Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân bị thai ngoài tử cung lặp lại tại bệnh viện từ dũ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

ĐẶNG TIẾN LONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN BỊ
THAI NGOÀI TỬ CUNG LẶP LẠI
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 60 72 01 31
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người Hướng Dẫn Khoa Học:
PGS. TS. VÕ MINH TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả
trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được cơng bố trong bất cứ cơng trình
nào khác.

Tác giả luận văn

ĐẶNG TIẾN LONG

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN...............................................................................4
1.1.

Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu về thai ngoài tử cung ...............................4

1.2.

Vị trí thai ngồi tử cung .................................................................................5

1.3.

Ngun nhân ..................................................................................................5

1.4.

Tiến triển của thai ngồi tử cung ...................................................................8

1.5.

Chẩn đốn ......................................................................................................8

1.6.

Các phương pháp điều trị thai ngoài tử cung ..............................................12

1.7.

Đặc điểm TNTC lặp lại ...............................................................................20

1.8.

Ảnh hưởng của thai ngoài tử cung đến tương lai sinh sản ..........................24

1.9.

Một số đề tài nghiên cứu TNTC lặp lại ở các nước ....................................25

1.10.

Tình hình tại Bệnh viện Từ Dũ ................................................................28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................32
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................32
2.2. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................32
2.3. Phương pháp thu thập số liệu .........................................................................32
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá điều trị MTX theo phác đồ Bệnh viện Từ Dũ. ..............35
2.5. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu ......................................................35

2.6. Biến số phân tích ............................................................................................35
2.7. Vai trò của người nghiên cứu .........................................................................40


2.8. Y đức ...............................................................................................................41
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................42
3.1.

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................................42

3.2.

Kết quả điều trị ............................................................................................51

3.3.

Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nội ................54

3.4.

Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị MTX...............59

Chương 4 BÀN LUẬN .............................................................................................61
4.1.

Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.........................................61

4.2.

Đặc điểm về điều trị TNTC lặp lại ..............................................................71

4.3.

Kết quả phương pháp điều trị nội khoa. ......................................................74

4.4.

Những điểm hạn chế của đề tài. ..................................................................79

KẾT LUẬN ...............................................................................................................80
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2: Danh sách trích lục bệnh án
PHỤ LỤC 3: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y khoa Đại học Y
dược Thành phố Hồ Chí Minh
PHỤ LỤC 4: Quyết định cho phép thu thập số liệu tại Bệnh viện Từ Dũ.


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Viết nguyên

>

Lớn hơn

<

Nhỏ hơn

BSA

Body Surface Area

CI

Confidence interval

CƯPM

Cảm ứng phúc mạc

hCG

Human chorionic gonadotrophin

HS

Hồ sơ

MTX

Methotrexate

NK

Nội khoa

OR

Odds ratio

P

P – value

PT

Phẫu thuật

PƯTB

Phản ứng thành bụng

TB

Thất bại

TC

Thành cơng

TNTC

Thai ngồi tử cung

Tp.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TTTN

Thối triển tự nhiên

VT

Vịi trứng

WHO

World Health Organization


BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Chỉ số diện tích bề mặt cơ thể

Body Surface Area

Khoảng tin cậy

Confidence interval

P trị giá

P – value

Thai ngoài tử cung

Ectopic pregnancy

Tỉ số chênh

Odds ratio

Tổ chức Y tế thế giới

World Health Organization


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây TNTC……………………………………….

5

Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn theo đề xuất của Bruhat… 13
Bảng 1.3. Bảng điểm Fernandez (1991)………………………………………… 16
Bảng 1.4. Bảng điểm Elito (1999)………………………………………………. 16
Bảng 1.5. Tỉ lệ thành công khi sử dụng đơn liều MTX tương ứng với nồng độ
βhCG…………………………………………………………………………….

17

Bảng 1.6. Tỉ lệ TNTC lặp lại ở một số nước……………………………………

20

Bảng 1.7. Tỉ lệ TNTC lặp lại ở Việt Nam………………………………………

20

Bảng 2.1. Các biến số phân tích………………………………………………… 35
Bảng 3.1. Các đặc điểm về dịch tễ của dân số nghiên cứu……………………...

43

Bảng 3.2. Tiền căn sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu……………….…… 45
Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền căn thai ngoài tử cung……………………………... 47
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu……………………….. 48
Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu…………………...

50

Bảng 3.6. Kết quả phương pháp điều trị ngoại khoa……………………………. 51
Bảng 3.7. Lý do thất bại………………………………………………………..

53

Bảng 3.8. Số liều MTX………………………………………………………...

54

Bảng 3.9. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan với kết quả điều trị
nội………………………………………………………………………………..

