Vai trò của ct scan trong chẩn đoán tắc ruột cơ học ở người lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------  ------

LÊ HUY LƯU

VAI TRÒ CỦA CT SCAN TRONG CHẨN ĐOÁN
TẮC RUỘT CƠ HỌC Ở NGƯỜI LỚN

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TỔNG QUÁT

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS NGUYỄN VĂN HẢI

TP HỒ CHÍ MINH - 2005


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------  ------

LÊ HUY LƯU

VAI TRÒ CỦA CT SCAN TRONG CHẨN ĐOÁN

TẮC RUỘT CƠ HỌC Ở NGƯỜI LỚN

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TỔNG QUÁT

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP HỒ CHÍ MINH - 2005


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kệt quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

LÊ HUY LƯU


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi ở 46 trường hợp nghi ngờ tắc ruột

31

Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính ở 46 trường hợp nghi ngờ tắc ruột

32

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Liên quan tiền sử mổ bụng với chẩn đoán

32

Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng

33

Bảng 3.3. Chẩn đoán cuối cùng ở 46 trường hợp

34

Bảng 3.4. Chẩn đoán của CT scan và XQBKSS ở 46 trường hợp

34

Bảng 3.5. Căn cứ chẩn đoán tắc ruột trên CT scan

36

Bảng 3.6. Các dấu hiệu trên CT scan của 37 trường hợp tắc ruột

37

Bảng 3.7. Nguyên nhân của 37 trường hợp tắc ruột

40

Bảng 3.8. CT scan chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột

41

Bảng 3.9. Nguyên nhân của 9 trường hợp không tắc ruột

42

Bảng 3.10. Vị trí tắc

43

Bảng 4.11. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CT scan trong chẩn đoán TR 48
Bảng 4.12. Độ nhạy và độ đặc hiệu của một số dấu hiệu TRDT

59


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Mô hình tương quan của ruột non và đại tràng
trong ổ bụng

8

Hình 1.2. Dấu hiệu quai ruột dãn nằm kế quai ruột xẹp
Hình 1.3. Dấu hiệu vùng chuyển tiếp

14
15

Hình 1.4. Dấu hiệu phân trong ruột non (feces sign)

15

Hình 1.5. Dấu hiệu chuỗi hạt

16

Hình 1.6. Dấu hiệu mỏ chim

17

Hình 1.7. Hình ảnh ruột phân tán với mạc treo hội tụ về
điểm xoắn. Dấu hiệu vòng xoáy (whirl sign)

17

Hình 1.8. Hình ảnh lồng ruột

24

Hình 3.9. Dấu hiệu vòng xoáy

36

Hình 3.10. Hình ảnh lồng ruột non trên CT scan

38

Hình 3.11. Tắc ruột do bã thức ăn

39

Hình 3.12. U ruột non

39

Hình 3.13. Dấu hiệu thoát vị trên CT scan

44

Hình 3.14. Dấu hiệu hoại tử ruột

45


MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt trong luận văn
Danh mục các bảng, biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1.

Sự phát triển các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tắc ruột

3

1.2.

Nhắc lại về giải phẫu ruột và sinh lý bệnh của tắc ruột

7

1.3.

Dấu hiệu trên CT scan của tắc ruột

14

1.4.

Nghiên cứu về vai trò của CT scan trong chẩn đoán tắc ruột

20

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

25

Chương 3: KẾT QUẢ

31

3.1. Số liệu chung

31

3.2. Chẩn đoán xác định có tắc ruột

33

3.3. Chẩn đoán nguyên nhân

38

3.4. Vị trí tắc ruột

43

3.5. Các trường hợp tắc ruột do thắt

44

Chương 4: BÀN LUẬN

46

4.1. Giá trị của CT scan trong chẩn đoán xác định tắc ruoät

47


4.2. Các dấu hiệu để chẩn đoán tắc ruột trên CT scan
4.3. Giá trị của CT scan trong xác định nguyên nhân tắc

50
52

4.4. Khả năng xác định vị trí tắc của CT scan

54

4.5. Giá trị của CT scan trong chẩn đoán tắc ruột do thắt

56

4.6. Ảnh hưởng của CT scan trong quyết định điều trị tắc ruột

60

KẾT LUẬN

63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

64

PHỤ LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc ruột cơ học (TRCH) là một cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày tại
các bệnh viện. Theo các thống kê tại các nước Âu Mỹ, TR chiếm khoảng
20% các cấp cứu ngoại khoa về bụng [15],[16],[21],[47]. Ở nước ta, theo

