Khảo sát mối tương quan giữa nội soi dạ dày vàcác thể lâm sàng y học cổ truyền
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.04 MB, 89 trang )
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................................ 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................................ 4
1.1.
Viêm loét dạ dày tá tràng theo y học hiện đại ....................................................... 4
1.2.
Viêm loét dạ dày tá tràng theo y học cổ truyền .................................................. 13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 21
2.1.
Giai đoạn 1: khảo sát thống kê tài liệu y học cổ truyền ...................................... 21
2.2.
Giai đoạn 2: khảo sát trên lâm sàng .................................................................... 21
2.3.
Vấn đề y đức ....................................................................................................... 24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 25
3.1.
Giai đoạn: nghiên cứu trên tài liệu y văn ............................................................ 25
3.2.
Giai đoạn 2: nghiên cứu trên lâm sàng ................................................................ 36
3.3.
Phân bố các thể lâm sàng YHCT ở các tổn thương trên nội soi ......................... 43
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................. 52
4.1.
Tiêu chí chẩn đốn các thể lâm sàng bệnh lý VLDDTT theo tài liệu YHCT. .... 52
4.2.
Tiêu chí chẩn đoán các thể lâm sàng YHCT trên bệnh nhân VLDDTT ............. 55
4.3.
Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài ..................................................... 64
4.4.
Một số khó khăn hạn chế của đề tài .................................................................... 65
KẾT LUẬN .................................................................................................................... 67
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................... 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................................. 70
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CS:
Cộng sự
BOA:
Lưu lượng dịch vị cơ bản
EFA:
Exploratory Factor Analysis
MOA:
Lưu lượng sau kích thích
NXB:
Nhà xuất bản
YHCT:
Y học cổ truyền
YHHĐ:
Y học hiện đại
VLDDTT:
Viêm loét dạ dày tá tràng
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của thể lâm sàng Vị khí uất ......................... 26
Bảng 3.2: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của thể lâm sàng Vị hỏa uất ........................ 27
Bảng 3.3: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của thể lâm sàng Vị huyết ứ ........................ 28
Bảng 3.4: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của thể lâm sàng Tỳ Vị hư hàn .................... 29
Bảng 3.5: Định nghĩa các triệu chứng lâm sàng YHCT ................................................ 34
Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo giới, tuổi, nghề nghiệp ........................................... 37
Bảng 3.7: Tiêu chí chẩn đốn các thể lâm sàng theo tài liệu YHCT ............................. 37
Bảng 3.8: Kết quả phân tích EFA cho tiêu chí chẩn đốn thể lâm sàng theo tài liệu
YHCT ............................................................................................................................. 39
Bảng 3.9: Phân bố các thể lâm sàng YHCT trên mẫu nghiên cứu................................. 43
Bảng 3.10: Tương quan giữa hình ảnh nội soi dạ dày và các thể lâm sàng YHCT…....51
DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Giải phẫu dạ dày .............................................................................................. 5
Hình 1.2: Viêm dạ dày và các vị trí viêm dạ dày (nguồn internet) ................................ 11
Hình 1.3: Lt dạ dày tá tràng ........................................................................................ 12
Hình 1.4: Loét dạ dày tá tràng trên nội soi (nguồn internet).......................................... 12
Hình1.5: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh Vị quản thống ........................................................... 16
Biểu đồ 3.1: Phân bố các thể lâm sàng ở mẫu nghiên cứu............................................. 44
Biểu đồ 3.2: Phân bố tổn thương nội soi ở mẫu nghiên cứu .......................................... 44
Biểu đồ 3.3: Phân bố các thể lâm sàng ở tổn thương viêm ............................................ 45
Biểu đồ 3.4: Phân bố các thể lâm sàng ở tổn thương loét .............................................. 46
Biểu đồ 3.5: Phân bố các thể lâm sàng ở tổn thương viêm loét ..................................... 47
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất cứ cơng
trình nào khác.
Tác giả luận văn
LÊ THU THẢO
BỘ Y TẾ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỮA CHỮA LUẬN VĂN THEO Ý
KIẾN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SĨ
Họ và tên học viên: Lê Thu Thảo
Tên đề tài: “KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỘI SOI DẠ DÀY VÀ
CÁC THỂ LÂM SÀNG Y HỌC CỔ TRUYỀN”
Chuyên ngành: y học cổ truyền
Mã số 60.72.60
Người hướng dẫn: PGS.TS. Đỗ Văn Dũng
Luận văn đã được bổ sung và sữa chữa cụ thể các điểm như sau:
1. Sữa lỗi chính tả, rút gọn phần mục lục.
2. Chỉnh sữa, thêm câu chữ phần mục tiêu cụ thể cho rõ nghĩa hơn.
3. Bổ sung vào phần bàn luận những triệu chứng đặc trưng của y học cổ truyền,
nêu lý do chọn phương pháp phân tích nhân tố khám phá EFA làm phương
pháp nghiên cứu cho đề tài.