54

Bảng 3.10. Phân tích đa biến yếu tố liên quan với kết quả điều trị nội…………. 59
Bảng 4.1. So sánh tiền sử viêm tiểu khung ở bệnh nhân TNTC lặp lại giữa các
tác giả……………………………………………………………………………. 64
Bảng 4.2. So sánh số ngày nằm viện trung bình của các phương pháp điều trị
TNTC giữa nghiên cứu của các tác giả………………………………………….. 72
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ điều trị TNTC bằng MTX giữa các nghiên cứu………..

74


DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Sơ đồ 3.1. Tỉ lệ và phương pháp điều trị TNTC lặp lại năm 2016……….…….

42

Biểu đồ 3.1. Kết quả điều trị nội khoa………………………………………….. 53


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí TNTC………………………………………………………………5
Hình 1.2. Siêu âm hình ảnh túi thai giả trong khoang nội mạc tử cung…………..10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai ngoài tử cung (TNTC) là một thách thức đối với cơng tác chăm sóc sức

khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở những nước nghèo mà ngay cả những
nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng và khả
năng sinh sản của người phụ nữ.
Thai ngoài tử cung là trứng đã thụ tinh làm tổ ở bên ngoài buồng tử cung. Theo
các tác giả, có hơn 95% các trường hợp là khối thai ở vòi trứng còn lại là ở ống cổ
tử cung, buồng trứng và trong ổ bụng. Nó là một trong những nguyên nhân gây
chảy máu trong tam cá nguyệt thứ nhất của thời kỳ thai nghén.
Tại Vương Quốc Anh, trong giai đoạn 1997 – 1999, tử vong do TNTC chiếm
0,04% các trường hợp thai nghén [97]. Tần suất TNTC ngày càng tăng ở Việt Nam
cũng như trên thế giới [26]. Theo Rajesh Varma và cộng sự tại Hoa Kỳ, tỉ lệ TNTC
giai đoạn 1991 – 1993 là 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 – 1999 [97]. Nguyễn
Thị Hòa [13] năm 2004 nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản trung ương, tỉ lệ TNTC là
4,4%. Nguyễn Đức Hùng năm 2005 tại Hải Dương, tỉ lệ TNTC là 3,5% [17]. Phan
Văn Quyền và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ, tỉ lệ TNTC/tổng số sanh trong 4 năm
(2000 – 2003) lần lượt là 3,07%; 3,88%; 4,04%; 4,27% [20].
Hiện nay tỉ lệ TNTC là 2%, ở nhóm bệnh nhân (BN) áp dụng các kỹ thuật hỗ
trợ sinh sản (HTSS) thì tỉ lệ TNTC chiếm 2,8% - 5,7%; đặc biệt ở nhóm bệnh nhân
làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) thì TNTC chiếm 2 – 11% [97] tùy từng
nghiên cứu, theo Vương Tiến Hòa tỉ lệ TNTC sau thụ tinh ống nghiệm chiếm 2,1%
các trường hợp mang thai [14].
Ngày nay với sự ra đời của siêu âm đầu dị âm đạo có độ phân giải cao cũng
như trình độ, kinh nghiệm của người làm siêu âm ngày càng tốt đã giúp cho việc
phát hiện được những cấu trúc bất thường ở vùng tiểu khung từ khi kích thước cịn
rất nhỏ, sự phát triển của ngành sinh hóa có thể phát hiện hCG ở nồng độ thấp cùng
với trình độ và kinh nghiệm đã giúp cho các nhà sản phụ khoa có khả năng phát


2

hiện sớm TNTC từ khi khối thai còn nhỏ và chưa bị vỡ, khi đó điều trị sẽ đơn giản

hơn, mất máu ít hơn, khả năng bảo tồn VT cao hơn, đặc biệt gần đây với việc áp
dụng điều trị TNTC bằng phương pháp nội khoa đã đem lại nhiều cơ may cho
những phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ [47].
Cùng với sự gia tăng về tần suất thai ngoài tử cung lần đầu thì thai ngồi tử
cung lặp lại cũng tăng theo. Năm 2004, Mai Thanh Hằng đã nghiên cứu về tình hình
thai ngồi tử cung lặp lại tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 3 năm 2001 đến
2003 và tỉ lệ TNTC lặp lại trên tổng số ca TNTC là 10,1% [9].
Với sự tiến bộ trong chẩn đoán TNTC sớm cũng như kinh nghiệm điều trị phẫu
thuật qua nội soi đã giúp tỉ lệ bảo tồn vòi trứng tăng lên. Đồng thời các phương
pháp hỗ trợ sinh sản trở nên phổ biến đã làm tăng tỉ lệ TNTC nói chung cũng như
TNTC lặp lại nói riêng. Câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là: “Đặc điểm của bệnh
nhân TNTC lặp lại như thế nào ?” và “Đặc điểm nhóm TNTC lặp lại được điều
trị với MTX và kết quả điều trị thế nào ?”.
Từ đó, để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu đặc điểm của bệnh nhân bị thai ngoài tử cung lặp lại tại Bệnh Viện Từ
Dũ”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mơ tả đặc điểm thai ngồi tử cung lặp lại.
2. Xác định tỉ lệ thai ngoài tử cung lặp lại tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2016.
3. Tỉ lệ điều trị nội khoa bằng MTX thành công và các yếu tố liên quan ở
bệnh nhân thai ngoài tử cung lặp lại.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN Y VĂN
1.1.

Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu về thai ngoài tử cung

Thuật ngữ thai ngoài tử cung (TNTC) bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là ektopos, có
nghĩa là thai ở ngồi vị trí bình thường (thai không nằm trong buồng tử cung).
Về mặt sinh học, bản chất của TNTC là nỗn đã thụ tinh nhưng khơng làm tổ ở
buồng tử cung mà làm tổ ở bên ngoài buồng tử cung. Khoảng 95% các trường hợp
TNTC xảy ra tại vịi trứng [76].
TNTC là một bệnh có q trình lịch sử nghiên cứu lâu dài. Trường hợp đầu tiên
được mô tả trên thế giới vào năm 953 sau cơng ngun. Sau đó đã mơ tả TNTC trên
tử thi. Đến năm 1812, mới chẩn đoán được TNTC trên phụ nữ còn sống.
Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công TNTC bằng phẫu thuật.
Tác giả đã tiến hành cắt vòi trứng cho 4 trường hợp TNTC, tất cả 4 bệnh nhân đều
sống sót [12].
Năm 1921, Schumann nêu tỉ lệ 47,8% phụ nữ mổ cắt bỏ vòi trứng trong bệnh
này vẫn có thể có thai lại trong tử cung và có thể bị lại TNTC là 12,5% .
Năm 1941, Caffier trình bày 10 bệnh án đã được mổ bảo tồn vịi trứng trong
TNTC lần đầu, có 4 trường hợp có thai lại trong tử cung và một trường hợp bị
TNTC lần hai .
Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công TNTC bằng SOB. Năm 1977, Bruhat
và Manhes đề xuất và công bố kết quả lần đầu tiên điều trị TNTC bằng phẫu thuật
nội soi cho 26 trường hợp và sau đó với sự tiến bộ khơng ngừng của trang thiết bị
và kỹ thuật mổ, phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp phổ biến và được
ưa chuộng trong điều trị TNTC [40].


5

Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành cơng TNTC
bằng Methotrexate (MTX) [97].
1.2.

Vị trí thai ngồi tử cung

Hình 1.1. Vị trí TNTC [45]
1.3.

Ngun nhân

Tất cả các yếu tố ngăn cản hay làm chậm trễ sự di chuyển của trứng từ nơi thụ
tinh ở 1/3 ngoài của vịi trứng vào đến buồng tử cung có thể là nguyên nhân gây thai
ngoài tử cung.
Các yếu tố nguy cơ gây thai ngoài tử cung
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây TNTC [45]
Yếu tố nguy cơ
Tiền sử thai ngồi tử cung
Phẫu thuật thơng vịi trứng
Vơ sinh do vịi trứng
Đặt dụng cụ tử cung
Bất thường giải phẫu vòi trứng
Tiền sử điều trị vô sinh
Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
Viêm nhiễm đường sinh dục
Nhiễm Clamydia
Viêm vòi trứng

Tỉ lệ %

3 - 13
4
9
1 – 4,2
3,8 – 21
2,5 – 3
2–8
2–4
2
1,5 – 6,2


6

Yếu tố nguy cơ
Nghiện thuốc lá
Tiền sử sảy thai
Sinh hoạt tình dục bừa bãi
Tiền sử mổ đẻ cũ

Tỉ lệ %
1,7 – 4
0,6 – 3
1,6 – 3,5
1 – 2,1

Viêm vùng chậu: Nhiễm trùng đường sinh dục trước đó là nguyên nhân chính
gây ra tổn hại vịi trứng và vơ sinh, các kháng sinh giúp vịi trứng khơng bị tắc hồn
tồn sau nhiễm trùng nhưng bị tổn thương trong lòng ống . Có bằng chứng mơ học
chứng tỏ có viêm vịi trứng trước đó chiếm 40% [33]. Một nghiên cứu cho thấy 30 –