thống kê tại các bệnh viện lớn, trung bình hàng năm có hàng trăm trường
hợp TR phải nhập viện điều trị [4],[9],[10].
TR thường được chia làm 2 loại: tắc ruột do bít (TRDB) và tắc ruột do
thắt (TRDT). Hai loại TR này có những điểm khác nhau về sinh lý bệnh,
từ đó dẫn đến những khác biệt về triệu chứng lâm sàng, X quang, cách
chẩn đoán và điều trị. TRDT thường diễn tiến rất nhanh tới hoại tử ruột,
hậu quả là tỉ lệ biến chứng và tử vong cao (20-37%) [14].
Trong thực tế, chẩn đoán sớm và chính xác là một trong những yếu tố
quan trọng làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng của TR. Nhưng việc này
không phải lúc nào cũng dễ dàng, nhất là trong TRDT.
Chẩn đoán TRCH lâu nay thường dựa trên việc hỏi bệnh sử kỹ càng,
khám lâm sàng cẩn thận và các dấu hiệu X quang của TR. Tuy nhiên các
triệu chứng lâm sàng thường không hoàn toàn đặc hiệu, trong khi theo
nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, X quang bụng không sửa soạn
(XQBKSS) cũng chỉ có thể phát hiện được TR trong khoảng 48-80%
trường hợp [48], thậm chí còn thấp hơn nữa trong trường hợp TRDT. Khả
năng xác định vị trí và nguyên nhân TR của XQBKSS cũng còn nhiều hạn

1


chế, đặc biệt là về nguyên nhân, XQBKSS chỉ phát hiện được khoảng 27% các trường hợp [15].
Nhiều năm qua, siêu âm đã được sử dụng để chẩn đoán TR. Nhiều
nghiên cứu đã cho thấy siêu âm có khả năng phát hiện TR với độ nhạy
cao, siêu âm cũng có ưu điểm hơn XQBKSS trong chẩn đoán TRDT và
các nguyên nhân khác của TR. Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của siêu âm là
phụ thuộc rất nhiều vào người đọc [21].
Trong khoảng hai thập niên gần đây, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã
áp dụng CT scan (Computed Tomography scan) vào chẩn đoán TR với hy
vọng CT scan sẽ giúp khắc phục những nhược điểm của XQBKSS.

Ở nước ta, CT scan đã được trang bị tại rất nhiều bệnh viện và các cơ
sở y tế, được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán nhiều bệnh lý khác nhau.
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu áp dụng CT scan vào chẩn đoán TR. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát:
Xác định vai trò của CT scan trong chẩn đoán TRCH ở người lớn.
Mục tiêu chuyên biệt:
-

Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của CT scan bụng
trong chẩn đoán TR.

-

So sánh giá trị của CT scan và XQBKSS trong chẩn đoán TR.

-

Hệ thống lại các dấu hiệu trên CT scan để chẩn đoán TR.

-

Xác định giá trị của CT scan trong chẩn đoán vị trí, nguyên nhân
của TR.

2


Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

SỰ PHÁT TRIỂN CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH
ẢNH TẮC RUỘT
TR đã được biết từ rất lâu. Trong một thời gian dài, chẩn đoán TR

chủ yếu dựa vào lâm sàng nên mức độ chính xác rất giới hạn. Lịch sử chẩn
đoán hình ảnh TR trải qua hơn 100 năm, đầu tiên là XQBKSS, sau đó là
chụp cản quang và gần đây là các phương pháp hình ảnh mới như siêu âm,
CT scan, cộng hưởng từ.
1.1.1. X quang bụng không sửa soạn
Năm 1895, Roentgen phát hiện ra tia X. Sự kiện này có ý nghóa rất
quan trọng, tác động rất lớn đối với Y học, tạo ra một cuộc cách mạng
trong chẩn đoán. Năm 1911, Schwarz báo cáo những lưu ý đầu tiên về
bóng hơi và mực nước hơi trên phim bụng đứng của các bệnh nhân tắc
ruột. Đến năm 1919, Kloiber đưa ra các tiêu chuẩn và kỹ thuật chụp X
quang để chẩn đoán TR. Từ đó chẩn đoán TR đã trở nên dễ dàng hơn.
Sau gần một thế kỷ áp dụng, hiện nay XQBKSS vẫn là phương tiện
chẩn đoán hình ảnh được làm đầu tiên cho những bệnh nhân nghi ngờ TR
do những ưu điểm của nó như rẻ tiền, dễ thực hiện, được thực hiện nhanh
chóng, phù hợp với tình trạng cấp cứu. Hơn nữa, XQBKSS có giá trị nhất
định trong chẩn đoán TR hoàn toàn và bán TR mức độ cao.
Tuy nhiên, XQBKSS còn nhiều hạn chế trong chẩn đoán bán TR
mức độ thấp và phân biệt TRCH với liệt ruột cơ năng sau mổ. Trong khi
3


