Kết quả can thiệp phục hồi chức năng khớp vai trên bệnh nhân đoạn nhũ do ung thư vú

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

KẾT QUẢ CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG KHỚP VAI
TRÊN BỆNH NHÂN ĐOẠN NHŨ DO UNG THƯ VÚ
Lê Ngọc Anh Thuy1, Huỳnh Quang Khánh2, Võ Dương Hương Quỳnh1

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Khiếm khuyết chức năng khớp vai là một vấn đề thường gặp sau phẫu thuật đoạn nhũ và các
biện pháp điều trị bổ trợ trong ung thư vú. Khiếm khuyết này ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống của bệnh
nhân. Do đó, chúng tôi muốn đánh giá kết quả can thiệp phục hồi chức năng khớp vai và xác định một số yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả này trên bệnh nhân sau điều trị ung thư vú.
Đối tượng - Phương pháp: Chúng tôi áp dụng các biện pháp phục hồi chức năng trên 45 ca bệnh nhân sau
phẫu thuật đoạn nhũ do ung thư vú giai đoạn I, II, III theo TNM tại khoa Tuyến vú Bệnh viện Chợ Rẫy từ
7/2019 đến 7/2020. Các biện pháp bao gồm: tư vấn phòng ngừa phù bạch huyết, hướng dẫn các tư thế kê cao chi
giảm sưng phù sau mổ, tập vận động trợ giúp, tập vận động có kháng lực, kéo dãn, di động mô mềm, ...
Kết quả: Sau can thiệp 45 ca bệnh nhân nữ sau phẫu thuật đoạn nhũ do ung thư vú giai đoạn I, II, III theo
TNM tại khoa Tuyến vú Bệnh viện Chợ Rẫy từ 7/2019 đến 7/2020. Chúng tơi ghi nhận có sự cải thiện có ý nghĩa
về tầm vận động trước/sau can thiệp gấp vai (65,44o/157,33o), dạng vai (56o/151o), xoay trong (33,22o/72,22o),
xoay ngoài (33,11o/67,22o), sức cơ dạng vai đã tăng từ 2,71 lên 4,64 và điểm đau giảm từ 5,26 xuống 0,8 có ý
nghĩa. Khiếm khuyết chức năng vai giảm từ 43,36 xuống 20,76 và chất lượng cuộc sống cải thiện 41,61 lên 64,27
có ý nghĩa.
Kết luận: Can thiệp phục hồi chức năng mang lại hiệu quả giảm đau, cải thiện tầm vận động, tăng sức cơ,
cải thiện chức năng vai và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau điều trị ung thư vú.
Từ khóa: phục hồi chức năng, khiếm khuyết vai, đoạn nhũ, ung thư vú

ABSTRACT
REHABILITATION OF SHOULDER IN BREAST CANCER PATIENTS AFTER MASECTOMY
Le Ngoc Anh Thuy, Huynh Quang Khanh, Vo Duong Huong Quynh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 15 - 24

Background: Shoulder impairment is a common problem after mastectomy and adjuvant treatments in
breast cancer treatment. This defect greatly affects the patient's quality of life. Therefore, we want to evaluate
results of shoulder rehabilitation and determine factors affecting results of shoulder rehabilitation after
mastectomy in breast – cancer patients.
Methods: 45 patients underwent mastectomy at Breast Department Cho Ray hospital from July – 2019 to
July – 2020 with TNM I, II, III. The measures include: counseling to prevent lymphedema, instruction in
postoperative postoperative postures to reduce swelling, supporting exercise, resistance exercise, stretching,
massage...
Results: After rehabilitation program, 45 patients underwent mastectomy at Breast Department Cho Ray
hospital from July – 2019 to July – 2020 with TNM I, II, III. As a result of the exercise programme intervention,
there was a significantly greater improvement preoperative and postoperative shoulder flexion range of motion
Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình và Phục hồi Chức năng - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Lê Ngọc Anh Thuy
ĐT: 0349522155
Email:

1
2

Chuyên Đề Ngoại Khoa

15


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Nghiên cứu Y học

(ROM) (65.44o up 57.33o), abduction ROM (56o/151o), internal rotation ROM (33.22o/72.22o), external rotation

ROM (33.11o/67.22o), muscle strength, pain score. Shoulder impairment (43.36 down 20.76) and quality of life
(41.61 up 64.27) were also better at 1st month, 3rd month and this difference was found to be significant.
Conclusion: Rehabilitation program brings about pain relief, improves range of motion, increases muscle
strength, improves shoulder function and quality of life for patients after breast cancer treatment.
Key words: rehabilitation, shoulder impairment, masectomy, breast cancer

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU

Ung thư vú là loại ung thư thường gặp nhất
ở phụ nữ. Năm 2018, ước tính có 627.000 phụ nữ
chết vì ung thư vú - khoảng 15% tổng số ca tử
vong do ung thư ở phụ nữ(1).