50% trường hợp nhiễm Chlamydia trachomatis chưa được biết chính xác nhưng
nguyên nhân chính được đề cập là thay đổi cấu trúc vòi trứng [85], nếu tái nhiễm
Chlamydia trachomatis 2 lần thì nguy cơ TNTC tăng gấp 2 lần, nếu tái nhiễm 3 lần
nguy cơ này tăng lên 4,5 lần [95]. Nguy cơ bị TNTC tăng lên 1,5 lần nếu có tiền căn
bị viêm nhiễm vùng chậu trước đó. Các trường hợp mắc bệnh lây truyền qua đường
tình dục làm cho nguy cơ TNTC tăng lên 3,4 lần (95%, CI 2,4 – 5) [63].
Dụng cụ tử cung tránh thai: Có tác dụng ngăn ngừa hiệu quả thai trong tử cung
vì vậy nếu có thai trên người có đặt dụng cụ tử cung thường xảy ra ở vòi trứng và
nguy cơ TNTC tăng gấp 4 lần . Một vài nghiên cứu ghi nhận nguy cơ TNTC rất
thấp ở những người đã từng sử dụng dụng cụ tử cung nhưng sẽ cao hơn ở những
người đang sử dụng , nguy cơ TNTC sẽ tăng lên 5% ở người đặt dụng cụ tránh thai.
Tuy nhiên trong nghiên cứu của tác giả Jean Bouyer (2003) [39], nguy cơ TNTC
cao hơn ở nhóm có đặt dụng cụ tử cung nhưng sự khác biệt này khơng có ý nghĩa
thống kê. Một số biện pháp ngừa thai như biện pháp ngừa thai chỉ có progesteron và
dụng cụ tử cung tránh thai liên quan tới gia tăng tỉ lệ TNTC khi ngừa thai thất bại
mà không nhất thiết phải tăng nguy cơ tuyệt đối của TNTC [52].
Tiền căn TNTC: Theo tác giả Shaw J.L và cộng sự nếu phụ nữ bị TNTC 1 lần sẽ
có nguy cơ bị TNTC tăng lên 12,5 lần, và nguy cơ này tăng lên 76,6 lần nếu tiền
căn 2 lần bị TNTC [84]. Theo Coste và cộng sự người có tiền căn mổ TNTC thì
nguy cơ TNTC tăng rất cao OR = 13,2 (4,5 – 19,2) [44].


7

Tiền căn nạo phá thai, Sẩy thai: Phá thai ngoại khoa làm tăng nguy cơ TNTC
[45].Theo Tharaux Deneux nạo phá thai là yếu tố nguy cơ TNTC và có liên quan
đến số lần nạo OR = 1,4 đối với một lần nạo, OR = 1,9 đối với trên hai lần nạo [39].
Ở phụ nữ có tiền căn phá thai nội khoa với mifepriston và misoprostol nguy cơ
TNTC là 2,8 (95%, KTC 1,1 – 7,2). Nguy cơ TNTC tăng lên 2 -5 lần theo nghiên
cứu của tác giả Tạ Thị Thanh Thủy về liên quan giữa thai ở vòi trứng và nạo phá

thai tại Bệnh Viện Hùng Vương [26].
Tiền căn nạo buồng tử cung: được coi là yếu tố chính gây thai ở cổ tử cung và
chiếm đến > 70% trong các báo cáo (Oliver R 2007; Parente JT 1983; Pisarsska
1999). Đa số thai ở cổ tử cung được cho là do dùng thuốc và tác nhân cộng hưởng
của một vài yếu tố: nạo thai, đặt dụng cụ tử cung, lạc nội mạc tại cổ tử cung, viêm
nội mạc cơ tử cung, các bất thường giải phẫu như hội chứng Ashermans, u xơ, dính
buồng tử cung, mổ lấy thai và phẫu thuật ở tử cung trước đó [24].
Tiền căn phẫu thuật vùng bụng: theo tác giả Bouyer J (2003) ở những phụ nữ có
tiền căn mổ lấy thai nguy cơ TNTC tăng lên 1,1 lần (95%, KTC 0,8 – 1,6). Tiền căn
phẫu thuật ở vòi trứng làm tăng nguy cơ TNTC lên 1,33 lần [39]. Các trường hợp
phẫu thuật ngoại khoa như phẫu thuật ruột, viêm ruột thừa cũng làm tăng nguy cơ
TNTC. Theo Kenrich và cộng sự sau khi phân tích 138 trường hợp TNTC và 842 ca
chứng đã báo cáo tiền căn mổ lấy thai khơng có liên quan đến TNTC OR = 0,6 [87].
Tuy nhiên trong nghiên cứu của tác giả Bouyer J (2003) [39] nguy cơ TNTC tăng
khi phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai từ 2 -3 lần.
Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ TNTC quan trọng như viêm vùng chậu. Hút
thuốc lá ảnh hưởng đến nhiều giai đoạn của quá trình sinh sản như: phịng nỗn, thụ
tinh, làm tổ,…[39] cơ chế chính là do thay đổi nhu động vòi trứng, tử cung và thay
đổi miễn dịch. Theo tác giả Suvit và cộng sự (1999 – 2000) hút thuốc lá làm tăng
nguy cơ TNTC với OR = 2,49 (95%, KTC 1,36 – 4,55). Theo tác giả Vanitha N.S
và cộng sự [87] khi phụ nữ hút 20 điếu thuốc/ ngày sẽ làm tăng nguy cơ TNTC với
OR = 3,9.


