Bảng 3.28. Kết quả khám lại tr n l m sàng......................................................72
Bảng 3.29. Kết quả c n mảnh sỏi sau 1 tháng.................................................73
Bảng 3.30. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với vị trí sỏi........................................ 74
Bảng 3.31. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với kích thước sỏi...............................74
Bảng 3.32. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với số lượng sỏi.................................. 75
Bảng 3.33. Mức ộ giãn của thận tr n si u

m sau 1 tháng............................75

Bảng 3.34. Vị trí ống th ng JJ và tỷ lệ th c hiện rút dẫn lưu sau khám lại.....76

Bảng 3.35. Kết quả 1 tháng sau phẫu thuật.....................................................76
Bảng 3.36. Mức ộ giãn của thận tr n phim CLVT sau 3 tháng......................77
Bảng 3.37. Diễn tiến ứ nước thận sau 3 thángsau TSNSND.......................... 78
Bảng 3.38. Độ dày của nhu m thận tr n phim CLVT sau mổ

a tháng........78

Bảng 3.39. Biến chứng xa...............................................................................79
Bảng 3.40. Kết quả iều trị xa.........................................................................79
Bảng 3.41. Chỉ số Creatinin và Ure tại các thời iểm nghi n cứu...................79
Bảng 3.42. Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi sau mổ và kích thước chiều dọc sỏi,
vị trí sỏi

80

Bảng 3.43. Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với tình trạng thuốc lưu th ng qua vị
trí sỏi 81
Bảng 3.44. Li n quan giữa kết quả iều trị gần với chỉ số BMI..................... 81
Bảng 3.45. Li n quan giữa BMI với khả năng ặt máy soi niệu quản............82
Bảng 3.46. Li n quan giữa BMI với thời gian phẫu thuật...............................82
Bảng 3.47. Li n quan giữa BMI với tai iến xảy ra trong mổ........................82
Bảng 3.48. Li n quan giữa BMI với iến chứng sau mổ................................83
Bảng 3.49. Li n quan giữa BMI với khả năng ặt ống th ng JJ......................83
Bảng 3.50. Li n quan giữa BMI với tỷ lệ thành c ng/ thất..............................ại
của phẫu thuật
83


Bảng 3.51. Li n quan giữa khả năng ặt máy nội soi niệu quản với vị trí sỏi. 84
Bảng 3.52. Li n quan giữa mức ộ giãn với kết quả sau mổ..........................84

Bảng 3.53. Li n quan giữa tiền sử can thiệp
ệnh tiết niệu với kết quả sau mổ. 85
Bảng 3.54. Li n quan giữa vị trí sỏi với khả năng ặt máy soi niệu quản......85
Bảng 3.55. Li n quan giữa vị trí sỏi với thời gian phẫu thuật......................... 85
Bảng 3.56. Li n quan giữa vị trí sỏi với tai iến xảy ra trong mổ..................86
Bảng 3.57. Li n quan giữa vị trí sỏi với iến chứng sau mổ..........................86
Bảng 3.58. Li n quan giữa vị trí sỏi với tỷ lệ thành c ng của phẫu thuật........86
Bảng 3.59. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với vị trí sỏi.............87
Bảng 3.60. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với số lượng sỏi.......87
Bảng 3.61. Liên quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với mức ộ giãn thận....88
Bảng 3.62. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với kích thước sỏi....88
Bảng 3.63. Li n quan của iến chứng sau 1 tháng với kích thước, vị trí và số
lượng sỏi

89

Bảng 3.64. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với vị trí sỏi............................89
Bảng 3.65. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với số lượng sỏi......................90
Bảng 3.66. Liên quan giữa kết quả iều trị xa với mức ộ giãn thận.............90
Bảng 3.67. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với kích thước sỏi..................91
Bảng 3.68. Li n quan của iến chứng xa với kích thước, vị trí và số lượng sỏi .. 91
Bảng 3.69. Li n quan giữa iến chứng và thời gian phẫu thuật......................92
Bảng 3.70. Li n quan giữa iến chứng và tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể...........92
Bảng 4.1. Kết quả iều trị sỏi niệu quản xa ằng nội soi c C-Arm hỗ trợ .. 112
Bảng 4.2. Kết quả iều trị sỏi niệu quản 1/3 tr n ằng nội soi ngược dịng có
sử dụng C-Arm hỗ trợ...................................................................114