Tp. Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 8 năm 2016
Hội đồng chấm luận văn
Học viên
TS. Nguyễn Thị Sơn
Lê Thu Thảo
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỘ Y TẾ
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỮA CHỮA LUẬN VĂN THEO Ý
KIẾN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SĨ
Họ và tên học viên: Lê Thu Thảo
Tên đề tài: “KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỘI SOI DẠ DÀY VÀ
CÁC THỂ LÂM SÀNG Y HỌC CỔ TRUYỀN”
Chuyên ngành: y học cổ truyền
Mã số 60.72.60
Người hướng dẫn: PGS.TS. Đỗ Văn Dũng
Luận văn đã được bổ sung và sữa chữa cụ thể các điểm như sau:
4. Sữa lỗi chính tả, rút gọn phần mục lục.
5. Chỉnh sữa, thêm câu chữ phần mục tiêu cụ thể cho rõ nghĩa hơn.
6. Bổ sung vào phần bàn luận những triệu chứng đặc trưng của y học cổ truyền,
nêu lý do chọn phương pháp phân tích nhân tố khám phá EFA làm phương
pháp nghiên cứu cho đề tài.
Tp. Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 8 năm 2016
Người hướng dẫn
PGS.TS. Đỗ Văn Dũng
Học viên
1
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Y học cổ truyền (YHCT) đã được sử dụng hàng ngàn năm và là phương pháp
chăm sóc sức khỏe duy nhất ở khu vực Tây Thái Bình Dương trước khi Y học hiện đại
(YHHĐ) phương Tây xuất hiện [44], [68]. Và hiện nay, YHCT vẫn đóng một vai trò
quan trọng ở nhiều quốc gia [44]. Một số lượng ngày càng tăng bệnh nhân ở các nước
phát triển đang dần chuyển sang điều trị thay thế và kết hợp với các phương pháp
YHCT.
YHCT đã được sử dụng trên lâm sàng và có ưu thế hơn so với YHHĐ trong
điều trị một số bệnh mạn tính và bệnh hệ thống. Tuy nhiên, vẫn cịn nhiều khó khăn
đang gây cản trở cho việc chấp nhận rộng rãi của YHCT. Một trong những mấu chốt
quan trọng gây ra những khó khăn đó là thiếu cơ sở bằng chứng khoa học cho việc tiếp
cận YHCT [65].
Chẩn đoán theo YHCT gồm hai bước cơ bản. Bước thứ nhất là thu thập thông
tin bệnh nhân bằng phương pháp tứ chẩn (vọng, văn, vấn, thiết). Trong bước này,
phương pháp vấn chẩn phụ thuộc vào ý kiến chủ quan của người bệnh và phương pháp
vọng, văn, thiết phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của người thầy thuốc. Bước thứ hai,
người thầy thuốc sẽ chẩn đoán các thể lâm sàng bằng cách phân tích thơng tin bệnh
nhân dựa trên lý thuyết YHCT và kinh nghiệm của bản thân. Do đó, cả hai bước chẩn
đốn của YHCT đều mang tính chủ quan và thiếu bằng chứng khoa học.
Chính vì thế, tổ chức Y tế thế giới vùng Tây Thái Bình Dương đã và đang nỗ
lực thúc đẩy việc sử dụng YHCT với chiến lược: “Phát triển Y học cổ truyền khu vực
Tây Thái Bình Dương 2011-2020” [69]. Chủ đề chính của chiến lược là “Tiêu chuẩn
hóa với những phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng” [44], bằng phương pháp:
“Xây dựng các quy định, tiêu chuẩn, hướng dẫn cho thuốc và thực hành YHCT dựa
trên bằng chứng” [69].
2
Hành động cùng với công cuộc xây dựng chiến lược đó của Tổ chức y tế thế
giới, với mong muốn xây dựng được cho chẩn đoán YHCT các tiêu chuẩn định lượng
khách quan và có bằng chứng khoa học để phục vụ cho công tác giảng dạy và thực
hành YHCT, chúng tơi bước đầu xây dựng tiêu chuẩn chẩn đốn dựa trên bằng chứng
cho các thể lâm sàng YHCT ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT).
VLDDTT là một bệnh thường gặp và phổ biến, bệnh xảy ra ở mọi quốc gia, mọi
lứa tuổi, bệnh thường hay tái phát và có những biến chứng nguy hiểm như: chảy máu,
thủng ổ loét… làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khả năng lao động của
người bệnh. Theo Mc Cathy [63], tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng tại Mỹ chiếm
10% dân số. Theo Friedman [56], tại Châu Âu tỷ lệ này là 6 - 15%. Tại Việt Nam tỷ lệ
mắc bệnh này là khoảng 5 - 10% dân số [19].
Theo YHCT, VLDDTT thuộc phạm vi chứng Vị quản thống. Căn cứ vào chứng
trạng biểu hiện và thông qua tứ chẩn Vị quản thống ở bệnh nhân VLDDTT thường
được phân thành 4 thể lâm sàng: Vị khí uất, Vị hỏa uất, Vị huyết ứ và Tỳ vị hư hàn
[1],[7]. Như vậy, có thể xây dựng cho các thể lâm sàng YHCT ở bệnh nhân VLDDTT
một tiêu chuẩn chẩn đốn định lượng và có bằng chứng khách quan được hay không?
Để trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát mối tương quan giữa
nội soi dạ dày và các thể lâm sàng Y học cổ truyền”.
3
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Xác định mối tương quan giữa kết quả nội soi dạ dày và các thể lâm sàng YHCT
ở bệnh nhân VLDDTT.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tiêu chí chẩn đốn các thể lâm sàng YHCT bệnh lý VLDDTT theo tài
liệu YHCT.
2. Xác định tiêu chí chẩn đốn các thể lâm sàng YHCT trên bệnh nhân VLDDTT.
3. Xác định tương quan giữa hình ảnh dạ dày tá tràng trên nội soi và các thể lâm
sàng YHCT.