Đối tượng nghiên cứu

Điều trị ung thư vú là điều trị đa mô thức
với sự phối hợp của phẫu thuật, hóa trị, xạ trị,
liệu pháp nội tiết và liệu pháp nhắm trúng đích.
Trong phẫu thuật, đoạn nhũ là một trong những
điều trị căn bản. Mục đích của đoạn nhũ nhằm
kéo dài thời gian sống, giảm khả năng tái phát
đồng thời cải thiện triệu chứng, nâng cao chất
lượng sống cho bệnh nhân.
Tuy nhiên, với bất kỳ hình thức điều trị
nào, bên cạnh lợi ích như chúng ta mong
muốn lúc nào cũng tiềm ẩn nguy cơ do điều trị
đó mang đến. Bệnh nhân sau đoạn nhũ dù
kèm hay không nạo hạch nách cũng đối diện

với rất nhiều yếu tố nguy cơ gây hạn chế tầm
vận động khớp vai.
Mcneely ML đã tổng hợp dữ liệu từ 24
nghiên cứu với 2132 bệnh nhân, có 10-55% phụ
nữ có hạn chế vận động khớp ổ chảo-cánh tay,
22-38% than phiền đau vai, và 42-56% có khó
khăn trong việc nâng chi trên(2).
Xu hướng chăm sóc y tế hiện nay song
hành giữa tăng tỉ lệ và thời gian sống cùng lúc
nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân ung
thư. Để góp phần nâng cao chất lượng sống thì
cải thiện tình trạng hạn chế vai, lấy lại được
chức năng của chi trên là cần thiết. Khởi đầu
dự phòng và điều trị tình trạng hạn chế vai sau
phẫu thuật theo những hướng dẫn của các
hiệp hội về ung thư vú trên thế giới là can
thiệp phục hồi chức năng.

16

Bệnh nhân nữ được phẫu thuật đoạn nhũ +
nạo hạch nách do ung thư vú giai đoạn I, II, III
đang điều trị tại Đơn vị Tuyến Vú Bệnh viện
Chợ Rẫy từ 07/2019 đến 07/2020.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân nữ trên 18 tuổi, được chẩn đoán
ung thư vú giai đoạn I, II, III điều trị phẫu thuật
đoạn nhũ nạo hạch nách.
Đồng ý tham gia nghiên cứu và tập VLTL

sau mổ.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân rối loạn ý thức, hợp tác kém.
Đoạn nhũ cả 2 bên cùng lúc.
Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch (EF < 30%)
không thể gắng sức.
Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu mơ tả hàng loạt ca.
Chương trình phục hồi chức năng
Trước phẫu thuật
Giải thích tình trạng hạn chế vai xuất hiện
sau phẫu thuật, phòng ngừa, điều trị.
Tư vấn phòng ngừa phù bạch huyết.
Sau phẫu thuật
24h sau phẫu thuật: lượng giá và tập vật lý
trị liệu theo y lệnh tại khoa Tuyến Vú trong suốt
thời gian bệnh nhân ở viện mỗi ngày khoảng 30
phút. 24h sau rút ống dẫn lưu (ngày xuất viện):
tiếp tục hướng dẫn các bài tập về nhà và lượng
giá kết quả tập luyện. Tái khám trong tháng thứ
nhất và trong tháng thứ 3 sau phẫu thuật: lượng
giá kết quả tập luyện.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Hình 1: Các bài tập
Người khám thực hiện động tác dạng vai thụ
Theo dõi và đánh giá kết quả
động trước sau đó yêu cầu bệnh nhân thực hiện
Đánh giá hiệu quả của phương pháp
chủ động.
Đánh giá dựa trên kết quả tầm vận động chủ
PROM dạng vai: thực hiện tư thế tương tự
động (AROM), thụ động (PROM) của khớp vai;
nhưng nhưng do người khám thực hiện động
sức cơ dạng vai; sức cơ gấp khuỷu; lực nắm bàn
tác dạng vai trong ngưỡng đau của bệnh nhân
tay; điểm đau (VAS); điểm số khiếm khuyết
AROM xoay ngoài: Tư thế: bệnh nhân ngồi
chức năng tay, vai, bàn tay (quickDASH); chất
sát mép giường, tay áp sát thân người, khuỷu
lượng cuộc sống (Shortform – 36).
gấp 90 độ. Vị trí đặt thước đo góc và cách đo
AROM gấp vai: đo 1 trong 2 tư thế. Tư thế
tương tự nhau. Người khám thực hiện động tác
thứ nhất: bệnh nhân ngồi sát mép giường, tay
xoay ngồi thụ động trước sau đó u cầu bệnh
bng thỏng áp sát thân người, người khám cố
nhân thực hiện chủ động.
định xương bả vai bệnh nhân. Tư thế thứ hai:
PROM xoay ngoài: thực hiện tư thế tương tự
bệnh nhân nằm ngửa, khuỷu duỗi, cánh tay tư
nhưng