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ồ 3.1. Ph n ố số lượng ệnh nh n theo giới.........................................59
Biểu ồ 3.2. Ph n ố nghề nghiệp của ối tượng nghi n cứu..........................59
Biểu ồ 3.3. Khả năng ặt máy soi niệu quản trong phẫu thuật.....................65
Biểu ồ 3.4. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ..................................................................68
Biểu ồ 3.5. Thời gian sử dụng thuốc giảm au sau phẫu thuật.....................70
Biểu ồ 3.6. Kết quả chung sau mổ.................................................................71
Biểu ồ 3.7. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng...........................................................73
Biểu ồ 3.8. Tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng...........................................................77


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đường i của niệu quản nhìn từ phía trước.......................................3
Hình 1.2. Ph n chia oạn niệu quản..................................................................4
Hình 1.3. Li n quan của niệu quản mặt trước....................................................5
Hình 1.4. Li n quan oạn chậu của niệu quản ở nam giới................................7
Hình 1.5. Li n quan oạn chậu của niệu quản ở nữ giới...................................8
Hình 1.6. Niệu quản oạn chạy trong thành àng quang.................................. 9
Hình 1.7. Nguồn mạch máu nu i của niệu quản.............................................10
Hình 1.8. Nguồn mạch máu nu i của niệu quản oạn thấp............................ 11
Hình 1.9. Hình ảnh cắt ngang của niệu quản..................................................13
Hình 1.10. Sỏi niệu quản 1/3 tr n tr n phim CLVT......................................... 19
Hình 1.11. Sỏi niệu quản 1/3 dưới oạn trong thành bàng quang trên phim
CLVT 19
Hình 1.12. Cấu tạo máy phát laser..................................................................27
Hình 1.13. Đặt máy tán sỏi niệu quản ngược dịng.........................................35
Hình 2.1. Hình ảnh thận ứ nước theo 4 mức ộ.............................................. 44
Hình 2.2. Máy soi niệu quản...........................................................................45
Hình 2.3. Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz.....................45
Hình 2.4. Máy phát laser và dây tán............................................................... 46

Hình 2.5. Dụng cụ tán sỏi nội soi....................................................................46
Hình 2.6. Đặt máy soi vào lỗ niệu quản tr n 1 hoặc 2 d y dẫn

ường............48

Hình 2.7. Động tác xoay máy soi 180.............................................................49
Hình 4.1. Các kỹ thuật tán sỏi ằng laser......................................................106
Hình 4.2. Thiết ị Stone Cone.......................................................................110


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
S

gia tăng của sỏi niệu quản ang trở thành một vấn ề toàn cầu ởi những gánh
nặng về ệnh tật và tài chính mà ệnh mang lại cho người d n
cũng như hệ thống y tế [1]. Sỏi niệu quản rất dễ ám dính các tổ chức xung
quanh, vì vậy nếu kh ng ược iều trị sớm sẽ g y nhiều iến chứng thậm chí nguy
hiểm ến tính mạng hay suy thận [2]. Tr n thế giới, sỏi niệu quản ang ngày
càng gia tăng với ước tính 7-13% tại Bắc Âu, 5-9% tại Ch u Âu và 15% ở Ch u Á [3] .Trong

