Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị sỏi gan tại Bệnh viện Trưng Vương (2015-2019)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ SỎI GAN
TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG (2015-2019)
Võ Đại Dũng1, Nguyễn Trung Hiếu2, Trịnh Du Dương1, Trần Văn Phơi3, Phan Minh Trí3

TĨM TẮT
Đặt vấn đề: Những phẫu thuật trong điều trị sỏi gan là khá phức tạp và việc ứng dụng phẫu thuật nội soi
vẫn còn gặp nhiều khó khăn và hạn chế.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi trong gan (STG) trong 5 năm gần đây
tại bệnh viện (BV) Trưng Vương.
Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang tất cả các bệnh nhân sỏi gan được phẫu thuật nội soi và
nội soi đường mật sau đó có hoặc không kèm chuyển mổ mở tại BV Trương Vương (2015-2019).
Kết quả: 141 trường hợp (TH) SG có hoặc khơng kèm sỏi ngoài gan (sỏi ống mật chủ: OMC) được PTNS
thám sát mở OMC kết hợp nội soi đường mật (NSĐM) kiểm tra và lấy sỏi trong mổ có sử dụng ống nối da-mật.
Sau đó, chúng tơi thực hiện 46 TH dẫn lưu Kehr, 35 TH nối mật da bằng túi mật (MDTM), 19 TH nối mật da
bằng đoạn ruột biệt lập (ĐRBL), 3 TH nối mật ruột da (MRD) và 38 TH cắt gan gồm: 18 TH cắt gan đơn thuần,
15 TH cắt gan + nối MDTM, 5 TH cắt gan + nối ĐRBL. 51,1% (72/141) TH sạch sỏi sau phẫu thuật, 87,9%
(124/141) sạch sỏi sau điều trị, 186 lần NSĐM sau mổ (1,32 lần/1 TH). 18,4% (26/141) TH chuyển mổ mở. Tai
biến, biến chứng: 1 TH rò miệng nối ruột non trong PT nối ĐRBL, 1 TH áp xe tồn lưu cần đặt ống dẫn lưu dưới
hướng dẫn siêu âm, 1 TH tụt ống Kehr sau PT dẫn lưu Kehr, 1 TH rò mật từ chỗ mở túi mật ra da kéo dài, 1 TH
chảy máu trong PTNS khó kiểm soát nên cần chuyển mổ mở can thiệp, 1 TH chảy máu kèm tụ máu bao gan sau
mổ cần phẫu thuật lại cầm máu,1 TH suy hô hấp viêm phổi sau mổ cần hồi sức tích cực. Khơng có tử vong.
Kết luận: Hầu hết các phương pháp phẫu thuật điều trị STG có thể thực hiện đươc qua PTNS với tỷ lệ tai
biến và biến chứng thấp. NSĐM lấy sỏi với “ống nối da-mật” trong PTNS là kỹ thuật an tồn và hiệu quả.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi, nội soi đường mật, sỏi trong gan

ABSTRACT
THE RESULT OF LAPAROSCOPIC TREATMENT FOR HEPATOLITHIASIS

AT TRUNG VUONG HOSPITAL (2015-2019)
Vo Dai Dung, Nguyen Trung Hieu, Trinh Du Duong, Tran Van Phoi, Phan Minh Tri
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 155 - 161
Background: The methods of surgery in treating hepatolithiasis are quite complex and the application of
laparoscopy are still facing diffliculties and limitations.
Objective: To evaluate the effectiveness of laparoscopic treatment for hepatolithiasis over the last 5 years at
Trung Vuong hospital.
Methods: Cross sectional study all of hepatolithiasis patients were operated by laparoscopic surgery with
cholangioscopy, then with or without converting to laparotomy at Trưng Vương hospital (2015-2019).
Results: 141 hepatolithiasis patients with or without common bile duct stones were operated by laparoscopic
surgery with choledochotomy and cholangioscopy via “cutaneous-bilio tube” to remove stones. Then, we
2Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Trưng Vương TP. Hồ Chí Minh
Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Võ Đại Dũng
ĐT: 0985 990 609
Email:
1
3