8

Yếu tố nguy cơ khác: phụ nữ trên 35 tuổi cũng là yếu tố nguy cơ TNTC, giả
thuyết cho rằng khi phụ nữ lớn tuổi sẽ có cơ hội tiếp xúc nhiều hơn với các yếu tố
nguy cơ gây TNTC, giảm nhu động vòi trứng, gia tăng bất thường nhiễm sắc thể
[84]. Những phụ nữ hiếm muộn vô sinh được kích thích phóng nỗn, phẫu thuật tạo

hình vịi trứng nguy cơ TNTC tăng lên 2 – 6 lần. Theo tác giả Suvit và cộng sự
(1999 – 2000) nguy cơ TNTC tăng lên với phụ nữ có từ 2 bạn tình (OR = 3,02, 95%
KTC 175 – 5,32). Tiếp xúc với Diethylstilbestrol trong tử cung làm cho vòi trứng
phát triển bất thường như tạo túi thừa, vách ngăn và thiểu sản vòi trứng gây tăng
nguy cơ TNTC lên gấp 9 lần,…[39].
1.4.

Tiến triển của thai ngồi tử cung [45]

 Có 4 cách tiến triển:
 Sẩy vào ổ bụng: Khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy. Hậu quả
của sẩy qua loa vòi trứng là chảy máu trong ổ bụng. Có thể gặp trường hợp phơi bị
sẩy hồn tồn, máu chảy khơng nhiều rồi tự ngưng, các triệu chứng mất đi .
 Gây vỡ vòi trứng: Vòi trứng có thể bị vỡ do: (1) gai nhau ăn vào lớp cơ làm
thủng vòi trứng; (2) vòi trứng giãn căng to làm vỡ vòi trứng; (3) các nhánh mạch
máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng .
 Khối huyết tụ thành nang: Máu có thể rỉ rả ít một qua loa vịi trứng, tích tụ
lại hình thành nên những khối huyết tụ. Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc
nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang .
 Khối thai có thể bị tiêu hồn tồn: Thường khó xác định vì khơng có triệu
chứng và vịi trứng khơng có tổn thương .
1.5.

Chẩn đốn

1.5.1. Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của TNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tình trạng vỡ
hay chưa vỡ của khối thai .
Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mức độ chảy máu.
Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là: Chậm kinh, đau bụng, ra máu .

9

Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 – 70% các trường hợp TNTC, đau
thường gặp nhất, chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 – 80% các trường hợp.
Kích thước tử cung bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71% và to bằng tử cung
có thai 6 – 8 tuần chiếm 26% các trường hợp; khoảng 3% các trường hợp có kích
thước tử cung to bằng tử cung có thai 9 – 12 tuần. Sờ thấy khối phần phụ và di động
tử cung đau chiếm 50% các trường hợp. Khoảng 10% các trường hợp TNTC khi
khám lâm sàng khơng phát hiện thấy gì đặc biệt [45, 75] .
1.5.2. Cận lâm sàng
 Siêu âm
Với tiến bộ của siêu âm giúp chẩn đoán sớm thai trong tử cung và TNTC, βhCG
giúp chẩn đốn có thai trước khi siêu âm có thể thấy được túi thai. Nên phối hợp
siêu âm vùng bụng và siêu âm ngả âm đạo, với siêu âm ngả âm đạo giúp quan sát
những cấu trúc vùng chậu chính xác hơn. Khoảng 80% TNTC ở cùng bên với nang
hoàng thể. Siêu âm ngả âm đạo có thể nhìn thấy túi thai sớm hơn 01 tuần so với siêu
âm đầu dò trên bụng. Siêu âm ngả âm đạo có thể phát hiện sớm thai trong tử cung ở
4,5 – 5 tuần vô kinh ở thời điểm nồng độ βhCG từ 1000 – 1500 mIU/ml gần như
chính xác 100%, với hình ảnh bóng đơi của màng rụng có hình trịn echo dày bao
quanh túi thai.
Có thể bỏ sót TNTC vì hình ảnh túi thai giả với tỉ lệ 8 – 29% nằm ở trung tâm
buồng tử cung do lớp nội mạc tử cung bong ra gây chảy máu, máu cục trong túi thai
giả giống như cực thai. Đa thai với 1 thai trong tử cung, 1 thai ở vòi trứng cực kỳ
hiếm xảy ra trong khoảng 1 – 2 / 10000 trường hợp thụ thai tự nhiên [37] và khoảng
2% thụ thai có hỗ trợ sinh sản .
 Dấu hiệu trực tiếp:
 Hình ảnh khối thai điển hình: Khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày, tăng âm,
bên trong có các thành phần của túi thai chiếm tỉ lệ < 6% [65].

 Hình ảnh khối thai khơng điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt với buồng
trứng, thường gặp: Khối dạng nang (22,1%) và khối âm vang hỗn hợp (54,2%) [49].