4
3. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
4.
1.1.
Viêm loét dạ dày tá tràng theo y học hiện đại
1.1.1. Sơ lược về giải phẫu sinh lý dạ dày [48]
1.1.1.1.
Giải phẫu
Dạ dày là một túi đựng thức ăn nối thực quản với tá tràng, nó nằm trong khoang
dưới hoành trái trên mạc treo đại tràng ngang, do đó phía trước nó bị phần dưới của
ngực che chắn mất một phần lớn. Khối lượng của dạ dày có thể chứa được 1-1,5 lít;
gồm 2 phần: phần đứng là thân dạ dày, phần ngang là hang vị.
-
Cấu tạo giải phẩu:
Gồm 4 lớp:
+ Lớp thanh mạc
+ Lớp cơ: cơ vòng, cơ dọc và cơ chéo
+ Lớp dưới niêm mạc
+ Lớp niêm mạc: phân cách với lớp dưới niêm mạc bởi lớp cơ trơn
-
Cấu tạo niêm mạc:
Gồm 3 phần:
+ Lớp liên bào phủ toàn bộ niêm mạc dạ dày, lớp này có những khe sâu gọi là
khe dạ dày.
+ Tuyến dạ dày cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, tuyến hình ống, phía trên hơi thắt
vào gọi là cổ nối liền với crypte.
+ Lamina propria là lớp tổ chức đệm rất giàu mạch máu. Các ống tuyến nằm
trong tổ chức đệm này.
-
Cấu tạo các tế bào chế tiết của tuyến dạ dày
+ Tế bào bìa
+ Tế bào tiết pepsin hay tế bào chính
+ Tế bào tiết chất nhầy
5
+ Tế bào G
-
Mạch máu của dạ dày:
Dạ dày được nuôi được nuôi dưỡng bởi động mạch từ thân tạng tới, tạo nên 2 vòng
cung: vòng cung nhỏ dọc theo bờ cong nhỏ, vòng cung lớn dọc theo bờ cong lớn.
-
Thần kinh chi phối dạ dày:
+ Đám rối Messner và Auerbach
+ Thần kinh phó giao cảm Cholinergique (thần kinh X)
+ Thần kinh giao cảm Adrenergique (thần kinh tạng).
Hình 1.1: Giải phẫu dạ dày
1.1.1.2.
Sinh lý
Dạ dày có 3 chức năng là: chức năng vận động, chức năng bài tiết dịch vị và chức năng
tiêu hóa.
-
Chức năng vận động:
+ Trương lực dạ dày: Áp lực trong dạ dày vào khoảng 8-10 cm nước. Đó là nhờ
sự co thường xuyên của lớp cơ dạ dày
+ Nhu động của dạ dày: kết quả của hoạt động co bóp của dạ dày là nhào trộn
thức ăn với dịch vị, nghiền nhỏ thức ăn và tống thức ăn xuống ruột.
-
Chức năng bài tiết:
6
Trung bình một ngày dạ dày bài tiết: 1-1,5 lít dịch vị: protein của huyết tương
(đặc biệt là albumin, globulin miễn dịch) enzyme (pepsinogen và pepsin) glycoprotein,
yếu tố nội tại (glycoprotein chứa ít glucid) và acid.
-
Chức năng tiêu hóa:
HCL có tác dụng hoạt hóa các men tiêu hóa, điều chỉnh đóng mở mơn vị và kích
thích bài tiết dịch tụy. Pepsinogen với sự có mặt của HCL sẽ phân chia protein thành
các polypeptide và làm đông sữa. Yếu tố nội tại có tác dụng làm hấp thu vitamin B12.
Dạ dày cũng sản xuất seretin kích thích bài tiết dịch tụy.
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý VLDDTT
1.1.2.1.
Viêm dạ dày
Triệu chứng hay gặp nhất là đau âm ỉ vùng thượng vị khơng có tính chất chu kỳ
và khơng đặc hiệu. Triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày mạn tính thường kín đáo, có
thể là khơng có triệu chứng hoặc có nhưng khơng đặc hiệu.
Ngồi đau âm ỉ thượng vị người bệnh cịn có một số triệu chứng khác như: đầy
bụng, chậm tiêu, ợ hơi, ợ chua, tăng tiết nước bọt, buồn nôn, nôn khan, ăn kém, mệt
mỏi, đại tiện có thể nát, lỏng hoặc táo bón…
Trên thực tế khám lâm sàng ít có giá trị chẩn đốn viêm dạ dày mạn tính [11],[18].
1.1.2.2.
Loét dạ dày tá tràng
Rất đa dạng tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh: đợt cấp hay thuyên
giảm; phụ thuộc vào vị trí ổ loét: loét dạ dày hay tá tràng, loét có kèm theo những biến
chứng. Khi đang có đợt cấp các triệu chứng lâm sàng rầm rộ hơn.
Loét dạ dày
Thường gặp ở người trung niên, nam giới gặp nhiều hơn nữ giới, tổn thương
khu trú ở bờ cong nhỏ hoặc hang vị.
Triệu chứng chính là đau vùng thượng vị, đơi khi lan lên ngực sau mũi ức, đau
với đặc điểm đau quặn bụng, cảm giác như đói, cồn cào hoặc đơi khi có nóng rát,
7
nhưng có khi âm ỉ từng đợt, có tính chất chu kỳ, những đợt đau kéo dài từ 2 - 8 tuần rồi
đỡ trong vài tháng, có khi vài năm và tái phát trở lại.
