Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải (TT)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tr ng UT T
ột trong những nh
t nh
thư ng g p Theo Globocan 2012, tính trên toàn thế giới có khoảng
1 360 000 trư ng hợp mới mắ ung thư đại trự tr ng UT TT , hiếm
khoảng 10% tổng số các b nh ung thư v ước t nh ó 694 000 ngư i
tử vong do UT TT, hiếm 8,5% tất cả nguyên nhân chết do ung thư
Trong UT T, ung thư đại tràng phải chiếm khoảng 25%. iều trị
UT T phải hi n nay phẫu thuật vẫn phương ph p h nh để lấy bỏ
khối u nguyên phát và vét hạch vùng. Trong suốt th i gian dài, mổ mở
vẫn kinh điển trong điều trị ngoại khoa UT T phải. Nă 1991, phẫu
thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng phải lần đầu tiên được Jacobs thực
hi n thành công tại Florida – Hoa Kỳ. Gần đây, PTNS đã được áp dụng
rộng rãi trên toàn thế giới trong điều trị UT T phải và từng ước khẳng
định đượ t nh ưu vi t của nó: tính thẩm mỹ ao hơn, giả đau sau ổ,
b nh nhân hồi phục nhanh, rút ngắn th i gian nằm vi n. Tuy nhiên, câu
hỏi về m t ung thư học vẫn đượ đ t ra : PTNS ó đảm bảo nạo vét
hạ h đầy đủ không so với kỹ thuật mổ mở quy ước?
Tại th i điểm hi n nay, các nghiên cứu trên thế giới ũng như ở
Vi t nam về PTNS điều trị ung thư iểu mô tuyến đại tràng phải về kết
quả sau mổ, đ c bi t là khả năng nạo vét hạch vẫn còn hạn chế.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hi n đề tài
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư iểu mô tuyến
đại tràng phải” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải được
phẫu thuật nội soi tại một số bệnh viện lớn của Việt Nam
giai đoạn tháng 3/2012 đến tháng 9/2015.
2.

Đánh giá kết quả sớm ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị
nhóm bệnh nhân trên.


2
Những đóng góp mới của luận án
Nghiên ứu đượ thự hi n tại B nh vi n ại họ Y H Nội,
B nh vi n ại họ Y Dượ TP Hồ Ch Minh v B nh vi n K – những
trung tâ PTNS ớn ở Vi t na , nghiên ứu đ nh gi kết quả sớ ứng
dụng PTNS điều trị ung thư iểu ô tuyến đại tr ng phải, đ
i t
khả năng nạo vét hạ h
Luận n đã ho iết kết quả th i gian PTNS ắt đại tr ng phải
ngắn, trung ình 135,5 phút Lượng u ất trong ổ thì nội soi rất
ít 24,1ml.
Khả năng nạo vét hạ h đủ đảm bảo đ nh gi tốt giai đoạn b nh,
tổng số hạch nạo vét được là 1049 hạch, trung bình đạt 12,3 hạch/b nh
nhân. Số hạch nạo vét được cạnh khối u là 4,6 hạch; hạch trung gian là
5,4 hạch; dọc bó mạch mạc treo tràng trên là 2,3 hạch. Tỷ l di ăn hạch
hung 38,8% giai đoạn N1: 28,2%; N2: 10,6%). Tỷ l di ăn hạch 1
ch ng 16,5%; di ăn hạch 2 ch ng 15,3%; di ăn hạch cả 3 ch ng 7%.
Di n ắt đủ xa khối u nguyên ph t, trung ình di n ắt đầu gần
h u 24,2 ; di n ắt đầu xa
h u 13,9
Tỷ l tai biến và biến
chứng thấp (1,2%; 5,9%). Không có b nh nhân tử vong trong và sau
mổ. Tỷ l chuyển mổ mở thấp 1,2%. B nh nhân hồi phục nhanh sau
mổ: không có b nh nhân dùng thuốc giả đau đư ng tiêm quá 2 ngày,
th i gian ó nhu động ruột trung bình 51,3 gi . Th i gian nằm vi n

trung bình 8,1 ngày.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận n gồ 122 trang: t vấn đề 2 trang, tổng quan t i i u 39
trang, đối tượng v phương ph p nghiên ứu 17 trang, kết quả nghiên
ứu 19 trang, n uận 42 trang, kết uận 2 trang, kiến nghị 1 trang
Luận n ó 40 ảng, 4 iểu đồ, 20 hình, có 185 t i i u tha khảo, trong
đó 27 tiếng Vi t, 158 tiếng Anh


3
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học đại tràng
1.1.1. Các phần của đại tràng
ại tr ng d i 1,2 - 1,6 tạo nên ột khung hình hữ U ngượ
quây quanh to n ộ ruột non, từ phải sang tr i gồ
ó
đoạn sau:
manh tràng; đại tr ng ên; đại tr ng gó gan; đại tr ng ngang; đại tr ng
gó
h; đại tr ng xuống; đại tr ng x h-ma.
1.1.2. Động mạch
Toàn bộ đại tr ng đượ nuôi dưỡng bởi 2 động mạ h
động
mạch mạc treo tràng trên MMTTT v động mạch mạc treo tràng
dưới MMTTD).
C nh nh nuôi dưỡng đại tràng phải gồ ó: động mạch hồi đại
tr ng, động mạ h đại tràng phải v động mạ h đại tràng giữa.
1.1.3. Tĩnh mạch
Tĩnh ạ h thư ng đi theo động mạch cùng tên chảy về tĩnh ạch
mạ treo tr ng trên v tĩnh ạch mạ treo tr ng dưới về h thống cửa.

1.1.4. Hạch lymphô
Chuỗi hạch bạch huyết nằm trong mạc treo và mỗi đoạn đại tràng
sẽ có h thống hạch bạch huyết tương ứng. Ch ng đầu tiên là chuỗi
hạch nằm ở thành ruột, ch ng kế tiếp là những hạch cạnh đại tràng,
chúng nằm dọc theo những mạch máu viền của b mạc treo. Chuỗi hạch
trung gian nằm dọc theo những mạch máu chính của MMTTT v
MMTTD Nhó hạch chính (hạch trung tâm) nằm dọc theo nguyên
ủy của
động mạch này và dẫn ưu v o
hạch sau phúc mạc.
1.2. Chẩn đoán ung thƣ đại tràng
1.3.1. Lâm sàng
Tri u chứng ơ năng thư ng g p bao gồ đau ụng, đại ti n
phân có máu, rối loạn ưu thông ruột như t o ón, ỉa chảy, ho c xen kẽ
cả táo bón và ỉa chảy.


