Lồng ruôt cấp ở trẻ em

CHUYÊN ĐỀ: TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT CẤP
Ở TRẺ NHŨ NHI
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồng ruột là trạng thái bệnh lý do một đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột kế
cận, gây ra tắc ruột cơ học với cơ chế là vừa bít nút vừa là thắt nghẽn[4].
Lồng ruột thường xuất hiện từ 6 - 36 tháng tuổi, và là nguyên nhân phổ biến
nhất gây tắc ruột ở nhóm tuổi này. Khoảng 60% trẻ em bị lồng ruột dưới một tuổi,
và 80 - 90% trẻ dưới 2 tuổi [8]. Bệnh thường gặp ở bé trai nhiều hơn bé gái với tỷ
lệ 2/1-3/2 [4].
Lồng ruột ở trẻ em được chia thành 2 nhóm ngun nhân: ngun nhân vơ
căn thường liên quan đến một tình trạng rối loạn nhu động ruột, yếu tố thần kinh,
giới tính… và nguyên nhân thực thể, thường gặp ở nhóm này đó là túi thừa
Meckel, ruột đôi, polype, các u lành hay ác ở ruột…. [7].
Triệu chứng lâm sàng bao gồm: đau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội thành
từng cơn, nôn thường xuất hiện sớm và có thể nơn ra dịch vàng xanh, phân lẫn
nhày máu hoặc phát hiện khi thăm trực tràng. Ngoài ra trẻ cịn có các triệu chứng:
ăn kém, mệt mỏi… Tùy theo thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng
rộng hay hẹp mà thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ
khác nhau do bị thắt nghẹt kéo dài.
Chẩn đốn lồng ruột cấp ngồi dựa vào các triệu chứng lâm sàng còn dựa
vào các triệu chứng cận lâm sàng: chụp Xquang bụng không chuẩn bị và có
chuẩn bị có bơm thuốc cản quang, siêu âm ổ bụng, cắt lớp vi tính ổ bụng…Hiện
nay, siêu âm được đưa vào chẩn đoán lồng ruột với độ tin cậy cao và hơn nữa
sử dụng siêu âm như là một phương tiện để hướng dẫn và kiểm tra trong quá
trình tháo lồng
Tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và tính chất khối lồng để quyết
định phương pháp điều trị. Hiện nay điều trị tháo lồng bao gồm các phương
pháp không mổ: tháo lồng bằng hơi nước, tháo lồng bằng thụt bayrit… và
phương pháp phẫu thuật.
Lồng ruột cấp là một cấp cứu lâm sàng thường gặp trong nhi khoa, việc
chẩn đoán và điều trị cần được đặt ra sớm và chính xác do đó em thực hiện

chun đề “Tổng quan chẩn đoán và điều trị lồng ruột cấp ở trẻ nhũ nhi” với
mục tiêu như sau:
1. Phân tích triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đốn lồng
ruột cấp.
2. Trình bày các phương pháp điều trị lồng ruột cấp ở trẻ em.


1. Định nghĩa
Lồng ruột là trạng thái bệnh lý do một đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột kế
cận, gây ra tắc ruột cơ học với cơ chế là vừa bít nút vừa là thắt nghẽn [4].
Bệnh được Barbette và Payer thông báo lần đầu tiên trên thế giới vào cuối
thế kỷ XVII, đến năm 1793 mới được Hunter mô tả chi tiết một trường hợp lồng
ruột. Hutchinson đã mô tả trường hợp phẫu thuật thành công dầu tiên lồng ruột ở
trẻ sơ sinh vào năm 1871. Năm 1885, Treefsfves báo cáo tỷ lệ tử vong phẫu thuật
tháo lồng rất cao đến 73% trường hợp. Năm 1876, Hirsprung thống kê loạt báo
cáo đầu tiên về tháo lồng bằng nước với tỷ lệ thành công khá cao và tỷ lệ tuer
vong chỉ 23%, thấp hơn rất nhiều so với mổ tháo lồng. Năm 1959, Fiorito đã
thực hiện tháo lồng bằng hơi. Năm 1977, Burke và Clarke sử dụng siêu âm để
chẩn đoán và theo dõi khi tháo lồng [10].
2. Dịch tễ
Lồng ruột thường xuất hiện từ 6- 36 tháng tuổi, và là nguyên nhân phổ biến
nhất gây tắc ruột ở nhóm tuổi này. Khoảng 60% trẻ em bị lồng ruột dưới một tuổi,
và 80 – 90% trẻ dưới hai tuổi [8]. Trong một cuộc khảo sát toàn dân ở Thụy Sĩ, tỷ
lệ lồng ruột trung bình hàng năm là 38, 31 và 26 trường hợp trên 100.000 trẻ sinh
sống trong năm đầu tiên, thứ hai và thứ ba. Sau năm thứ ba của cuộc đời, tỷ lệ
mắc bệnh giảm xuống dưới một nửa tỷ lệ này. Khi lồng ruột xảy ra ngồi độ tuổi
điển hình, nó có khả năng liên quan đến điểm dẫn bệnh lý, có thể bao gồm tăng
sản lymphoid phản ứng [9].
Lồng ruột là nguyên nhân gây tắc ruột thường gặp nhất ở trẻ nhũ nhi với tần
suất khoảng 1/2000 – 4/2000 trẻ em. Bệnh thường gặp ở bé trai nhiều hơn bé gái