, tỷ lệ tái phát sỏi niệu quản ở cộng ồng ch u Á l n

ến 60-80% [4]. Việt Nam là một nước nằm trong khu v c vành ai sỏi của thế
giới với tỷ lệ sỏi tiết niệu khoảng từ 5% - 19,1% [4]. Nhiều nghi n cứu ã chỉ ra
rằng iều trị ảo tồn ể loại ỏ sỏi c hiệu quả kh ng cao, và các phương
pháp mổ mở thường dẫn ến nhiều thương tổn cũng như iến chứng [5].
Cùng với s

phát triển của c ng nghệ, nhiều phương pháp

iều trị sỏi

niệu quản hiệu quả và ít g y tổn thương ã ược ứng dụng như: Tán sỏi ngoài cơ
thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), Lấy sỏi qua da (Percutaneous
nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng
(Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi (Laparoscopy)
[6]…. Trong hai thập kỷ trở lại

y, tán sỏi nội soi ngược d

ng ằng laser

ngày càng trở n n phổ

an toàn và hiệu quả trong

iều trị sỏi niệu

iến ởi s

quản. Và laser Holmium: YAG (laser Hol: YAG) ã ược sử dụng như một ti u
chuẩn vàng ể tán sỏi

ởi tính hiệu quả, tác dụng

i hỏi ít nh n l c, chi phí phù hợp với ất nước
và rút ngắn thời gian hồi phục cho
cứu tr n thế giới

ánh giá kết quả

ối với mọi thành phần sỏi ,
ang phát triển như Việt Nam

ệnh nh n [7],[8],[9]. Hiện nay các nghi n
iều trị sỏi niệu quản

ằng tán sỏi nội soi

ngược d ng sử dụng laser Holmium: YAG kết hợp với sử dụng C-Arm hỗ trợ
trong mổ cho tỷ lệ thành c ng cao [10].


2

Trong 10 năm (1982-1991) tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu
nghị Việt Đức, tỷ lệ sỏi niệu quản chiếm 38% tr n tổng số ệnh nh n ến khám
tiết niệu. Trong , khoảng 35%- 38% trường hợp sỏi niệu quản c chỉ
ịnh can thiệp ngoại khoa [11],[12].Trước s

gia tăng kh ng ngừng này, từ

tháng 06 năm 2011, khoa ã nghi n cứu triển khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội
soi ngược d ng ằng laser Holmium: YAG [13]. Trong iều kiện hiện nay nhiều
cơ sở tuyến dưới kh ng c

máy C-Arm sử dụng trong mổ, sỏi niệu quản ược

phẫu thuật ằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược d ng sử dụng laser
Holmium: YAG vẫn ang là s l a chọn hiệu quả trong

iều trị [14],[15],[16].

Nhằm cung cấp th m ằng chứng giá trị cho các ồng nghiệp về phương
pháp

iều trị sỏi niệu quản kh ng sử dụng C-Arm hỗ trợ, chúng t i tiến hành

nghi n cứu: ―Nghiên cứu kết quả điều trị tán sỏi niệu quản bằng phương
pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng l ser Hol: YAG” Với hai mục ti u:

1. Nghi n c u kết quả,
dòng sử dụng năng l

n toàn củ ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng
ng l ser Holmium Y G không dùng C-

tr sỏi ni u quản t

i b nh vi n hữu ngh Vi t

nh gi m t số

ếu tố li n qu n ến kết quả

2.
p
h

ơng ph p t n sỏi n i soi ng

Holmium Y G t i b nh vi n hữu ngh

c gi i

iều

o n 2013-2014.

iều tr sỏi ni u quản bằng

c dòng sử dụng năng l
Vi t

rm

c

c gi i

ng l ser

o n 2013-2014.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU CỦA NI
T

U QUẢN LIÊN QUAN Đ

N KỸ THUẬT

N SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÕNG
1.1.1. Vị trí, đường đi, kích thước

Niệu quản là một cấu trúc kép, gồm 2 ống dẫn nước tiểu từ 2 thận ến àng
quang, giới hạn phía tr n là ể thận và phía dưới là lỗ niệu quản ổ vào àng
quang. Mỗi niệu quản dài chừng 25- 30cm (ở trẻ sơ sinh chiều dài của niệu
quản khoảng 6.5cm- 7cm), ường kính khoảng 1.5mm- 3mm, thành dày, li n
tiếp với ể thận ở tr n ởi một chỗ thắt hẹp nhẹ [17],[18].Từ