khả năng xác định vị trí tắc của XQBKSS khác nhau trong nhiều nghiên
cứu thì hầu hết các nghiên cứu đều công nhận là XQBKSS rất hạn chế
trong chẩn đoán nguyên nhân của TR và chẩn đoán TRDT, mặc dù vẫn có

nhiều dấu hiệu XQ của TRDT được các tác giả mô tả.
1.1.2. Chụp đường ruột với chất cản quang (uống hay thụt)
Chụp đường ruột sau khi uống thuốc cản quang đã được áp dụng vào
chẩn đoán TRCH từ lâu. Phương pháp này giúp khắc phục nhược điểm
của XQBKSS là xác định được vị trí, mức độ và nguyên nhân của TR tốt
hơn, đặc biệt là trong bán TR mức độ thấp và tắc ở nhiều chỗ. Phương
pháp hiệu quả nhất của loại này là dùng ống thông ruột đặt tới gần vị trí
tắc, hút bớt dịch và hơi sau đó bơm chất cản quang vào để chụp (trong Y
văn gọi là phương pháp enteroclysis). Gần đây, nhiều tác giả còn sử dụng
CT scan thay vì X quang thông thường để chụp (gọi là CT enteroclysis) đã
làm tăng giá trị của phương pháp này. Tuy nhiên, phương pháp này hạn
chế trong TR hoàn toàn và bán TR mức độ cao nên nhiều tác giả khuyên
chỉ nên chụp trong trường hợp bán tắc ruột mức độ thấp, nhiều chỗ và tái
lại nhiều lần.
Vai trò của chụp ĐT bằng cách thụt chất cản quang đã rõ, cả trong
tắc do xoắn và không do xoắn. Cách này giúp xác định vị trí và nguyên
nhân tắc khi mà dấu hiệu trên XQBKSS chỉ mới gợi ý. Tuy nhiên, phương
pháp này không phải là không có khó khăn trong cấp cứu, nhất là khi bệnh
nhân quá yếu. Vì vậy, số bệnh nhân được chụp ĐT cấp cứu thực tế cũng
không nhiều lắm. Hơn nữa, phương pháp này bị chống chỉ định khi bệnh

4


nhân đến quá muộn, nghi ngờ có hoại tử ruột hoặc khi đang chẩn đoán
phân biệt với viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác. Mặt khác, phương
pháp này mất thời gian, không phù hợp với tình trạng cấp cứu và không
đánh giá được tình trạng bên ngoài lòng ruột như thành ruột, mạc treo,
khoang bụng và các tạng khác.
1.1.3. Siêu âm bụng

Siêu âm đã được áp dụng rộng rãi trong nhiều bệnh lý khác nhau
của ổ bụng, nhưng sử dụng siêu âm để chẩn đoán TR thì chưa được quan
tâm nhiều. Tại Mỹ, siêu âm không được sử dụng rộng rãi bằng CT scan
trong chẩn đoán TR [39]. Từ năm 1983, các tác giả Nhật Bản đã dùng siêu
âm để chẩn đoán TRCH. Các nghiên cứu cho thấy, siêu âm có khả năng
xác định TR với độ nhạy (83-92%) và đặc hiệu (100%) cao [15]. Siêu âm
còn giúp xác định vị trí cũng như nguyên nhân tắc tốt hơn XQBKSS.
Trong một nghiên cứu so sánh giá trị của siêu âm và XQBKSS, Grunshaw
[30] nhận thấy độ nhạy của siêu âm là 98% và độ đặc hiệu là 80% (trong
khi XQBKSS tương ứng là 79% và 53%), xác định được nguyên nhân
trong 79,5% trường hợp.
Siêu âm còn có ưu điểm là rẻ tiền, không xâm hại, tiện dụng, thực
hiện được tại giường, có thể sử dụng an toàn cho các bệnh nhân nặng,
người có thai. Nhược điểm của siêu âm là bị hạn chế ở những bệnh nhân
mập, chướng hơi nhiều. Việc này có thể được khắc phục bằng cách dùng
đầu dò có tần số thấp và thay đổi tư thế bệnh nhân. Tuy nhiên, hạn chế
lớn nhất của siêu âm là phụ thuộc rất nhiều vào người đọc.