với tỷ lệ 2/1-3/2. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng 75% trường hợp xảy
ra ở trẻ dưới 2 tuổi và 90% trường hợp dưới 3 tuổi, khoảng 40% ở độ tuổi 3-9
tháng[4].
Trong bào thai lồng ruột có thể gây teo ruột nhất là teo hồi tràng. Lồng
ruột chu sinh( chiếm 0,3% trường hợp lồng ruột) thường có đầu lổng là
thương tổn bệnh lý [4].
Lồng ruột đã được báo cáo xảy ra trong gia đình và họ hàng( như trường hợp
song sinh, chị em gái cũng như bố mẹ và con) nhưng tiền sử cuả họ cho thấy có
liên quan đến nguyên nhân nhiễm siêu vi hơn là yếu tố di truyền.
Tần suất lồng ruột thay đổi theo mùa, thường liên quan đến những đợt nhiễm
siêu vi đường hô hấp hay đường tiêu hóa.Tỷ lệ trẻ bị nhiễm siêu vi trước khi khởi
phát lồng ruột gặp khoảng 20% các trường hợp. Lồng ruột thường xảy ra ở những
trẻ bụ bẫm, hiễm khi thấy ở trẻ suy dinh dưỡng. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu
dịch tễ nào cho thấy mỗi quan hệ giữa chế độ ăn và bệnh lý lồng ruột [4].
3. Đặc điểm hệ tiêu hóa
3.1. Phơi thai học hệ tiêu hóa


Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có 3 phần là tiền tràng, trung tràng và hậu
tràng được sắp xếp trên một mặt phẳng. Tiền tràng sẽ hình thành nên thanh quản,
thực quản và dạ dày; trung tràng sẽ hình thành nên tá tràng, ruột non, đại tràng
lên và nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng sẽ hình thành phần cịn lại của đại
tràng[3].

Hình 1. Sự hình thành hệ tiêu hóa
(nguồn: />Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đại tràng của
trung tràng, trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường [1].
3.2. Đặc điểm giải phẫu học
3.2.1. Ruột non (Tiểu tràng)
Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao gồm: tá

tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài 5-9m, trung bình khoảng 6,5m. Đường
kính trung bình khoảng 2-3cm, đường kính giảm dần từ lỗ tâm vị tới lỗ hồi manh
tràng[1], do đó thường chỉ gặp lồng ruột xuôi theo chiều nhu động ruột [3].
3.2.2. Túi thừa Meckel


Là di tích của ống nỗn hồng ở thời kỳ bào thai. Là một túi nhỏ nằm ở bờ
tự do của ruột non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80cm. Túi thừa
Meckel có tủ lệ gặp khoảng 2% [1].
3.2.3. Mảng Payer
Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm ở lớp niêm mạc của hồi tràng.
Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, các nang này nằm gần lớp
biểu mô nhầy của ruột và là nơi xảy ra phản ứng tương tác giữa lympho bào với
kháng nguyên khi chúng xâm nhập [1]. Khi có kháng nguyên xâm nhập các nang
lympho của mảng Payer phì đại gây cản trở nhu động ruột, đây cũng là một trong
những nguyên nhân gây lồng ruột [2].
3.2.4. Ruột già
Ruột già còn được gọi là đại tràng hay kết tràng, là phần cuối của ống
tiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu mơn và gồm có 4
phần chính: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn. Ruột già có
hình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từ
phải sang trái[1]. Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng
tới hậu mơn, trung bình từ 3-7cm, do đó rất hiếm gặp kiểu lồng ruột đại
tràng-đại tràng. Mặt khác ta nhận thấy có sự chênh lệch khá lớn về kích thước
giữa hồi tràng (2-3cm) với manh tràng (6-8cm), đó là nguyên nhân khiến lồng
ruột kiểu hồi-đại tràng chiếm tới 85% [2, 3].

Hình 2. Hệ tiêu hóa ở người
(nguồn: />

3.3. Sinh lý bệnh lồng ruột
3.3.1. Nguyên nhân gây lồng ruột
Về nguyên nhân gây lồng ruột ở trẻ em vẫn chưa được xác định chính xác và
thường được chia thành 2 nhóm [3, 7]:
Nhóm thứ nhất: là nhóm khơng có nguyên nhân thực thể. Nhóm này thường
gặp ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân thường liên quan đến một
tình trạng rối loạn nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ. Có nhiều giả thuyết được
đưa ra để giải thích có các trường hợp lồng ruột ở nhóm này như thay đổi chế độ
ăn từ lỏng sang đặc khiến cho ruột của trẻ chưa thích ứng kịp, khiến nhu động
ruột không đều nên ruột dễ chui vào nhau hoặc là tình trạng nhiễm siêu vi trùng
đường ruột làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho lồng ruột xuất hiện. Ngồi
ra, cịn nhiều yếu tố khác như yếu tố thần kinh, giới tính (lồng ruột ở bé trai hay
gặp hơn ở bé gái)… cũng là yếu tố nguy cơ gây lồng ruột.
Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên 2
tuổi. Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này đó là túi thừa Meckel, ruột đôi,
polype, các u lành hay ác ở ruột… Những thương tổn này làm thay đổi nhu động
ruột khiến cho lồng ruột dễ xảy ra. Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u lympho,
ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân đang được điều
trị hóa trị cũng là các yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng ruột xuất hiện.
3.3.2. Các kiểu lồng ruột
Các hình thái giải phẫu bệnh của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi đầu
của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào.
Trong lồng ruột, có thể gặp lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng - hồi
tràng, hồi - hồi tràng), hay lồng ruột già (manh - đại tràng, đại - đại tràng). Nhưng
hay gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh tràng hay đại
tràng. 95% lồng ruột có đầu lồng là van Bauhin hoặc hồi tràng gần góc hồi manh
tràng. Có thể gặp lồng ruột đơn (khối lồng có 3 lớp, một đầu lồng và một cổ khối
lồng) hoặc lồng ruột kép (khối lồng có 5 lớp, hai đầu và hai cổ khối lồng). Lồng
ruột đơn hay gặp hơn lồng ruột kép, các thể lồng hay gặp như sau:

Hình 3. Sơ đồ các kiểu lồng ruột
(nguồn: />a.
b.
c.
d.

