ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT hóa BẰNG IOD 131 (y học hạt NHÂN SLIDE)

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MƠ
TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HĨA BẰNG I-131


1. ĐẠI CƯƠNG.
Theo Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư (UICC) thì ung thư tuyến giáp
(UTTG) chiếm khoảng 1% các loại ung thư và là loại ung thư phổ biến nhất
của các tuyến nội tiết. Tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng ngày càng gia tăng.
Ở Việt Nam, những nghiên cứu ở một số thành phố và khu vực thấy: ở
Hà Nội, tỷ lệ mắc ở nam là 0.8/100.000 dân và ở nữ giới là 3,5/100.000 dân.
Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc là 1,5/100.000 dân đối với nam và
2,8/100.000 dân đối với nữ.


2. CHẨN ĐỐN.
2.1. Chẩn đốn xác định.
2.2.1. Lâm sàng.
- Triệu chứng sớm.
Nhiều trường hợp, vơ tình bệnh nhân khám sức khỏe định kỳ, siêu âm
tuyến giáp thấy có u tuyến giáp, có những nốt vơi hóa trong u.
Bệnh nhân tự phát hiện có 1 hay nhiều u giáp trạng, u thường có đặc
điểm: U cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
Có một số trường hợp bệnh nhân có hạch ở vùng cổ xuất hiện trước,
hạch thường nhỏ, mềm, di động và cùng bên với khối u.
- Triệu chứng muộn.
Khi u lớn, bệnh nhân thường có:
Khối u to, rắn, cố định ở trước cổ.
Khàn tiếng, có thể khó thở.
Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép.
Da vùng cổ có thể thâm nhiễm hoặc sùi loét, chảy máu.

2.2.2. Cận lâm sàng.
- Chẩn đoán tế bào học.
+ Tại u và hạch có thể làm nhiều lần, nếu tìm thấy tế bào giáp trạng ở
hạch thì chắc chắn là ung thư giáp trạng. Chẩn đốn thường chính xác tới 90%.
- Chẩn đốn mơ bệnh học: Thường thấy các hình ảnh tổn thương sau đây:
+ Ung thư biểu mô thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma - PTC)
chiếm khoảng 60-80%, tiến triển chậm, tiên lượng tốt.
+ Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang (Follicular Thyroid
Carcinoma – FTC) ít gặp hơn, chiếm khoảng 10 – 20% các loại UTTG, tiên
lượng loại này xấu hơn so với PTC.
+ Ung thư biểu mô thể hỗn hợp nhú – nang, khoảng 20% (Mix
Thyroid Carcinoma) tiến triển chậm, tiên lượng gần như thể nhú.
+ Ung thư tế bào Hurthle: Thường được xếp vào với FTC. Tế bào
Hurthle bắt iod phóng xạ kém hơn, do đó tần suất di căn nhiều hơn, tỷ lệ sống
thêm thấp hơn.


- Chẩn đốn hình ảnh.
+ Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ vùng cổ: Đánh giá hạch di căn
xâm lấn của u vào khí quản, thực quản hoặc dấu hiệu vơi hóa.
+ Xạ hình tuyến giáp: Phần lớn UTTG khơng bắt iod phóng xạ I-131
và biểu hiện bằng hình ảnh “nhân lạnh”.
+ Siêu âm tuyến giáp: Giúp phân biệt tổ chức u đặc hay nang, phát
hiện các nốt vôi hóa, hạch cổ 2 bên, nhiều trường hợp giúp định vị để Cyto và
sinh thiết.
+ Chẩn đốn sinh hóa: Định lượng hormon tuyến giáp: FT3, FT4,
TSH, TG và AntiTg.
+ Ngoài ra còn làm thêm các xét nghiệm máu ngoại vi, sinh hóa máu,
nước tiểu, X quang tim phổi, điện tim, siêu âm ổ bụng để đánh giá tình trạng

tồn thân.


2.2.3. Chẩn đoán giai đoạn
Dưới đây là cách phân loại thường dùng theo TNM và theo AJCC
(American Joint Committe on Cancer).
Phân loại theo giai đoạn (staging) TNM như sau:
T: tumor (khối u) ngun phát
Tx: Khơng xác định được là có u
T0: U khơng rõ
T1: U có đường kính <1cm, giới hạn trong tuyến giáp
T2: U có đường kính 1-4 cm, nằm trong giới hạn tuyến giáp
T3: U lớn, có đường kính >4 cm, vẫn nằm trong giới hạn của tuyến
giáp.
T4: U bất kỳ kích thước nào nhưng đã xâm lấn ra ngoài bao giáp.