nhưng do người khám thực hiện động
thế trung tính với bàn tay áp sát thân người. Vị
tác dạng vai trong ngưỡng đau của bệnh nhân.
trí đặt thước đo góc và cách đo tương tự nhau.
AROM xoay trong: Tư thế: bệnh nhân ngồi
Người khám thực hiện động tác gấp vai thụ
sát mép giường, tay áp sát thân người, khuỷu
động trước sau đó yêu cầu bệnh nhân thực hiện
gấp 90 độ. Vị trí đặt thước đo góc và cách đo
chủ động.
tương tự nhau. Người khám thực hiện động tác
PROM gấp vai: thực hiện tư thế tương tự
xoay trong thụ động trước sau đó yêu cầu bệnh
nhưng nhưng do người khám thực hiện động
nhân thực hiện chủ động.
tác gấp vai trong ngưỡng đau của bệnh nhân
AROM dạng vai: Tư thế thứ nhất: bệnh nhân
ngồi sát mép giường, tay buông thỏng áp sát
thân người, người khám cố định xương bả vai
bệnh nhân. Tư thế thứ hai: bệnh nhân nằm ngửa,
khuỷu duỗi, cánh tay theo tư thế giải phẫu. Vị trí
đặt thước đo góc và cách đo tương tự nhau.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

PROM xoay trong: thực hiện tư thế tương tự
nhưng nhưng do người khám thực hiện động
tác dạng vai trong ngưỡng đau của bệnh nhân.
Đánh giá sức cơ bằng tay. Bệnh nhân ngồi tư
thế thoải mái. Yêu cầu bệnh nhân dạng vai ở tầm

độ không đau. Người khám dùng tay đẩy cánh

17


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
tay ngược chiều dạng vai và yêu cầu bệnh nhân
kháng lại lực đẩy. Bệnh nhân được thử cơ bằng
tay: 0: khơng có dấu hiệu co cơ; 1: nhìn hoặc sờ
thấy cơ co nhưng khơng có cử động khớp; 2: cơ
co nhưng không kháng được trọng lực; 3: cơ co
kháng được trọng lực nhưng không kháng được
sức cản ngoại lực; 4: cơ co kháng được trọng lực
và sức cản ngoại lực nhẹ - vừa phải; 5: sức cơ
bình thường.
Lực cơ nắm tay: bệnh nhân ngồi tư thế thoải
mái, bàn tay nắm dụng cụ cổ tay duỗi nhẹ, dùng
sức tối đa nắm chặt để ghi nhận số kg trên dụng
cụ.
Yêu cầu bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau
theo 10 mức độ đau trên thước VAS. Cách tính
điểm lựa chọn như sau (Hình 2):

Nghiên cứu Y học
- Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ khơng
kiểm sốt được = điểm 9;
- Đau khơng thể nói chuyện được, nằm liệt
giường và có thể mê sảng = điểm 10.
Tự đánh giá ảnh hưởng hạn chế tầm vận động, sức
cơ, đau lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bằng

quick DASH
Bảng kê có 11 câu hỏi chia làm 2 nhóm gồm
8 câu hỏi đánh giá khả năng của bệnh nhân thực
hiện các hoạt động trong tuần qua, 3 câu hỏi
đánh giá mức độ nghiêm trọng của các triệu
chứng trong tuần qua. Mỗi câu hỏi có 5 mức độ
trả lời gồm: khơng khó khăn; khó khăn ít, nhẹ;
khó khăn vừa; khó khăn nhiều; khơng thể làm
được hay khơng, nhẹ, vừa, nặng, rất nặng. Cách
tính điểm như sau:
- Khơng khó khăn (khơng) = điểm 0;
- Khó khăn ít, nhẹ (nhẹ) = điểm 25;
- Khó khăn vừa (vừa) = điểm 50;
- Khó khắn nhiều (nặng) = điểm 75;
- Không thể làm được (rất nặng) = điểm 100.