Lồng ruột non - ruột non
Lồng đại tràng - đại tràng
Lồng hồi hồi đại tràng
Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, van Bauhin và ruột thừa ở vị trí bình
thường
e. Lồng hồi manh đại tràng, ruột thừa và van Bauhin đẩy dần đầu khối
lồng vào lòng đại tràng
f. Lồng kép
Lồng ruột hồi – đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh tràng,
ruột thừa nằm ngồi khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột.

Hình 5. Hình ảnh lồng ruột hồi tràng- đại tràng


(nguồn: />Lồng ruột hồi – hồi – đại tràng: đầu khối lồng là góc hồi manh tràng. Van
Bauhin tạo nên đầu khối lồng. Ruột thừa và manh tràng đẩy đầu khối lồng tiến
sâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10%.
Lồng ruột manh – đại tràng, đại – đại tràng: ruột thừa và manh tràng nằm
trong khối lồng, chiếm khoảng 2,5%. Lồng ruột thừa - manh tràng hiếm gặp.

Hình 6. Hình ảnh lồng ruột manh tràng- đại tràng
(nguồn: />Lồng ruột hỗng – hỗng tràng, hồi – hồi tràng: chiếm khoảng 2,5%.
3.3.3. Cấu tạo khối lồng

Tùy theo kiểu lồng mà khối lồng có cấu tạo khác nhau.
Lồng ruột thường gặp ở góc hồi – manh tràng và thường lồng theo chiều
nhu động ruột: khúc ruột trên ngày càng chui sâu vào trong làng khúc ruột dưới,
một số ít trường lợp lại theo kiểu ngược lại, khúc ruột trên ôm lấy khúc ruột
dưới. Cấu tạo một khúc ruột lồng thường có 3 lớp: lớp ngồi, lớp giữa và lớp
trong. Đơi khi có tới 5 hoặc 7 lớp lồng trong trường hợp lồng kép.
Đầu khối lồng là nơi tiếp giáp cửa lớp giữa và lớp trong. Đầu khối lồng
thường di chuyển ngày càng chui sâu vào 2 khúc ruột dưới làm cho khối lồng
ngày càng dài ra vào xuống sâu.


Cổ khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp ngoài và lớp giữa, đâu chính là nơi
làm thắt nghẹt các mạch máu mạc treo vào nuôi dưỡng cho đoạn ruột bị lồng,
nếu sự thắt nghẹt này kéo dài sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục của đoạn
ruột bị thắt nghẹt đó [3].

1
6
3
5
4
Hình 7. Sơ đồ cấu tạo khối lồng
(nguồn: />1. Đầu khối lồng

3. Lớp ngoài

5. Lớp trong

2. Cổ khối lồng

4. Lớp giữa

6.Mạc treo ruột

Phân loại tổn thương theo giải phẫu bệnh: Tùy theo thời gian đến viện
sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay hẹp mà thành ruột của khúc ruột lồng
biểu hiện tổn thương ở mức độ khác nhau do bị thắt nghẹt kéo dài. Ở trẻ nhũ
nhi thường tiến triển nhanh qua các giai đoạn:
Dưới 24 giờ: Phù nề và xuất huyết nhẹ.
Từ 24-48 giờ: Phù nề và xuất huyết nặng, có thể nhồi huyết.
Trên 48 giờ: Nhồi huyết hoại tử
Cũng tùy thời gian đến viện sớm hay muộn mà khối lồng có thể cịn ngắn
hay đã rất dài, xuống sâu.


Đối với trẻ lớn thì diễn biến thường chậm, phải 5-10 ngày sau mới gặp nên
triệu chứng tắc ruột, ít khi gây nên hoại tử ruột. Một số trường hợp khối lồng lỏng
lẻo, có thể tự tháo, khơng gây hoại tử ruột [2].
4. Chẩn đoán
4.1. Triệu chứng lâm sàng
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em, tuổi hay gặp nhất là
từ 4-9 tháng. Một số nghiên cứu cho thấy khoảng 65% trường hợp bị bệnh dưới 12
tháng tuổi, khoảng 0,3% các trường hợp lồng ruột xuất hiện ở thời kỳ sơ sinh [3].
Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho thấy các triệu
chứng lâm sàng chủ yếu của lồng ruột bao gồm:
Đau bụng: là triệu chứng rất thường gặp trong lồng ruột nói chung, tỷ lệ dao
động từ 90-100% tùy từng nghiên cứu. Tuy nhiên, biểu hiện đau bụng ở trẻ lớn
thường không dữ dội như ở trẻ nhỏ mà đau thành từng cơn, kéo dài từ 3-5 ngày có
khi trên 7 ngày. Theo Nguyễn Thanh Liêm, đau bụng của lồng ruột ở trẻ còn bú
thường xuất hiện đột ngột, dữ dội làm trẻ phải ngừng mọi hoạt động bình thường.