5


1.1.4. CT scan
Những năm đầu thập niên 70, Godfrey Hounsfield đã phát minh và
lắp đặt một máy CT scanner đầu tiên, ứng dụng để khảo sát não bộ. Từ đó
đến nay, CT scan đã có nhiều cải tiến không ngừng. Từ việc cắt từng lớp
một chuyển sang cắt xoắn ốc liên tục, từ chỉ có một đầu phát tia và một
đầu dò sang nhiều đầu phát tia và nhiều đầu dò (multidetector). Kết quả
là tốc độ và khả năng cắt những lớp mỏng ngày càng được cải thiện.
Ứng dụng của CT scan ngày càng rộng rãi, từ việc ứng dụng cho
chuyên khoa thần kinh ban đầu, hiện nay đã được sử dụng cho toàn cơ thể,

cho những hình ảnh khách quan của tất cả các cơ quan. Đã có những báo
cáo đầu tiên sử dụng CT scan để chẩn đoán TR vào đầu thập niên 90. Từ
đó rất nhiều nghiên cứu chứng tỏ những ưu điểm của CT scan, giải quyết
được các khó khăn mà lâm sàng và X quang để lại.
Ngày nay, CT scan đa lát cắt (Multislices CT scan) có thể khảo sát
toàn thân chỉ trong vòng 15-20 giây và khả năng tái tạo hình ảnh ba chiều
giúp ta dễ dàng phát hiện TR cũng như các nguyên nhân và biến chứng
của nó.
1.1.5. Chụp cộng hưởng từ
Gần đây, chụp cộng hưởng từ đã phát triển như một phương pháp
chẩn đoán hình ảnh đầy hứa hẹn bởi độ phân giải cao và khả năng quan
sát được nhiều mặt phẳng của nó. Tuy nhiên, các nghiên cứu áp dụng
chụp cộng hưởng từ vào chẩn đoán TR chưa nhiều, và kết quả cho thấy
giá trị chẩn đoán của nó không hơn so với CT scan. Vài nghiên cứu so

6


sánh hai phương tiện này trong chẩn đoán TR, độ nhạy của chụp cộng
hưởng từ là 92,6% (CT scan là 92,3%) [43].
Hiện nay, máy chụp cộng hưởng từ chưa được trang bị nhiều, chi phí
còn cao, các ưu điểm không vượt trội hơn so với CT scan, vì vậy, trong
thời điểm này chụp cộng hưởng từ chưa thể phổ biến hơn CT scan trong
chẩn đoán tắc ruột.
1.2.

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU RUỘT VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA
TẮC RUỘT

1.2.1. Giải phẫu ruột non và đại tràng

Ruột non là phần ống tiêu hoá nằm giữa dạ dày và đại tràng, chia
làm 3 phần chính trong đó tá tràng gắn liền về mặt giải phẫu với t thành
khối tá t nên được khảo sát riêng. Phần còn lại là hỗng tràng và hồi
tràng dài từ 5,5-9m, có khẩu kính giảm dần từ các khúc ruột đầu (3cm)
đến các khúc ruột cuối (2cm). Phần này được treo vào thành bụng sau bởi
mạc treo dài khoảng 15cm, rễ mạc treo chạy theo hướng chéo từ cạnh trái
đốt sống thắt lưng 2 xuống dưới đi trước đốt sống thắt lưng 3, 4 rồi sang
phải đến phía trước khớp cùng chậu phải ở hố chậu phải.
Do ruột khá dài trong khi mạc treo lại quá ngắn nên ruột non cuộn
lại thành các quai ruột hình chữ U, mỗi quai dài khoảng 20-25cm. có
khoảng 14-16 quai chia thành 2 nhóm: một nhóm nằm ngang bên trái ổ
bụng, một nhóm nằm thẳng bên phải ổ bụng, riêng 10-15cm cuối chạy
ngang đi vào manh tràng. Trên thực tế có một qui luật tổng quát là 1/3 đầu

7


ruột non nằm ở hạ sườn trái, 1/3 giữa nằm ở trung tâm của bụng và 1/3 còn
lại nằm ở bụng dưới và hố chậu phải (Hình 1.1).
Ruột non có các nếp van ruột : dày và cao ở hỗng tràng, thấp và
thưa ở hồi tràng. Khi chụp CT scan, những lát cắt đi ngang qua nếp van
ruột có thể làm ta nhầm lẫn với thành ruột dày.