Hình 0: Thước đánh giá đau
- Khơng đau = điểm 0,
- Đau rất nhẹ, hầu như không cảm nhận và
nghĩ đến nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ = điểm 1;
- Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh =
điểm 2;
- Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung
trong công việc, có thể thích ứng với nó = điểm 3;
- Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi
cơn đau nếu đang làm việc = điểm 4;
- Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên
đau sau nhiều phút, bệnh nhân vẫn có thể làm
việc = điểm 5;
- Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến

các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung = điểm 6;
- Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và
hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh
nhân = điểm 7,
- Ảnh hưởng đến giấc ngủ; đau dữ dội, hạn
chế nhiều hoạt động, cần phải nổ lực rất nhiều =
điểm 8;

18

Điểm số được tính như sau: [(tổng số
điểm/số câu)-1] x 25, yêu cầu không bỏ trống
quá 1 mục không chọn.
Tổng điểm đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân
có 36 mục
Chúng tơi phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân ở
những lần tái khám để hoàn thành bảng câu hỏi
gồm 36 câu, tùy câu trả lời sẽ có thể tương ứng 0,
25, 50, 75, 100 điểm hoặc 0, 20, 40, 60, 80, 100
điểm. Sau đó điểm số được tính như sau: (tổng
điểm)/36.
Phân loại chất lượng cuộc sống: Kém: 0-25
điểm; Trung bình kém: 26-50 điểm; Trung bình
khá: 51-75 điểm; Khá tốt: 76-100 điểm.
Đánh giá sự an toàn: Đánh giá dựa vào tỉ lệ
các biến chứng: hoại tử vạt da, nhiễm trùng, tụ
dịch, phù bạch huyết tay thứ phát.

Đánh giá các yếu tố chính ảnh hưởng kết quả
Triệu chứng thần kinh: Dựa vào thăm

khám lâm sàng như: giảm cảm giác, tê bì, dị
cảm, bỏng rát, rối loạn cảm giác, tăng cảm

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Nghiên cứu Y học
giác, yếu/liệt theo chi phối của rễ/dây thần
kinh bị tổn thương…

Dược TP. Hồ Chí Minh số: 57/HĐĐĐ ngày
13/01/2020

Cắt phần cơ ngực lớn bị xâm lấn: Dựa trên
tường trình phẫu thuật việc ung thư xâm lấn vào
cơ ngực lớn nên tiến hành cắt bỏ một phần cơ.

KẾT QUẢ

Tình trạng kéo căng vạt da: Dựa trên tường
trình phẫu thuật tình trạng khối u kích thước lớn
phải kéo căng vạt da để khâu kín mép da.
Hóa trị tân hỗ trợ: Dựa vào biên bản hội
chẩn điều trị của Trung tâm Ung bướu Bệnh
viện Chợ Rẫy.

Y đức
Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng

đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y

Trong thời gian 12 tháng từ 07/2019 đến
07/2020 chúng tơi 45 trường hợp.
Tuổi trung bình các bệnh nhân trong nghiên
cứu chúng tôi là 51,22 ± 9,16. Bệnh nhân trẻ nhất
là 32 tuổi và lớn nhất là 70 tuổi. Đa số bệnh nhân
trong nghiên cứu của chúng tơi nằm trong độ
tuổi 40-60 tuổi (77,7%).
Hiệu quả
Có sự cải thiện về điểm đau và sức cơ có ý
nghĩa tại các thời điểm lượng giá (Hình 3, Bảng
1).

p<0,001
p<0,001

Hình 3: Kết quả cải thiện điểm đau (VAS) và sức cơ
Bảng 1: Kết quả cải thiện điểm đau (VAS) và sức cơ
Thời điểm
Kết quả
Điểm đau
Sức cơ dạng vai
Sức cơ gấp khuỷu
Lực nắm bàn tay

24h sau mổ

24h sau rút ống dẫn lưu

Tháng 1 sau mổ

Tháng 3 sau mổ

p

5,24 ± 1,28
2,71±0,66
3,44±0,76
11,78±5,34

2,58 ± 1,31
3,20±0,63
3,93±0,69
14,41 ±5,53

1,53± 1,34
3,89±0,65
4,58±0,62
17,81±0,83

0,8 ±0,97
4,64±0,68
4,84±0,42
21,26±6,48

<0,001
<0,001
<0,001
<0,001

p<0,001

p<0,001

Hình 4: Kết quả cải thiện tầm vận động chủ động và thụ động khớp vai

Chuyên Đề Ngoại Khoa

19


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Nghiên cứu Y học

Bảng 2: Kết quả cải thiện tầm vận động chủ động khớp vai
Thời điểm
AROM
Gấp vai
Dạng vai
Xoay trong
Xoay ngoài