Rối loạn tiêu hóa: ăn kém, đầy bụng, chậm tiêu, nôn hoặc buồn nôn, ợ hơi, ợ chua,
phân táo, lỏng bất thường.
Suy nhược thần kinh: hay cáu gắt, giảm trí nhớ, mất ngủ.
Khám thực thể: ấn đau vùng thượng vị, khám bụng ngồi cơn đau khơng có gì đặc biệt.
Lt tá tràng
Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở nam giới trẻ tuổi từ 18 - 40 tuổi.
Tổn thương khu trú ở hành tá tràng mặt sau hoặc mặt trước.
Triệu chứng chính: đau rát, nóng ở vùng thượng vị lệch sang phải là triệu chứng
sớm của bệnh. Đau lúc đói (sau ăn từ 2 - 3 giờ) hoặc đau vào ban đêm, tính chất đau
cường độ thay đổi, đau mang tính chất chu kỳ theo thời gian trong ngày, theo mùa
trong năm.
Nôn và buồn nơn cả lúc đói. Ợ hơi, ợ chua trong thời kỳ tiến triển, bệnh nhân
thấy cồn cào nếu ăn một chút gì vào thì thấy dễ chịu hơn.
Thăm khám bụng trong cơn đau thấy co cứng vùng thượng vị lệch sang phải,
tăng cảm giác đau khi ta sờ nắn bụng. Tùy theo vị trí của ổ loét ở mặt trước hay mặt
sau của tá tràng mà vị trí lan của đau ra trước, ra sau lưng hoặc lan tỏa xung quanh.
Biến chứng:
-
Chảy máu:
+ Nôn ra máu: Nôn ra máu đỏ tươi, máu đen lẫn máu cục, có thể lẫn cả thức ăn,
số lượng máu có thể ít hoặc nhiều tùy thuộc vào mức độ xuất huyết [36 ].
+ Đi ngoài phân đen: như bã cà phê mùi thối khẳm, số lượng và hình thái phân
tùy thuộc vào lượng máu chảy theo [36]. Theo Daniel [54] chảy trên 50ml máu là có đi
ngồi phân đen, trường hợp chảy máu nhiều phân tự chảy ra có màu đỏ tươi.
-
Thủng: thường khởi đầu bằng cơn đau dữ dội như dao đâm, sau đó là dấu viêm
phúc mạc và nhiễm trùng, nhiễm độc.
8
-
Loét xuyên thấu dính vào cơ quan kế cận: thường đau dữ dội ít đáp ứng với điều
trị, loét xuyên vào tụy thường đau lan ra sau lưng, nếu rò dạ dày vào đại tràng gây đi
ngoài phân sống và kém hấp thu…
-
Hẹp môn vị: nặng bụng sau ăn, nôn thức ăn cũ > 24 giờ, dấu hiệu óc ách lúc đói,
gầy và dấu hiệu mất nước.
-
Loét ung thư hóa.
1.1.3. Chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng [34]
1.1.3.1.
Viêm dạ dày
Chẩn đốn viêm dạ dày mạn tính chủ yếu dựa vào nội soi và mơ bệnh học. Trong đó
mơ bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định VDDMT [29], [51].
-
Nội soi:
Viêm dạ dày nơng: mang tính chất những mảng màu đỏ. Các nếp niêm mạc vẫn còn
nguyên vẹn, đơi khi có hình ảnh phù nề. Cũng có thể có các vết loét trợt.
Trong thể viêm teo: niêm mạc dạ dày trở thành nhợt nhạt, bề mặt nhẵn bóng, có thể
thấy được mạch máu dưới niêm mạc. Ngồi ra cịn có thể thấy được những đảo dạng u
vàng, giả polyp.
-
Xquang: chỉ thấy được hình ảnh mất tồn bộ niêm mạc trong viêm dạ dày thể
teo, vì vậy nên giá trị chỉ vừa phải.
-
Xét nghiệm sinh hóa: giúp định khu và mức độ viêm dạ dày:
+ Tìm kháng thể kháng tế bào thành và kháng yếu tố nội tại trong viêm dạ dày
tự miễn.
+ Xác định độ toan dịch vị.
+ Định lượng pepsinogen và gastrin máu.
1.1.3.2.
Loét dạ dày tá tràng
Loét dạ dày
Được đặt ra khi lâm sàng có cơn đau loét điển hình xác định bằng chụp phim dạ
dày baryt và bằng nội soi. Điển hình là ổ đọng thuốc khi ổ loét ở bờ của dạ dày. Về nội
9
soi dễ nhận ra miệng ổ loét, đáy ổ loét phủ một lớp fibrin màu trắng xám, bờ đều hơi
nhô lên do do phù nề hoặc được bao quanh bởi các nếp niêm mạc hội tụ. Điều quan
trọng là phải xác định bản chất ổ loét bằng sinh thiết để phân biệt với ung thư thể loét
và ung thư hóa bề mặt bị lt.
Các xét nghiệm sinh hóa ít có giá trị trong chẩn đoán:
+ Lưu lương dịch vị cơ bản thấp (BOA)
+Lưu lượng sau kích thích (MAO) bình thường hoặc giảm trong loét loại 1, bình
thường hoặc tăng trong loét loại 2, loại 3.
Trong loét dạ dày kèm vô toan cần nghĩ đến ung thư.