Hình 1.1. Mô hình tương quan của ruột non và đại tràng trong ổ bụng.
Đại tràng là phần ống tiêu hoá nối từ hồi tràng đến hậu môn, dài
khoảng 1,4-1,8m. Đại tràng tạo thành khung hình chữ U ngược vây quanh
ruột non từ phải sang trái và gồm các phần: manh tràng và ruột thừa, đại
tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng
xuống, đại tràng chậu hông và trực tràng. Đường kính ở manh tràng lớn
nhất, vào khoảng 7cm, giảm dần đến đại tràng chậu hông. Ở trực tràng

phình to thành bóng.

8


Hình thể ngoài của đại tràng có 3 dãi cơ dọc, có các túi phình đại
tràng và các túi thừa mạc nối. Về hình thể trong, đại tràng không có các
nếp van hình vòng mà chỉ có các nếp van hình bán nguyệt tương ứng với
các nếp ngang nhô vào lòng đại tràng và biến mất khi đại tràng căng
phồng.
Đại tràng được gắn vào thành bụng sau bởi: mạc dính đại tràng lên
và đại tràng xuống, mạc treo đại tràng ngang và đại tràng chậu hông. Mạc
treo đại tràng chậu hông có 2 rễ: rễ nguyên phát đi từ ụ nhô đến trước đột
sống cùng 3, rễ thứ phát đi từ ụ nhô ở bên trái đường giữa ra phía ngoài,
dọc theo bờ trong cơ thắt lưng trái. Ở một số người, đại tràng chậu hông có
thể khá dài so với rễ mạc treo, nên rất dễ bị xoắn đại tràng chậu hông.
1.2.2. Sinh lý bệnh của tắc ruột
Trên thực tế, dựa vào cơ chế, người ta thường chia TRCH thành hai
loại:
-

TRDB là loại TR mà trong đó chỉ có lòng ruột bị tắc, mạch
máu nuôi không bị ảnh hưởng.

-

TRDT là loại TR mà trong đó ngoài việc gián đoạn lưu
thông lòng ruột còn có sự thắt nghẹt mạch máu mạc treo của
đoạn ruột bị tắc. Sự thay đổi sinh lý bệnh cũng phức tạp hơn.

TR quai kín (closed-loop obstruction) là trường hợp đặc biệt trong
đó ruột bị tắc tại hai điểm. Loại này thường gặp trong TRDT, tuy nhiên
không nhất thiết tất cả TR quai kín đều là TRDT. Dạng này thường tạo ra
một cuống hẹp có quai đến, quai đi và mạc treo ở giữa. Quai kín này coù xu

9


hướng sẽ xoắn khi dãn (do dịch ứ đọng tạo ra một quai ruột nặng kết hợp
với một cuống nhỏ hẹp là yếu tố rất thuận lợi gây xoắn). Hơn nữa, ruột
càng dãn, càng phù nề càng tăng mức độ tắc và thiếu máu có thể xảy ra
dù chưa có xoắn.
Tất cả các loại TR đều thấy có các rối loạn về sinh lý bệnh, những
rối loạn này tuỳ thuộc vào loại tắc, vị trí tắc và thời gian bệnh nhân tới
sớm hay muộn. Các rối loạn sinh lý bệnh thuộc hai loại: rối loạn tại chỗ và
rối loạn toàn thân. Trong phạm vi nghiên cứu chúng tôi chỉ đi sâu phân
tích những rối loạn tại chỗ của từng loại tắc ruột để dễ hiểu cơ chế hình
thành các dấu hiệu của tắc ruột trên CT scan bụng.
1.2.2.1. Tắc ruột do bít
Khi lòng ruột bị bít, các chất trong lòng ruột không lưu thông được,
đọng lại làm ruột dãn dần ra, chướng dần lên ở phía trên chỗ tắc. Tình
trạng này ngày càng tăng do ruột trên chỗ tắc tiếp tục tiết dịch (thậm chí
tăng tiết dịch hơn), do việc hấp thu bình thường bị giảm hoặc ngưng và do
ứ đọng hơi trong lòng ruột.
Dịch ứ đọng trong lòng ruột bao gồm dịch ruột, dịch vị, dịch mật,
dịch t và nước bọt. Một người với vóc dáng bình thường, hàng ngày có
khoảng 7-8 lít dịch lưu thông qua ruột non, được ước tính như sau: nước
bọt 1000ml, dịch dạ dày 2000ml, dịch mật 800ml, dịch t 800ml và dịch
ruột là 300ml, phần lớn lượng dịch này được hấp thu trở lại và chỉ còn lại
trong phân từ 100-200ml dịch. Khi ruột bị tắc, việc hấp thu bị giảm hoặc