Chuyên Đề Ngoại Khoa

155


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

performed 46 T-tube drainage, 35 choledochostomy through the gallbladder, 19 choledochostomy through an

isolated jejunum, 3 Roux-en-y choledochojejunostomy. And 38 hepatectomy include 18 hepatectomy, 15
hepatectomy + choledochostomy through the gallblader, 5 hepatectomy + choledochostomy through an isolated
jejunum 51.1% (72/141) of total cases, the stones were completely cleared, postoperatively. 87.9% (124/141) of
total cases, the stones were completely cleared, including post-operative cholangioscopy for potential residual
stones retrieval. 186 times of cholangioscopy after surgery (average 1.32 times per case). 18.4% (26/141) of total
cases converted to laparotomy. Complications: 1 patient had jejunojejunal anastomosis leak after an isolated
jejunum procedure, 1 patient had been abcess after surgery and needed to be required ultrasound-guided drainage,
1 case with T-tube dislodgement from the common bile duct, 1 case with fistula of bile form the fundus of
gallbladder after choledochostomy through the gallbladder, 1 with uncontrolled bleeding during laparoscopic
surgery that required laparotomy, 1 with postoperative bleeding and subcapsular hematoma that required
reoperation, 1 patient developed respiratory failure due to pneumonia and was taken to the ICU. No mortality.
Conclusion: Mostmethods of treatment for hepatolithiasis can be performed laparoscopically with low
postoperarive complication rates. With “cutaneous-biliotube”, cholangioscopic extraction of intrahepatic stones in
laparoscopic surgeryis a safe and effective method.
Key words: laparoscopic surgery, cholangioscopy, intrahepatic stonesi
tổn hẹp và sỏi là những khó khăn không nhỏ
ĐẶT VẤN ĐỀ
trong PTNS(7).
Sỏi gan là bệnh lý khá phổ biến ở Việt Nam
Để bệnh nhân có thể vừa được hưởng lợi ích
và điều trị cịn gặp nhiều khó khăn(1,2,3,4). Hiện có
của PTNS vừa được xử lý sỏi trong mổ hiệu quả,
nhiều biện pháp can thiệp không mổ(1,5,6) nhưng
chúng tôi đã tạo một ống nối da mật,từng bước
các phương pháp phẫu thuật xử lý sỏi vẫn giữ
thực hiện các phẫu thuật nội soi kết hợp NSĐM
một vai trò chủ yếu và có thể tạo một đường vào
thám sát và lấy sỏi trong mổ, nhằm đánh giá
cho việc lấy sỏi sau mổ (cịn sỏi, sót sỏi hoặc sỏi
chính xác hơn về đặc điểm bệnh lý sỏi gan trong

tái phát về sau)(2,7).
từng trường hợp cụ thể nhằm đưa ra phương
Nội soi đường mật (NSĐM) lấy sỏi trong
pháp mổ phù hợp nhất. Chúng tôi tiến hành
phẫu thuật nội soi (PTNS) thường gặp phải
nghiên cứu này nhằm đánh giá PTNS kết hợp
những khó khăn về khả năng điều khiển ống soi,
NSĐM trong mổ điều trị sỏi gan những năm gần
rơi vãi sỏi và thốt dịch vào ổ bụng(7). Vì vậy,
đây (2015-2019) tại bệnh viện Trưng Vương qua
nếu lựa chọn mổ nội soi, phẫu thuật viên (PTV)
các tỷ lệ thành công của PTNS và khả năng lấy
thường chỉ giới hạn trong việc lấy sỏi OMC hay
sỏi trong mổ của phương pháp.
sỏi gan đơn giản, có thể để sót sỏi chủ động và sẽ
ĐỐITƯỢNG –PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
lấy sau mổ qua đường hầm. Tuy nhiên, lấy sỏi
sau mổ qua đường hầm Kehr, quai ruột trong
Đối tượng nghiên cứu
nối mật ruột da, đoạn ruột biệt lập hoặc túi mật
Những bệnh nhân được chẩn đốn có SG có
dù mang lại hiệu quả cao nhưng vẫn có những
hoặc khơng kèm sỏi ống mật chủ (OMC) được
hạn chế về số lượng sỏi được lấy và thời gian lấy
PTNS mở OMC và NSĐM trong mổ, có hoặc
(1,7)
sỏi trong mỗi lần thủ thuật . Điều này làm gia
không kết hợp với: Cắt gan, cắt túi mật, dẫn lưu
tăng số lần lấy sỏi. Phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi
Kehr, nối mật da bằng túi mật, nối mật da bằng