Cơn đau hết cũng đột ngột như lúc xuất hiện, nhưng các triệu chứng lại tái diễn sau
giây lát [3].
Nôn: cũng là một triệu chứng thường gặp, nôn thường xuất hiện ngay sau cơn
đau đầu tiên hoặc ngay trong cơn đau. Ban đầu nơn ra sữa, thức ăn sau đó có thể
nơn ra dịch vàng xanh. Ở trẻ nhũ nhi, tỷ lệ có nơn cao hơn và thường nơn sớm hơn
so với lồng ruột ở trẻ lớn. Ngoài triệu chứng nơn, dấu hiệu ăn kém và mệt mỏi cũng
thường có, đây là hậu quả của việc bị đau bụng và nơn kéo dài [3].
Phân máu: Máu có thể màu đỏ hoặc nâu, có thể lẫn với phân hoặc chất nhày
hoặc phát hiện khi thăm trực tràng. Ỉa máu có thể xuất hiện sớm ngay sau cơn đau
đầu tiên (thường là lồng chặt, khó tháo) hoặc muộn hơn 24 giờ[3]. Ỉa máu xuất hiện
ở 95% lồng ruột ở trẻ còn bú. So với lồng ruột ở trẻ nhỏ, triệu chứng đi ngồi phân
máu và thăm trực tràng có máu ở lồng ruột trẻ lớn không cao. Theo Nguyễn Thanh
Liêm, tỉ lệ ỉa máu ở trẻ trên 2 tuổi là 44%. Theo Nguyễn Đức Hiệp, tỉ lệ phân có
máu ở trẻ trên 2 tuổi lồng ruột là 3,6% [2].


Thăm trực tràng: không phải chỉ để phát hiện dấu hiệu phân có máu mà cịn để
tìm đầu khối lồng và kết hợp với khám bụng để loại trừ hội chứng lỵ.
Sờ thấy khối lồng: khi bệnh nhân đến sớm, bụng không chướng. Sờ nắn thấy
khối lồng là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán. Đặc điểm của khối lồng, hình bầu
dục hoặc hơi dài hình quai ruột, nằm dọc theo khung đại tràng ở vùng mạn
sườn phải, dưới sườn phải, trên rốn hay hố chậu trái. Khi nắn vào khối lồng trẻ
đau và quấy khóc nhiều. Khi bệnh nhân đến muộn, bụng chướng do tắc ruột
tiến triển, sẽ khó thăm khám thấy khối lồng. Tỷ lệ sờ thấy khối lồng khác nhau
tùy từng báo cáo, tuy nhiên tỷ lệ cao nhất có thể lên đến 85-90% [3].
4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Lồng ruột có thể được chẩn đốn 50% dựa vào lâm sàng, các thăm khám cận lâm
sàng bổ sung khơng những rất có giá trị trong chẩn đốn xác định lồng ruột mà cịn
giúp chấn đốn ngun nhân và tiên lượng khối lồng chặt hay lỏng [2].
4.2.1. Xquang bụng khơng chuẩn bị

Chụp bụng khơng chuẩn bị có thể thấy một số dấu hiệu gợi ý [9]:
- Các dấu hiệu của tắc ruột, có thể bao gồm các quai ruột căng phồng lớn
mà khơng có khí trong đại tràng.

Hình 8: Phim chụp lồng ruột của trẻ bị lồng ruột cho thấy tắc ruột non:
ruột non giãn ra và không có khí ruột kết.


(nguồn: />- Một dấu hiệu giúp gợi ý là hình ảnh hai vịng trịn phóng xạ đồng tâm
xếp chồng lên thận phải, hình ảnh thâm nhiễm mỡ, phát hiện này thấy ở
khoảng 26% bệnh nhân lồng ruột.
- Bờ gan bị che khuất.
- Hình ảnh ít hoặc khơng có khí trong manh tràng.
- Hình ảnh khối mơ mềm nội mơ

A

B

Hình 8. Xquang bụng khơng chuẩn bị cho thấy một số hình ảnh lồng ruột:
Hình 8A. Một mơ mềm khum (mũi tên) bên trong đại tràng ngang và khơng
có khí trong manh tràng và đại tràng lên. Khơng có quai ruột non bị giãn
bất thường tại thời điểm chụp X quang này.
Hình 8B: Dấu hiệu hình bia. Phim X quang thường cho thấy khối mơ mềm
hình trịn ở 1/4 trên phải ổ bụng. Khối chứa các vịng trịn sáng
(nguồn: />Xquang bụng khơng chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đốn lồng ruột mà chỉ
có giá trị gợi ý. Trong trường hợp không rõ ràng hoặc lồng ruột đến muộn nghi
ngờ hoại tử ruột nên chụp Xquang bụng đứng không chuẩn bị để loại trừ. Độ

nhạy của Xquang bụng để chẩn đoán lồng ruột là dưới 48%, độ đặc hiệu là 21%,
trong một nghiêm cứu hơn 20% bệnh nhân lồng ruột có phim đơn thuần âm tính
[4].
4.2.2. Xquang đại tràng
Trước khi siêu âm trở thành phương tiện chẩn đoán chủ yếu của lồng ruột từ
giữa những năm 1980 thì chụp Xquang đại tràng là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán lồng ruột. Chất cản quang được sử dụng là baryt hoặc thuốc cản quang có
iod tan trong nước (dùng cho trẻ dưới 3 tháng tuổi). Các hình ảnh trên phim
Xquang đại tràng là hình càng cua, hình cắt cụt hay hình đáy chén [4].
Nhược điểm của kỹ thuật này là bệnh nhi tiếp xúc với tia xạ và là một
kỹ thuật xâm lấn.