Loét tá tràng
Gợi ý bằng cơn đau loét xác định bằng nội soi và phim baryt cho thất ổ đọng
thuốc thường nằm theo trục của mơn vị ở trên hai mặt hoặc hình ảnh tá tràng bị biến
dạng.
Trong trường hợp loét mạ tính xơ hóa, hành tá tràng bị biến dạng nhiều, các nếp
niêm mạc bị hội tụ về ổ loét làm môn vị bị co kéo, hoặc hành tá tràng bị chia cắt thành
3 phần tạo thành hình cánh chuồn. Một hình ảnh biến dạng khơng đối xứng làm giãn
nếp gấp đáy ngồi và teo nếp gấp đáy trong tạo thành túi thừa Cole làm cho lỗ môn vị
bị đỗ li tâm. Nội soi có thể nhận ra dễ dàng ổ loét do đáy màu xám sẫm được phủ một
lớp fibrin, đôi khi được che đậy bởi các nếp niêm mạc bị sung phù, các loét dọc khó
phân biệt với một ổ loét đang lành sẹo, trong trường hợp này bơm xanh methylen nó sẽ
nhuộm fibrin có màu xanh.
Định lượng acid và gastrin được chỉ định nếu nghi ngờ sự tiết bất thường do u
gastrin, một sự phì đại vùng hang vị, cường phó giao cảm hoặc suy thận.
1.1.4. Hình ảnh nội soi viêm loét dạ dày tá tràng [ 23]
Trong các thập kỷ 60 - 70 của thế kỷ trước, khi máy nội soi chưa được ứng dụng
rộng rãi, thì chụp X-quang có sử dụng các thuốc cản quang đóng vai trị quan trọng
giúp chẩn đoán và định hướng điều trị. Độ nhạy trong chẩn đoán loét dạ dày tá tràng
10
khi chụp X- quang có sử dụng các thuốc cản quang chiếm tỷ lệ 60% và nâng lên thành
70% khi có sử dụng cản quang kép. Tuy nhiên, độ nhạy của phương pháp này sẽ giảm
đi rất nhiều khi ổ loét nhỏ hơn 0,5 cm. Do vậy, ngày nay chụp X- quang dạ dày tá tràng
khơng cịn được ứng dụng nhiều trong lâm sàng, trừ một số trường hợp [62].
Ngày nay, nội soi ống mềm đã trở thành một công cụ hữu ích giúp chẩn đốn
VLDDTT có hiệu quả hơn. Nội soi khơng chỉ ghi lại hình ảnh tổn thương, biết rõ đặc
điểm của tổn thương ổ loét (vị trí, kích thước, số lượng,..); viêm (vị trí, mức độ, dạng
viêm….) đồng thời cịn giúp sinh thiết làm mơ bệnh học và xét nghiệm tìm vi khuẩn
Helicobacter Pylori [62].
1.1.4.1.
Hình ảnh nội soi viêm dạ dày
Viêm dạ dày là sự thay đổi của niêm mạc dạ dày do nhiễm khuẩn, do nuôi dưỡng, do
sự xâm nhập của tế bào viêm vì nhiều nguyên nhân.
Những hình ảnh của viêm niêm mạc dạ dày: có thể thấy một hình ảnh tổn thương hoặc
nhiều hình ảnh tổn thương kết hợp với nhau. Tổn thương có thể khu trú hay lan tỏa.
Hình ảnh tổn thương nổi bật nhất có thể ở mức độ nhẹ vừa hay nặng.
Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống Sydney System:
Theo phân loại Sydney khi nội soi cần xác định vị trí tổn thương (Hang vị, thân
vị, tồn bộ dạ dày), đánh giá các tổn thương cơ bản với các mức độ (nhẹ, vừa, nặng),
xác định các dạng tổn thương dựa trên các tổn thương qua sát được trong khi soi trên
cơ sở đó người ta phân biệt 7 typ viêm dạ dày sau [9], [55]:
-
Viêm dạ dày sung huyết: niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lần sần, có
từng mảng sung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn.
+ Loại sung huyết nhẹ: đám sung huyết đỏ nhưng thay đổi màu sắc rõ.
+ Loại sung huyết trung bình: đám sung huyết lớn hơn màu đỏ rực.
+ Loại sung huyết nặng: đám sung huyết rộng, màu đỏ rực
-
Viêm dạ dày trợt phẳng: trên niêm mạc dạ dày có nhiều trợt nơng trên có giả
mạc bám, hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.
11
-
Viêm dạ dày trợt lồi: khi có các nếp nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở đỉnh
hơi lõm xuống hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên có trợt nơng.
+ Mức độ nhẹ: có một hoặc vài nốt trợt
+ Mức độ vừa: có nhiều hạt
+ Mức độ nặng: có rất nhiều hạt
-
Viêm dạ dày teo: nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng và các mạch máu khi bơm
hơi căng. Có thể nhìn thấy hình ảnh dị sản ruột (DSR) dưới dạng những đốm trắng.
+ Mức độ nhẹ: nhìn thấy mạch máu nhỏ
+ Mức độ vừa: nhìn thấy mạng lưới mạch máu
+ Mức độ nặng: mạng lưới mạch máu nổi rõ, cong veo
-
Viêm dạ dày xuất huyết: Có những đốm xuất huyết hoặc những đám bầm tím do
chảy máu trong niêm mạc, hoặc có thể chảy máu vào lịng dạ dày.