24h sau mổ

24h sau rút ống dẫn lưu

Tháng 1 sau mổ

Tháng 3 sau mổ

p

56 ± 26,43
53,22 ± 19,46
34,11 ± 20,15
83,00 ± 23,68

82 ± 24,13
62,33 ± 15,69
44,67 ± 22,19
106,44 ± 27,17

123,89 ± 30,73
106,22 ± 31,98
67,78 ± 13,96
55,11 ± 18,42

157,33 ± 29,38
151 ± 31,87
72,22 ± 11,21
67,22 ± 14,28

<0,001
<0,001
<0,001
<0,001

Bảng 3: Kết quả cải thiện tầm vận động chủ động khớp vai

Thời điểm
PROM
Gấp vai
Dạng vai
Xoay trong
Xoay ngoài

24h sau mổ

24h sau rút ống dẫn lưu

Tháng 1 sau mổ

Tháng 3 sau mổ

p

83,00 ± 23,68
74,33 ± 21,81
61,22 ± 17,03
41,56 ± 22,63

106,44 ± 27,17
93,89 ± 24,02
68,56 ± 13,43
51,78 ± 23,48

137,33 ± 29,96
122,00 ± 32,85
72,44 ± 11,90

62,33 ± 18,99

166,78 ± 25.61
162,44 ± 28.19
76,44 ± 8,57
76,78 ± 13,99

<0,001
<0,001
<0,001
<0,001

p<0,001
p<0,001

Hình 5: Kết quả cải thiện điểm số quickDASH
11,1% bệnh nhân xuất hiện tụ dịch và 8,9% bệnh
Có sự cải thiện về tầm vận động chủ động
nhân phù bạch huyết ta bên mổ.
khớp vai có ý nghĩa tại các thời điểm lượng giá
(Hình 4, Bảng 2).
Một số yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả
Có sự cải thiện về tầm vận động thụ động
khớp vai có ý nghĩa tại các thời điểm lượng giá
(Hình 5, Bảng 3).
Bảng 4: Kết quả cải thiện điểm số quickDASH và
chất lượng sống – SF36
Thời điểm Tháng 1 sau
mổ
Kết quả

QuickDASH
43,36 ± 16,10
SF-36
44,61 ± 15,31

Tháng 3 sau
mổ

p

20,76 ± 16,44
64,27 ± 18,31

<0,001
<0,001

can thiệp
Có sự khác biệt có ý nghĩa của sức cơ dạng
vai và gấp khuỷu ở nhóm có và khơng có yếu tố
hóa trị tân hỗ trợ (Hình 6, Bảng 5).

Có sự cải thiện về điểm số khiếm khuyết
chức năng tay, vai, bàn tay và chất lượng cuộc
sống tại các thời điểm lượng giá (Bảng 4).
An toàn
Trong thời gian nội viện chỉ ghi nhận 1
trường hợp có biến chứng hoại tử da vết mổ do
kích thước khối u lớn nên khép da khó khăn.
Trong thời gian theo dõi sau xuất viện, có

20

Hình 6: Sự ảnh hưởng đến sức cơ từ yếu tố hóa trị
tân hỗ trợ

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Nghiên cứu Y học
Bảng 5: Sự ảnh hưởng đến sức cơ từ yếu tố hóa trị
tân hỗ trợ
Kết quả PHCN Hóa trị tân hỗ trợ
Khơng
p
Sức cơ dạng vai
3,0 ± 0,71
3,38 ± 0,49 0,024
Sức cơ gấp khuỷu
3,67 ± 0,73
4,17 ± 0,57 0,016

Có sự khác biệt có ý nghĩa của AROM xoay
ngoài, sức cơ dạng vai ở giai đoạn sớm ở nhóm
có và khơng có yếu tố cắt phần cơ ngực lớn

(Hình 7, Bảng 6).
Bảng 6: Sự ảnh hưởng đến AROM xoay ngoài, sức
cơ dạng vai ở giai đoạn sớm từ yếu tố cắt phần cơ

ngực lớn
Kết quả PHCN Cắt phần cơ ngực
Khơng
p
AROM xoay
32,08 ± 19,82
49,24 ± 21,47 0,02
ngồi
Sức cơ dạng vai
2,83 ± 0,58
3,33 ± 0,59 0,019