Hình 9. Lồng ruột được chẩn đốn trên phim chụp bụng khơng sữa soạn ở tư
thế chụp nằm ngửa, và được xác định trên phim chụp đại tràng cản quang.
(nguồn: />

Hình10. Hình ảnh càng cua trên phim Xquang đại tràng có bơm thuốc cản
quang (nguồn: />4.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định trong lồng ruột tái phát nhiều lần
mà nghi ngờ có nguyên nhân thực thể như: u ruột, u lympho… Hoặc lồng ruột
đến muộn khó chẩn đốn.

Hình 10. Hình ảnh lồng ruột trên phim cắt lớp vi tính
(nguồn: />Denvin P. (2008) đã áp dụng chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân lồng ruột
đến muộn hơn 24 giờ mà triệu chứng bụng khơng điển hình, giúp cho lựa chọn
phương pháp điều trị phẫu thuật hay khơng phẫu thuật.
4.2.4. Siêu âm
Chẩn đốn lồng ruột bằng siêu âm được sử dụng lần đầu tiên năm 1977, từ
đó siêu âm trở thành cơng cụ được sử dụng phổ biến để chẩn đoán hầu hết các
trường hợp lồng ruột. Phương pháp này có nhiều ưu điểm: không gây nhiễm tia

xạ cho bệnh nhân, thủ thuật an tồn khơng xâm lấn, có khả năng xác định được
khởi điểm lồng bệnh lý và cho phí thấp [4].
Theo Bai Y.Z, hai hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên siêu âm là hình
bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc, siêu
âm cịn chẩn đoán được lồng ruột đơn hay kép. Nếu lồng ruột kép thấy có
nhiều lớp ruột lồng vào nhau khối lồng trở lên lớn hơn, biểu hiện trên mặt cắt
ngang khối lồng có hình bia bắn với nhiều vịng trịn đồng tâm (trên 3 vòng),
vùng ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm. Siêu âm có thể tiên lượng
được lồng chặt hay lỏng, có biến chứng hoại tử ruột hay chưa [11, 12].


Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, siêu âm không những rất có giá trị trong chẩn
đốn xác định lồng ruột mà cịn giúp chẩn đốn ngun nhân, chẩn đốn được
lồng đơn hay kép và tiên lượng được khối lồng chặt hay lỏng để giúp chỉ định
điều trị được chính xác hơn.

Hình 11. Hình ảnh siêu âm điển hình của lồng ruột
(nguồn: />Theo Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân, siêu âm tiên lượng
khối lồng chặt khi:
+ Đường kính khối lồng ≥ 35mm.
+ Chiều dày thành ruột lồng > 8mm.
+ Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do ổ bụng.
Ngồi ra siêu âm cịn có thể xác định được nguyên nhân gây lồng ruột và
kiểu lồng. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy, siêu âm phát hiện được 2
bệnh nhân có u đại tràng, 3 bệnh nhân lồng ruột kép [6].
4.2.5. Nội soi đại tràng bằng ống mềm
Nội soi đại tràng bằng ống mềm đã được Dawitaja G.S nghiên cứu và ứng
dụng trong chẩn đoán và điều trị lồng ruột từ năm 1989 [2].
Theo Nguyễn Thị Thu Thủy soi đại tràng bằng ống mềm có thể chẩn đốn
được lồng ruột và giúp chẩn đoán nguyên nhân thực thể ở đại tràng như u,

polype. Nếu có polype, cắt bằng nội soi kết hợp bơm hơi đại tràng tháo lồng có
thể điều trị lồng ruột và tránh tái phát. Tuy nhiên, nội soi đại tràng thường không
được chỉ định trong cấp cứu [6].


4.3. Chẩn đoán
4.3.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán lồng ruột cấp ở trẻ em có thể dựa vào:
- Hội chứng tắc ruột( khóc thét từng cơn và nơn) + Đi ngoài phân nhày = Lồng ruột.
- Hội chứng tắc ruột + Hình ảnh lồng ruột trên siêu âm = Lồng ruột.
- Hội chứng tắc ruột + Khối u lồng = Lồng ruột.
- Hội chứng tắc ruột + Hình ảnh lồng ruột trên Xquang = Lồng ruột.
Trên thực tế lâm sàng khi một bệnh nhi có 1 trong 3 triệu chứng của lồng
ruột ( khóc thét từng cơn, nơn, đi ngồi phân nhày máu) và sờ thấy u lồng thì có
thể đưa ra. chẩn đoán xác định lồng ruột cấp. Tuy nhiên nếu khơng sờ thấy u lồng
thì mặc dù có đầy đủ 3 triệu chứng của lồng ruột thì cũng phải xác định chẩn
đoán bằng siêu âm bụng hay Xquang đại tràng cản quang [4].
4.3.2. Chẩn đoán phân biệt
Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng nơn, đi ngồi phân nhày máu
cần đặt ra chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sau:
- Hội chứng lỵ: ít gặp ở trẻ nhũ nhi. Trẻ quấy khóc nhưng khơng thành cơn,
thường quấy khóc khi đi ngồi, ít khi có nơn và thường khơng bỏ bú.
- Viêm dạ dày ruột: thường có hội chứng nhiễm trùng sớm, trẻ có quấy khóc
nhưng khơng thành cơn, đau bụng âm ỉ, không bỏ bú.
Tất cả các trường hợp bệnh nhân có triệu chứng nơn, đi ngồi phân nhày
máu cần được siêu âm ổ bụng để loại trừ lồng ruột cấp [4].
5. Điều trị
5.1. Hồi sức
Khi đã có chẩn đốn xác định là lồng ruột cấp thì bệnh nhân cần được điều
trị càng sớm càng tốt. Trường hợp cần hồi sức thì cũng khơng nên kéo dài quá 3

giờ.