4
Tri u chứng toàn thân như thiếu máu, gầy sút, b nh nhân có thể
gầy sút 5–10 kg trong vòng 2 – 4 tháng.
Tri u chứng thực thể có thể s được khối u trên thành bụng, b nh
nhân đến muộn có thể g p gan to, hạ h thượng đòn, tắc ruột hay viêm
phúc mạc do thủng ruột.
1.3.2. Cận lâm sàng
- Nội soi đại tràng ống mềm có thể quan sát tổn thương trên bề
m t niêm mạ , đ nh gi đại thể hình ảnh khối u dạng sùi, loét hay thâm
nhiễm, đồng th i có thể sinh thiết chẩn đo n ô nh học.
- Chẩn đo n hình ảnh: Chụp khung đại tràng cản quang giả đi
nhiều kể từ khi nội soi đại tràng ống mềm. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
ổ bụng cho phép x định khối u, ứ xâ ấn ủa u, tình trạng di ăn

hạ h vùng, di ăn xa,
tạng trong ổ ụng. Chụp ộng hưởng từ
(CHT) ó độ nhạy ao hơn CLVT đối với các tổn thương nhỏ hơn 10
mm, đ c bi t các nốt tổn thương tại gan. PET/CT có vai trò phát hi n
sớ t i ph t v di ăn xa. Chụp cắt lớp vi tính khung đại tràng ngoài
vi c khảo sát được đại tràng, còn cho hình ảnh của tất cả
ơ quan
trong ổ bụng.
- Xét nghi m CEA: ít có giá trị chẩn đo n, đượ dùng để theo dõi
và chẩn đo n ung thư t i ph t, di ăn sau điều trị.
1.3.3. Chẩn đoán mô bệnh học
Nă 2010, Tổ chức y tế thế giới đã xuất bản phân loại ung thư
đư ng tiêu hóa cập nhật nhất dưới đây.
Ung thư iểu mô chiếm 85-90% gồm các loại sau:
- Ung thư iểu mô tuyến gồm: ung thư iểu mô tuyến trứng
cá dạng sàng, ung thư iểu mô tủy, ung thư vi nhú, ung thư iểu mô
dạng keo, ung thư iểu mô tuyến răng ưa, ung thư tế bào nhẫn
- Ung thư iểu mô tuyến vảy
- Ung thư iểu mô tế bào hình thoi
- Ung thư iểu mô vảy
- Ung thư iểu mô không bi t hóa
Ngoài ra còn có thể g p các loại mô b nh họ kh như: u thần
kinh nội tiết, u lympho, các u trung mô...


5
1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn
Nă 1932, Dukes lần đầu tiên đề xuất phân loại giai đoạn UT T
3 giai đoạn A, B, C đơn giản, thông dụng và dễ hiểu. Nă 1954,
As er v sau n y Co er đã ải tiến sửa đổi phân loại giai đoạn Dukes

chi tiết hơn Tuy nhiên, hi n nay H thống phân loại TNM của Hi p hội
ung thư Hoa Kỳ (AJCC) là được áp dụng rộng rãi nhất để đ nh gi giai
đoạn cho hầu hết các b nh ung thư
1.3. Điều trị ung thƣ đại tràng
1.3.1. Phẫu thuật
1.3.1.1. Phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng
Cho đến nay phẫu thuật cắt đại tràng vẫn phương ph p điều trị
hi u quả nhất để điều trị khỏi UT T
- Mứ độ ắt đại tr ng: Cắt đại tràng phải dựa vào mạch máu nuôi
đại tràng (cắt theo giải phẫu) để đảm bảo vừa ó được một di n cắt an
toàn về m t ung thư ẫn một mi ng nối có máu nuôi tốt.
- Mứ độ nạo vét hạch: Theo đồng thuận của Hội các nhà giải
phẫu b nh Hoa Kỳ v đề nghị của Hi p hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC), số
ượng hạch tối thiểu được nạo vét ít nhất là 12 hạch thì vi c xếp giai đoạn
â s ng UT T ới chính xác. Nh đó vi c chỉ định điều trị hóa chất bổ
trợ hay không sẽ được quyết định. Nếu không lấy đủ hạch là yếu tố nguy
ơ ao ho tiên ượng và phải xem xét hóa trị bổ trợ sau mổ.
- Kỹ thuật mổ “không s nắn v o u” no tou h iso ation được
Turn u đề xuất nhằm cô lập không cho các tế bào u bị đẩy đi xa trước
khi đụng chạ đến khối u hi n nay đã ị bác bỏ.
- Kỹ thuật khâu nối ruột: Không có sự khác bi t về tỷ l dò mi ng
nối ũng như tỷ l tái phát và di ăn giữa hai kỹ thuật khâu nối bằng
dụng cụ (stapler) và khâu nối bằng tay.
1.3.1.2. Phẫu thuật nội soi ung thư đại tràng
Ngày nay cùng với sự hoàn thi n về kỹ năng phẫu tích và tiến bộ
của trang thiết bị nội soi, tất cả các phẫu thuật UT T được tiến hành
bằng mổ mở thì đều có thể thực hi n được bằng PTNS.


6

- Phẫu thuật ắt nửa đại tr ng phải
- Phẫu thuật ắt nửa đại tr ng tr i
- Phẫu thuật ắt đoạn đại tr ng sig a
- Phẫu thuật ắt gần to n ộ đại tr ng
- Phẫu thuật ắt to n ộ đại tr ng
1.3.1.3 Phẫu thuật Robot điều trị ung thư đại tràng
Phẫu thuật ro ot điều trị UT T ần có thêm những nghiên cứu
đ nh gi kết quả về m t ung thư họ để có thể xác nhận đây
ột
trong những phẫu thuật tiêu chuẩn được chọn lựa trong điều trị UT T
1.3.2. Điều trị bổ trợ ung thư đại tràng
- Điều trị hóa chất bổ trợ: điều trị hóa chất bổ trợ kéo dài th i
gian sống thêm sau mổ. Chỉ định cho UT T giai đoạn III và giai đoạn
II có kèm các yếu tố nguy ơ ao như: u T4, kém bi t hóa, xâm nhập
mạch máu - bạch huyết, xâm nhập thần kinh, tắc - thủng ruột, cắt tiếp
cận u, ho c di n cắt u (+), nạo vét < 12 hạch, CEA trước mổ cao.
- Xạ trị: xạ trị sau mổ t ó vai trò trong điều trị UT T
1.4. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ đại
tràng trên thế giới và việt nam
1.4.1. Thế giới
Trong những nă đầu ứng dụng PTNS điều trị UT T có rất nhiều
tranh luận xung quanh các vấn đề như: di n cắt, số ượng hạch nạo vét
được, tái phát tại lỗ trocar ũng như kết quả về m t ung thư học. Tuy nhiên,
một số nghiên cứu lớn đã giải quyết được những quan ngại này.
Thử nghi m lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâ COST C ini a
Outcome of Surgical Therapy được tài trợ bởi Vi n Ung thư Quốc gia
Hoa Kỳ báo cáo kết quả v o nă 2004: 872 b nh nhân ung thư iểu mô
tuyến đại tr ng được phân ngẫu nhiên vào nhóm mổ mở ho c nhóm
PTNS. Nghiên cứu n y đã
gia tăng vi c chấp nhận PTNS điều trị

UT T tại Hoa Kỳ.