Hình 7: Sự ảnh hưởng đến AROM xoay ngoài, sức cơ dạng vai ở giai đoạn sớm và AROM dạng và xoay ngoài ở
giai đoạn muộn từ yếu tố cắt phần cơ ngực lớn
Bảng 7: Sự ảnh hưởng đến AROM xoay ngoài và
AROM dạng ở giai đoạn muộn từ yếu tố cắt phần cơ
ngực lớn
Cắt phần cơ
Kết quả PHCN
ngực
AROM dạng vai 133,75 ± 46,81
AROM xoay
60,0 ± 18,59
ngồi

Khơng

p

157,27 ± 22,15 0,027

69,85 ± 11,63

0,039

Có sự khác biệt có ý nghĩa của AROM xoay
ngồi và AROM dạng ở giai đoạn muộn ở nhóm
có và khơng có yếu tố cắt phần cơ ngực lớn
(Bảng 7).

Bảng 8: Sự tương quan của đau với triệu chứng thần
kinh
Kết quả PHCN

Triệu chứng TK

Khơng

p

VAS
VAS

3,05 ± 1,18
1,37 ± 0,96

2,23 ± 1,31
0,38 ± 0,75

0,027
0,01

Có sự khác biệt có ý nghĩa của điểm đau ở
nhóm có và khơng có yếu tố triệu chứng thần
kinh (Hình 8, Bảng 8).

BÀN LUẬN
Tính hiệu quả
Điểm đau cải thiện có ý nghĩa, nếu trước can
thiệp điểm đau trung bình 5,24 thì ở lần lượng
giá cuối chỉ cịn 0,8. Kết quả này cũng phù hợp
với các tác giả khác như Sri AP(3), Cinar N(4).
Do sự ảnh hưởng từ yếu tố đau cấp ngay sau
phẫu thuật gây ra tình trạng ức chế cơ cấp tính
và ảnh hưởng sự hợp tác của bệnh nhân nên
thường kết quả sức cơ thấp. Nhưng sau đó các
chỉ số này đều cải thiện có ý nghĩa thống kê ở lần
tái lượng giá sau rút ống dẫn lưu 24 giờ, tháng
thứ nhất và tháng thứ ba.

Hình 8: Sự tương quan của đau với triệu chứng thần
kinh

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Ở lần lượng giá cuối tháng thứ ba sức cơ
dạng vai là 4,64/5; chưa đạt được tối đa 5/5.
Akoochakian M thực hiện trên đối tượng ung

21

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
thư vú giai đoạn 0-III đoạn nhũ + nạo hạch và
tiếp nhận các điều trị bổ trợ tương tự chứng
minh đến cả 12 tháng sau phẫu thuật dù có tập
luyện PHCN nhưng sức cơ vai vẫn chưa thể hồi
phục hồn tồn(5). Kết quả chúng tơi phù hợp với
tác giả.
Tầm vận động trong nghiên cứu chúng tôi
cải thiện có ý nghĩa.
Thời điểm 24h sau rút ống dẫn lưu, gấp và
dạng vai chúng tôi thấp hơn tác giả Sri AP vì
trong suốt thời gian chưa rút dẫn lưu bệnh nhân
tập luyện tầm vận động trong ngưỡng dung nạp
không gây đau, và tối đa tầm vận động dưới 90o
để không tăng nguy cơ tụ dịch và phù bạch
huyết. Do đó mục tiêu thời gian nội viện chúng
tôi không đặt nặng tối đa tầm vận động. Còn
trong nghiên cứu của Sri AP thì có chút khác biệt
là vận động sớm khơng có sự kiểm sốt nghiêm
ngặt về giới hạn tầm vận động vai(3).
Nghiên cứu của chúng tôi không lựa chọn
vai dạng 90o, khuỷu gấp 90o để thực hiện đo
AROM do giai đoạn này có nhiều bệnh nhân
khá đau khi đặt ở tư thế dạng vai 90o bằng
chứng là AROM dạng trung bình chỉ đạt 82 ±
24,13. Việc lượng giá gây đau sẽ khiến bệnh
nhân khó hợp tác ảnh hưởng đến kết quả đo
lường nên chúng tôi không đo trong tư thế trên.
Đặt tư thế cánh tay áp sát thân mình, khuỷu gấp

90o để đo tạo ít gây căng đau cho bệnh nhân nên
động tác chủ động tương đối dễ thực hiện hơn.
Có thể do đó chúng tơi thu được kết quả trên.
Tại thời điểm hậu phẫu tại khoa phẫu thuật
hai nghiên cứu có sự tương tự nhau về các bài
tập và sự kiểm sốt tập luyện từ nhóm nghiên
cứu. Nhưng sau khi kết thúc thời gian hậu phẫu
đối với nghiên cứu của Cinar N thì bệnh nhân
tiếp tục tập luyện thêm 15 buổi tập tại viện với
nhóm nghiên cứu rồi sau đó tiếp tục khi về nhà,
cịn trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân
sau rút ống dẫn lưu sẽ được xuất viện và điều trị
bổ trợ ngoại trú nên số buổi tập với nhóm
nghiên cứu sau đó có phần hạn chế(4).
Kết quả có sự cải thiện ở 2 lần lượng giá
tháng thứ nhất và tháng thứ ba sau phẫu thuật