N: hạch lympho trong vùng (cổ, trên trung thất):
Nx : không xác định được
N0 : hạch di căn không rõ
N1 : di căn đến hạch lympho trong vùng
N1a: di căn hạch lympho cùng bên
N1b: di căn hạch lympho 2 bên, đường giữa hoặc bên đối diện,
hoặc ở trung thất.
M: Di căn xa
Mx: Không xác định được
M0: không rõ
M1: di căn xa

Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC(American Joint Committe on Cancer)
Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Giai đoạn
Bệnh nhân < 45 tuổi
Giai đoạn I
T bất kỳ, N bất kỳ, M0
Giai đoạn II
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
-

Bệnh nhân >45 tuổi
T1, N0, M0
T2, T3, N0, M0
T4, N0, M0
T bất kỳ, N1, M0
T, N bất kỳ, M1


3. ĐIỀU TRỊ.
3.1. Cơ chế tác dụng.
Tế bào UT tuyến giáp thể biệt hoá cũng hấp thu và tập trung 131I như
tế bào tuyến lành. 131I là đồng vị phóng xạ phát ra đồng thời hai loại bức xạ β
và γ . Bức xạ β có năng lượng trung bình là 0,61Mev, có qng đường đi trung
bình trong mơ mềm là 0,8-1,0mm, trên đưường đi gây tác dụng ion hoá và kích
thích các phân tử, nguyên tử trong nhân tế bào u và huỷ diệt các DNA
Hiệu quả là tế bào UT bị tiêu diệt hoặc giảm sinh và chết dần, mạch máu nhỏ
ni khối u bị xơ hố dẫn đến “bỏ đói” tế bào, khối u nhỏ lại hoặc bị tiêu diệt.
Trong UT tuyến giáp thể biệt hoá, tổ chức UT tại tuyến hay ổ di căn vẫn có khả

năng hấp thu nhiều Iod từ hệ tuần hoàn. Tuy nhiên, khi tổ chức giáp lành cịn
sót lại sau phẫu thuật thì khả năng 131I tập trung vào các tế bào, tổ chức UT
này sẽ giảm. Vì vậy, để tiêu diệt các tổ chức tuyến cịn sót lại cần một liều bổ
sung 131I.


3.2. Mục đích điều trị
- Huỷ diệt tổ chức tuyến giáp còn lại sau mổ.
- Diệt những tổn thương UT nhỏ (Microcarcinoma) còn lại sau mổ.
- Diệt những ổ di căn xa của ung thư tuyến giáp.
- Bảo đảm giá trị của xét nghiệm Thyroglobulin (Tg) trong quá trình theo dõi
bệnh tái phát về sau.

3.3. Quy trình điều trị.
Đối với ung thư biểu mơ tuyến giáp (UTBMTG) thể biệt hố, phác đồ
phối hợp phẫu thuật, I-131, hormon liệu pháp. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ
tuyến giáp toàn phần 4-6 tuần, điều trị tiếp tục bằng I-131 để huỷ nốt mô tuyến
giáp còn lại, diệt các ổ ung thư nhỏ (microcarcinoma) và diệt các tế bào ung
thư di căn sẽ hạn chế tái phát ung thư, kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh
nhân. I-131 còn là phương pháp hữu hiệu duy nhất khi đã có di căn xa. Đến
nay nhờ phối hợp điều trị bằng I-131 sau phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm 10 năm
đã đạt trên 95% ở Mỹ.


3.3.1. Chỉ định.
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là: Ung thư biểu mơ tuyến giáp
biệt hố bao gồm: thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú và nang, ung thư tế bào
Hurthle, đã được phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp tồn phần và vét hạch cổ (nếu
có) hoặc bệnh nhân giai đoạn muộn khơng cịn chỉ định phẫu thuật.