Bệnh nhân cần được xử trí ngay tại phịng cấp cứu gồm: đặt và lưu ống
thông dạ dày để tháo lưu dịch dạ dày, đặt đường truyền tĩnh mạch để bồi phụ
nước và điện giải, sử dụng kháng sinh phổ rộng trong trường hợp nghi ngờ hoại
tử ruột và có nguy cơ phẫu thuật. Ngoài ra bệnh nhân cần được thực hiện các xét
nghiệm tiền phẫu như công thức máu, điện gải đồ, nhóm máu…[4].
5.2. Các phương pháp điều trị
Hiện nay có 2 phương pháp điều trị lồng ruột là tháo lồng không mổ và phẫu
thuật. Tháo lồng không mổ có thể thực hiện bằng cách bơm hơi, nước muối sinh
lý hoặc baryt qua ống thông hậu môn vào đại tràng. Phẫu thuật để tháo lồng, khâu
lỗ thủng đại tràng, cắt khối lồng hoại tử hoặc xử lý khởi điểm lồng, có thể phẫu
thuật mổ mở hoặc qua nội soi ổ bụng[4].
5.2..1 Các phương pháp tháo lồng không mổ
Hiện nay có nhiều phương pháp tháo lồng khơng mổ như: bơm hơi đại
tràng, thụt chất cản quang vào đại tràng, thụt đại tràng bằng các dung dịch đẳng
trương dưới hướng dẫn của siêu âm... [2].
* Phương pháp dùng chất cản quang để thụt tháo lồng đã được Retan và
Stephens mô tả từ năm 1927. Thụt barite vào đại tràng để điều trị lồng ruột ở trẻ
em có tỉ lệ thành cơng là 90%. Chống chỉ định tuyệt đối của thụt barite đại tràng
là bệnh nhân có biểu hiện viêm phúc mạc [2, 6].
Phương pháp tháo lồng bằng thụt barite vào đại tràng theo dõi trên màn
chiếu X quang đã được áp dụng rộng rãi ở một số nước như Mỹ, Anh, Pháp, Úc
và đã làm giảm tỷ lệ tử vong một cách đáng kể. Phương pháp này có ưu điểm nổi
bật là giúp thầy thuốc quan sát rất rõ tiến triển của khối lồng trên màn chiếu X
quang, tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là barite rất độc cho cơ thể
khi có biến chứng vỡ đại tràng làm barite trào vào ổ bụng.
Vì nhược điểm trên của phương pháp thụt barite, hiện nay một sô tác giả đã
nghiên cứu thay thế bằng thụt một loại dung dịch iot cản quang tan trong nước và

không độc hại như gastrografine, télébrix gastro.
Nhược điểm chung của các phương pháp điều trị bằng thụt các dung dịch
cản quang tháo lồng theo dõi trên màn chiếu Xquang là cả bệnh nhi và thầy thuốc
đều phải chịu một lượng tia phóng xạ khá lớn trong quá trình tháo lồng. Tác dụng


có hại này có thể hạn chế được một phần khi thay thế chiếu Xquang kéo dài bằng
chụp Xquang kiểm tra trong và sau khi tháo lồng.

Hình 12. Tháo lồng bằng bơm thuốc cản quang thực hiện trên Xquang
bụng( nguồn: />* Phương pháp dùng nước thường để thụt cũng được biết đến từ lâu
(Baldwin năm 1852 và Hirschprung năm 1876), tuy nhiên đây là dung dịch nhược
trương với máu, không tốt cho trẻ. Dung dịch nước thường được thay thế bằng
dung dịch muối đẳng trương như nước muối sinh lý NaCl 0,9% hoặc dung dịch
đa điện giải đẳng trương (dung dịch Hartmann có chứa K+ từ 3-5 mmol/l và Na+
từ 130-150 mmol/l) để thụt. Các dung dịch này không cản quang nên khó theo dõi
đánh giá kết quả. Tuy nhiên, những năm gần đây, siêu âm phát triển mạnh, nhất là
nhờ siêu âm với đầu dò tần số cao và siêu âm màu Doppler đã cho phép kiểm tra
hướng dẫn rất tốt cho thủ thuật này. Đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả
của phương pháp này. Kết quả được tháo lồng cũng tương tự như phương pháp
thụt barite và tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn ở chỗ siêu âm hồn tồn vơ hại cho trẻ,
Theo Nguyễn Văn Sách (2011), tỷ lệ thành công của tháo lồng bằng nước dưới


hướng dẫn siêu âm là 94.8%, khơng có tai biến thủng ruột hay tử vong khi thực
hiện thủ thuật.
* Phương pháp bơm hơi tháo lồng: Farr (1926) đã dùng bơm khơng khí để
tháo một phần khối lồng, tiến hành theo dõi dưới màn chiếu Xquang, khi khối
lồng chỉ còn một đoạn ở hố chậu phải mới mổ bằng một đường rạch nhỏ ở hố
chậu phải, lúc này dùng tay trực tiếp tháo phần khối lồng còn lại. Năm 1952,