, niệu quản chạy

xuống dưới và hơi vào trong ở trước cơ thắt lưng lớn, qua lỗ chậu
tr n (eo tr n),

ắt chéo các ộng mạch chậu chạy vào chậu h ng, rồi chếch ra

trước ổ vào áy

àng quang. Vậy tr n ường i, niệu quản ã qua 2 oạn

lớn: ở sau ổ

ụng hay c n gọi oạn ụng và ở trong chậu nhỏ hay c n gọi

oạn chậu (

oạn tiểu khung). Về mặt giải phẫu, niệu quản ược chia ra làm 3

oạn: oạn ụng,

oạn chậu ( oạn tiểu khung) và oạn niệu quản chạy trong

thành bàng quang [19].

Hìn 1 1

n đi của niệu quản n ìn từ p ía tr ớc

(Ngu n: Sk nd l kis J.E, 2006, Sk nd l kis’ surgic l

n tom ) [20]


4

Các phẫu thuật vi n tiết niệu chia làm 3 oạn tương ứng: niệu quản 1/3
trên- giữa- dưới.

Hìn 1 2

ân c ia đoạn niệu quản [21], [22]

(Ngu n: Trần Văn Hinh, C c ph ơng ph p chẩn o n và iều tr ni u

b nh sỏi tiết

– Ngu ễn Qu ng Qu ền, Thận – Ni u quản)
Vị trí ối chiếu l n ề mặt là một ường i từ một m n
vị cách mặt phẳng giữa 5cm, hướng dẫn thẳng chếch

iểm ở mặt phẳng qua
ứng xuống dưới, hơi

vào trong rất nhẹ, tới củ mu.
Đường kính n i chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi: ở chỗ
nối với ể thận; ở chỗ chắt chéo trước các mạch chậu khi qua eo tr n; và ở
oạn xuy n qua thành àng quang; phần cuối cùng này là phần hẹp nhất.
1.1.2. Liên quan
Niệu quản gồm c 2 oạn li n quan chính, chiều dài ngang nhau: oạn ụng
và oạn chậu ( oạn tiểu khung) và 1 oạn niệu quản chạy trong thành
bàng quang.


5

1121

oạn bụn

Niệu quản oạn ụng nằm ở sau phúc mạc ắt ầu từ ể thận, ngay phía sau
ĐM-TM thận tới lỗ chậu tr n [17].

Hìn 1 3 Liên quan của niệu quản mặt tr ớc
(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. BJU International)
1. Tá tràng

2. Ni u quản

3. Cơ thắt l ng chậu

4. M m c treo tràng d ới

5. M sinh dục
7. M i tràng sigm

6. Thần kinh sinh dục- ùi
8. M trực tràng tr n

- Liên quan sau: niệu quản chạy trước cơ thắt lưng to, và qua trước ỉnh
mỏm ngang các ốt sống thắt lưng khoảng từ L2-L5. Tr n ường i, ở tr n niệu
quản ắt chéo ở trước d y thần kinh sinh dục ùi; và ở dưới niệu quản ắt chéo ở
phần tận của ộng mạch chậu chung (ở n trái) hay phần
ầu của ộng mạch chậu ngoài (ở
-

n phải) ể vào chậu h ng.