3.32. Các bước tiến hành.
3.32.1. Chuẩn bị bệnh nhân.
* Không dùng các thuốc, chế phẩm, thực phẩm có i-ốt, khơng chụp
cắt lớp có cản quang trong vịng 1 tháng
* Khơng dùng các hormon giáp nếu đang uống T4 ngừng 02 tuần, nếu
đang uống T3 ngừng 01 tuần trước khi uống I-131
* Đảm bảo chắc chắn khơng có thai (lâm sàng, siêu âm, test HCG...),
không cho con bú.
* Khám lâm sàng: toàn thân, tuyến giáp, hạch vùng …
* Làm các xét nghiệm cơ bản, CTM, chức năng gan, thận, Hormon
giáp, TSH, thyroglobulin (Tg), Anti Tg
* Siêu âm: tuyến giáp, hạch, ổ bụng, tim
* Xạ hình xương, Chụp CT.... xác định di căn (nếu cần)
* Bảo đảm bệnh nhân đang ở tình trạng nhược giáp,
TSH≥ 30µ UI/ml, thường sau mổ 3 tuần trở lên.


3.3.2.2. Xác định liều I-131.
- Liều huỷ mô giáp đơn thuần : 50 - 100mCi
- Bệnh nhân đã có di căn vùng : 100 - 150mCi
- Bệnh nhân đã có di căn xa
: 200 - 300 mCi

3.3.2.3. Phổ biến, hướng dẫn an tồn phóng xạ: Phổ biến các quy định
bảo đảm vệ sinh, an tồn phóng xạ cho từng bệnh nhân trước khi uống I-131.

3.3.2.4. Chăm sóc bệnh nhân trước điều trị: Nâng cao thể trạng chung,
dùng các thuốc điều biến miễn dịch

3.3.2.5. Bệnh nhân nhận liều điều trị: Uống I-131 xa bữa ăn hoặc sau ăn
nhẹ, uống nhiều nước, nhai kẹo, đi tiểu nhiều lần…

3.3.2.6. Phòng chống các tác dụng phụ của I-131.
Trước khi cho BN nhận liều điều trị 20 – 30 phút, dùng các thuốc sau:
-Osetron 8mg x01 ống hoặc Primperan 10 mg x 01 ống tiêm tĩnh
mạch
- Dimedron 10 mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch
- Dexamethazole 4mg hoặc methylprednisolon 40mgx01lọ tiêm TM .


3.3.2.7. Theo dõi và xử trí các biến chứng sớm nếu có.
- Nhức đầu, ù tai: dùng giảm đau, an thần (Paracetamol, Efferalgan
Codein…)
- Buồn nôn, nôn: Chống nôn (osetron, setronax, primperan…)
- Viêm tuyến nước bọt, tuyến giáp, phần mềm vùng cổ do bức xạ:
chườm lạnh, dùng các thuốc chống viêm, giảm đau, Corticoid, …
- Viêm thực quản, dạ dày do bức xạ: dùng thuốc bọc niêm mạc, giảm
tiết acide, an thần.
- Viêm tổ chức phổi do bức xạ khi có tổn thương di căn phổi tập trung
nhiều I-131: Giảm đau, an thần, corticoid…
- Phù não: chống phù não (Manitol truyền tĩnh mạch, corticoid…)

3.3.2.8. Bổ sung hormon giáp:
Cho các bệnh nhân nhược giáp sau 3-5 ngày sau uống liều điều trị I131. Uống T4, liều 2- 4 microgam/1kg cân nặng/ ngày. Đưa bệnh nhân về tình
trạng bình giáp và bệnh nhân uống liên tục cho đến hết đời, duy trì liều T4 đủ
ức chế TSH <0,01 µUI/ml.


3.3.2.9. Đo suất liều I-131 và Xạ hình sau khi nhận liều điều trị.

+ 5-7 ngày sau uống liều điều trị I-131, khi hoạt độ phóng xạ trong
máu đã thấp, tiến hành:
+ Xạ hình vùng cổ và tồn thân
Đánh giá: . Sự tập trung I-131 tại tuyến giáp
. Tập trung I-131 tại vùng cổ,ngoài tuyến giáp (hạch, di
căn)
. Tập trung I-131 tại nơi khác trong cơ thể (di căn xa)
+ Đo suất liều tại vùng cổ: áp sát và cách 01 mét.

