Tài liệu Giáo trình Rối loạn cân bằng Acid Base docx

RỐI LOẠN CÂN BẰNG
ACID - BASE
TS. BS Đỗ Quốc Huy
Khoa Hồi Sức Tích Cực
Bệnh viện Nhân Dân 115
H
+
HCO
3
pH
ĐẠI CƯƠNG
 Tình trạng bệnh lý thường gặp trên lâm sàng.
 Có thể đe dọa sinh mạng do làm thay đổi nội môi.
pH
Bình thường pH nội môi luôn ổn đònh
 Khí máu động mạch - Arterial Blood Gases (ABG):
 pH = 7,4 ± 0,05
 PaCO
2
= 40 ± 5 mmHg
 HCO
3
= 24 ± 4 mmol/l
 Henderson - Hasselbalch:
 pH = 6,1 + log ([HCO
3
-
] / 0,03 PCO
2
)
 [H

+
] = 24 x (PCO
2
/ [HCO
3
-
])
⇒RLCB Acid - Bases gắn liền với sự thay đổi PCO
2
/
HCO
3
-
Cơ thể luôn đứng trước mối đe dọa
nhiễm toan sinh học
 CH glucose ái khí → CO
2
+ H
2
O →H
2
CO
3
→ [H
+
]+ HCO
3
-
 CH glucose yếm khí → a. lactic
 CH lipid → a. ketonic

 CH protid, lipid → H
2
SO
4
, H
3
PO
4
⇒ Chuyển hóa của mọi tế bào cơ thể đều sản sinh ra [H
+
]
H
+
pH
Nội môi luôn ổn đònh vì nhờ có
 Hệ thống đệm:
 Ngoại bào (ECF): HCO
3
-
 Nội bào (ICF): protein, phosphat.
 Phổi:
Thải CO
2
: ≈ 13 000 mmol/24h (H
2
CO
3
→ CO
2
+ H

2
O)
 Thận:
 Thải H
+
≈ 50 - 60 mmol/24h (H
2
SO
4
,H
3
PO
4
,NH
4
, lactic, ketonic)
 Tái hấp thu HCO
3
-
→ khôi phục hệ đệm
Tiếp cận BN có rối loạn toan kiềm
1.

N
hiễm
g
ì
?
2.

C
huye
ån
hóa

ha
y
hô
ha
áp
?
3.

B
ù
tr
ừ
r
a

s
a
o

?
4.

N
guyên
nha

ân
va
ø
c
ơ
c
hế
gì
?
5.

C
ó
c
a
àn
t
hiết
c
a
n
thie
äp
kho
â
ng
?
6.

C

a
n
thie
äp
nh
ư
the
á
na
øo
?
Phân tích Acid-Base, Bạn cần có
công cụ gì ?
 Khí máu (pH, CO
2
)
 Điện giải đồ (Na, Cl, HCO
3
)
 Máy tính bỏ túi
 30 giây
1. Nhiễm toan hay kiềm ?
 Hãy nhìn vào pH:
 Nếu pH<7,35 → Nhiễm toan mất bù
 Nếu pH>7,45 → Nhiễm kiềm mất bù
 Nếu pH≈7,35 - 7,45 → Còn được hệ đệm, phổi, thận
bù
RLCB acid - base có mấy loại ?
Nhiễm toan
Nhiễm kiềm

pH<7,35
pH>7,45
Hô hấp Chuyển hóa Chuyển hóa Hô hấp
PCO
2
↑
HCO
3
-
↓ HCO
3
-
↑ PCO
2
↓
2. RL do chuyển hóa hay hô hấp ?
 Hãy nhìn vào tương quan giữa pH và PCO
2
:
 RL chuyển hóa nguyên phát:
9 Khi pH ↓↑ nhưng PCO
2
⊥ hoặc
9 Khi pH & PCO
2
thay đổi cùng hướng.
 RL hô hấp nguyên phát:
9 pH and PCO
2
thay đổi ngược hướng

HCO
3
-
PCO
2
pH
3. Bù trừ ra sao ?
 Tiếp tục nhìn vào tương quan
thay đổi PCO
2
& pH để đánh
giá đáp ứng bù trừ của cơ
thể.
 Có thể dựa vào bảng tính
hoặc biểu đồ sẵn có (…).
Dự báo đáp ứng bù trừ
RỐI LOẠN DỰ BÁO BÙ TRỪ
Toan CH
•

PaCO
2
=1,5(HCO
3
-
) + 8
•

PaCO

2

↓
1,25 mmHg
⇔
HCO
3
-

↓
1 mmol/l
Kiềm CH
•

PaCO
2
= (HCO
3
-
) + 15
•

PaCO
2
↑
0,75 mmH
g

⇔
HCO

3
-
↑
1 mmol/l
•

PaCO
2

↑
6 mmHg
⇔
HCO
3
-

↑
10 mmol/l
Kiềm HH
Cấp

Mạn
•

HCO
3
-

↓
2 mmol/l

⇔
PaCO
2
↓
10 mmHg
•

HCO
3
-

↓
4 mmol/l
⇔
PaCO
2
↓
10 mmHg
Toan HH
Cấp

Mạn
•

HCO
3
-

↑
1 mmol/l

⇔
PaCO
2
↑
10 mmHg
•

HCO
3
-

↑
4 mmol/l
⇔
PaCO
2
↑
10 mmHg
 Toan hô hấp được bù
một phần
 Giảm pH,
 Tăng PCO
2
,
 Tăng HCO
3
 Kiềm hô hấp được bù
một phần
 Tăng pH,
 Giảm PCO

