Xác định tỷ lệ nhau tiền đạo và một số yếu tố liên quan của các sản phụ sanh tại bệnh viện phụ sản thành phố cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHẠM THÁI TÚ CHÂU

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NHAU TIỀN ĐẠO VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA CÁC
SẢN PHỤ SANH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ
SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ
Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THỊ THANH HÀ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Số liệu và
kết quả nêu trong luận văn hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được
công bố.
Tác giả đề tài

PHẠM THÁI TÚ CHÂU


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ - biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. Thông tin cơ sở về bánh nhau ............................................................... 4
1.2. Nhau tiền đạo....................................................................................... 7
1.3. Tình hình nghiên cứu nhau tiền đạo trong và ngoài nước ......................18
1.4. Giới thiệu tổng quan Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ ...............20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 23
2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................23
2.2. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................23
2.3. Cỡ mẫu...............................................................................................24
2.4. Thu thập số liệu ..................................................................................24
2.5. Liệt kê và định nghĩa các biến số .........................................................31
2.6. Xử lý số liệu .......................................................................................42
2.7. Phương pháp hạn chế sai số .................................................................42
2.8. Vấn đề y đức.......................................................................................43
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................... 44
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng.............................................................44


3.2. Đặc điểm tiền căn phụ khoa .................................................................46
3.3. Đặc điểm tiền căn sản khoa .................................................................47

3.4. Đặc điểm thai kỳ lần này .....................................................................48
3.5. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan đến nhau tiền đạo ...............59
3.6. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan ..................................................67
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 70
4.1. Bàn luận về nghiên cứu .......................................................................70
4.2. Bàn luận về tỷ lệ nhau tiền đạo ............................................................72
4.3. Bàn luận về liên quan đặc điểm chung của đối tượng ............................75
4.4. Bàn luận liên quan về tiền căn phụ khoa ...............................................78
4.5. Bàn luận liên quan về tiền căn sản khoa ...............................................80
4.6. Bàn luận liên quan về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ........................82
4.7. Bàn luận liên quan về kết cục thai kỳ ...................................................87
4.8. Hạn chế của đề tài ...............................................................................93
4.9. Báo cáo trường hợp .............................................................................94
KẾT LUẬN ........................................................................................... 100
KIẾN NGHỊ .......................................................................................... 101
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Bảng thu thập số liệu
2. Bảng thông tin đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu.
3. Quyết định tên đề tài của trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
4. Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
5. Quyết định thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học tại Bệnh viện Phụ Sản
Thành phố Cần Thơ.
6. Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG

American College of Obstetricians and Gynecologists

BTT

Bán trung tâm

BV

Bệnh viện

BVPS

Bệnh viện Phụ Sản

CS

Cộng sự

DCTC

Dụng cụ tử cung

ĐKBN

Đường kính bánh nhau

Gr

Gram

hCG

Human Chorionic Gonadotropin

KTC

Khoảng tin cậy

MLT

Mổ lấy thai

MRI

Magnetic Resonance Imaging

NTĐ

Nhau tiền đạo

PR

Prevalance ratio

TAS

Transabdominal sonography

TC

Tử cung

TLBN

Trọng lượng bánh nhau

TT

Trung tâm

TVS

Transvaginal sonography

WHO

World Health Organization


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Tiếng Anh

Tiếng Việt

American College of Obstetricians Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ
and Gynecologists
Magnetic Resonance Imaging

Cộng hưởng từ

Prevalance ratio

Tỷ suất hiện mắc

Transabdominal sonography

Siêu âm ngả bụng

Transvaginal sonography

Siêu âm ngả âm đạo

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Bảng phân loại nhau tiền đạo trên siêu âm ...................................39
Bảng 2.2. Bảng phân loại thiếu máu ...........................................................39
Bảng 2.3. Bảng đánh giá chỉ số Apgar ........................................................42
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng ....................................................44
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn phụ khoa ........................................................46
Bảng 3.3. Số lần sinh và đặc điểm sinh .......................................................47
Bảng 3.4. Tiền căn nhau tiền đạo ................................................................47
Bảng 3.5. Số lần mổ lấy thai.......................................................................48
Bảng 3.6. Triệu chứng xuất huyết âm đạo của nhóm nhau tiền đạo...............49