7
Một nghiên cứu đượ đ nh gi rất cao trên thế giới của Hội đồng
y khoa Hoàng Gia Anh quố
o o nă 2005 CLASICC Tria , thử
nghi m lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâ so s nh giữa mổ nội soi và
mổ mở UT TT Kết quả nghiên cứu trên 794 b nh nhân tại 27 trung
tâm với 32 phẫu thuật viên chuyên khoa UT TT. Nghiên cứu n y đã
chứng minh được nạo vét hạch của PTNS điều trị UT TT không ké
hơn mổ mở.
Nghiên cứu đa trung tâ COLOR Colon Cancer Laparoscopic
or Open Resection) đã được thực hi n tại Châu Âu, so sánh sự an toàn
và lợi ích của PTNS so với mổ mở điều trị UT T. 627 b nh nhân được
phân ngẫu nhiên vào nhóm PTNS và 621 b nh nhân vào nhóm mổ mở.
Kết quả cho thấy PTNS an toàn và có nhiều lợi h hơn so với mổ mở.
Tại Nhật Bản, thử nghi m lâm sàng ngẫu nhiên JCOG0404 đã
được thực hi n so sánh PTNS và mổ mở ở b nh nhân UT T giai đoạn
II v giai đoạn III từ nă 2004 đến 2009. Trong thử nghi m này, kỹ
thuật mổ D3 Nhật Bản đượ quy định như
ột phẫu thuật tiêu chuẩn
cho cả PTNS và mổ mở. Nghiên cứu có 524 b nh nhân được mổ mở và
533 b nh nhân được PTNS. Nghiên cứu kết luận PTNS nạo vét hạch D3
ướ đầu cho kết quả an toàn và có một số lợi ích về m t lâm sàng.
1.5.2. Việt Nam
Phẫu thuật nội soi UT T được thực hi n vào những nă 20022003, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào hoàn thi n kỹ thuật ngoại
khoa như: th i gian mổ, tỷ l chuyển mổ mở, tai biến và biến chứng sau
mổ. Gần đây PTNS một lỗ cắt đại tràng ho c PTNS cắt đại tràng qua lỗ
tự nhiên đã được báo cáo. Tuy nhiên, nghiên cứu về PTNS điều trị

UT T vẫn hưa thật sự được chú trọng về vai trò nạo vét hạ h ũng
như kết quả sau mổ trong điều trị UT T.
Như vậy, PTNS điều trị UT T vẫn cần nghiên cứu tiếp theo để xác
nhận phương ph p ổ này là một lựa chọn tiêu chuẩn trong điều trị UT T.


8
CHƢƠNG 2 - Đ I TƢ NG VÀ HƢƠNG HÁ NGHI N CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
86 b nh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải đượ điều trị
bằng PTNS tại B nh vi n ại học Y Hà Nội (8 b nh nhân), B nh vi n
ại họ Y Dược TP. Hồ Chí Minh (64 b nh nhân) và B nh vi n K (14
b nh nhân).
Th i gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2012 đến tháng 09/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn ch n bệnh nhân
- Tình trạng sức khỏe ASA I, II, III.
- U nguyên phát ở đại tràng phải.
- Chẩn đo n ô nh họ trướ ổ là ung thư iểu mô tuyến.
- K h thướ u ≤ 8 , hưa xâm lấn các tạng lân cận ≤ T4a theo
AJCC 2010 , hưa ó di ăn xa M0 trên hình ảnh chụp CT-Scan.
- Chứ năng gan thận ình thư ng.
- B nh nhân đồng được mổ bằng phương ph p PTNS ổ bụng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- B nh nhân có chống chỉ định PTNS ổ bụng: rối loạn đông u,
suy tim, suy gan, suy hô hấp mất bù, tiền sử mổ ổ bụng nhiều lần.
- Ung thư đại tràng phải có kết quả mô b nh học không phải ung
thư iểu mô tuyến như u thần kinh nội tiết, u lympho, các u trung mô...
- U đã có biến chứng áp xe, tắc ho c thủng ruột.
- Ung thư đại tràng phải tái phát.
2.2. hƣơng pháp nghiên cứu

2 2 1 hiết kế nghi n cứu
Can thi p lâm sàng không nhóm chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu v phư ng pháp ch n mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thứ ướ ượng một tỷ l .
(Z1-α/2)2 x p (1 - p)
N=
e2


9
Trong đó:
- N là số b nh nhân ung thư iểu mô tuyến đại tràng phải được
phẫu thuật nội soi tối thiểu cần có.
- (Z1-α/2) =1,96 (ứng với độ tin cậy 95%).
- e = 0,1 (sai số tối thiểu cho phép).
- p: tỷ l chuyển mổ mở chung của phẫu thuật nội soi ung thư
biểu mô tuyến đại tràng là 21%.
( 1,96 )2 x 0,21 x 0,79
Thay số ta có:
N=
= 63,7 b nh nhân
0,01
Tính theo công thức trên có cỡ mẫu tối thiểu là 64 b nh nhân.
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Các chỉ tiêu đặc điểm chung: Tuổi, giới, chỉ số khối ơ thể
(BMI), ASA, tiền sử có vết mổ bụng ũ
2.3.2. Các chỉ ti u đặc điểm lâm sàng: Th i gian từ khi có tri u chứng
đến khi vào vi n, tri u chứng ơ năng, tri u chứng thực thể.
2.3.3. Các chỉ ti u đặc điểm cận lâm sàng: Xét nghi m huyết học, Xét
nghi m sinh hóa máu, CEA, nội soi đại tràng, Chụp cắt lớp vi tính, Giải

phẫu b nh sau mổ.
2.3.4. Các chỉ tiêu về kỹ thuật mổ nội soi cắt đại tràng phải: Số ượng
trocar, chiều dài vết mở bụng tối thiểu, kỹ thuật làm mi ng nối.
2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
2.4.2. Quy trình phẫu thuật nội soi
- B nh nhân được gây mê nội khí quản.
- Tư thế b nh nhân: nằm ngữa, 2 chân dạng.
- Vị trí kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng bên trái b nh nhân, ngư i
phụ 1 đứng giữa 2 chân b nh nhân, phụ 2 đứng bên phải phẫu thuật
viên, m n hình đối di n với phẫu thuật viên.
- Số trocar: đ t 3, 4 ho c 5 trocar.
- Các thì phẫu thuật: theo phương ph p phẫu tích từ giữa ra bên
(medial-to-lateral).