-
Viêm dạ dày phì đại: niêm mạc mất tính nhẵn bóng và các nếp niêm mạc nổi to,
không xẹp khi bơm căng hơi (nếp niêm mạc dày > 5mm) trên có các đốm giả mạc bám.
-
Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: niêm mạc phù nề xung huyết, các nếp niêm
mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.
Hình 1.2: Viêm dạ dày và các vị trí viêm dạ dày (nguồn internet)
12
1.1.4.2.
Loét dạ dày tá tràng [23], [34].
Ổ loét dạ dày tá tràng là tổn thương làm mất niêm mạc, phá huỷ qua cơ niêm
xuống tới hạ niêm mạc hoặc sâu hơn. Nội soi được coi là tiêu chuẩn vàng xác định loét
dạ dày tá tràng. Qua nội soi các bác sỹ có thể xác định chính xác vị trí, kích thước, mức
độ và khả năng tái phát của các ổ loét chảy máu.
Hình 1.3: Loét dạ dày tá tràng
Hình 1.4: Loét dạ dày tá tràng trên nội soi (nguồn internet)
13
-
Ổ loét non (loét mới): niêm mạc gần chỗ loét bị thối hóa, các tuyến ngắn và ít,
chỗ lt có tổ chức xơ và bạch cầu, tổ chức dưới niêm mạc có nhiều huyết quản giãn và
bạch cầu.
-
Loét cũ (loét mạn tính): tổn thương thường méo mó, ở giữa ổ lt khơng có
niêm mạc, xung quanh niêm mạc thối hóa mạnh. Tổ chức đệm có nhiều tế bào viêm,
các tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyết quản dày, dây xơ sinh sản nở to.
-
Loét chai: thường là ổ loét to, bờ cao, rắn, cứng, niêm mạc xung quanh bị co
kéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến ít hoặc khơng có, tổ chức xơ tạo thành bó liên kết
với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thối hóa.
-
Lt sẹo: là tổn thương đã được hàn gắn, có thể hình trịn hoặc méo mó, nhiều
góc màu trắng nhạt, đã có niêm mạc che phủ, dưới niêm mạc có hoặc khơng có tổ chức
xơ, khó xác định các tuyến dạ dày. Loét sẹo có thể tiến triển thành loét chai hoặc thành
sẹo, điều này tùy thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó điều trị đúng nguyên nhân đóng vai
trò quyết định.
1.2.
Viêm loét dạ dày tá tràng theo y học cổ truyền
Trong YHCT khơng có bệnh danh VLDDTT mà tất cả các bệnh lý gây nên
chứng đau ở vùng thượng vị (vùng vị quản) thì đều được qui nạp vào chứng Vị quản
thống [3], [24],[38].
Vị quản thống hay còn gọi là Vị thống, được mô tả sớm nhất trong sách nội kinh
(Linh Khu trưởng luận) như sau: “Vị trướng thì phúc mãn, vị quản thống, ảnh hưởng
đến ăn uống, đại tiện khó”. Trong các thời kỳ lịch sử của y thuật nó cịn được gọi là
“Tâm thống”, “Chân tâm thống”, “Tâm hạ kiên”, “Tâm hạ mãn thống”… cho đến đời
Kim Ngun thì có sự phân biệt giữa Vị quản thống và Tâm thống thành hai loại khác
nhau, và bệnh danh Vị quản thống được thống nhất cho đến ngày nay.
Vị quản thống là chỉ các bệnh mà có triệu chứng đau tức sinh ra ở vùng thượng
vị dưới mũi ức. Bệnh phần lớn do ăn uống thất thường, tinh thần căng thẳng, sinh hoạt
14
khơng điều độ, ngoại tà xâm nhập… dẫn đến khí cơ của vị bị trở ngại, Vị mất hòa
giáng mà thành [21], [38], [40], [50], [73], [75].
1.2.1. Một số đặc điểm về sinh lý, bệnh lý của Tỳ Vị theo YHCT
Hải Thượng Lãn Ơng trong “Khơn hóa thái chân” [45] đã miêu tả về hình thái,
vị trí của Tỳ Vị: Vị lớn một thước năm tấc, bề ngang năm tấc, dài một thước sáu tấc,
nằm ngang và cong, chứa được thủy cốc ba đấu năm thăng. Dung lượng của Vị thường
chứa 2 đấu cốc, 1 đấu thủy thì đầy. Tinh khí của đồ ăn từ Vị vận sang Tỳ, lên Phế rồi
phân bố đi các mạch. Tỳ hình cong như lưỡi liềm, với vị chung một da màng, khi hoạt
động thường bóp lên Vị. Tỳ nặng hai cân ba lạng, rộng ngang hai tấc, dài năm tấc, có
mỡ giải ra nửa cân. Tỳ chủ về cơng việc tiêu hóa thủy cốc, để nuôi ra khắp xung quanh.
Tỳ hợp với Vị, 5 tạng đều nhờ sự thu nạp của Vị, Tỳ giúp Vị vận hóa tinh vi của
thủy cốc (thức ăn đồ uống) thông qua mạch thái âm Tỳ lên Phế để đi ni dưỡng cơ thể.
Vì vậy người xưa cho rằng Tỳ Vị là gốc của hậu thiên, tức là tất cả quá trình sinh bệnh
lý của con người sau sinh ra đều do Tỳ quyết định.