ngày càng được chỉ định rộng rãi bởi hiệu quả
đoạn ruột, nối mật ruột da.
sạch sỏi tối ưu và kết quả lâu dài của phương
Phương pháp nghiên cứu
pháp(8,9,10). Tuy nhiên gan xơ teo, cuống gan viêm
Thiết kế nghiên cứu
dày dính, đường mật dãn rộng kèm các biến thể
Nghiên cứu cắt ngang.
của giải phẫu đường mật và vị trí của thương

156

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Kỹ thuật can thiệp
Dàn máy PTNS và các dụng cụ cắt túi mật và
mở OMC thông thường. Ống soi mềm đường
mật CHF-P20Q của Olympus hoặc của Karl
Storz, máy tán sỏi thủy điện lực Calcutript. Dao

Nghiên cứu Y học
cắt đốt siêu âm (harmonic), Các dụng cụ lấy sỏi
khác: Rọ, kềm gắp sỏi, ống bơm rửa đường mật.
Bộ ống nối da-mật bằng nhựa, đường kính 8-12
mm, dài 8-15 cm, được uốn cong từ thành bụng
đến chỗ mở OMC.

Hình 1: Ống nối da mật(7)

Vào bụng 4 trocar như phẫu thuật cắt túi
mật, mở OMC thông thường, tuy nhiên trocar
thượng vị (10 mm) sẽ được thay đổi để tiện cho
việc đặt ống nối da mật, vị trí được chọn là dưới
bờ sườn phải 2-3cm trên đường trung địn. Vị trí
này cũng là vị trí đưa ống Kehr, đính đầu ruột
hay đáy túi mật ra thành bụng. Có thể bổ sung
nhiều trocar để hỗ trợ gỡ dính hay cắt gan tùy
trường hợp. Đối với sỏi OMC, qua lỗ của trocar
10 mm có thể dùng randall và ống soi đường
mật trực tiếp lấy sỏi và thám sát Oddi, khi sỏi
OMC nhiều hay dính chặt, ống mật da mật được
sử dụng làm cầu nối sau đó tán và lấy sạch sỏi.
Sau đó hướng ống soi lên đường mật trong gan
đánh giá tình trạng sỏi và đường mật, khi quyết
định can thiệp SG sẽ rút ống soi, đặt ống nối da
mật và tiếp tục NSĐM lấy sỏi qua ống nối.Trong
quá trình nội soi, lấy sỏi và thám sát đường mật,
nhóm nghiên cứu sẽ đưa ra chỉ định phương
pháp phẫu thuật cụ thể tiếp theo và khi cần sẽ
chuyển mổ mở can thiệp.

+ Sỏi nhiều lan tỏa ngoại vi, khả năng lấy
sạch sỏi gần như không thể.

Các phương pháp và chỉ định phẫu thuật
Trong nghiên cứu với 141 TH, chúng tơi có
những chỉ định như sau:

+ Xơ teo phần gan có sỏi.

+ Túi mật khơng sỏi nhưng khơng có khả
năng tạo đường vào: Túi mật viêm mạn tính teo
nhỏ, vị trí, cấu trúc phễu túi mật và đáy túi mật
không thuận lợi cho nối mật da hay không bảo
tồn được động mạch túi mật trong quá trình
phẫu tích.

+ Hẹp đường mật nặng.

3 TH nối mật ruột da (MRD)

Chỉ định cắt gan
+ Sỏi tái phát.

+ Nghi ngờ ung thư đường mật.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Dẫn lưu Kehr
+ Hầu hết là những TH khơng có tiền căn
phẫu thuật mở OMC, đường mật không hẹp hay
hẹp nhẹ PTV đánh giá có thể nong, lấy dễ dàng,
khả năng tái phát khơng cao.
+ Có phẫu thuật mở OMC trước đây
nhưng chỉ thực hiện lấy sỏi OMC còn bệnh lý
SG là lần đầu.
Nối mật da bằng túi mật
+ Sỏi gan ± ngoài gan tái phát.
+ Sỏi gan ± ngoài gan lần đầu nhưng sỏi

phức tạp, ± hẹp đường mật, PTV đánh giá có
khả năng tái phát.
Nối mật da bằng đoạn ruột (hỗng tràng) biệt lập
Tương tự như nối mật da bằng túi mật (có
chỉ định tạo ngõ vào lấy sỏi lâu dài). Tuy nhiên
khác biệt ở chỗ:
+ Đã cắt túi mật.