Bảng 3.7. Các đặc điểm lâm sàng khác .......................................................50
Bảng 3.8. Chẩn đoán nhau tiền đạo trên siêu âm..........................................51
Bảng 3.9. Chỉ số huyết sắc tố trước sinh .....................................................51
Bảng 3.10. Chỉ số huyết sắc tố sasau sinh ...................................................52
Bảng 3.11. Phương pháp sinh và chẩn đoán nhau tiền đạo sau sinh ..............52
Bảng 3.12. Phương pháp sinh của các trường hợp nhau tiền đạo ..................53
Bảng 3.13. Tình trạng mẹ sau sinh và truyền máu .......................................54
Bảng 3.14. Số lượng đơn vị máu truyền ......................................................54
Bảng 3.15. Lý do tình trạng mẹ khơng tốt và phương pháp can thiệp............55
Bảng 3.16. Thời gian nằm viện ...................................................................55
Bảng 3.17. Đặc điểm bánh nhau .................................................................56
Bảng 3.18. Trọng lượng sơ sinh và chỉ số Apgar .........................................57
Bảng 3.19. Tương quan giữa trọng lượng sơ sinh và tuổi thai trong nhóm nhau
tiền đạo ....................................................................................58
Bảng 3.20. Hồi sức sau sinh và bệnh lý hoặc dị tật kèm theo........................58
Bảng 3.21. Lý do hồi sức sau sinh ..............................................................59


Bảng 3.22. Phân tích đơn biến mối liên quan dịch tễ và nhau tiền đạo ..........59
Bảng 3.23. Phân tích đơn biến mối liên quan tiền căn phụ khoa và nhau tiền
đạo...........................................................................................61
Bảng 3.24. Phân tích đơn biến mối liên quan về tiền căn sản khoa và nhau tiền
đạo...........................................................................................62
Bảng 3.25. Phân tích đơn biến mối liên quan đặc điểm lâm sàng và nhau tiền
đạo...........................................................................................63
Bảng 3.26. Phân tích liên quan giữa siêu âm và nhau tiền đạo......................64
Bảng 3.27. Phân tích đơn biến liên quan kết cục thai kỳ và nhau tiền đạo .....64
Bảng 3.28. Phân tích đơn biến liên quan đặc điểm ở trẻ và nhau tiền đạo .....66
Bảng 3.29. Các yếu tố liên quan đến nhau tiền đạo ......................................67
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ nhau tiền đạo..........................................................74

Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ ngơi bất thường ......................................................84
Bảng 4.3. So sánh chẩn đốn nhau tiền đạo trên siêu âm và sau sinh ............86


DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các hình thái của nhau tiền đạo .................................................... 8
Hình 1.2. Các hình thái của nhau cài răng lược............................................. 9
Hình 2.1. Cách đo đường kính bánh nhau ...................................................27
Hình 2.2. Cách đo màng ối .........................................................................28


DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ cơ cấu tổ chức Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ .....22
Sơ đồ 2.1. Tóm tắt các bước tiến hành ........................................................30

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhau tiền đạo .................................................................48
Biểu đồ 3.2. Phân nhóm nhau tiền đạo ........................................................49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhau tiền đạo là một cấp cứu sản khoa và là một bệnh lý thường gặp
trong nhóm bệnh xuất huyết ba tháng cuối thai kỳ. Nhau tiền đạo được định