10
+ Phẫu tích bó mạch hồi đại tràng, bó mạch đại tràng phải
v đại tràng giữa đến sát chỗ xuất phát từ bó mạch mạc treo tràng trên.
Nạo vét hạch lấy theo cả tổ chức mỡ bao quanh mạch máu.
+ Di động đại tràng: di động góc hồi manh tràng, đại tràng
góc gan.
+ Mở nhỏ đư ng giữa thành bụng, đưa đại tràng phải ra
ngoài làm mi ng nối ngo i ơ thể.
+ Kết thúc phẫu thuật.
2.4.3. Phẫu tích bệnh phẩm và hạch sau mổ
Phẫu tích khối u và hạch tỷ mỉ, các ch ng hạch theo Hội ung thư
đại trực tràng Nhật Bản: ch ng 1 là hạch cạnh khối u th nh đại tràng và
cạnh đại tràng), ch ng 2 là hạch trung gian (dọ theo động mạch hồi đại
tr ng, động mạ h đại tràng phải, động mạ h đại tràng giữa), ch ng 3 là

dọc mạch máu chính (bó mạch mạc treo tràng trên).
2.5. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật
- Th i gian phẫu thuật (phút).
- Lượng máu mất trong mổ thì nội soi (ml).
- Các tai biến trong mổ: chảy máu, tổn thương ni u quản phải,
ruột non...
- Tỷ l chuyển mổ mỡ.
- Kết quả nạo vét hạch:
+ Tổng số hạch nạo vét được trong nhóm nghiên cứu.
+ Tính số hạch trung bình trên 1 BN (số hạch cạnh khối u, số
hạch trung gian, số hạch dọ động mạch mạc treo tràng trên).
+ Tỷ l di ăn hạch hung, di ăn hạch theo các ch ng.
- Di n cắt trên u v dưới u:
- Các biến chứng sau mổ theo H thống phân độ n ng biến chứng
phẫu thuật:
+ Biến chứng nhẹ: xẹp phổi, tràn dịch ổ bụng, sốt, tắc ruột,
nhiễm trùng vết mổ.
+ Biến chứng vừa: viêm phổi, chảy máu sau mổ (phải truyền máu).


11
+ Biến chứng n ng: áp xe tồn dư, xì rò i ng nối, chảy máu
mi ng nối.
+ Tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ
- Th i gian dùng thuốc giả đau đư ng tiêm (ngày).
- Th i gian ó nhu động ruột (gi ).
- Th i gian nằm vi n sau mổ (ngày).
2.6. Phân tích số liệu
Nhập và xử lý số li u bằng phần mềm SPSS 20.0. So sánh sự
khác bi t của các biến định tính bằng kiểm định Chi ình phương, các

biến định ượng bằng kiểm định T với độ tin cậy 95% (p < 0,05).
CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHI N CỨU
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3 1 1 Đặc điểm chung
- Tuổi: trung bình: 54,5 tuổi độ l ch chuẩn: 12,9 tuổi).
- Giới: có 49 b nh nhân nam (57%) và 37 b nh nhân nữ (43%).
Tỉ l nam/nữ = 1,32.
- BMI trung bình là 21,4 ± 2,8 (kg/m2).
- ASA: ASA I 82,6%, ASA II 14%, ASA III 3,5%.
- Tiền sử có vết mổ ũ 15,1%.
3 1 2 Đặc điểm lâm sàng
- Th i gian từ khi có tri u chứng đến khi vào vi n trung bình 3,1
th ng độ l ch chuẩn 2,8 tháng).
- Tri u chứng ơ năng: au ụng 87,2%, ỉa chảy 36%, táo bón
30,2%, đại ti n phân có máu 25,5% và sụt cân 24,4%.
- Tri u chứng thực thể: u ổ bụng 13,9%, thiếu máu 10,4%.
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
- Xét nghi m huyết học, sinh hóa máu: có giá trị trung bình trong
giới hạn ình thư ng
- CEA trước mổ: tăng ao trong 33,7% trư ng hợp.


12
- Nội soi đại tràng phát hi n u 100% trư ng hợp. Khối u thư ng ở
đại tràng lên (44,2%) v đại tràng góc gan (37,2% , đa số có dạng u sùi
(80,2%) và chiếm từ 1/2 hu vi òng đại tr ng đến toàn bộ chu vi (77,9%).
- CLVT ổ bụng phát hi n u 97,7% trư ng hợp, di ăn hạch vùng
9,3%. Kích thước u trung bình 4,6 ± 1,5 cm, 72,1% u ó k h thước
từ 2
đến 5 cm.

- Giải phẫu b nh sau mổ: Xếp hạng u nguyên phát T1 2,3%; T2
19,7%; T3 47,7%; T4a 30,2%. Giai đoạn I 16,3% ; giai đoạn II 44,2% ;
giai đoạn III 39,5%. Bi t hóa ao 3,5% ; i t hóa vừa 79,1% ; i t hóa
kém 17,4%.
3.2. Kỹ thuật mổ nội soi cắt đại tràng phải
- Số ượng trocar: 3 trocar 50,6%; 4 trocar 45,9%; 5 trocar 3,5%.
- Chiều dài vết mở bụng tối thiểu trung bình là 6 ± 1,2 cm.
- Kỹ thuật làm mi ng nối: Khâu bằng tay 74,1%; stapler 25,9%.
Kiểu khâu nối tận – tận 49,4%; bên – bên 43,5%; tận – bên 7,1%.
3.3. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ biểu mô tuyến
đại tràng phải
3.3.1. Thời gian mổ
Bảng 3.15: Thời gian mổ
Tổng số

Thời gian mổ (phút)
Trung bình

85
135,5

ộ h
huẩn
34,1

Ngắn nhất

Dài nhất

90

240

Nhận xét: Th i gian mổ ngắn nhất là 90 phút, dài nhất là 240
phút, trung bình là 135,5 phút.


13
3.3.2 Lượng máu mất trong mổ
Bảng 3.17: Lượng máu mất trong mổ
Tổng số

Lƣợng máu mất trong mổ (ml)
ộ h
huẩn

Trung bình
85
24,1

Ít nhất

Nhiều nhất

10

60

11,7

Nhận xét: Lượng máu mất trong mổ ít nhất là 10 ml, nhiều nhất
là 60 ml, trung bình là 24,1 ml.
3.3.3. Khả năng nạo vét hạch
Bảng 3.19: Số lượng hạch trung bình theo vị trí phẫu tích
Số lƣợng hạch nạo vét đƣợc
Vị trí

Số BN

Trung
bình

Độ lệch
chuẩn

Thấp
nhất

nhất

Hạ h ạnh
khối u

85

4,6

2,0

1

16

Hạ h
trung gian

85

5,4

2,7

3

21

Hạ h dọ
MMTTT

85

2,3

1,5

0

8

Tổng ộng

85

12,3

5,2

6

43

Cao

Nhận xét: Tổng số hạch nạo vét được trên 85 b nh nhân là 1049
hạch. Trung bình số hạch nạo vét được trên mỗi b nh nhân là 12,3 ± 5,2
hạch (6-43 hạ h Trong đó, ó 4,6 hạch cạnh khối u; 5,4 hạch trung
gian và 2,3 hạch dọc bó mạch mạc treo tràng trên.