Sỏi tái phát trên BN trào ngược Oddi và hẹp

157


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Nghiên cứu Y học

tích nguyên cuống, 3 TH cắt gan trái phẫu tích
từng thành phần.

miệng nối hay hẹp Oddi.

KẾT QUẢ
141 trường hợp (TH) có tuổi từ 26 đến 87,
trung bình 50,64± 13 thường gặp nhất là từ 41
đến 60 tuổi. Có 98 bệnh nhân (BN) nữ (69,5%) và
43 BN nam (30,5%). ASA độ I: 31,9%, độ II:
55,3%, độ III: 10,6%.

19 TH nối ĐRBL, 3 TH nối MRD, 35 TH nối

MDTM và 46 TH dẫn lưu Kehr.

31 TH (22%) phải dẫn lưu đường mật trước
mổ vì khơng đáp ứng hồn tồn với điều trị
nội khoa.

75 TH có tiền căn PT mở OMC (53,2%), trong
đó 64 TH đã từng mổ 1 lần và 11 TH từng mồ
nhiều lần.

115 TH (81,6%) PT được thực hiện qua nội
soi, trong đó có 20 TH có kết hợp đường mổ nhỏ
3-6 cm để làm ĐRBL hoặc hổ trợ lấy sỏi. 26 TH
cần chuyển mổ mở chủ động sau nội soi ổ bụng
và nội soi đường mật thám sát (hầu hết trong các
PT cắt gan), trong đó có 1 TH đo tai biến chảy
máu khó kiểm sốt trong PTNS.

Bảng 1: Thời gian phẫu thuật - phương pháp phẫu
thuật (N=141)

Trong 6 TH hẹp ống gan chung hay OMC có
3 TH nối ĐRBL kèm tạo hình, 1 TH nối MDTM,
1 TH cắt gan + nối ĐRBL, 1 TH dẫn lưu Kehr.

Phương pháp Thời gian
phẫu thuật TB (phút)
ĐRBL
405
Cắt gan (CG)

295
CG - ĐRBL
443
CG - MDTM
305
MRD
488
Kehr
183
MDTM
289
Tổng
282

38 TH cắt gan: 18 TH cắt gan đơn thuần, 5
TH cắt gan + nối đoạn ruột biệt lập (ĐRBL), 15
TH cắt gan + nối mật da bằng túi mật
(MDTM). Trong dó 35 TH cắt gan theo phẫu
Bảng 2: Lý do chuyển mổ mở - phương pháp phẫu thuật (N=141)
Phương pháp phẫu thuật
ĐRBL
Cắt gan
CG - ĐRBL
CG – MDTM
MRD
Kehr
MDTM
Tổng

PTNS hoàn toàn

0
13 (72,2)
0
4 (26,7)
0
44 (95,6)
34 (97,1)
95 (67.4)

Lý do chuyển mổ mở (tỷ lệ %)
Đường mổ nhỏ
Theo chỉ định
18 (94,7)
1 (5,3)
0
5 (27,8)
1 (20%)
4 (80)
0
10 (66,7)
0
3 (100)
0
2 (5,4)
1 (2,9)
0
20 (14,2)
25 (17,7)

Vị trí sỏi đường mật

Vị trí sỏi trong gan: phải/hai bên/trái:
37/49/55 TH: 26,2%/34,8%/39%.
Sỏi gan đơn thuần: 36 TH (25,5%), sỏi gan +
sỏi OMC: 83 TH (58,9%), sỏi gan + sỏi OMC + sỏi
túi mật (TM): 17 TH (12,1%), sỏi gan + sỏi TM 5
TH (3,5%).
Có 23 TH sỏi thùy trái, 15 TH phân thùy sau
và 4 TH phân thùy trước.
Đặc điểm hẹp đường mật
71/141 TH hẹp đường mật (50,4%), trong đó
54 TH hẹp 1 vị trí và 16 TH hẹp nhiều vị trí.