10

 Dấu hiệu gián tiếp:
 Dịch ổ bụng: Chiếm tỉ lệ 20%, gặp ở các vị trí: Cùng đồ sau, các khoang
trong ổ bụng [71, 98]. Theo tác giả Verguts J và cộng sự (2009) [98] có thể đo
lượng dịch tự do trong ổ bụng với siêu âm ngả âm đạo bằng cách cho bệnh nhân
nằm ở tư thế 300 ngược với tư thế Tredelenburg trong thời gian ít nhất 2 phút làm
cho lượng dịch trong ổ bụng tập trung ở vùng túi cùng Douglas.
 Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử
cung thường dày > 8 mm và giảm âm , một số trường hợp niêm mạc tử cung mỏng.
Đơi khi có hình ảnh túi thai giả [65]. Siêu âm doppler: giúp phát hiện thai sớm trong
tử cung và phân biệt túi thai thật với túi thai giả.

Hình 1.2. Hình ảnh túi thai giả trong khoang nội mạc tử cung.
(Image contributed by Dr. Elysia Moschos.)
 Xét nghiệm
 Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi TNTC.
 Những bệnh nhân có nồng độ βhCG < 1000 mIU/ml, có nguy cơ TNTC cao
gấp 4 lần khi so với những bệnh nhân có nồng độ βhCG > 1000 mIU/ml [57].
 Chẩn đốn TNTC khi khơng nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng độ
βhCG ≥ 1.000 – 1.500 mIU/ml có giá trị tiên đốn TNTC với độ nhạy 90 – 95% và
độ đặc hiệu 95% [73]


11

 Trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng gấp đơi sau 2 – 3,5 ngày
(trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4 – 8 tuần và tăng ít nhất là 66% [57, 87]. Tuy
nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như:
 Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng dưới
66% sau 48% [81].
 Khoảng 17 % TNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ giống như
thai trong tử cung [81].
 Soi ổ bụng
Trong trường hợp nghi ngờ TNTC và siêu âm không thể kết luận, nội soi ổ bụng
chẩn đoán cũng được thực hiện. Quan sát trực tiếp khối TNTC bằng soi ổ bụng
(SOB) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán TNTC, tuy nhiên nếu thai quá nhỏ có thể
bỏ sót khoảng 3 – 4%. Một thay thế cho phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán là lặp
lại siêu âm, đo nồng độ βhCG đặc biệt khi βhCG gần đến 1500 mIU/ml và một số
xét nghiệm khác bao gồm progesteron huyết thanh, nạo buồng tử cung,…[57, 71]
SOB vừa để chẩn đốn vừa để điều trị TNTC. Ngồi ra, SOB cịn giúp đánh giá tình
trạng tiểu khung cũng như đánh giá được tình trạng vịi trứng bên đối diện [87, 99].
 Định lượng progesteron
Nồng độ progesteron trong TNTC thấp hơn thai trong tử cung, nếu nồng độ
progesteron > 25ng/ml thì 70% là thai sống trong tử cung, nếu nồng độ progesteron
< 5ng/ml nghi ngờ thai bất thường. Nhìn chung nồng độ progesteron không giúp
phân biệt thai trong tử cung bất thường hay TNTC [45].
 Nạo sinh thiết buồng tử cung
Nạo buồng tử cung nên thực hiện khi nồng độ βhCG cao trên ngưỡng phát hiện
và siêu âm không xác định được vị trí thai làm tổ lúc này cần phân biệt sẩy thai sớm
và TNTC . Nếu mô nạo từ buồng tử cung là nhau, cho vào nước muối sẽ nổi lên cịn
màng rụng thì khơng nổi, xét nghiệm nhanh sự hiện diện của mô nạo giúp việc điều
trị sớm. Ngược lại nếu không thấy những sản phẩm của thụ thai có thể là TNTC
hoặc sẩy thai trọn, tỉ lệ dương tính giả được ghi nhận là 40%. Nạo buồng tử cung
giúp giảm việc sử dụng MTX trong sẩy thai sớm không cần thiết [30].

12

Gửi giải phẫu bệnh: niêm mạc tử cung có biến đổi giống màng rụng. Sinh thiết
lạnh giúp xác định nhanh mô bệnh phẩm không phải chờ sau 48 giờ. Nếu khơng có
sinh thiết lạnh nên định lượng βhCG hàng loạt, sau khi hút thai βhCG sẽ giảm >
15% sau 12 – 24 giờ, xét nghiệm 24 – 48 giờ βhCG tiếp tục giảm, nếu TNTC βhCG
vẫn giữ như cũ hay có thể tăng.
1.5.3. Chẩn đốn thai ngồi tử cung [29, 43, 45]
Khoảng một nửa số phụ nữ bị TNTC không được chẩn đoán ở lần thăm khám
đầu tiên. Phương tiện chẩn đoán bao gồm định lượng nồng độ βhCG, siêu âm ngả
âm đạo, định lượng nồng độ progesteron và nạo sinh thiết buồng tử cung. Khi chẩn
đoán dựa trên nồng độ progesteron và nạo buồng tử cung độ chính xác lên đến
100% ngay lần xét nghiệm đầu tiên nhưng đây là phương pháp xâm lấn. Một số
nghiên cứu sử dụng phương pháp chẩn đoán TNTC bằng cách định lượng nồng độ
βhCG lặp lại nhiều lần kết hợp siêu âm ngả âm đạo với độ nhạy 97% và độ chuyên
95% điều này tránh việc nạo buồng tử cung không cần thiết.
1.6.