3.3.2.10. Bệnh nhân xuất viện:
- Đã được bù T4; Tình trạng chung ổn định; Suất liều cách 01 mét ≤
50 µSv/h hoặc ≤ 5 mR/h.
- Tiếp tục dùng T4 liều 2-4 µg/kg cân nặng/ngày, duy trì liều T4 đủ
ức chế TSH <0,01 µUI/ml. Bệnh nhân ở trạng thái bình giáp.


4. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ I-131.
4.1. Tái khám sớm sau khi ra viện 01 tháng.
- Lâm sàng: toàn thân, tại chỗ, XN: CTM, Hormon giáp và TSH
- Điều chỉnh liều T4 để bệnh nhân ở trạng thái bình giáp, TSH ≤
0,01µUI/ml

4.2. Tái khám đánh giá kết quả điều trị liều 1, sau 6 tháng.
Cách 1
- Bệnh nhân sau uống liều I-131 điều trị, được dùng T4 liều 2-4µg/kg
cân nặng/ngày liên tục 5 tháng sau đó ngừng T4 trong 1 tháng, đến tái khám.
- Lâm sàng: Khám toàn thân, tuyến giáp, hạch…, XN: Hormon giáp,
TSH, Thyroglobulin, Anti Tg. Chức năng gan, thận, CTM (làm tuỷ đồ nếu
cần). Siêu âm tuyến giáp, hạch…
- Xạ hình với I-131:

. Liều 5 mCi uống khi đói,
. Sau 48 hoặc 72 giờ, xạ hình vùng cổ và tồn thân.
. Đánh giá: Huỷ được mơ giáp hoàn toàn?, Diệt được các tổn thương
di căn vùng? Diệt được di căn xa? Xuất hiện ổ tập trung I-131 mới tại tuyến
giáp? tại vùng cổ? tại nơi khác trong cơ thể?


- Kết luận sau điều trị đợt I:
+ Sạch tổ chức giáp và di căn Tg(-): nồng độ <13 ng/ml, Xạ hình
(-): khơng có các ổ tập trung i-ơt bất thường trong cơ thể thì khơng cần điều trị
I-131 lần II, tiếp tục cho T4 liều 2-4 µg/kg cân nặng/ngày, Khám lại định kỳ 6
tháng một lần trong 2 năm đầu sau đó một năm một lần trong nhiều năm tiếp
sau theo cách sau: Bệnh nhân không ngừng uống T4, Định lượng Tg nếu Tg
(-) <13 ng/ml tiếp tục theo dõi định kỳ; nếu Tg(+) tức là nồng độ ≥ 13ng/ml thì
ngừng uống T4 trong 1 tháng rồi cho điều trị tiếp I-131 lần 2 và tiếp tục theo
dõi như trên.
+ Còn tổ chức giáp, còn tổ chức ung thư: khi Tg(+) ≥ 13 ng/ml, xạ
hình (+) hoặc một trong 2 XN trên (+) → cần điều trị tiếp I-131 rồi tiếp tục
theo dõi từ đầu như trên.


Cách 2:
Bệnh nhân không ngừng uống T4, dùng Thyrogen tiêm bắp ngày 1
và ngày 2 mỗi lần 0,9mg và ngày thứ 3 uống I-131 5mCi, xạ hình tồn thân và
định lượng Tg ngày thứ 5. Tg(+) khi nồng độ ≥ 2,5ng/ml.
Đánh giá: nếu Tg(+) hoặc xạ hình (+) hoặc cả hai đều (+) thì điều trị I131 lần 2 rồi tiếp tục theo dõi như trên.
Nếu Tg(-), Xạ hình(-): tiếp tục theo dõi định kỳ: 6 tháng lần trong 2
năm đầu, sau đó 1 năm lần trong nhiều năm sau.
 
Chú ý: Bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần và điều trị I-131

phải uống hormon tuyến giáp thay thế suốt đời.


5. TÀI LIỆU THAM KHẢO.
1. Mai Trọng Khoa. Y học hạt nhân. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội 2012.
2. Christiaan Schiepers. Diagnostic Nuclear Medicine. Springer – Verlag –
Verlag Berlin Heidelberg, 2006/
3. Ell P.J., S.S. GAMBIR. Nuclear Medicine in Clinical Diagnois and
Treatment. Churchill Livingstone, 2004/
4. Hans, Jurgen Biersack Leonard. M. Freeman. Clinical Nuclear Medicine;
Springer – Verlag Berlin Heidelberg, 2007.