nghĩa khi bánh nhau không bám ở vùng đáy tử cung mà một phần hay toàn bộ
bánh nhau bám ở vùng dưới tử cung.
Trên thế giới, tỷ lệ nhau tiền đạo chiếm 1,4% [43]. Ở Việt Nam, tỷ lệ
nhau tiền đạo chiếm khoảng 0,3 – 0,5% tổng số thai kỳ [7], [16], [32]. Theo
báo cáo của Bệnh viện Từ Dũ năm 2002, tỷ lệ nhau tiền đạo là 0,7% [24]. Tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2008 ghi nhận tỷ lệ nhau tiền đạo là 1,9%
và đến năm 2014 tỷ lệ này là 2,3% được ghi nhận tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh
Hóa [17], [22]. Qua những số liệu thống kê cho thấy tỷ lệ nhau tiền đạo có xu
hướng tăng dần.
Nhau tiền đạo gây nhiều biến chứng nặng nề cho mẹ và thai nhi. Về phía
mẹ, nhau tiền đạo gây chảy máu cấp dẫn đến mất máu có thể phải truyền máu.
Nhau tiền đạo cịn làm tăng nguy cơ mổ lấy thai cũng như tăng các tai biến do
mổ lấy thai. Nghiên cứu của Lê Hoài Chương (2003) ghi nhận 98% trường hợp
nhau tiền đạo phải mổ lấy thai, trong số đó 8,4% phải cắt tử cung [12]. Theo
tác giả Xa Thị Minh Hoa (2012) cho biết tỷ lệ nhau tiền đạo phải truyền máu
là 12,8% và tỷ lệ tổn thương các cơ quan khác khi mổ là 2,2% [21]. Về phía
con, nhau tiền đạo làm tăng tỷ lệ sinh non và nhẹ cân [70]. Ở Ai Cập, tỷ lệ trẻ
tử vong do non tháng được sinh ra từ mẹ mắc nhau tiền đạo chiếm 15,1% và
20% trẻ sinh ra cần phải hồi sức [38]. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong mẹ mắc nhau
tiền đạo là 0,03%, tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao, cân nặng giảm thấp của
những đứa trẻ bị nhau tiền đạo so với những đứa trẻ bình thường và những dị
tật bẩm sinh của thai ở những trường hợp nhau tiền đạo cao gấp 2,5 lần [72].


2

Xuất huyết âm đạo là triệu chứng lâm sàng của một nhóm bệnh xuất
huyết ba tháng cuối thai kỳ, trong đó có nhau tiền đạo. Việc khám lâm sàng rất
khó để chẩn đoán xác định nhau tiền đạo, bên cạnh đó cịn địi hỏi một số điều
kiện mới được khám âm đạo nên việc chẩn đoán trước khi sinh chủ yếu dựa

vào hình ảnh siêu âm, đa phần chẩn đốn xác định nhau tiền đạo sau khi sinh.
Căn nguyên chính xác của nhau tiền đạo chưa được biết rõ [7], [32], [48].
Hiện đã có vài nghiên cứu tìm thấy một số yếu tố liên quan đến nhau tiền đạo.
Nghiên cứu của Ananth cho thấy tỷ lệ nhau tiền đạo gia tăng ở những người có
tiền căn mổ lấy thai, số lần mổ lấy thai tăng tỷ lệ thuận theo tần suất mắc nhau
tiền đạo [48]. Một nghiên cứu khác của Yang Q ghi nhận nguy cơ mắc nhau
tiền đạo tăng gấp 2,6 lần ở những sản phụ có tiền sử mổ lấy thai [72]. Hiện nay,
tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai đang có chiều hướng gia tăng: Tỷ lệ mổ lấy thai
tại Bệnh viện Hùng Vương là 17,1% (1995) và 42,8% (2011) [34]. Tại Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang có tỷ lệ mổ lấy thai là 28,4% (2010) và 35,17%
(2014) [20]. Tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ cũng không ngoại lệ,
thống kê tại bệnh viện năm 2014 có tỷ lệ mổ lấy thai 36,2% đến năm 2015 tỷ
lệ này là 39,4%.
Một số nghiên cứu nhận định việc nạo phá thai cũng làm tăng nguy cơ
mắc nhau tiền đạo [48], [53], [56], [59]. Đáng ngại nhất là tình trạng nạo phá
thai ngày càng tăng, trên thế giới (1.200.000 trường hợp/năm) cũng như ở Việt
Nam, mỗi năm có khoảng 30.000 trường hợp nạo phá thai (Chi cục dân số - kế
hoạch hóa gia đình Thành phố Hồ Chí Minh) – Việt Nam có tỷ lệ phá thai đứng
hàng thứ năm trên thế giới và thứ nhất ở khu vực Đơng Nam Á [36].
Ngồi các yếu tố nguy cơ như mổ lấy thai và nạo phá thai, cịn có những
yếu tố khác như sản phụ lớn tuổi, sinh đẻ nhiều lần, tiền căn viêm nhiễm nội
mạc tử cung... cũng làm tăng nguy cơ nhau tiền đạo.