Các phương pháp điều trị thai ngoài tử cung

Về nguyên tắc chung, điều trị TNTC đảm bảo yêu cầu sau :
 Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung.
 Ngừa TNTC lặp lại.
 Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng.
Tuy nhiên, trường hợp TNTC lặp lại cần phải cân nhắc trong việc xử trí để đáp
ứng khả năng sinh sản cho những người bệnh còn mong muốn sinh đẻ.
1.6.1. Điều trị ngoại khoa
1.6.1.1.

Mổ mở

Cắt bỏ vòi trứng là phương pháp truyền thống trong điều trị TNTC đã vỡ và
chưa vỡ. Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn vịi trứng bằng
cách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và khơng khâu lại vết rạch
hay có khâu lại vết rạch vịi trứng, hoặc phẫu thuật viên có thể cắt vòi trứng tùy
từng trường hợp [60].
1.6.1.2.

Phẫu thuật nội soi


13

Năm 1977, Manhes và Bruhat đề xuất phương pháp điều trị bảo tồn vòi trứng
qua nội soi, cho đến nay phương pháp này được hoàn thiện và áp dụng khá rộng
rãi..
Hiện nay với sự tiến bộ của chẩn đốn hình ảnh, các phương pháp thăm dò bằng
miễn dịch cũng như kỹ thuật nội soi giúp cho phẫu thuật bảo tồn vòi trứng qua nội
soi tăng lên ở phụ nữ còn nguyện vọng có con.
Ở Việt Nam, điều trị vịi trứng bằng phẫu thuật nội soi được áp dụng lần đầu tiên
tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993. Hiện nay đây là phương pháp chính trong phẫu
thuật TNTC [19]
 Chỉ định bảo tồn vòi trứng
Bruhat đưa ra bảng điểm các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn vòi trứng để
từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp.
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn theo đề xuất của Bruhat[40]
STT
1
2

3
4
5
6
7
8

Yếu tố nguy cơ
Tiền sử thai ngồi tử cung
Tiều sử mổ vi phẫu vịi trứng
Chỉ có 1 vịi trứng
Sau đó mỗi lần thai ngồi tử cung thêm
Tiều sử gỡ dính qua nội soi
Tiền sử viêm vịi trứng
Có dính cùng bên
Có dính bên đối diện

Số điểm
2
2
2
1
1
1
1
1

 Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:
 0 – 3 điểm : SOB bảo tồn vòi trứng.
 4 điểm

: SOB cắt vòi trừng.

 ≥ 5 điểm : SOB cắt vòi trứng và triệt sản vòi trứng đối diện.
1.6.2. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX)
Chỉ định điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ với MTX: Theo Hiệp hội Sản
phụ khoa Hoa Kỳ [32, 53]:


14

Tuyệt đối:
˗

Huyết động học ổn định, khơng có dấu hiệu xuất huyết trong ổ bụng.

˗

Bệnh nhân ước muốn có thai trong tương lai.

˗

Khơng dùng nội soi chẩn đốn.

˗

Bệnh nhân có thể trở lại tái khám và theo dõi.

˗

Khơng có chống chỉ định với MTX.

Tương đối:
˗

Đường kính lớn nhất của khối thai chưa vỡ nhỏ hơn 3,5 cm.

˗

Khơng có hoạt động tim thai.

˗

Giới hạn βhCG không vượt quá giá trị định trước.

Chống chỉ định điều trị nội khoa
 Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, HA tụt, da
niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm.
 Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc SÂ có lượng dịch
ước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng.
 Có phối hợp thêm thai trong tử cung.
 Đang cho con bú.
 Dị ứng với MTX
 Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảm
miễn dịch.
 Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX.
 Bất thường các xét nghiệm tiền hóa trị (BC < 3000, Tiểu cầu < 100.000, tăng
men gan SGOT, SGPT > 100 IU/L, tăng BUN, creatinine, rối loạn đông máu…)
Phác đồ điều trị: [32, 53]

Điều trị nội khoa bằng MTX được thực hiện tùy theo các phác đồ khác nhau,
thuốc có thể dùng bằng đường toàn thân như tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, uống hoặc
tiêm vào túi TNTC dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
Điều trị đường toàn thân được thực hiện chủ yếu theo hai phác đồ đơn liều và đa
liều.