10


ngưng, lượng dịch này bị ứ đọng lại. Ứ đọng càng nhiều nếu tắc càng thấp
và thời gian tắc càng dài.
Hơi là thành phần thứ hai gây chướng ruột. Chủ yếu là hơi nuốt vào,
một phần nhỏ là hơi sinh ra do quá trình phân huỷ các chất hữu cơ dưới tác
dụng của vi khuẩn trong ruột. Thành phần của hơi nuốt vào chủ yếu là
Nitrogen (80%), loại khí này không được hấp thu bởi niêm mạc ruột. Bình
thường, hơi nuốt vào được đẩy xuống đại tràng trong vòng 30 phút. Khi tắc
ruột, hơi này không lưu thông được cũng không được hấp thu nên bị ngưng
trệ góp phần gây chướng ruột.
Hậu quả của ứ đọng là áp lực trong lòng ruột tăng cao chèn ép vào
thành ruột, làm cho máu lưu thông bị cản trở dẫn tới tình trạng thiếu nuôi
dưỡng. Mặt khác, thành ruột bị ứ máu và phù nề làm tăng tính thấm, huyết
tương thấm ra ngoài thành ruột, vào xoang phúc mạc làm cho cơ thể mất
huyết tương. Nếu không được giải áp kịp thời, tình trạng thiếu nuôi dưỡng
diễn tiến năng thêm làm cho ruột bị hoại tử, hậu quả là thủng vỡ ruột gây
viêm phúc mạc. Diễn tiến này được đặc biệt chú ý ở những bệnh nhân TR
quai kín vì áp lực trong lòng ruột bị tắc cao hơn.
1.2.2.2. Tắc ruột do thắt
Theo Laufman và Nora, có 3 hiện tượng sinh lý bệnh cùng tồn tại
trong TRDT [32]:
-

TRDB trên chỗ thắt.

-

TR quai kín trong đoạn ruột thắt.

11


-

Tổn thương tuần hoàn đoạn ruột thắt mà chủ yếu là cản trở
sự thoát lưu của hệ tónh mạch.

Ngay sau khi áp lực chỗ thắt vượt quá áp lực tónh mạch, hiện tượng
ứ máu trong thành ruột xảy ra, làm cho thành ruột có màu đỏ tía, bắt đầu
có hiện tượng thiếu oxy. Các tiểu động mạch, do áp lực lớn hơn tónh mạch,
vẫn còn mang được máu tới nuôi ruột nhưng đáp ứng lại hiện tượng thiếu
oxy bằng cách co thắt lại.
Tình trạng ứ trệ tónh mạch kéo dài làm tăng áp lực ở khu vực mao
mạch, làm vỡ các mao mạch, gây xuất huyết vào trong các lớp của thành
ruột. Đầu tiên xuất huyết vào lớp dưới niêm mạc, sau đó là niêm mạc, rồi
vào các lớp cơ, cuối cùng là nhồi máu toàn bộ các lớp của thành ruột. Ứ
máu và dịch trong lòng đoạn ruột bị thắt trong khi đoạn ruột này kín nên
hơi ứ đọng ở ruột trên chỗ thắt không vào đoạn ruột thắt được, vì vậy, ruột
bị thắt thường chứa đầy dịch hoặc nhiều dịch hơn hơi.
Thuyên tắc các tónh mạch mạc treo và các tónh mạch trong thành
ruột cũng là yếu tố thúc đẩy thêm quá trình hoại tử ruột. Hoại tử thật sự
xảy ra trước tiên ở lớp niêm mạc do tế bào niêm mạc dễ bị tổn thương,
dẫn đến tróc niêm mạc từng mảng.
Dịch bụng trong TRDT cũng khác với TRDB. Do hậu quả của tổn
thương tuần hoàn như đã tả, dịch bụng trong TRDT có xu hướng xuất hiện
sớm hơn và nhiều hơn. Đầu tiên là dịch thấm, giống như huyết tương, dễ
đông. Sau đó do sự nhồi máu ở thành ruột nên dịch bụng sẽ có máu, tiếp