Li n qu n tr ớc: Niệu quản oạn ụng lu n nằm sau phúc mạc, ược phúc mạc
che phủ, và ị ắt chéo ở trước ởi các ộng mạch sinh dục. Niệu


6

quản phải từ nguy n ủy ã nằm sau khúc II tá tràng; khi i xuống ở ngoài tĩnh
mạch chủ dưới, lại

ị ắt chéo ở trước

ởi các mạch

ại tràng phải, hồi

ại

tràng; tới gần lỗ chậu tr n thì i qua phía sau phần dưới mạc treo tiểu tràng và
oạn tận của hồi tràng.
C n niệu quản trái ị ắt chéo ở trước ởi các mạch ại tràng trái, nhánh
mạch mạc treo tràng dưới, hỗng tràng và tới gần lỗ chậu trái thì qua phía sau
ại tràng sigma và mạc treo của n , nằm ở sau ngách gian sigma. Tính từ ường
giữa sang thành n trái ở vị trí này các cấu trúc lần lượt nhận thấy là: ĐM-TM
tr c tràng tr n, niệu quản trái và ĐM-TM sinh dục [23]. Do s khác
nhau về li n quan, khi mổ oạn ụng của niệu quản trái dễ ộc lộ hơn niệu quản
phải.
Niệu quản

oạn ụng chạy xuống tiểu khung tiếp tục

ị

ao phủ

ởi

phúc mạc tạo thành nếp niệu quản. Ngay gần nếp niệu quản là các nếp kế cận
do

mạch sinh dục tạo n n như ở nữ giới là do phần phễu của v i trứng và

d y chằng treo uồng trứng. Niệu quản
ở phần gần lỗ chậu tr n này do

oạn ụng thường gặp chấn thương là

mạch sinh dục và niệu quản cùng ị

ao

phủ trong phúc mạc [23].
1122

oạn c ậu
Phần chậu của niệu quản dài khoảng 15cm [23]. Đi từ lỗ chậu tr n tới

àng quang, trong m li n kết dưới phúc mạc của ổ chậu. Ở cả 2 giới, lúc
oạn chậu xuất phát từ lỗ chậu tr n, niệu quản chạy
ộng mạch chậu, ở

n phải ắt chéo phần

n trái ắt chéo ở phần tận của
chậu

ắt chéo phía trước các

ầu của ộng mạch chậu ngoài và

ộng mạch chậu chung, chạy dọc theo thành

n i xuống ở phía sau ngồi thành

khuyết ngồi lớn; tới

ầu

n chậu h ng, dọc theo ờ trước

ối diện gai ngồi thì quặt ra trước và vào trong, chạy

trong m xơ mỡ ở tr n cơ n ng hậu m n

ể tới áy àng quang [23].


7
-

Ở n m: oạn ở thành sau ngoài chậu h ng, niệu quản nằm trước ộng

mạch chậu trong; sau là tĩnh mạch chậu trong, d y thần kinh thắt lưng cùng và
khớp cùng chậu. N chạy tr n mạc cơ ịt trong, và lần lượt ắt chéo ộng mạch
rốn, thần kinh ịt, ộng mạch và tĩnh mạch ịt, ộng mạch àng quang dưới và ộng
mạch tr c tràng dưới.

Hìn 1 4 Liên quan đoạn c ậu của niệu quản ở nam iới
(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom

of the ureter. BJU International)[23]

1. Niệu quản

2. ĐM chậu chung

3. Đám rối hạ vị tr n

4. ĐM chậu ngoài

5. ĐM chậu trong

6. ĐM & TM tinh hoàn

7. ĐM & TM ại tràng Sigma

8. ĐM & TM tr c tràng tr n

9. TK hạ vị

10. ĐM ại tràng giữa

11. TK sinh dục- ùi

12. ĐM ống dẫn tinh

13. Đám rối chậu hạ vị trong

14. ĐM & TM àng quang dưới

15. ĐM & TM àng quang tr n
Đoạn i ra trước và vào trong ể tới mặt sau àng quang, niệu quản
ống dẫn tinh
xuống ở trước

ắt chéo ở tr n và ở trước, từ ngoài vào trong. Sau

,n

ị
i

ầu tr n túi tinh, rồi xuy n chếch vào trong thành àng quang ở

góc ngồi tam giác bàng quang (trigonum vesicae). Khi ổ vào

àng quang,


8

niệu quản i cùng ộng mạch- tĩnh mạch àng quang dưới và ám rối thần kinh hạ
vị dưới [23].
-