15

Phác đồ sử dụng MTX đơn liều
 Ngày 1: βhCG, MTX 50 mg/m2 bề mặt da (BSA) hay 1mg/kg.
 Ngày 4: βhCG.
 Ngày 7: βhCG.
-

Nếu βhCG giảm < 15% từ ngày 4 – ngày 7 -> liều MTX thứ 2.

-

Nếu βhCG giảm > 15% từ ngày 4 – ngày 7 -> βhCG mỗi tuần đến khi < 5

mIU/ml.
 Ngày 14: βhCG
-

Nếu βhCG giảm < 15% từ ngày 7 – ngày 14 -> liều MTX thứ 3.

-

Nếu βhCG giảm > 15% từ ngày 7 – ngày 14 -> βhCG mỗi tuần đến khi < 5

mIU/ml.
 Ngày 21 và ngày 28: Nếu sau 3 liều MTX mà βhCG giảm < 15% -> chỉ định
nội soi ổ bụng.
Phác đồ sử dụng MTX đa liều
Phác đồ điều trị phổ biến nhất là MTX tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch liều
1mg/kg cân nặng vào các ngày 1,3,5,7 và folinic acid liều 0,1 mg/kg cân nặng uống
vào các ngày 2,4,6,8. Nồng độ βhCG huyết thanh được đo vào ngày 1,3,5,7. Nếu
nồng độ βhCG ở lần đo sau giảm > 15% so với lần đo trước, điều trị được dừng lại
và bệnh nhân được theo dõi nồng độ βhCG hàng tuần đến âm tính. Nếu nồng độ
βhCG giảm < 15% so với lần trước, bệnh nhân được tiêm bắp một liều MTX
1mg/kg và uống folinic acid liều 0,1 mg/kg vào ngày tiếp theo và theo dõi nồng độ
βhCG như trên đến khi âm tính, tối đa 3 liều.
Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy việc dùng folinic acid để giải độc là không
cần thiết [53, 97].
MTX tiêm trực tiếp vào khối TNTC
Phân tích 21 nghiên cứu (gồm 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng,
1 thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên và 14 nghiên cứu mô tả), John E. Buster
và cộng sự đã đánh giá kết quả tiêm MTX trực tiếp vào khối thai dưới siêu âm hoặc
qua SOB như sau: từ 1989 – 1997, có 660 trường hợp TNTC được tiêm MTX trực


16

tiếp vào khối thai, tỉ lệ thành công là 76%; trong số 162 trường hợp chụp tử cung –
vòi trứng, thơng vịi trứng là 80%; trong số 152 trường hợp muốn có thai, thai trong
tử cung là 57% và TNTC lặp lại là 6% [97].
Thủ thuật phức tạp vì phải phối hợp với bác sỹ siêu âm hoặc bác sỹ nội soi, bệnh
nhân phải tiền mê hoặc gây mê.
MTX kết hợp với các thuốc khác

Mifepristone đã được dùng kết hợp với MTX để điều trị TNTC, Sự kết hợp này
làm giảm tỉ lệ thất bại trong điều trị.
Tiên lượng đáp ứng điều trị nội TNTC
Bảng 1.3. Bảng điểm Fernandez (1991)
Tiêu chuẩn
βhCG (mIU/ml)
Progesterone (ng/ml)
Đau bụng
Khối thai (cm)
Dịch ổ bụng (ml)

1
<1000
<5
Khơng có
<1
0

2
1000 – 5000
5 – 10
Đau khi khám
1–3
1 – 100

3
>5000
>10
Đau liên tục
>3

>100

Điểm < 12: 80% thành công cho mọi điều trị nội khoa, bao gồm thoái triển tự nhiên.
Bảng 1.4. Bảng điểm Elito (1999)
Đặc điểm
βhCG (mIU/ml)
Hình ảnh SÂ
Kích thước khối thai
SÂ Doppler

0
>5000
Thai sống
>3,0 – 3,5
Nguy cơ cao

1
1500 – 5000
Túi thai bờ dày/VT
2,6 – 3,0
Nguy cơ trung bình

2
<1500
Phù nề VT
< 2,5
Nguy cơ thấp

Điểm ≥ 5: 97% thành công khi điều trị MTX đơn liều.
Những dấu hiệu phổ biến nhất để tiên lượng thành công của liệu pháp MTX

trong TNTC là lượng βhCG, lượng progesterone huyết thanh, kích thước của khối
thai, sự hiện diện của tim thai, lượng dịch tự do trong ổ bụng,… Tuy nhiên khơng
có sự nhất trí chọn lựa tiêu chuẩn nào là đáng tin cậy, trong một nghiên cứu 350
người bị TNTC được điều trị đơn liều MTX cho thấy lượng βhCG trước điều trị là
yếu tố duy nhất góp phần vào tỉ lệ thất bại, tỉ lệ này sẽ tăng cao nếu nồng độ βhCG
> 15.000 mIU/ml [67]. Tỉ lệ thất bại này có thể được dùng để tư vấn cho những sản