22

Nghiên cứu Y học
có ý nghĩa thống kê về chức năng khớp vai và cả
chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân ung
thư vú tham gia.
Tính an tồn
Trong y văn tỉ lệ hoại tử vạt da là 5-30%.
Nghiên cứu của tác giả Sri AP cũng ghi nhận
tỉ lệ hoại tử vạt da khi can thiệp phục hồi chức
năng là 15,78%(3).
Trong thời gian nằm viện chúng tôi ghi nhận
1 trường hợp (2,22%) hoại tử vạt da. Chúng tơi

có tỉ lệ thấp hơn do kiểm sốt trong chương trình
tập luyện tầm vận động cho bệnh nhân trong
ngưỡng dung nạp, không gây đau.
Tụ dịch sau phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch
là một biến chứng thường được ghi nhận trên
lâm sàng. Quá trình theo dõi sau xuất viện
chúng tơi ghi nhận 5 trường hợp có tụ dịch
chiếm 11,1%. Cả 5 trường hợp tụ dịch thì ghi
nhận 0 trường hợp nào cần đến can thiệp dẫn
lưu dịch. Với lượng dịch ít trên siêu âm các
trường hợp này chỉ theo dõi sự tái hấp thu dịch
ở những lần tái khám.
Tác giả Cinar N có tỉ lệ tụ dịch trong nhóm
can thiệp phục hồi chức năng 37,03%(4).
Tác giả Sri AP có 26,31% trường hợp tụ dịch
ở nhóm can thiệp(3).
Nghiên cứu chúng tơi thấp hơn có thể do sự
khác biệt trong chương trình luyện tập có kiểm
sốt tầm độ tối đa dưới 90o ở động tác gấp và
dạng khi chưa rút dẫn lưu.
Phù bạch huyết thứ phát tay bên mổ là một
trong những biến chứng thường xuyên được
nhắc đến trên bệnh nhân điều trị ung thư vú.
Chúng tơi có 4 trường hợp có phù bạch huyết
tay bên mổ chiếm 8,9%.
Tác giả Cinar N ghi nhận có 19,2% phù bạch
huyết tay thứ phát sau phẫu thuật đoạn nhũ
mức độ từ nhẹ đến vừa(4).
Chúng tơi có tỉ lệ phù bạch huyết thấp hơn
Cinar do sự khác biệt trong đối tượng tham gia

nghiên cứu. BMI thừa cân, béo phì là một trong
những yếu tố nguy cơ của phù(4). Nhóm đối
tượng trong nghiên cứu này BMI trung bình là

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Nghiên cứu Y học
23,04 kg/m2, so với trong nghiên cứu Cinar khá
cao với BMI trung bình là 28,7 kg/m2.
Một số yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả
can thiệp
Từ kết quả nội viện chúng tơi tìm được có sự
ảnh hưởng từ hóa trị tân hỗ trợ lên sức cơ dạng
vai và gấp khuỷu thấp hơn có ý nghĩa.
Đồng quan điểm này tác giả Klassen O đã
đưa ra những nhận định rằng bệnh nhân điều trị
ung thư vú có sức cơ giảm có ý nghĩa so với
nhóm nữ khỏe và đáng chú ý là nhóm có hóa
trị(6).
Trong nghiên cứu của Stegink CW nhằm ước
tính sức căng của cơ ngực lớn sau phẫu thuật
đoạn nhũ. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng ở
những động tác dạng hay động tác xoay ngồi sẽ
có lực căng lên cơ tăng tuyến tính với sự tăng
tầm độ(7).
Như vậy chúng ta có thể thấy ở động tác này
sẽ khiến cơ ngực lớn bị căng ra khá nhiều. Chính
vì có thể gây sự căng khó chịu hoặc đau khi thực
hiện làm ảnh hưởng kết quả AROM dạng, xoay

ngoài và sức cơ dạng vai thấp hơn.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
điều trị ung thư vú, tác giả Andersen KG đã tìm
thấy rằng những bệnh nhân đau mạn tính mức
độ vừa đến nặng có mối liên quan với kích thước
vùng giảm cảm giác càng lớn(10).