2
,
 Giảm HCO
3
Tô
i
đ
a
n
g

l
a
ø
m

m
o
ät
v
i
e
ä
c

na
ë
ng
nho
ïc

!
Bù trừ một phần
 Toan chuyển hoá được bù
một phần
 Giảm pH,
 Giảm PCO
2
,
 Giảm HCO
3
 Kiềm chuyển hóa được bù
một phần
 Tăng pH,
 Tăng PCO
2
,
 Tăng HCO
3
Bù trừ một phần
T
o
â
i

c
ũng
v
a
äy
!

Bù trừ hoàn toàn
các rối loạn hô hấp
 Toan hô hấp còn bù
 pH bình thường,
 Tăng PCO
2
,
 Tăng HCO
3
 Kiềm Hô Hấp còn bù
 pH bình thường,
 Giảm PCO
2
,
 Giảm HCO
3
 Toan Chuyển Hóa còn bù
 pH bình thường,
 Giảm PCO
2
,
 Giảm HCO
3
.
 Kiềm Chuyển Hóa còn
bù
 pH bình thường,
 Tăng PCO
2
,


Ta
ê
ng
HCO
3
Bù trừ hoàn toàn
các rối loạn chuyển hóa
“As a general rule, the secondary
or compensatory processes do not
completely normalize the pH
because to do this removes the
stimulus to compensation”.
Problems in Critical Care , S. Koch
Lôøi vaøng ngoïc
4. Nguyên nhân, cơ chế ?
 Dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng
và kết quả phân tích (1), (2), (3).
 Phân loại:
 Toan chuyển hóa.
 Toan hô hấp.
 Kiềm chuyển hóa.
 Kiềm hô hấp
Nhiễm toan chuyển hóa
 Do ứ đọng acid (AG tăng)
 Ketonic (tiểu đường, ngộ độc rượu, nhòn đói), lactic (…)
 Suy thận
 Ngộ độc:
methanol, ethylene glycol, salicylates
 Do mất NaHCO

3
(AG bình thường) gây tăng chlor
 Qua đường tiêu hoá: tiêu chảy, dò ruột
 Tại thận:
9 ↓kali: proximal RTA (t2), distal RTA(t1)
9 ↑kali: rối loạn chức năng ống lượn xa.
9 Kali bình thường: suy thận giai đoạn sớm
 Nguyên nhân khác
ANION GAP
Cations
Anions
Cl
-
H
C
O
3
N
a
+
O
t
her
Nhiễm kiềm chuyển hoá
 Do dư base
 Dùng NaHCO
3
ngoại sinh
 Giảm bài tiết NaHCO
3:

9 Cường aldosteron NP
9 Cường aldosteron TP: hẹp đm thận, bướu tiết renin,
 Do mất acid
 Qua tiêu hoá: nôn ói, hút DD
 Qua thận: lợi tiểu thiazide, lasic…
 ↓ K
+
(toan hoá nước tiểu nghòch lý)
Nhiễm toan hô hấp
 Toan HH tiến triển (advancing)
 TKTW: bệnh lý TKTW, thuốc, ngưng thở khi ngủ
 Thần kinh-cơ: nhược cơ, Gullain-barré, ↓kali máu
 Đường HH trên: tắc nghẽn cấp do dò vật…
 Đường HH dưới: hen, đợt cấp COPD…
 Nhu mô: phù phổi cấp, viêm phổi
 Toan HH mạn:
 Bệnh phổi mạn tính
 bệnh gù vẹo
Nhiễm kiềm hô hấp
 Bệnh lý thần kinh trung ương
 Tăng thông khí tự phát
 Hội chứng ↑ thông khí do xúc động
 Bệnh TK:TBMMN,CTSN, viêm não
 Bệnh lý phổi: thuyên tắc, xơ phổi…
 Tăng thông khí do thở máy
 Thiếu oxy: thiếu máu, suy tim, lên vùng cao…
 Nguyên nhân ≠: thai kỳ, suy gan, nhiễm trùng
5. Có cần thiết can thiệp ngay ?
 Chỉ can thiệp ngay khi:
 Gây RL thứ phát nghiêm trọng (…)

 Δ pH>0,2.
 Ví dụ:
 Toan HH cấp có tụt HA, hôn mê…
→
cần đặt NKQ và thở máy ngay
 Hôn mê tiểu đường nhiễm Ketonic có
pH<7,20
→
truyền NaHCO
3
ngay.
 CTSN nặng có
↑
thông khí
→
kiềm H
2
nặng
(pH>7,6; PaCO
2
<25mmHg)
→
an thần thở
máy kiểm soát
pH
6. Can thiệp như thế nào ?
 Tuỳ thuộc:
 Bản chất RL là gì ?
 Tốc độ tiến triển?
 Hậu quả cuả RL ?

 Ví dụ:
 Trong CC ngưng TH-HH mặc dù pH<7,2
nhưng chưa dùng NaHCO
3
ngay
 Đợt cấp COPD có pH<7,2 nhưng BN còn
tỉnh, chưa có RLHĐ
→
không nhất thiết
cần thở máy