Ở nữ: oạn ở thành sau ngoài chậu h ng cũng c những li n quan chung như ở

nam; Song ở trước ộng mạch chậu trong, n nằm ngay sau
uồng trứng và tạo n n giới hạn sau của hố uồng trứng.
1. Niệu quản
2. ĐM chậu chung
3. Đám rối hạ vị tr n
4. ĐM chậu ngoài
5. ĐM chậu trong
6. ĐM& TM uồng trứng
7. ĐM& TM ại tràng Sigma
8. ĐM& TM tr c tràng tr n
9. TK hạ vị
10. ĐM tr c tràng giữa
11. TK sinh dục- ùi
12. ĐM tử cung
13. Đám rối chậu hạ vị trong
14. ĐM& TM àng quang dưới

Hìn 1 5 Liên quan đoạn c ậu của niệu quản ở nữ

iới

(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. JU Intern tion l)[23] Đoạn i
ra trước và vào trong ể tới àng quang c li n quan quan trọng
với ộng mạch tử cung, cổ tử cung và v m m ạo: khi qua phần trong áy d y
chằng rộng, niệu quản ị ộng mạch tử cung ắt chéo ở tr n và ở trước, cách phía
ngồi cổ tử cung khoảng 1.5cm-2cm [23]. Đám rối hạ vị dưới ở nữ


9

nằm thấp hơn một chút so với niệu quản và ị ộng mạch tr c tràng giữa vắt
chéo phía trước [23]. Cuối cùng thì niệu quản i vượt qua v m thành trước m
ạo và cùng với

mạch thần kinh của àng quang ể ổ vào àng quang [23].

Niệu quản trái ao giờ cũng c xu hướng li n hệ gần hơn với thành trước của
m ạo so với niệu quản phải [23]. Do vậy, oạn n u tr n của niệu quản rất dễ ị
thương tổn trong những phẫu thuật sản khoa. Trong những phẫu thuật về m
ạo thì niệu quản trái rất dễ ị tổn thương [23]. Một số trường hợp c thể sờ thấy
sỏi niệu quản lớn oạn thấp khi thăm m ạo [19].
1123

oạn tron t

n b n quan

Đoạn niệu quản chạy trong thành àng quang c chiều dài khoảng 1,2- 2,5
cm (ở trẻ sơ sinh khoảng 0,5- 0,8cm). Niệu quản chạy chếch xuy n vào thành
àng quang và ị ao phủ với lá cơ Waldeyer. Lá cơ Waldeyer là s kết hợp
giữa những cơ ― detrusor‖ ở thành

àng quang và những

Hìn 1 6 Niệu quản đoạn c ạy tron
(Ngu n: Fröber R. Surgic l

t

n bn

cơ dọc. [19].

quan

n tom of the ureter. JU International)[23]


10

1.1.3. Mạch máu cung cấp cho niệu quản
Niệu quản ược cấp máu từ nhiều nguồn:

ộng mạch thận, ộng mạch

chủ ụng, ộng mạch tinh hoàn (hay uồng trứng), ộng mạch chậu chung, chậu
trong, các ộng mạch àng quang và tử cung. Các ộng mạch này cho các nhánh
cho các phần khác nhau của niệu quản tr n ường i của n . Giữa các nhánh này
c

những nối tiếp dọc phong phú với nhau ở thành niệu quản [24].

1 1 3 1 Cấp m u niệu quản đoạn bụn
Niệu quản ở phần nối với ể thận ược cung cấp máu ởi các nhánh của
ộng mạch thận nu i dưỡng ể thận và các nhánh mạch n u tr n tạo thành một
mạng lưới mạch máu xung quanh niệu quản. Các nhánh xuống của ộng
mạch thận cấp máu cho khoảng 30,7% của niệu quản [23].