158

Số TH (tỷ
lệ %)
19 (13,5)
18 (12,8)
5 (3,5)
15 (10,6)
3 (2,1)
46 (32,6)
35 (24,8)
141 (100)

Ngắn Dài
nhất nhất
60
720
108

480
300
540
180
640
300
595
60
405
120
480
60
720

Do tai biến
0
0
0
1 (6.6)
0
0
0
1 (0,7)

Độ
lệch
144
90
101
124

164
81
89
131

Tổng (%)
19 (13,5)
18 (12,8)
5 (3,5)
15 (10,6)
3 (2,1)
46 (32,6)
35 (24,8)
141 (100)

6 TH hẹp ống gan chung hay OMC, 40 TH hẹp
bên trái, 18 TH hẹp bên phải, 7 TH hẹp hai bên.
27 TH hẹp thùy trái, 7 TH hẹp phân thùy
trước, 7 TH hẹp phân thùy sau, 1 TH hẹp nhánh
HPT 1.
Xử lý sỏi trong mổ
82 TH lấy sạch sỏi quan sát trong mổ
(58,2%), 55 TH lấy phần lớn sỏi (39%) và 4 TH
khơng lấy hay lấy rất ít sỏi (2,8%).
Sau mổ BN sẽ được kiểm tra sót sỏi bằng
siêu âm, XQ đường mật qua Kehr, CT scan, kết
hợp nội soi đường mật kiểm tra và lấy sỏi. Kết

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
quả: 72 TH sạch sỏi sau mổ (51,1%) và 69 TH còn
sỏi (48,9%).
Bảng 3: Sạch sỏi sau mổ - Phương pháp phẫu thuật
và vị trí sỏi (N=141)
Phương pháp
phẫu thuật
ĐRBL
Cắt gan
CG – ĐRBL
CG – MDTM
HCJ
Kehr
MDTM
Tổng
Vị trí
P
PT
T
Tổng

Sạch sỏi sau mổ
Tổng (tỷ lệ
Không (tỷ lệ Sạch (tỷ lệ
%)
%)
%)
10 (52,6)
9 (47,4)

19 (13,5)
1 (5,6)
17 (94,4)
18 (12,8)
1 (20)
4 (80)
5 (3,5)
4 (26,7)
11 (73,3)
15 (10,6)
2 (66,7)
1 (33,3)
3 (2,1)
30 (65,2)
16 (34,8)
46 (32,6)
21 (60)
14 (40)
35 (24,8)
69 (48,9)
72 (51,1)
141 (100)
23 (62,2)
32 (65,3)
14 (25,5)
69 (48,9)

14 (37,8)
17 (34,7)
41 (74,5)

72 (51,1)

37 (26,2)
49 (34,8)
55 (39)
141 (100)

Số lần nội soi đường mật: 37 TH không cần
NSĐM lại sau mổ, 53 TH soi 1 lần, 24 TH soi 2
lần, 9 TH soi 3 lần, 8 TH soi 4 lần, 4 TH soi 5 lần,
3 TH soi 6 lần, 2 TH soi 7 lần và 1 TH soi 9 lần.
221 lần NSĐM: 35 TH nội soi sau mổ kiểm
tra (miệng nối, không sỏi), 186 lần nội soi lấy sỏi
sau mổ cho 69 TH còn sỏi sau mổ: TB 2,7 lần/TH.
Tính cả nghiên cứu 186 lần/141 TH (1,32 lần/TH).
Sạch sỏi sau điều trị
124/141 TH (87,9%), 17/141 TH còn sỏi (12,1%).
Bảng 4: Sạch sỏi sau điều trị – Phương pháp phẫu
thuật và vị trí sỏi (N=141).
Phương pháp
phẫu thuật
ĐRBL
Cắt gan
CG – ĐRBL
CG – MDTM
HCJ
Kehr
MDTM
Tổng
P