14
Bảng 3.20: Tỷ lệ di căn hạch theo các chặng
Di ăn hạch

Số b nh nhân

Tỷ l (%)

Di ăn hỉ 1 ch ng

14

16,5

Di ăn 2 h ng

13

15,3

Di ăn ả 3 ch ng

6

7,0

Di ăn t nhất 1 trong 3 ch ng)

33

38,8

Nhận xét: Tỷ l di ăn hạch chung là 38,8% (33/85 b nh nhân);
trong đó 7,0% b nh nhân ó di ăn hạch cả 3 ch ng.
Bảng 3.21: Tỷ lệ di căn hạch theo TNM
Di ăn hạch

Số b nh nhân

Tỷ l (%)

N0 không ó di ăn

52

61,2

N1 di ăn 1-3 hạch)

24

28,2

N2 di ăn ≥ 4 hạch)

9

10,6

85

100

Tổng

Nhận xét: Di ăn hạch chủ yếu từ 1-3 hạch (N1: 28,2%).
Bảng 3.22: Mối tư ng quan giữa di căn hạch v u theo độ xâm lấn
N0

N1

N2

Tổng

T1

2 (100)

0 (0)

0 (0)

2

T2

15 (88,2)

2 (11,8)

0 (0)

17

T3

28 (68,3)

11 (26,8)

2 (4,9)

41

T4

7 (28)

11 (44)

7 (28)

25

Tổng

52

24

9

85

Các giá trị được thể hiện là số bệnh nhân (%)
Nhận xét: U xâm lấn càng sâu thì mứ độ di ăn hạch càng cao, tỷ l
di ăn hạch của u T1 là 0%; T2 là 11,8%; T3 là 31,7% và T4 là 72%. Sự
khác bi t rất ó nghĩa thống kê (p = 0,001).

15
Bảng 3.23: Mối tư ng quan giữa di căn hạch v độ biệt hóa u
Bi t hóa cao
Bi t hóa vừa
Bi t hóa kém

N0

N1

N2

Tổng

3 (100)
40 (59,7)
9 (60)

0 (0)
21 (31,3)
3 (20)

0 (0)
6 (9)
3 (20)

3
67
15

52

24

9

85

Tổng

Các giá trị được thể hiện là số bệnh nhân (%)
Nhận xét: Tỷ l di ăn hạch của u bi t hóa kém là 40%; bi t hóa
vừa là 40,3%; bi t hóa cao là 0%. Sự khác bi t không ó nghĩa thống kê
(p = 0,414).
3.3.4. Tình trạng diện cắt
Bảng 3.24: Khoảng cách từ diện cắt đến u
Số BN

Trung
bình

Độ lệch
chuẩn

Thấp
nhất

Cao
nhất

Di n ắt đầu gần
cách u (cm)

85

24,2

7,0

5

40

Di n ắt đầu xa
cách u (cm)

85

13,9

4,8

5

30

Nhận xét: Trung bình khoảng cách từ di n cắt đầu gần đến u là
24,2 cm, trung bình khoảng cách từ di n cắt đầu xa đến u là 13,9 cm.
3.3.5. Tai biến trong mổ
Bảng 3.25: Tai biến trong mổ

Tai biến trong mổ
Chảy u
Tổn thương ruột non
Tổn thương ni u quản
Không tai iến
Tổng ộng

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

0
1
0
84

0
1,2
0
98,8

85

100


16
Nhận xét: 1,2% tai biến xảy ra trong mổ, đó 1 trư ng hợp tổn
thương tá tràng được xử trí khâu lỗ thủng ở thì mở bụng tối thiểu và vá
(patch) với 1 quai hỗng tràng cách góc treitz 60cm, không phải chuyển

mổ mở.
3.3.6. Tỷ lệ chuyển mổ mở
Chuyển mổ mở 1 b nh nhân, chiếm tỷ l 1,2%, lý do chuyển mổ
mở do u đại tràng góc gan xâm lấn ra khỏi thanh mạc, dính mô xung
quanh, bóc tách khó khăn gây chảy máu.
3.3.7. Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tiêm
Bảng 3.26: Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tiêm
Thời gian dùng thuốc giảm
đau đƣờng tiêm

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

1 ngày

14

16,5

2 ngày

71

83,5

≥ 3 ng y

0

0

85

100

Tổng ộng

đau đư ng

Nhận xét: Không có b nh nhân nào dùng thuốc giả
tiêm quá 2 ngày.
3.3.8. Thời gian có nhu động ruột sau mổ
Bảng 3.27: Thời gian có nhu động ruột sau mổ
Thời gian có nhu động ruột
sau mổ

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

1 ngày

5

5,9

2 ngày

65

76,5

≥ 3 ng y

15

17,6

85

100

Tổng ộng

Nhận xét: 82,4% b nh nhân ó nhu động ruột trở lại sau mổ trong
vòng 2 ngày. Tính trung bình 51,3 ± 12,9 gi .


17
3.3.9. Biến chứng sau mổ
Bảng 3.28: Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ
Biến chứng nhẹ
Tắ ruột
Nhiễ trùng vết ổ
Biến chứng vừa
Viê phổi
Chảy u sau ổ truyền
máu)

Biến chứng nặng
Áp xe tồn dư
Rò i ng nối
Chảy u i ng nối
Tử vong trong 30 ngày sau mổ
Tổng số BN ó iến hứng

Số BN (n = 85)

Tỷ lệ (%)

1
2

1,2
2,3

0

0

0

0

0
1
1
0
5

0
1,2
1,2
0
5,9

Nhận xét: Tỷ l biến chứng sau mổ là 5,9%; có 1 b nh nhân chảy
máu mi ng nối, đại ti n phân có máu sau mổ; 1 b nh nhân rò mi ng nối
hồi tràng – đại tràng ngang mứ độ nhẹ; 1 b nh nhân bán tắc ruột nghi
do thoát vị nội; 2 b nh nhân có nhiễm trùng vết mổ bụng. Tất cả các
trư ng hợp đượ điều trị nội khoa và b nh đều ổn định, không có
trư ng hợp nào phải mổ lại.
3.3.10. Thời gian nằm viện sau mổ
Bảng 3.30: Thời gian nằm viện sau mổ
Tổng số
Trung bình
85
8,1

Thời gian nằm viện (phút)
ộ h
Ngắn nhất
huẩn
2,0
6

Dài nhất
18

Nhận xét: Th i gian nằm vi n trung bình sau mổ là 8,1 ngày,
trư ng hợp nằm vi n dài nhất 18 ngày là b nh nhân rò mi ng nối hồi
tràng – đại tràng ngang đượ điều trị nội khoa theo dõi.