Hình 1 7 N uồn mạc

m u ni của niệu quản

(Ngu n: Sk nd l kis J.E., 2006, Sk nd l kis’ surgic l n tom [20])
7.7% niệu quản oạn ụng ược cấp máu ởi ộng mạch sinh dục ( ộng mạch
tinh hoàn ở nam và ộng mạch uồng trứng ở nữ). Các nhánh xuất phát tr c tiếp
từ ộng mạch chủ ụng, ộng mạch chậu chung cấp máu cho khoảng 15.4% niệu
quản oạn ụng và các nhánh mạch này li n kết lại với nhau thành một mạng
lưới mạch máu xung quanh niệu quản [23].


11

1 1 3 2 Cấp m u niệu quản đoạn c ậu v

tron thành bàng quang

Niệu quản oạn chậu ược cấp máu chủ yếu ởi các nhánh của ộng mạch
chậu trong. Một trong ốn ộng mạch àng quang tr n ắt nguồn từ ộng mạch rốn
cấp máu cho khoảng 12,8% niệu quản oạn chậu.

Hìn 1 8 N uồn mạc
(Ngu n: Frưber R. Surgic l

m u ni của niệu quản đoạn t ấp
n tom of the ureter.

JU Intern tion l)[23]

1. Niệu quản

2. ĐM chậu trong

3. ĐM chậu ngoài

4. ĐM m ng tr n

5. ĐM ống dẫn tinh

6. ĐM ịt

7. ĐM rốn

8. ĐM àng quang tr n

9. ĐM m ng dưới

10. ĐM tr c tràng giữa

11. ĐM àng quang dưới

12. ĐM sinh dục ngoài


12

Phần tận của ộng mạch rốn ị tắc lại tạo thành d y chằng rốn giữa. Hơn nữa,
ộng mạch àng quang dưới thường xuất phát từ nhánh trong của ộng mạch
sinh dục ngoài hoặc từ ộng mạch m ng dưới, (trong một số ít trường hợp xuất
phát tr c tiếp từ ộng mạch chậu trong), là nguồn cấp máu chính cho oạn niệu
quản nằm trong thành àng quang. Ở nam giới niệu quản oạn chậu

c

n ược cấp máu ởi các nhánh của ộng ống dẫn tinh xuất phát tr c tiếp từ ộng
mạch chậu trong hoặc từ ộng mạch rốn. Khi các ộng mạch này chạy
cùng ống dẫn tinh ến các túi tinh sẽ tỏa ra các nhánh ể i tới thành niệu quản
[23]. Ở nữ giới, ngoài ộng mạch àng quang tr n và ộng mạch àng quang dưới
cấp máu cho niệu quản, niệu quản c n ược cấp máu ởi ộng mạch tử cung.
1.1.4. Tĩnh mạch
Dẫn lưu máu trở về cũng i kèm ộng mạch và ổ về các mạch tương ứng.
1.1.5. Bạch mạch
N i chung cũng
tr n niệu quản

ụng

i theo ường các

ộng tĩnh mạch. Bạch huyết từ oạn

ược dẫn lưu theo các mạch thận vào các hạch thắt lưng.

Bạch huyết từ oạn dưới niệu quản ụng

ổ về hạch dưới của chuỗi thắt lưng

và các hạch chậu chung [25].
Bạch huyết từ oạn niệu quản chậu h ng

ổ về các hạch ạch huyết dọc

theo ộng mạch chậu trong [15].
1.1.6. Cấu tạo củ niệu quản
Thành niệu quản dày, ược cấu tạo

ởi 3 lớp:

- Áo ngoài (tunica adventitia): là lớp áo xơ
2.5mm, ở tr n li n tiếp với

ao xơ của thận ở

ọc ngoài cùng, dày khoảng
áy xoang thận, và ở dưới h a

lẫn với thành àng quang.
-

Áo cơ (tunica muscularis):

Ở ể thận, các ài thận và 2/3 tr n niệu quản áo cơ gồm 2 lớp tế ào cơ trơn:
lớp dọc ở trong và lớp v ng ở ngoài.