Pfeifer đã đề cập lại phương pháp tháo lồng bằng bơm không khí vào đại tràng,
sau đó phương pháp này được sử dụng rất phổ biến. Theo Sheils II (1991), kết
quả thành công của phương pháp này đạt tới 87%. Tại Việt Nam, phương pháp
bơm hơi tháo lồng đã được áp dụng từ lâu, các kết quả của Ngơ Đình Mạc (1982)
hay Hoàng Văn Hùng (1984) đều cho thấy tỷ lệ thành cơng khá tương đồng là
86.1% và 88.6%.
Như vậy có thể thấy, hơi (khơng khí) là vật liệu sẵn có, rẻ tiền, an toàn và
hiệu quả trong điều trị lồng ruột. Siêu âm thì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đơn
giản, an toàn và dễ thực hiện. Ưu điểm của phương pháp tháo lồng bằng bơm hơi
dưới hướng dẫn siêu âm so với dưới màn huỳnh quang đó là: (1) Tránh phơi
nhiễm với tia X, vì vậy khơng giới hạn thời gian thực hiện. (2) Kết quả tốt; (3)
Khảo sát được tồn bộ thành phần khối lồng; (4) Có thể phát hiện được một số
nguyên nhân gây LR và những khối lồng hồi-hồi tràng tồn lưu sau tháo lồng (4)
Tỷ lệ biến chứng thấp. Tuy nhiên, nhược điểm của SA trong chẩn đốn LR đó là:
(1) Phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ đọc SA; (2) Bụng chướng hơi
là một trở ngại lớn cho SA rất dễ gây bỏ sót khối lồng, nhất với bác sĩ chưa có
nhiều kinh nghiệm. Để tránh điều này, việc khám đi khám lại nhiều lần nếu lâm
sàng còn nghi ngờ là cần thiết. Nếu vẫn không xác định được chẩn đốn, có thể
tiến hành bơm hơi tháo lồng để quan sát rõ hơn và phát hiện sự di chuyển của
khối lồng nếu có.
5.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật
Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật đã được áp dụng từ thế kỷ 19.
Hutchinson đã công bố từ năm 1871, tuy nhiên tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật trong
giai đoạn này cao trên 70%. Hiện nay, kết quả phẫu thuật điều trị lồng ruột đã
được cải thiện đáng kể, tuy nhiên chỉ định phẫu thuật vẫn chưa thống nhất.


Lồng ruột ở trẻ nhũ nhi thường khơng có ngun nhân thực thể, do đó các
tác giả đều thống nhất chỉ định phẫu thuật khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc
có chống chỉ định của các phương pháp tháo lồng không mổ.

Đối với lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi, một số tác giả cho rằng thường
có nguyên nhân thực thể do đó nên chỉ định phẫu thuật để giải quyết nguyên
nhân. Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ từ 26 tháng
đến 13 tuổi, có 21 bệnh nhân có manh tràng di động, 4 bệnh nhân có u đại tràng,
1 bệnh nhân có túi thừa Meckel, 1 bệnh nhân lồng ruột do dây chằng, tất cả bệnh
nhân đều được phẫu thuật cho kết quả tốt, khơng có tử vong và biến chứng sau
mổ. Một số tác giả cho rằng chỉ dưới 20% lồng ruột ở trẻ lớn là do nguyên nhân
thực thể. Do đó các tác giả cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn nên được điều trị như ở trẻ
nhũ nhi, phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc tìm thấy
ngun nhân hoặc có chống chỉ định của tháo lồng không mổ.
5.2.1. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật mở
Phẫu thuật mở thường được áp dụng trong trường hợp lồng ruột có chống
chỉ định với tháo lồng bằng hơi, tháo lồng bằng hơi thất bại, có biểu hiện viêm
phúc mạc, sốc, tai biến thủng ruột khi tháo lồng, lồng ruột có nguyên nhân.
Phẫu thuật mở thường áp dụng trong trường hợp lồng ruột có chống chỉ
định với tháo lồng bằng hơi, tháo lồng bằng hơi thất bại, có biểu hiện viêm phúc
mạc, sốc, tai biến thủng ruột khi tháo lồng, lồng ruột có nguyên nhân.
Đường rạch thường sử dụng là đường ngang trên hoặc dưới rốn bên phải,
hoặc đường dọc giữa trên rốn. Tùy vào vị trí khối lồng mà có thể lựa chọn
đường rạch, với đường rạch ngang trên hoặc dưới rốn có thể vào trực tiếp vị
trí khối lồng, trong trường hợp cho phép có thể xử trí khối lồng mà khơng cần
đưa ra bên ngồi. Với những đường rạch này có thể mở rộng khi cần thiết.
Đối với đường dọc giữa.
5.2.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật nội soi
Ban đầu, phẫu thuật nội soi chỉ được sử dụng để đánh giá khả năng thành
công của phương pháp điều trị không phẫu thuật hoặc chẩn đoán xác định lồng


ruột để phẫu thuật mở.
Trong kỹ thuật phẫu thuật nội soi sử dụng ba kênh thao tác (một ở rốn và

hai kênh còn lại bên trái) khối lồng được tháo qua dụng cụ nội soi bằng cách
nong rộng cổ khối lồng và kéo đoạn ruột bị lồng ra. Do vậy nhược điểm của
PTNS là tháo lồng khó hơn và khơng có cảm giác xúc giác bằng tay khi kiểm
tra ruột.