18
CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4 1 1 Đặc điểm chung
- Tuổi: tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 54,5 ± 12,9,
phù hợp với các tác giả trong nước gần đây, nhưng thấp hơn ghi nhận của
các tác giả Châu Âu và Hoa Kỳ iều này có thể do tuổi thọ trung
bình tại
nướ n y ao hơn so với Vi t Nam, nên tuổi mắc b nh
ũng ao hơn.
- Giới: nghiên cứu của chúng tôi có 49 b nh nhân nam và 3 b nh
nhân nữ, tỷ l nam/nữ là 1,32, phù hợp với ghi nhận của các tác giả
trong v ngo i nước.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI): nghiên ứu ủa chúng tôi có 3 (3,5%)
nh nhân thừa ân v 1 1,2%
nh nhân béo phì, 95,3% bênh nhân
ó hỉ số BMI ình thư ng ho thấp. Do đó, húng tôi t g p khó khăn
trong vi tiếp ận, phẫu t h đại tr ng thư ng ó ở nh nhân éo phì.
- Phân loại tình trạng sức khỏe ASA: đa số nh nhân trong nhó
nghiên ứu ủa húng tôi ó ASA I ho ASA II, hỉ ó 3 (3,5%) nh
nhân ó ASA III Một số nghiên ứu ớn tại Hoa Kỳ, Châu Âu v Anh
Quố ũng hỉ định PTNS ho
nh nhân ó ASA I đến ASA III
- Tiền sử vết mổ bụng cũ: nghiên ứu ó 13 15,1%
nh nhân

tiền sử ó vết ổ ụng ũ Trướ đây nh nhân ó vết ổ ụng ũ đượ
coi
ột hống hỉ định ủa PTNS. Tuy nhiên, với những ải tiến kỹ
thuật không ngừng v kinh nghi ng y ng tăng ủa các phẫu thuật viên,
PTNS đã đượ hỉ định ho những nh nhân ó vết ổ ụng ũ
4 1 2 Đặc điểm lâm sàng
- Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện: th i gian trung
bình từ khi xuất hi n tri u chứng đầu tiên đến khi vào vi n trong nghiên
cứu là 3,1 ± 2,8 tháng. B nh nhân có th i gian được chẩn đo n sớm
nhất là 1 tuần và lâu nhất 18 th ng Thư ng th i gian này càng kéo
d i thì giai đoạn b nh càng tiến triển.
- Triệu chứng cơ năng: B nh nhân UT T phải đến khám với các
tri u chứng ơ năng thư ng g p nhất đau ụng (87,2%), kế đến là ỉa
chảy (36%). Các tri u chứng khác ít g p hơn táo bón (30,2%), đại
ti n phân có máu (25,5%) và sụt cân (24,4%).
- Tri u chứng thực thể: Chúng tôi thă kh
s được u ổ bụng
13,9% b nh nhân và ghi nhận thiếu máu 10,4%.


19
Theo y văn, tri u chứng thư ng g p của ung thư đại tràng phải là
đau ụng ơ hồ, thiếu máu, sụt cân, m t mỏi, u ổ bụng.
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
- Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa trong nghiên cứu này hoàn
to n ình thư ng, phù hợp với các tác giả trong v ngo i nước về bilan
trước mổ PTNS.
- CEA: tỷ l CEA tăng cao trong 33,7% trư ng hợp. So sánh
thống kê các tác giả trong nước, tỷ l tăng CEA từ 43,9% đến 53,3% số
b nh nhân trong nghiên cứu. Các tác giả đều thống nhất CEA có ý

nghĩa theo dõi tiên ượng, đ nh gi tái phát và di ăn sau phẫu thuật.
- Nội soi đại tràng: phát hi n u trong 100% trư ng hợp. 44,2% ở
đại tr ng ên, 37,2% đại tràng góc gan và 18,6% ở manh tràng. 80,2%
có dạng u sùi, 19,8% dạng loét thâm nhiễm. a số u chiếm trên 1/2 chu
vi òng đại tràng (77,9%). Theo các tác giả trong v ngo i nước, u xâm
lấn theo chu vi càng nhiều ng khó khăn hơn trong vi c phẫu tích u ra
khỏi tổ chức xung quanh do u xâm lấn ho c hi n tượng viêm quanh u.
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: phát hi n u trong 97,7% trư ng
hợp, k h thước u trung ình 4,6 ± 1,5
a số u ó k h thước từ 2cm
đến 5cm (72,1%). Tiêu chuẩn chọn b nh iên quan đến k h thước khối
u của húng tôi ũng tương tự với các tác giả khác.
- Các đặc điểm giải phẫu bệnh:
+ Xếp hạng u nguyên phát: 47,7% u ở giai đoạn T3 và
30,2% u đã xâm lấn ra tới bề m t thanh mạc (T4a). Hi n nay, PTNS chỉ
nên được chỉ định cho những trư ng hợp ó u ≤ T4a để đảm bảo an toàn
và kết quả tốt về m t ung thư học.
+ Giai đoạn nh: 16,3% giai đoạn I; 44,2% giai đoạn II;
39,5% giai đoạn III Tiêu huẩn họn nh ủa húng tôi về giai đoạn
kh tương đồng với
t giả trong v ngo i nướ
+ ộ bi t hóa u: 79,1% bi t hóa vừa; 17,4% bi t hóa kém;
3,5% bi t hóa cao. Theo Hamilton, đa số UT T là ung thư iểu mô
tuyến bi t hoá vừa tạo ống tuyến, các loại giải phẫu b nh ung thư iểu
mô tuyến nhầy và ung thư iểu mô tuyến dạng tế bào nhẫn ít g p hơn
4.2. Kỹ thuật mổ nội soi cắt đại tràng phải
- Số lượng và vị trí trocar: giai đoạn đầu chúng tôi sử dụng 4
tro ar, giai đoạn sau chỉ dùng 3 trocar, những trư ng hợp khó khăn
chúng tôi sử dụng 5 trocar.