Theo Linh Khu: Vị là cái bể của thủy cốc (Vị giả thủy cốc chi hải dã), đồ ăn
thức uống đều vào Vị, tạng phủ đều lấy khí của Vị, ngũ vị đều chạy tới nơi nào cần: Vị
chua thì tới Can, vị đắng tới Tâm, vị ngọt tới Tỳ, vị cay tới Phế, vị mặn tới Thận. Vị
chứa và làm nhừ nát thức ăn, Tỳ là cái máy vận hóa tinh vi của thức ăn.
Theo Lý Đông Viên Vị là bộ phận cương (cứng) của Tỳ, Tỳ là bộ phận nhu
(mềm) của Vị, ăn uống khơng điều độ thì Vị mắc bệnh trước, Tỳ không bẩm thụ được
tinh vi của thức ăn nên cũng mắc bệnh sau, làm lụng vất vả mệt nhọc thì Tỳ mắc bệnh
trước, khơng hành khí cho Vị được nên Vị cũng mắc bệnh sau.
Vị liên quan chặt chẽ với Tỳ qua quan hệ biểu lý với Tỳ, Tỳ chủ vận hóa, Vị chủ
thu nạp, Tỳ ưa táo ghét thấp, Vị ưa thấp ghét táo, Tỳ khí lấy thăng làm thuận, Vị khí
lấy giáng làm hịa, Vị và Tỳ một nạp một vận mới có thể hồn thành tiêu hóa, hấp thu
thức ăn, đồ uống, biến các thức ăn, đồ uống thành các chất dinh dưỡng nuôi cơ thể.
Nếu Vị không thu nạp, thức ăn đồ uống không được nghiền nát thì nhất thiết ảnh
15
hưởng đến vận hóa của Tỳ, nếu Tỳ khơng vận hóa thức ăn, đồ uống, thì thức ăn, đồ
uống sẽ ứ trệ ảnh hưởng đến chức năng thu nạp của Vị. Nếu Vị khí khơng giáng thì
xuất hiện đình trệ thức ăn đồ uống gây vị đau đầy trướng, vị không giáng được sẽ phản
nghịch lên trên gây nên buồn nơn, ợ hơi, ợ chua.
Trong tiêu hóa thức ăn, đồ uống ngồi Tỳ Vị ra, cịn có sự tham gia của tạng
Can. Can thông qua chức năng sơ tiết giúp cho sự thăng giáng của Tỳ Vị được điều hịa,
ngồi ra Can cịn tiết tinh trấp, tích ở đởm để xuống Tỳ Vị tham gia tiêu hóa thức ăn đồ
uống, vì vậy Can khí sơ tiết tốt thì cơng năng tiêu hóa của Tỳ Vị được bình thường [8],
[39].
1.2.2. Ngun nhân, cơ chế bệnh sinh của chứng Vị quản thống [3], [8], [21], [32],
[38], [40], [50], [73], [75].
Vị quản thống có nguyên nhân gây bệnh tương đối phức tạp, được các y văn mơ
tả có rất nhiều gồm: Do lục dâm (từ bên ngoài xâm phạm vào cơ thể: Hàn, thử, thấp...),
do tình chí bị tổn thương (Can khí phạm Vị), do ăn uống khơng điều độ (no đói thất
thường, cao lương mỹ vị, ăn nhiều chất cay nóng...), do sinh hoạt thất thường (ở nơi ẩm
thấp...), do Tỳ Vị hư hàn...
Một số tác giả chia nguyên nhân gây bệnh gồm: Do nội nhân (thất tình- tình chí
uất ức), do ngoại nhân (thời tiết), do bất nội ngoại nhân (ăn uống, bẩm tố suy
nhược)...Song quy nạp lại có 3 nhóm ngun nhân chính sau đây
-
Do ăn uống:
Do ăn uống khơng điều độ, no đói thất thường, hoặc ăn nhiều thức ăn đồ uống
thơ, cay, nóng, chua, lạnh, ơi thiu, ăn xong lại làm việc ngay làm tổn thương tới Vị, Vị
mất hòa giáng mà gây đau (đối chiếu sang YHHĐ là các nguyên nhân và các yếu tố
nguy cơ như: do bia rượu, thuốc lá, các thuốc chống viêm không steroid và steroid, các
yếu tố cơ học, vi khuẩn HP...)
-
Do tình chí uất ức:
16
Tình chí uất ức làm cho Can khơng sơ thơng, Can khí uất kết hồnh nghịch
phạm Vị, Vị mất chức năng hịa giáng gây đau gọi là Can khí phạm vị (Can khắc TỳCan vị bất hịa), Can khí uất kết lâu ngày thì hóa hỏa, hỏa uất lâu ngày thì Vị tích nhiệt
gây tổn thương tới Vị âm, ảnh hưởng tới huyết mạch của Vị, nhiệt bức huyết loạn hành
gây thổ huyết, đại tiện ra huyết (phân đen), hoặc do bệnh lâu ngày làm tổn thương lạc
mạch, khí trệ huyết ứ làm cho đau cố định và cự án, nếu Can khí uất khơng giải được
thì ảnh hưởng tới Tỳ khí, vận hóa kém, thấp trệ hóa trọc làm cho Vị khí ứ trệ, khơng đi
xuống được, thượng nghịch gây đau bụng, ợ hơi, ợ chua và hay tái phát...(đối chiếu
sang YHHĐ là các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ như: thần kinh, thần kinh thể
dịch, các stress tâm lý, tăng acid dịch vị...)