KẾT LUẬN
Các can thiệp phục hồi chức năng được thực
hiện tại bệnh viện và tiếp tục duy trì ở nhà đã cải
thiện chức năng khớp vai trên những bệnh nhân
đoạn nhũ do ung thư thông qua những thông số
đo AROM, PROM của vai, giảm điểm đau, tăng
sức cơ, không làm tăng nguy cơ xuất hiện biến
chứng, giảm đi những hạn chế trong các hoạt
động chức năng và tăng chất lượng cuộc sống ở
những lần lượng giá ngày xuất viện, tháng thứ
nhất và tháng thứ ba sau phẫu thuật có ý nghĩa
thống kê. Hóa trị tân hỗ trợ làm giảm sức cơ của
các bệnh nhân. Cắt phần cơ ngực lớn do u xâm
lấn gây ảnh hưởng tầm vận động dạng, xoay
ngoài vai và giảm đi sức cơ vai. Triệu chứng
thần kinh xuất hiện trên những bệnh nhân điều
trị ung thư làm mức độ đau trong giai đoạn cấp
lẫn muộn sau đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trong nghiên cứu của Zedka M về phản xạ

các cơ chủ ý lúc đau cấp(8).

1.

Tương tự vậy chúng ta cũng có thể hiểu
được khi cơ ngực lớn có thương tổn sẽ ức chế các
cơ lân cận, những nhóm cơ có khả năng tạo ra
các động tác kích thích đau trên cơ ngực. Điều
này khá phù hợp với kết quả nghiên cứu của
chúng tôi khi cắt cơ chỉ gây ảnh hưởng lên sức
cơ dạng vai ở giai đoạn sớm sau mổ và không
ảnh hưởng ở thời điểm lượng giá cuối cùng
tháng thứ ba sau mổ.

2.

Ngoài ra, chúng tơi cịn nhận thấy trên nhóm
bệnh nhân có triệu chứng thần kinh thì điểm
đau cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Tác giả Mustonen L cũng mô tả tương tự và
tìm mối liên hệ giữa cường độ đau và các bất
thường về cảm giác: những bệnh nhân có tăng
cảm giác có cường độ đau cao hơn đáng kể(9).
Ở một nghiên cứu khác về liên hệ giữa giảm
cảm giác và đau mạn tính 1 năm sau phẫu thuật

Chuyên Đề Ngoại Khoa

3.

4.

5.

6.

7.

8.

WHO
(2020).
Breast
cancer.
URL:
cancer/en/.
McNeely ML, Campbell K, Ospina M, et al (2010). Exercise
interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer
treatment. Cochrane Database Syst Rev, 5(6):5189-5211.
Sri AP, Sathasivam S, Chellappa V, et al (2018). Effect of exercise
on shoulder function and morbidity following mastectomy with
axillary dissection in patients with breast cancer: a prospective
randomized clinical study. International Surgery Journal,
7(5):3217-3225.
Cinar N, Seckin U, Keskin D, Bodur H, Bozkurt B, Cengiz O
(2008). The effectiveness of early rehabilitation in patients with
modified radical mastectomy. Cancer Nurs, 31(2):160-165.
Akoochakian M, Davari HA, Alizadeh MH, et al (2017).
Evaluation of shoulder girdle strength more than 12 month after
modified radical mastectomy and axillary nodes dissection. J

Res Med Sci, 9(3):22-81.
Klassen O, Schmidt ME, Ulrich CM, et al (2017). Muscle strength
in breast cancer patients receiving different treatment regimes.
Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 8(2):305-316.
Stegink-Jansen CW, Buford WL, Jr Patterson RM, Gould LJ
(2011). Computer simulation of pectoralis major muscle strain to
guide exercise protocols for patients after breast cancer surgery.
Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 41(6):417-426.
Zedka M, Prochazka A, Knight B, Gillard D, Gauthier M (1999).
Voluntary and reflex control of human back muscles during
induced pain. Journal of Physiology, 520(Pt 2):591-604.

23


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Mustonen L, Vollert J, Rice A, Kalso E, Harno H (2020). Sensory
profiles in women with neuropathic pain after breast cancer
surgery. Breast Cancer Research and Treatment, 182(2):305-315.
10. Andersen KG, Duriaud HM, Kehlet H, et al (2017). The
Relationship Between Sensory Loss and Persistent Pain 1 Year
After Breast Cancer Surgery. Journal of Pain, 18(9):1129-1138.

Nghiên cứu Y học

9.

24

Ngày nhận bài báo:

30/11/2020

Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo:

13/01/2021

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2021

Chuyên Đề Ngoại Khoa