20
- Kỹ thuật phẫu tích đại tràng: Hi n nay, có 2 kỹ thuật phẫu tích
đại tràng trong PTNS cắt đại tràng phải, kỹ thuật phẫu tích từ giữa ra
bên (medial-to-lateral), gọi tắt là phương ph p giữa (medial
approach) và kỹ thuật phẫu tích từ bên vào giữa (lateral-to-medial),
gọi tắt là phương ph p bên (lateral approach). Phương ph p giữa
được thực hi n bằng cách thắt các bó mạch của đại tràng phải theo
kỹ thuật mổ “không s nắn v o u” (no touch isolation), sau đó ới di
động đại tràng ra khỏi phúc mạc thành sau và bên. Ngược lại,
phương ph p bên trình tự được thực hi n giống như phương ph p ổ
mở cắt đại tràng phải kinh điển, di động đại tràng trước, sau đó ới
thắt các bó mạch của đại tràng phải. Nghiên cứu của chúng tôi ứng
dụng kỹ thuật giải phóng đại tràng phải theo phương ph p phẫu tích
từ giữa ra bên.
- Vết mở bụng tối thiểu: sau khi đại tràng phải đã đượ di động
hoàn toàn, mở bụng tối thiểu ở vị tr đư ng giữa và đưa đại tràng ra
ngo i để làm mi ng nối ngo i ơ thể, trung bình chiều dài vết mở bụng
là 6 ± 1,2 cm. Vị trí vết mở bụng có thể thay đổi tùy theo thói quen của
phẫu thuật viên.
- Kỹ thuật làm miệng nối: mi ng nối hồi tràng – đại tràng ngang
có thể được thực hi n bên trong ho ngo i ơ thể. ể thực hi n mi ng
nối ên trong ơ thể đòi hỏi phải sử dụng nhiều Stap er hơn, xuất phát
từ lợi ích giảm chi phí phẫu thuật, tất cả b nh nhân trong nhóm nghiên
cứu của húng tôi đều được làm mi ng nối ngo i ơ thể. Trong đó, 3/4
b nh nhân được khâu nối bằng tay và 1/4 b nh nhân được khâu nối
bằng stapler. Kiểu mi ng nối thư ng được sử dụng là tận – tận (49,4%)
và bên – bên (43,5%), chỉ có 7,1% là mi ng nối tận – bên.
4.3. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ biểu mô tuyến
đại tràng phải

4.3.1. Thời gian mổ
Th i gian mổ ũng
ột chỉ số phản ánh kỹ năng ủa phẫu thuật
viên, th i gian mổ sẽ giả đi khi ứ độ hoàn thi n kỹ năng ủa phẫu
thuật viên tăng ên. Thống kê trên Med ine đến nă 2016 cho thấy th i
gian mổ của PTNS cắt đại tràng phải dao động từ 107 phút đến 210
phút. Nghiên cứu lớn như CLASSIC tại Anh, COLOR tại Châu Âu hay
COST tại Hoa Kỳ th i gian mổ nội soi trung bình là 140 – 180 phút.
Kết quả mổ 85 b nh nhân, chúng tôi có th i gian mổ trung bình là 135,5
phút, phù hợp với các nghiên cứu trên.


21
4 3 2 Lượng máu mất trong mổ
Lượng máu mất trong mổ thì nội soi ũng rất khác nhau qua các
nghiên cứu từ 20ml đến 178ml, kết quả này phụ thuộc vào kỹ thuật mổ,
kỹ năng phẫu tích ũng như giai đoạn b nh. Trong nghiên cứu này
ượng máu mất trong mổ nội soi trung bình là 24,1ml/b nh nhân. Các so
s nh đối chứng đều cho thấy kết quả mổ mở kinh điển cắt đại tràng phải
mất nhiều u hơn PTNS.
4.3.3. Khả năng nạo vét hạch
Nạo vét hạch là tiêu chuẩn ngoại khoa trong ung thư, là một yếu
tố tiên ượng quan trọng. Trong PTNS, nạo vét hạ h như thế nào cho
đúng nguyên tắ ung thư đại tràng phải: số ượng hạch nạo vét, vị trí các
ch ng hạch nạo vét, di ăn hạch có liên quan đến độ xâm lấn của u hay độ
bi t hóa không?
- Số lượng hạch nạo vét được: Tình hình nạo vét hạch của PTNS
cắt đại tràng phải do ung thư vẫn hưa được chú trọng. Theo tiêu chuẩn
khuyến cáo của Hi p hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC), số ượng hạch tối
thiểu phải đạt từ 12 hạch trở lên mới đủ tiêu chuẩn phân loại di ăn hạch

sau mổ. Qua 85 b nh nhân UT T phải trong nghiên cứu này, tổng số
hạch nạo vét được là 1049 hạch, trung bình 12,3 hạch/b nh nhân.
- Vị trí các ch ng hạch nạo vét v di ăn
h ng: Trong nghiên
cứu n y húng tôi thu đước số ượng hạch trung bình ở cạnh khối u là
4,6 hạch; hạch trung gian là 5,4 hạch; hạch dọ MMTTT 2,3 hạch.
Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài về
phân bố hạch bạch huyết trung ung thư đại tràng phải.
Di ăn hạ h trong UT T phải ũng tuân theo nguyên di ăn
đư ng bạch huyết của các b nh
ung thư từ khối u nguyên phát tới
ch ng hạch gần rồi đi xa hơn Kết quả của chúng tôi ũng tuân theo
nguyên lý này, tỷ l di ăn hạch 1 ch ng là 16,5%, 2 ch ng là 15,3%; di
ăn cả 3 ch ng là 7%; không ó di ăn hạch “nhảy cóc” Toàn bộ nhóm
nghiên cứu có tỷ l di ăn hạch chung là 38,8% Giai đoạn N1 là 28,2%;
N2 là 10,6%. Các nghiên cứu trong v ngo i nước phần lớn chỉ thống
kê được tỷ l di ăn hạch nạo vét
hưa phân t h được chi tiết, tỷ l
di ăn từng ch ng hạ h v giai đoạn (N).
- Chúng tôi ghi nhận có sự tương quan rõ r t giữa ứ độ xâm
ấn ủa khối u v o th nh ruột v tình trạng di ăn hạ h, tỷ l di ăn hạch
của u T1 là 0%; T2 là 11,8%; T3 là 31,7% và T4 là 72%, sự khác bi t
rất ó nghĩa thống kê (p = 0,001). Chưa thấy ó ối tương quan giữa
độ i t hóa u v tình trạng di ăn hạ h (p = 0,414).


22
4.3.4. Tình trạng diện cắt
Chiều dài b nh phẩm sau mổ của húng tôi đảm bảo an toàn
di n cắt v đ p ứng được yêu cầu phẫu tích hạch một cách tốt nhất.