-
Do thể chất hư nhược (Tỳ Vị hư hàn):
Thể chất hư nhược lại ăn uống thất thường, lao lực quá độ kéo dài làm cho Tỳ Vị
không được ôn dưỡng dẫn đến Tỳ Vị hư hàn gây đau âm ỉ, thiện án... (đối chiếu sang
YHHĐ là nguyên nhân do yếu tố di truyền).
Giận dữ, uất ức
Lo nghĩ,
toan tính
SƠ TIẾT
CAN
Ăn uống
thất thường
KIỆN VẬN
VỊ
TỲ
SƠ TIẾT
VỊ KHÍ
UẤT TRỆ
HUYẾT Ứ
HỎA UẤT
TỲ VỊ HƯ
HÀN
Hình1.5: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh Vị quản thống
17
1.2.3. Các thể lâm sàng Y học cổ truyền
Chứng Vị quản thống trong YHCT được căn cứ vào chứng trạng biểu hiện và thông
qua tứ chẩn để phân ra các thể bệnh. Ở Trung Quốc, Vị quản thống chia thành 7 thể
bao gồm [74]:
-
Thể Can khí phạm Vị
-
Thể hàn tà phạm Vị
-
Thể thấp nhiệt trung trở
-
Thể ẩm thực thương Vị
-
Thể ứ trở kinh lạc
-
Thể Vị âm hư tổn
-
Thể Tỳ Vị hư hàn
Ở Việt Nam hiện nay vẫn thống nhất Vị quản thống ở bệnh nhân VLDDTT được phân
thành 4 thể lâm sàng: [1], [7].
-
Thể Vị khí uất
-
Thể Vị hỏa uất
-
Thể vị huyết ứ
-
Thể Tỳ Vị hư hàn
1.2.4. Tình hình nghiên cứu cơ sở bằng chứng khoa học cho các thể lâm sàng
YHCT
1.2.4.1.
Nghiên cứu trong nước
Hiện nay, Ở Việt Nam các nghiên cứu về xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như cơ
sở bằng chứng cho các thể lâm sàng YHCT đang được chú ý quan tâm.
Luận văn thạc sĩ Y học cổ truyền của tác giả Kiều Xuân Thy năm 2014: Nghiên
cứu “Bước đầu xác định tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh Y học cổ truyền của Tọa
cốt phong” trên 97 BN tại BV YHCT Bình Dương sử dụng phép kiểm chi bình phương
để kiểm tra sự tương thích giữa tần số lý thuyết (theo y văn) và tần số lâm sàng của
từng triệu chứng, các triệu chứng được chọn làm tiêu chẩn đốn là các triệu chứng có
18
tần số xuất hiện trong ≥ 50% tài liệu y văn và khơng có sự khác biệt giữa tần số lý
thuyết và lâm sàng theo phép kiểm Chi bình phương. Kết quả thu được có 5 bệnh cảnh
phù hợp là Phong hàn phạm kinh lạc, Khí trệ huyết ứ, Can thận âm hư, Hàn thấp tý,
Thận dương hư [43].
Luận án tiến sĩ “Nghiên cứu các thể lâm sàng theo y học cổ truyền bệnh cầu
thận tiên phát có đối chiếu mô bệnh học” của tác giả Phạm Xuân Phong năm 2007,
nghiên cứu trên 80 BN bệnh cầu thận mạn tiên phát có hội chứng thận hư tại Khoa
Thận tiết niệu BV Bạch Mai, các BN được phân nhóm vào từng bệnh cảnh dựa vào
tiêu chuẩn năm 1986 của Hội nghị về Trung Y thận học tại Nam Kinh. Sau đó dùng
phép kiểm chi bình phương để so sánh tần số xuất hiện các triệu chứng trong từng thể
lâm sàng để chọn ra triệu chứng đặc trưng cho từng thể. Kết quả cho thấy các thể lâm
sàng theo YHCT của bệnh cầu thận mạn tính tiên phát có liên quan rất mật thiết đến
các thể mơ bệnh học. Trong đó thể phế thận khí hư chiếm 31,25%; thể khí âm lưỡng hư
chiếm 42,50%; thể can thận âm hư chiếm 17,50%; thể tỳ thận dương hư chiếm 8,75%
[30].
1.2.4.2.
Nghiên cứu ở nước ngoài
Trong những năm gần đây, tiêu chuẩn và cụ thể hóa chẩn đoán YHCT ở Trung
quốc đã dần dần trở thành một điểm nóng nghiên cứu với sự phát triển của các phương
pháp thống kê toán học, khai thác dữ liệu, công nghệ nhận dạng mẫu…
Để khám phá những quy luật của hội chứng YHCT Trung Quốc trong bệnh lý
đau thắt ngực không ổn định, và thiết lập các tiêu chuẩn chẩn đoán sơ bộ cho các hội
chứng YHCT, các tác giả Wang J cùng CS đã tiến hành nghiên cứu các hội chứng
YHCT trong 815 trường hợp đau thắt ngực không ổn định với sự giảm chiều phi tuyến
bằng cách phân tích nhân tố EFA. Có 5 nhân tố chiết xuất trong phân tích nhân tố: F1,
F2, F3, F4 và F5. F1 là thể Tâm Thận âm hư, F2 là thể Tâm Tỳ hư, F3 là thể đờm thấp
kết kết hợp với huyết ứ, F4 là thể khí hư huyết ứ, và F5 là thể Thận dương hư. Thể khí