PT
T
Tổng

Sạch sỏi sau điều trị (tỷ lệ
%)
Tổng (%)
Không
Sạch
1 (5,3)
18 (94,7)
19 (13,5)
1 (5,6)
17 (94,4)
18 (12,8)
0
5 (100)
5 (3,5)
1 (6,7)
14 (93.3)
15 (10,6)
1 (33,3)
2 (66,7)
3 (2,1)
7 (15,2)
39 (84,8)
46 (32,6)
6 (17,1)
29 (82,9)
35 (24,8)

17 (12.1)
124 (87,9) 141 (100)
Vị trí
2 (5,4)
35 (94,6)
37 (26,2)
14 (28,6)
35 (71,4)
49 (34,8)
1 (1,8)
54 (98,2)
55 (39)
17 (12,1)
124 (87,9) 141 (100)

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học
Ngày nằm viện 5-51 ngày, trung bình 18,8
ngày, Ngày hậu phẫu từ 4-36 ngày, trung bình
11,97 ngày.
Có 2 TH cắt gan có GPB là ung thư đường mật.
Tai biến và biến chứng
Một TH áp xe tồn lưu sau mổ cắt gan cần
chọc dẫn lưu, 1 TH chảy máu trong mổ khó
kiểm sốt cần chuyển mổ mở, 1 TH rò miệng nối
ruột non sau mổ ĐRBL, 1 TH suy hô hấp sau mổ
cần hồi sức tích cực, 1 TH tụ máu bao gan + chảy
máu sau mổ cần phẫu thuật lại cầm máu, 1 TH
tụt ống Kehr trong PT dẫn lưu Kehr cần đặt lại

ống bằng luồn gai dưới hướng dẫn C-Arm, 1 TH
rò mật từ vị trí mở túi mật ra da kéo dài trong PT
nối MDTM. Khơng có trường hợp nào tử vong.
Kết quả theo dõi
Theo dõi được 90 TH trong đó 12 TH tái phát
1 lần và 4 TH tái phát nhiều lần, 2 TH xuất hiện
ung thư đường mật, 1 TH phát sinh u nhầy
đường mật trong quá trình điều trị tái phát
nhiều lần.
Bảng 5: Tái phát – phương pháp phẫu thuật, hẹp
đường mật và vị trí sỏi (N=141)
Phương pháp
phẫu thuật
ĐRBL
Cắt gan
CG – ĐRBL
CG – MDTM
HCJ
Kehr
MDTM
Tổng
Khơng
Có
Tổng
Phải
Hai bên
Trái
Tổng

Tái phát (%)

Khơng
Có
Mất dấu
16 (84,2) 2 (10,5)
1 (5,3)
7 (38,9)
0
11 (61,1)
4 (80)
0
1 (20)
9 (60)
1 (6,7)
5 (33,3)
2 (66,7) 1 (33,3)
0
19 (41,3) 3 (6,5) 24 (52,2)
17 (48,6) 9 (25,7) 9 (25,7)
74 (52,5) 16 (11,3) 51 (36,2)
Hẹp đường mật
39 (55,8) 5 (7,1) 26 (37,1)
35 (49,3) 11 (15,5) 25 (35,2)
74 (52,5) 16 (11,3) 51 (36,2)
Vị trí sỏi
23 (61,2) 1 (2,7) 13 (35,1)
23 (47) 11 (22,4) 15 (30,6)
28 (50,9) 4 (7,3) 23 (41,8)
74 (52,5) 16 (11,3) 51 (36,2)

Tổng

19 (13,5)
18 (12,8)
5 (3,5)
15 (10,6)
3 (2,1)
46 (32,6)
35 (24,8)
141 (100)
70 (49,6)
71 (50,4)
141 (100)
37 (26,2)
49 (34,8)
55 (39)
141 (100)

BÀN LUẬN
Kết quả cho thấy: bằng cách tiếp cận qua
PTNS và NSĐM trong mổ chúng tôi đã thực

159


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

hiện thành công 115/141 TH (81,6%) mổ nội soi
điều trị sỏi gan: bao gồm 90 trường hợp PTNS
hồn tồn và 25 TH có kết hợp đường mổ nhỏ

(3-6 cm) để làm đoạn ruột hay hổ trợ thao tác
khi cần.