12


đó dịch này bị nhiễm khuẩn và độc tố nên cuối cùng trở thành dịch có màu
đen.
Trong tắc ruột do thắt các tổn thương kể trên diễn tiến rất nhanh
chóng, tính hàng giờ tuỳ mức độ thắt chặt mạch máu nuôi, chỉ sau vài ba
giờ hiện tïng hoại tử bắt đầu. Vi trùng cũng phát triển rất nhanh trong
môi trường có dịch máu. Khi ruột thắt bị hoại tử, thủng, chất chứa đựng
trong lòng ruột mang nhiều sản phẩm độc hai của quá trình hoại tử mô, vi
khuẩn, độc tố đổ vào xoang bụng gây viêm phúc mạc nhiễm trùng nhiễm
độc rất nặng.
1.2.2.3. Tắc đại tràng
Những rối loạn sinh lý bệnh trong tắc đại tràng kiểu bít thường ít
trầm trọng vì đại tràng chủ yếu là cơ quan chứa đựng với chức năng bài
tiết và hấp thu tương đối kém, sự mất dịch và điện giải thường ít và tiến
triển chậm. Tuy nhiên, vẫn có vấn đề nguy hiểm là nếu van hồi manh
tràng còn chắc, việc trào ngược qua hồi tràng không thực hiện được thì đại
tràng trở thành một trường hợp TR quai kín. Áp lực trong lòng ruột tăng
cao chèn ép vào thành ruột làm cho máu lưu thông bị cản trở dẫn tới tình
trạng thiếu nuôi dưỡng [23]. Tình trạng thiếu nuôi dưỡng kèm theo việc áp
lực ngày càng tăng làm đại tràng căng chướng dần dễ đưa đến vỡ đại
tràng. Nếu bệnh nhân đến muộn, do trào ngược từ đại tràng vào hồi tràng,
gây ứ đọng lưu thông ruột non nên sẽ có những rối loạn tương tự như trong
TR non.

13

1.3.

DẤU HIỆU TRÊN CT SCAN CỦA TẮC RUỘT

1.3.1. Dấu hiệu tắc ruột non do bít
- Khi TR xảy ra, ruột phía trên chỗ tắc sẽ dãn ra, trong khi phía dưới
chỗ tắc thì có kích thước bình thường hay xẹp do các chất trong lòng ruột
không qua được chỗ tắc. Với hỗng tràng thì đường kính 3cm là giới hạn
trên, hồi tràng là 2,5cm. Khi đường kính của ruột non vượt quá giới hạn
trên được coi như dãn. Trên CT ta có thể thấy được ruột dãn và ruột xẹp
(Hình 1.2).

A

B

Hình 1.2. Dấu hiệu quai ruột dãn nằm kế quai ruột xẹp : (A) nhiều quai
ruột dãn, kế ruột xẹp (mũi tên) ; (B) ruột xẹp ở lát cắt thấp hơn [27].
- Nếu CT cắt qua chỗ tắc ta có được hình ảnh của vùng chuyển tiếp,
tuỳ nguyên nhân gây tắc mà ta có những đặc điểm của vùng chuyển tiếp
khác nhau (Hình 1.3).
- Dấu hiệu phân trong ruột non (small bowel feces sign): do các
thành phần đặc trong ruột và các bóng khí trộn lẫn vào nhau, nằm ở phần
ruột dãn thường là ngay trên vùng chuyển tiếp. Bản chất của nó là thức ăn
hay các thành phần không tiêu hoá kết lại. Nó có thể là nguyên nhân cuûa
14


TR hay là được hình thành thứ phát phía trên một chỗ hẹp hay tắc của
lòng ruột (Hình 1.4).

Hình 1.3. Dấu hiệu vùng chuyển tiếp : ruột dãn chuyển sang
ruột xẹp đột ngột (mũi tên) [47].