Hình 13. Hình ảnh tháo lồng cho bệnh nhân bằng phương pháp nội
soi ổ bụng.
(nguồn: />Phẫu thuật nội soi trong lồng ruột thường được áp dụng trong trường hợp
bệnh nhân tháo lồng bằng hơi thất bại nhưng khơng có biến chứng, và đến
trước 24 giờ, lồng ruột tái phát nhanh hoặc tái phát nhiều lần. Tuy vậy, chỉ định
cho phương pháp này vẫn chưa được thống nhất.
Theo nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi khơng áp dụng được hoặc ít hiệu
quả trong trương hợp lồng ruột có nguyên nhân hoặc phải cắt nối ruột. Tuy vậy
cũng có nhiều báo cáo cho rằng với những trường hợp này thì phẫu thuật
nơi soi vẫn có thể được sử dụng như một phương pháp hỗ trợ kết hợp với


một đường mở nhỏ ở rốn.

KẾT LUẬN
Lồng ruột là nguyên nhân gây tắc ruột thường gặp nhất ở trẻ nhũ nhi với
tần suất khoảng 1/2000 – 4/2000 trẻ em. Bệnh thường gặp ở bé trai nhiều hơn
bé gái với tỷ lệ 2/1-3/2. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng 75% trường
hợp xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, khoảng 40% ở độ tuổi 3-9 tháng.
Triệu chứng lồng ruột cấp bao gồm: hội chứng tắc ruột( khóc thét từng
cơn và nơn), đi ngồi phân nhày hoặc lẫn máu . Ngồi ra bệnh nhân cịn có
các triệu chứng tùy vào thời gian đến sớm hay muộn: mệt mỏi, da xanh, dấu
hiệu mất nước, tắc ruột…Chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng. Hiện nay siêu âm là phương tiện được sử dụng phổ biến để chẩn
đoán hầu hết các trường hợp lồng ruột. Phương pháp này có nhiều ưu điểm:

khơng gây nhiễm tia xạ cho bệnh nhân, thủ thuật an tồn khơng xâm lấn, có khả
năng xác định được khởi điểm lồng bệnh lý và cho phí thấp; ngồi ra cịn giúp
kiểm tra kết quả điều trị tháo lồng bằng bơm hơi vào đại tràng.
Điều trị bệnh gồm phương pháp không mổ( bơm hơi, bằng hơi, hay nước),
và phương pháp phẫu thuật để tháo lồng, khâu lỗ thủng đại tràng, cắt khối lồng
hoại tử hoặc xử lý khởi điểm lồng, có 2 phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật mở
thường áp dụng trong trường hợp lồng ruột có chống chỉ định với tháo lồng bằng
hơi, tháo lồng bằng hơi thất bại, có biểu hiện viêm phúc mạc, sốc, tai biến thủng
ruột khi tháo lồng, lồng ruột có nguyên nhân. Phẫu thuật nội soi thường được áp
dụng trong trường hợp bệnh nhân tháo lồng bằng hơi thất bại nhưng khơng
có biến chứng, và đến trước 24 giờ, lồng ruột tái phát nhanh hoặc tái phát
nhiều lần..


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Trịnh Xuân Đàn (2008), Bài giảng Giải phẫu học, Vol. Tập 2.
Phạm Đức Hiệp (2016), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viện Nhi Trung Ương", Luận

văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện.
Nguyễn Thanh Liêm (2016), Lồng ruột ở trẻ còn bú, Phẫu thuật tiêu hóa
trẻ em.
Trương Nguyễn Uy linh (218), Ngoại nhi lâm sàng, Nhà xuất bản y học,
140-151.
Nguyễn Thị Thanh Tâm và Đào Trung Hiếu Nguyễn Hữu Chí (2008),
"Đặc điểm lâm sàng và siêu âm lồng ruột được phẫu thuật tại Bệnh viện
Nhi đồng I", Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh.
Trần Ngọc Bích và Chu Văn Tường Nguyễn Thị Thu Thủy (1999), "Chẩn
đoán lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lồng ruột bán cấp và mạn tính ở trẻ
em", Tạp chí ngoại khoa 2002. 3, tr. 23-28.
Huỳnh Lộc Sơn và Nguyễn Đức Thắng (2015), ""Đánh giá kết quả điều
trị phẫu thuật lồng ruột ở trẻ em"", Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh. phụ
bản tập 19 số 5, tr. 13-16.
M. Bartocci và các cộng sự. (2015), "Intussusception in childhood: role
of sonography on diagnosis and treatment", J Ultrasound. 18(3), tr. 20511.
MDThomas T Sato, Nghia "Jack" Vo, MD, FACS, FAAP (May 14, 2020),
truy cập ngày, tại trang web
/>Columbani P.M. and Scholz S. (2012), Intussusception Pediatric Surgery,
1093-1110.
Seth Rucha và Dessai Eke Shastri Mona Digant (2012), "Ultrasound
Guided Reduction of an Ileocolic Intussusception by a Hydrostatic
Method by Using Normal Saline Enema in Paediatric Patients: A Study
of 30 Cases", Journal of Clinical and Diagnostic Research : JCDR. 6(10).


12.

Y. Z. Bai và các cộng sự (2006), "Ultrasound-guided hydrostatic
reduction of intussusceptions by saline enema: a review of 5218 cases in

17 years", Am J Surg.