OMC nhỏ (7-10 mm), chúng tôi có thể chủ động
tạo một ống nối có đường kính nhỏ hơn cho phù
hợp. Tuy nhiên, việc lấy sỏi cũng có phần hạn
chế so với lấy sỏi trong mổ mở khi đường tiếp
cận ngắn hơn và dễ thao tác, bơm rửa hơn.

Hầu hết các TH chuyển mổ mở là khi cần
phẫu thuật cắt gan kèm theo 20/26 TH cần mổ
mở. Vậy chỉ 6/103 (5,8%) các TH còn lại cần mổ
mở dù trong đó phần lớn có kèm phẫu thuật
tạo ngõ vào lâu dài (MDTM, ĐRBL, MRD)
hoặc/và có tiền căn mở OMC. Ngồi ra, trong
các TH có cắt gan chúng tơi cũng đã thực hiện
thành công 18/38 TH (47%). Hiện tại, trung
tâm chúng tôi chỉ áp dụng PTNS cắt gan trái
hay thùy trái, HPT 2 hoặc 3 trong một số
trường hợp, vì đây là kỹ thuật khó cần nhiều
kinh nghiệm cũng như trang thiết bị hỗ trợ.
Phẫu thuật nội soi cắt gan do sỏi đã ngày càng
ứng dụng phổ biến ngay cả trong những
trường hợp mổ lại(11), tuy nhiên việc tạo ngõ
vào lâu dài kèm theo ít được báo cáo hơn.

Trong một số TH cụ thể như sỏi quá nhiều,
đường mật dãn rộng thành bụng mỏng, hay ống
mật chủ tương đối nhỏ 8-10 mm và thành OMC
mỏng, chúng tôi lựa chọn lấy sỏi qua đường mổ

bụng nhỏ #4-5 cm là hiệu quả hơn so với ống nối
mật da trong PTNS, việc dẫn lưu Kehr hay nối
túi mật qua một đường mổ nhỏ là có thể thực
hiện đươc trong khi BN vẫn được hưởng lợi ích
của phẫu thuật ít xâm hại(1,2,7).

Vị trí sỏi gan là khá tương đồng với nhiều
nghiên cứu khác, trong đó nhiều trường hợp chỉ
xuất hiện ở thùy trái, phân thùy sau(1,7). Có 71 TH
hẹp đường mật (50,4%) trong đó 6 TH hẹp ống
gan chung hay OMC, 18 TH hẹp bên phải, 40 TH
hẹp bên trái và 7 TH nhiều tổn thương hẹp ở hai
bên. Tỷ lệ hẹp ĐM có thể khác so với nhiều
nghiên cứu do tiêu chuẩn hẹp có thể khác nhau,
ngồi ra trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ lấy
những TH được tiếp cận bằng PTNS, không đưa
hết tất cả các TH sỏi gan tại trung tâm vào
nghiên cứu vì phần lớn các TH cắt gan chúng tôi
chỉ định mổ mở ngay từ đầu mà không cần
PTNS và NSĐM thám sát(8).
Với ống nối mật da, chúng tơi thực hiện lấy
sỏi trong mổ nhiều nhất có thể, tùy tình trạng
bệnh nhân, phương pháp và thời gian mổ ước
lượng, và mức độ hiệu quả của lấy sỏi trong mổ
so với sau mổ mà PTV sẽ đánh giá trong từng
trường hợp cụ thể. Ống nối mật da đường kính
trong #10 mm giúp việc lấy sỏi to bằng rọ và
bơm rửa hiệu quả trong phẫu thuật so với lấy
qua đường hầm sau mổ. Trong vài trường hợp

160

Với 37 TH không cần NSĐM sau mổ, 35 TH
chỉ NSĐM kiểm tra sau mổ, 18 TH nội soi lấy sỏi
1 lần, 24 TH lấy sỏi 2 lần và chỉ 27 TH lấy sỏi 3
lần trở lên. Có thể nói việc nội soi đường mật và
lấy sỏi trong mổ không những giúp nhiều BN
không phải can thiệp sỏi thêm sau phẫu thuật
72/141 TH (51%) mà còn hạn chế số lần lấy sỏi
sau mổ ở những TH cịn sỏi(12).
Chúng tơi có 16 TH tái phát/90 TH đã được
liên hệ theo dõi trong khoảng 1-5 năm, 4 TH tái
phát nhiều lần và 12 TH tái phát một lần. Những
TH tái phát có xảy ra nhiều hơn ở các TH sỏi gan
hai bên hay có hẹp đường mật. Như đã đề cập,
trong nghiên cứu này chúng tôi khơng tính tới
những trường hợp cắt gan mổ mở ngay từ đầu
trong đó có nhiều TH cắt gan phải và nối mật da
và phần lớn là có hẹp đường mật, nên khó có thể
so sánh hiệu quả lâu dài của các phương pháp
mổ với nhau hay với các nghiên cứu khác.