Trung bình di n cắt đầu gần cách u là 24,2cm; di n cắt đầu xa cách u là
13,9 cm, tất cả di n cắt đều âm tính sau mổ.
4.3.5. Tai biến và biến chứng sau mổ
- Tai biến trong mổ: chúng tôi g p 1 trư ng hợp (1,2%) tổn
thương t tr ng được xử trí thành công bằng PTNS. Các nghiên cứu trên
thế giới có tỷ l tai biến khoảng 11,4% đến 28,6%.
- Biến chứng sau mổ: biến chứng của PTNS điều trị UT T trong
nghiên cứu Barcelona là 12%, COLOR là 21%, CLASICC là 39%.
Trong khi nghiên cứu này tỷ l biến chứng chỉ là 5,9%. So sánh tỷ l
biến chứng của PTNS so với mổ mở UT T phải qua nghiên cứu của
Arezzo nă 2015 trên 3 049 nh nhân thì thấy tỷ l biến chứng của
PTNS thấp hơn so với mổ mở.
4.3.6. Tỷ lệ chuyển mổ mở
Các nghiên cứu báo cáo tỷ l chuyển mổ mở của PTNS cắt đại
tràng phải từ 0-18%. Chúng tôi chỉ ó 01 trư ng hợp chuyển mổ mở
(1,2%). Trư ng hợp này u xâm lấn ra khỏi thanh mạc (T4a), dính mô
xung quanh, bóc tách khó khăn gây hảy u v ó nguy ơ tổn thương
tá tràng, chúng tôi chuyển mổ mở, b nh nhân ổn định và xuất vi n 12
ngày sau mổ.
4.3.7. Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tiêm
Không có b nh nhân nào dùng thuốc giả đau đư ng tiêm quá
2 ngày, phù hợp với ghi nhận của các tác giả khác.
4.3.8. Thời gian có nhu động ruột sau mổ
82,4% b nh nhân ó nhu động ruột trở lại sau mổ trong vòng 2
ngày, trung bình là 51,3 gi . Các nghiên cứu ghi nhận PTNS b nh nhân
hồi phục nhanh hơn so với mổ mở.
4.3.9. Thời gian nằm viện sau mổ
Trung bình th i gian nằm vi n của nghiên cứu là 8,1 ± 2 ngày.
Các tác giả đều ghi nhận PTNS có th i gian nằm vi n ngắn hơn so với
mổ mở.

23
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 86 b nh nhân ung thư iểu mô tuyến đại tràng phải
được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải từ th ng 3/2012 đến tháng
9/2015, chúng tôi rút ra được một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thƣ biểu mô
tuyến đại tràng phải đƣợc phẫu thuật nội soi
- Tuổi mắc b nh trung bình là 54,5.
- Nam nhiều hơn nữ, tỷ l nam/nữ là 1,32.
- Th i gian từ khi có tri u chứng đến khi vào vi n trung bình
3,1 tháng.
- Tri u chứng ơ năng thư ng g p nhất là đau ụng (87,2%), kế
đến là ỉa chảy 36%, táo bón 30,2%, đại ti n phân có máu 25,5% và sụt
cân 24,4%.
- Tri u chứng thực thể u ổ bụng g p 13,9%, thiếu máu 10,4%.
- CEA trước mổ cao chỉ g p 33,7% trư ng hợp.
- Nội soi đại tràng

l

phương ph p hẩn đo n ó gi trị quan

trọng nhất với tỷ l phát hi n u 100% trư ng hợp, vị tr thư ng g p ở
đại tràng lên (44,2%) v đại tràng góc gan (37,2%), thư ng có dạng u
sùi (80,2%) và chiếm trên 1/2 chu vi lòng đại tràng (77,9%).
- CLVT ổ bụng phát hi n u 97,7%, phát hi n hạch vùng trong
9,3%
trư ng hợp.

- a số u ó k h thước từ 2-5cm (71%), xếp hạng u nguyên phát
thư ng g p là T3 (47,7%) và T4a (30,2%).
- Giai đoạn b nh thư ng g p
III (39,5%).

giai đoạn II 44,2% v giai đoạn


24
2. Kết quả sớm ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ biểu
mô tuyến đại tràng phải
- Th i gian mổ ngắn, trung bình là 135,5 phút.
- Lượng máu mất trong mổ thì nội soi rất ít, trung bình 24,1ml và
ó iên quan đến độ xâm lấn thành ruột của khối u (p = 0,001).
- Khả năng nạo vét hạch đủ đảm bảo đ nh gi tốt giai đoạn b nh:
tổng số hạch nạo vét được là 1049 hạ h, trung ình đạt 12,3 hạch/b nh
nhân. Số hạch nạo vét được cạnh khối u là 4,6 hạch; hạch trung gian là
5,4 hạch; dọc bó mạch mạc treo tràng trên là 2,3 hạch. Tỷ l di ăn hạch
chung là 38,8% giai đoạn N1: 28,2%; N2: 10,6%). Tỷ l di ăn hạch 1
ch ng 16,5%; di ăn hạch 2 ch ng 15,3%; di ăn hạch cả 3 ch ng 7%.
- Di n ắt đủ xa khối u nguyên ph t: trung bình di n ắt đầu gần
cách u 24,2 ; di n ắt đầu xa
h u 13,9 .
- Tỷ l tai biến và biến chứng sau mổ thấp (1,2%; 5,9%). Không
có b nh nhân nào tử vong trong và sau mổ.
- Tỷ l chuyển mổ mở thấp 1,2%.
- B nh nhân hồi phục nhanh sau mổ: không có b nh nhân nào
dùng thuốc giả đau đư ng tiêm quá 2 ngày, th i gian ó nhu động
ruột sau mổ trung bình 51,3 gi . Th i gian nằm vi n trung bình sau mổ
8,1 ngày.

KIẾN NGHỊ
Phẫu thuật nội soi ắt đại tr ng phải ó thể đượ
điều trị ung thư iểu

ô tuyến đại tr ng phải tại

ị đầy đủ v phẫu thuật viên đượ đ o tạo ơ ản

hỉ định trong

ơ sở ó trang thiết


Introduction
Colon cancer is one of the common cancers. According
Globocan 2012 properties worldwide there are about 1.36 million
new cases of colorectal cancer, accounting for about 10% of all
cancer diseases and an estimated 694,000 deaths, representing 8.5%
of all causes of death due to cancer.
In colon cancer, right colon cancer accounts for 25%. Current
surgical treatment of right colon cancer is still the primary method to
remove the primary tumor and regional lymphadenectomy. During
long time, the conventional open surgery is still in the surgical
treatment of right colon cancer. In 1991, laparoscopic right
hemicolectomy was first successfully performed in Florida – United
States by Jacobs. Recently, laparoscopic surgery has been widely
used worldwide in the treatment of right colon cancer and gradually
asserted its advantages are: higher aesthetics, reduced postoperative
pain, patients recover faster, shortening the length of hospital stay.

However, questions about the oncology still arises: laparoscopic
surgery can ensure adequate lymphadenectomy versus conventional
open surgical techniques?
At the moment, the research in the world in general and in
Vietnam particulary, the laparoscopic surgery for treatment of right
colon cancer on postoperative outcomes, especially the ability
lymphadenectomy is still limited.
Due to the above issues, we implemented the study "The study
in application of laparoscopic surgery for treatment of right colon
adenocarcinoma" with two goals: