RỐI LOẠN cân BẰNG ACID BASE (SINH lý BỆNH SLIDE)

RỐI LOẠN CÂN BẰNG
ACID-BASE


1. Ý nghĩa của pH máu
Mọi phản ứng của CT: địi hỏi PH thích hợp
Các sản phẩm CH: có tính acid  PH 
- oxy hydrat carbon và mỡ/j  22.000 mEq CO2 (CO2 +
H2O  H2CO3)
- Mặt khác: có 70 mEq acid cố định (acid khơng bay hơi)
hình thành từ các nguồn ch hóa khác:
+ các acid hữu cơ (acid lactic, acid pyruvic, aceton) sinh ra
từ sự oxy hóa khơng hồn tồn chất hydrat carbon và mỡ.
+ các acid cố định dưới dạng sulfat (từ oxy hóa các acid
amin có chứa sulfua), nitrat và photphat (từ oxy hóa các
phosphoprotein).


Hệ đệm và sự thải acid của phổi và thận
Hệ đệm huyết tương:
- H2CO3/HCO3- proteine/proteinate
- H2PO4-/HPO42-.

33%
12%
2%

Hệ đệm hồng cầu:
- Hemoglobinate/ Hemoglobine 36%
- H2CO3/ HCO310%
- Phosphat hữu cơ

7%

Phổi: Thải acid bay hơi (CO2)
Thận: Thải acid không bay hơi


Khái niệm về pH và ion H+
Bronstedt: - chất acid: giải phóng ion H+
- chất base: chất tiếp nhận ion H+.
Độ acid dd = gtrị pH và bằng nghịch dấu logarit của
hoạt tính proton.
pH máu = - log [ H+]= -(log 4.10-8 ) = 7,398
Pt Henderson-Haselbach:
pH máu = pK + log [HCO3-/H2CO3]
= 6,1 + log 20/1  6,1 + 1,3  7,4


Khái niệm về kiềm dư (BE: base excess)
BE (mmol/l) = (HCO3- - 24,2 ) + 16,2 ( pH - 7,4)
- Giá trị BT: từ -1 đến +2 mmol/l .
- Là lượng kiềm chênh lệch giữa kiềm đệm đo được và kiềm
đệm bình thường, là lượng kiềm thừa hoặc thiếu để máu BN
có thể trở về trạng thái CB acid - base BT.
- BE nhằm để đo sự thừa hoặc thiếu bicarbonate.
BE máu:
- Là nđộ base của máu được chuẩn độ với một acid mạnh để
pH bằng 7,4 (ở PCO2 40mmHg và nhiệt độ 37oC)
- Nếu có gtrị âm thì chuẩn độ với một base mạnh.
BE: (+) nhiễm toan hh và nhiễm kiềm CH.
(- ) nhiễm toan CHvà nhiễm kiềm hh

Khoảng trống anion máu (Anion Gap: AG)
là những anion không đlượng/ht
bgồm: anion Protein, các phosphat, sulfat, anion hữu cơ.
AG = [Na+ - (Cl- + HCO3-)] = 12-16 mmol/l
Khi các anion acid như acetoacetat và lactat  nhiễm toan
với AG 
- Tăng AG: thường do tăng anion không đlượng và rất ít
gặp do giảm các cation không định lượng được (Ca++, Mg+
+, K+ ). AG cũng có thể tăng do  nđộ albumin, hoặc do
nhiễm kiềm làm thay đổi điện tích albumin.
- Giảm AG: do  các cation không đlượng, hiện diện các
cation bất thường như lithium hoặc cation Ig (bệnh loạn
tương bào),  anion albumin ( HCTH )…
 nhiễm toan AG  có 2 đặc tính: HCO3-  và AG 


Khoảng trống anion niệu( UAG: Urine AG)
UAG = [(Na+ + K+ )/niệu - ( Cl- )/ niệu]nđộ NH4+ niệu
NH4+: kiềm hữu cơ có k/n trung hịa acid (o cần Na+, K+)
nđộ NH4+ niệu nói lên kh/n đệm của thận. Khi ( Cl- /niệu
> (Na+ + K+) / niệu  UAG(-) thì NH3+ niệu sẽ  theo ph
thức thích hợp (nh toan ngoài thận). VD:
- IL: mất HCO3-/ phân  nh toan CH và  K+ máu  
tổng hợp và bài tiết NH4+/ thận  bài tiết NH4+/ NT 
trong ỉa lỏng và  trong RTA
- RTA: RL acid hóa không tỷ lệ của thận so với  GFR, (nh
toan CH, AG bthường, pH niệu  theo pt khơng thích hợp .
Do RL: - Tái hấp thu bicarbonat ở OTG

(Type I  IV) - SX ammonium của thận
- Sự bài tiết các Proton ở OTX.


Các hệ thống điều hòa pH
Điều hòa do hệ thống đệm
* Hệ đệm huyết tương:
- H2CO3/HCO333%
- proteine/proteinate
12%
- H2PO4-/HPO42-.
2%
* Hệ đệm hồng cầu:
- Hemoglobinate/ Hemoglobine
36%
- H2CO3/ HCO310%
- Phosphat hữu cơ
7%
Phổi: Thải acid bay hơi (CO2)
Thận: Thải acid không bay hơi


Các hệ thống đệm


Vận chuyển C02


Điều hịa do hơ hấp
pH = 6,1 + log [HCO3-/a.pCO2 ]

a = 0,0308 là hệ số hòa tan
- Khi  HCO3-  pH   7,33  (+)TTHH   thơng khí  thải
CO2 cho tới khi tỉ H2CO3 /NaHCO3 = 1/20
- Khi HCO3-   pH   (-)TTHH  thở chậm, CO2 tích lại cho
đến khi tỷ H2CO3 /NaHCO3  1/20
TTHH rất nhạy với nđộ CO2/m:
+  0,3% pCO2/máu đm   f HH gấp đôi
+  pCO2
  f HH.

Điều hòa HH là bảo vệ đầu tiên của CT nhằm ổn định pH máu
Lưu ý: PCO2 phế nang bằng P riêng phần của nó trong máu
đm vì CO2 từ máu TM đến phổi khuyếch tán rất nhanh qua
màng FN , khi CO2 vào máu bị hydrat hóa thành acid carbonic:
CO2 + H2O  H2CO3(mmol/L)= a.pCO2 (mmHg)


Điều hịa do hơ hấp
pH = 6,1 + log [HCO3-/a.pCO2 ]
- Nhiễm acid CH
HCO3- giảm   thơng khí   thải CO2 để giữ tỷ
HCO3-/H2CO3 không đổi (20/1)  pH không đổi.
- Nhiễm base CH:
HCO3-    thông khí   CO2  H2CO3 nhằm
giữ tỷ HCO3-/ H2CO3 không đổi (20/1)  pH không
đổi.
Lượng CO2 do TB sinh ra/ ngày: 800-900g cùng
với lượng H2CO3 sinh ra do PỈ đệm sẽ được ht
đệm Hb của HC phối hợp với hệ bicarbonat làm
trung hòa và đem thải qua phổi.

Điều hòa do thận


Điều hòa do thận
1. Thải H+ dưới dạng acid chuẩn độ
MÁU

TẾ BÀO ỐNG THẬN

NaHCO3

ỐNG THẬN

H2CO3

HCO3-

Na2HPO4

H+

H+ + NaHPO4-

Na+

Na+
NaH2PO4

Tính acid ch. độ là SL H+ bài xuất thay cho Na+ từ Na2HPO4
- Lượng H+ dưới dạng này chiếm 1/3 lượng H+ cần đào thải.


2. Thải H+ dưới dạng ion amoni (NH4 +)
MÁU

TẾ BÀO ỐNG THẬN

ỐNG THẬN

H2CO3
NaHCO3

HCO3- +

NaCl

Na+

Glutamin
Glutaminase

Na+
H+
NH3

H+
NH3

Cl-

NH4+

NH4Cl

NH3: 30-50 mEq / ngày từ glutamin, alanin, histidin
NH4+: không khuếch tán qua màng sinh học và được bài xuất thay
cho Na+, K+.


Tái hấp thu hoàn toàn Natri bicarbonat
MÁU

NaHCO3

TẾ BÀO ỐNG THẬN
CA
CO2 + H2O  H2CO3

HCO3-

Na+
H+

ỐNG THẬN
NaHCO3

Na+

HCO3-

H+
H2O
CO2

H2CO3

- TBOT: Enzym CA hydrat hóa CO2 thành H2CO3, räöi  HCO3- + H+
- Trong NT thì ngược lại, H2CO3 bị phân ly thành CO2 và H2O  cản
trở được sự tích lũy H+ trong NT Ở OLG
- OLG h thu 90% NaHCO3 được lọc, ở OLX NaHCO3 tt được hthu


Điều hịa do hơ hấp và thận


Điều hòa do trao đổi ion giữa nội và ngoại bào
NHIỄM ACID
H+
K+
Na+
Ca++
Mg++

NHIỄM BASE

TB

H+

K+
Na+
Ca++
Mg++

Nh.toan: Cứ 1 H+ và 2 Na+ đi vào thì có 3 K+ đi ra. Nh. kiềm: ngược lại.
PH  0,1 đv   từ 0,5-0,7 mEq/L kali và ngược lại


Rối loạn cân bằng Acid- Base


Rối loạn cân bằng Acid- Base
Nhiễm độc acid
Định nghĩa
NĐ acid hay nhiễm toan là một qt blý có k/n làm  pH máu xuống
dưới mức bt. Khi pH < 7,36 gọi là nhiễm toan mất bù.

pH = 7,36 - 7,45
Phân loại: nhiễm toan chuyển hóa và nhiễm toan HH
- Nhiễm toan chuyển hóa:
+ Là hq của sự tích tụ các acid cố định or mất chất base
+ Phân nh toan CH thành 2 thể tùy AG tăng hay bthường:
+ Nhiễm toan CH có tăng AG (>18mEq/l )
+Nhiễm toan CH khơng tăng AG.
AG = [Na+ - (HCO3- + Cl-)] = 12 - 18 mE q/L


Nhiễm toan CH có tăng AG

Ng. nhân:
nhiễm toan ketone, lactic, NĐ và STM hoặc cấp.
1. Nhiễm toan ketone:
2. Nhiễm toan do thận:
3. Nhiễm toan lactic:
4. Một số nhiễm toan khác


1. Nhiễm toan ketone:
+ Đái đường ketone: ĐTĐ thể lệ thuộc insulin,
do tăng chuyển hóa acid béo và tăng ketone
(aceton, acid acetylacetic, acid beta
hydroxybutyric)
+ Nhịn đói kéo dài
+ Ngộ độc ethylic cấp với nhiễm mỡ gan


2. Nhiễm toan do thận:
+ Do cầu thận giảm lọc các anion đặc biệt là
sulfat, phosphat ứ lại hình thành các acid mạnh
gặp trong STC hoặc STM
+ Do RLCN OT bẩm sinh hoặc mắc phải ả
hưởng bài tiết H+.


3. Nhiễm toan lactic:
+ Thiếu oxy cấp và nặng, tt sốc (ứ đọng
>1500mEq/ngày).
+ Động kinh, luyện tập cơ bắp quá sức
+ Xơ gan, bệnh bạch cầu cấp, Thiếu hụt enzyme

tân sinh đường
+ Thuốc Isoniazide, Biguanide, AZT...


4. Một số nhiễm toan khác:
+ Nhiễm toan formic ( rượu Methylic)
+ Nhiễm toan oxalic( glycol ethylen)…