KẾT LUẬN
Qua 141 bệnh nhân có sỏi gan được thực
hiện phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật
trong mổ, chúng tơi có thể rút ra được những kết
luận: Phẫu thuật dẫn lưu Kehr đơn thuần hay có
nối mật da có thể thực hiện qua nội soi trong hầu
hết các trường hợp và lấy sỏi trong mổ nên thực
hiện tốt nhất nếu có thể, PTNS cắt gan cần

nghiên cứu và hoàn thiện thêm, thể hiện qua:
1. Kết quả PTNS (phẫu thuật ít xâm hại):

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
thành công 115/141 TH (81,6%), đối với cắt gan
18/38 TH (47%), 44/46 TH (95,7%) dẫn lưu Kehr,
35/35TH (100%) MDTM, 18/22 TH (81,8%) MRD
+ ĐRBL. Với 7 TH tai biến biến chứng khơng q
nghiêm trọng và khơng có tử vong.
2. Hiệu quả lấy sỏi trong PT
- Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ: 72/141 TH (51,1%),
với cắt gan là 32/38 TH (84,2%). Sạch sỏi sau điều
trị là 124/141 TH (87,9%)
- Phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật đã
làm giảm số lần nội soi lấy sỏi sau mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

Lê Nguyên Khôi (2010). Hiệu quả của phẫu thuật ít xâm hại
trong điều trị sỏi đường mật chính. Y học Thành phố Hồ Chí

Minh, 14(2):117-124.
Lê Ngun Khơi (2008). Nhận xét kết quả sớm của phẫu thuật
nối mật da bằng túi mật và bằng đoạn hỗng tràng biệt lập trong
điều trị sỏi đường mật trong gan. Y học Thành phố Hồ Chí Minh,
12(4):109-113.
Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012). Ch 16. Sỏi đường
mật chính. Trong - Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh. Sỏi
đường mật, 337- 416. Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh.
Nguyễn Hồng Bắc (2007). Chỉ định của phẫu thuật nội soi
trong điều trị sỏi đường mật chính. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại
học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học
5.

Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al (2001). Percutaneous
transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: An
evaluation of long-term results and risk factors for recurrence.
Gastrointest Endosc, 53(3):318-23.
6. Đặng Tâm (2004). Xác định vai trò của phương pháp tán sỏi mật
qua da bằng điện-thủy lực. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y
Dược TP. Hồ Chí Minh.
7. Võ Đại Dũng (2014). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều
trị sỏi đường mật trong gan có nội soi đường mật trong mổ.
Luận văn Thạc Sĩ, Đại học Y Dược TP. HCM.
8. Đoàn Văn Trân (2014). Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và
theo thương tổn điều trị sỏi đường mật trong gan. Luận văn
Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch.

9. LAI EC, et al (2010). Laparoscopic approach of surgical
treatment for primary hepatolithiasis: a cohort study. Am J Surg,
199:716–721.
10. Han HS, Yoon YS, et al (2009). Laparoscopic treatment for
intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy: Laparoscopic
intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy.
Ann sugr, 249(2):286-291.
11. Tian J, Li JW, Chen J, et al (2013). The safety and feasibility of
reoperation for the treatment of hepatolithiasis by laparoscopic
approach. Surg Endosc, 27(4):1315-20.
12. Pan WD, Xu EJ, Fang H, et al (2011). Surgical treatment of
complicated hepatolithiasis using the ultrasound-guided
fiberoptic cholechoscope. Surg Endosc, 25:497–502.

Ngày nhận bài báo:

30/11/2020

Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo:

13/01/2021

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2021

161