Hình 1.4. Dấu hiệu phân trong ruột non (feces sign) : khối bã thức ăn (mũi
tên), sau đó là ruột xẹp [27].
- Dấu hiệu chuỗi hạt (string of beads sign) :do các bóng khí nhỏ bị
nhốt trong các nếp van ruột của quai ruột dãn chứa đầy dịch (Hình 1.5).

15


- Khác với XQBKSS, dấu hiệu mức nước hơi trên CT scan không
có giá trị nhiều trong chẩn đoán TR, nó có thể gặp trong 69% trường hợp
ruột dãn nhưng không TR [15].

Hình 1.5. Dấu hiệu chuỗi hạt [15].
1.3.2. Dấu hiệu tắc ruột quai kín
Các dấu hiệu đặc hiệu của tắc ruột quai kín trên CT tuỳ thuộc
hướng của quai ruột đối với mặt phẳng trục, và hình dạng trên phim CT
scan tuỳ thuộc lát cắt đi ngang qua vị trí nào của quai ruột tắc.
Khi quai ruột nằm theo hướng song song với mặt phẵng trục, thì lát
cắt của CT scan ngang qua sẽ cho hình ảnh của quai ruột dãn hình chữ U
hoặc chữ C hoặc hình hạt cà phê (coffee bean) thường là chứa đầy dịch,
và mạch máu mạc treo hội tụ hướng vào chỗ xoắn. Nếu lát cắt nằm tại vị
trí tắc thì sẽ cho hình ảnh ruột bị thu nhỏ lại như hình mỏ chim ( beak
sign) (Hình 1.6).
Khi quai ruột tắc không nằm trên mặt phẳng trục, thì trên CT scan
sẽ có hình ảnh các quai ruột phân bố phân tán hội tụ về điểm tắc. Còn tại

16


vị trí tắc có thể cho các hình ảnh các quai ruột xẹp hình tròn, bầu dục hoặc
hình tam giác nằm cạnh nhau; nếu cắt ngang qua mạch máu mạc treo tại
vị trí xoắn sẽ cho hình ảnh vòng xoáy (whirl sign) (Hình 1.7).

A

B
Hình 1.6. Dấu hiệu mỏ chim

(A) một đoạn ruột bị thu nhỏ dần lại đi vào một khe hẹp (mũi tên) [23],
(B) một quai ruột gần điểm xoắn có dạng mỏ chim ở đầu mũi tên [27]

Hình 1.7. (A) hình ảnh ruột phân tán với mạc treo hội tụ về điểm xoắn [27],
(B) dấu hiệu vòng xoáy (whirl sign) [47].
1.3.3. Dấu hiệu thiếu máu ruột
Các dấu hiệu thiếu máu của ruột biểu hiện trên CT scan trong
TRDT căn cứ vào sự thay đổi tuần hoàn của phần ruột bị ảnh hưởng và
17


hậu quả do nó gây ra. Như đã phân tích ở phần sinh lý bệnh, TRDT là do
tuần hoàn đến ruột bị giảm hoặc cắt đứt, đưa đến thiếu máu của đoạn ruột
liên quan. Tuỳ mức độ và thời gian mà người ta chia ra thiếu máu có hồi
phục và không hồi phục.
-

Giai đoạn đầu là sự ứ trệ tuần hoàn tónh mạch, hậu quả là

xung huyết tónh mạch mạc treo, phù nề thành ruột và có thể
xuất huyết trong thành ruột. Dấu hiệu trên CT scan tương
ứng sẽ là:
o Dày thành ruột với phù nề lớp dưới niêm mạc cho dấu hiệu
hình bia (target sign). Theo nhiều nghiên cứu, thành ruột
trên 2mm được xem là dày.
o Tăng đậm độ của thành ruột trong thì chưa có thuốc cản
quang đường tónh mạch. (thành ruột nổi bật trên nền dịch
bụng) [15]
o Mạch máu mạc treo dãn do ứ huyết (engorgement of
mesenteric vasculature)

-

Trong giai đoạn muộn hơn, dịch thấm vào thành ruột và mạc
treo nhiều sẽ cho các hình ảnh: Mạc treo bị xoá mờ
(mesenteric haziness)

-

Muộn hơn nữa, động mạch nuôi cũng bị tắc, nhồi máu ruột
bắt đầu hình thành, có thể có các hình ảnh sau:

18