3

Tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ hàng năm có nhiều trường
hợp nhau tiền đạo đến nhập viện và sinh tại đây. Tuy nhiên, chưa có nghiên
cứu nào khảo sát tình hình nhau tiền đạo cũng như tìm hiểu các yếu tố liên quan
làm tăng nguy cơ mắc nhau tiền đạo để có kế hoạch chăm sóc thai kỳ chặt chẽ

đồng thời lựa chọn phương pháp và thời điểm chấm dứt thai kỳ thích hợp nhất
nhằm hạn chế những tai biến và dự hậu xấu cho cả mẹ lẫn con. Vì vậy, chúng
tơi thực hiện đề tài “Xác định tỷ lệ nhau tiền đạo và một số yếu tố liên quan
đến nhau tiền đạo của các sản phụ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố
Cần Thơ”
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ nhau tiền đạo là bao nhiêu và yếu tố nào liên quan đến nhau tiền
đạo ở các sản phụ đến sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ ?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu chính
Xác định tỷ lệ nhau tiền đạo tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần
Thơ.
2. Mục tiêu phụ
Khảo sát một số yếu tố liên quan đến nhau tiền đạo ở các sản phụ sinh
tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

THƠNG TIN CƠ SỞ

1.1.1. Q trình hình thành bánh nhau
Sau khi trứng thụ tinh khoảng 12 ngày, các tế bào nhau nguyên thủy đã
hình thành và bắt đầu hoạt động chế tiết. Tiếp sau đó các tế bào nhau tăng sinh,
phát triển và hình thành bánh nhau. Đến cuối tuần thứ 5 – 6 về cơ bản bánh
nhau đã hình thành xong. Trong giai đoạn làm tổ, những gai nhau nguyên thủy

được thành lập từ lớp trung sản mạc. Sau khi trứng làm tổ, trứng càng tăng
trưởng to dần lên đội lớp màng bao quanh và chiếm lòng tử cung (TC). Lớp
ngoại sản mạc bao quanh sẽ mỏng dần dính với lớp màng rụng thành tử cung.
Các gai nhau nguyên thủy dần dần biến mất chỉ trừ một vùng ứng với cực của
tử cung tiếp xúc với ngoại sản mạc tử cung – nhau sẽ phát triển đến cao độ để
trở thành bánh nhau [6].
Sự phát triển của nhau thai thực hiện được nhờ những tế bào ni của
gai nhau có áp lực thu hút dưỡng khí của máu, xâm nhập vào các mạch máu
của ngoại sản mạc tử cung – nhau (màng rụng) tạo thành các xoang. Máu đổ
vào các xoang tạo nên hồ huyết ăn thơng nhau nhưng đóng kín ở ngồi chu vi
ở màng đệm, màng rụng dính nhau tạo thành vịng kín Winckler [6], [47].
1.1.2. Giải phẫu học của bánh nhau
Bánh nhau trơng giống như cái đĩa, có hai mặt. Một mặt úp bám vào tử
cung, cấu tạo bởi nhiều múi nhỏ, khoảng 15 – 20 múi, các múi cách nhau bởi
các rãnh nhỏ. Mặt cịn lại phía buồng ối láng, có dây rốn bám, dưới lớp màng
ối có nhiều mạch máu [6], [9].
Bánh nhau có đường kính từ 16 – 20cm, dày từ 2 – 3cm ở trung tâm và
mỏng dần ở bờ. Khi thai trưởng thành, bánh nhau có cân nặng khoảng 500 gram


5

(khoảng 1/6 trọng lượng của thai), thường đóng ở mặt trước hay mặt sau của
đáy tử cung [6].
1.1.3. Mô học của bánh nhau
Bánh nhau gồm hai phần
Màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung – nhau): Lớp sâu, xốp, nhiều
mạch máu là vùng chủ yếu để nhau bong tróc. Lớp nơng, đặc có các sản bào.
Phần gai nhau: Phát triển trong các hồ huyết, phân nhánh nhiều cấp để
tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ. Gai nhau cấu tạo bởi một trục sợi mạch

bằng mô sợi reticulin thưa và các nhánh của mạch máu cuống rốn, bao quanh
bằng một lớp tế bào nuôi. Trước bốn tháng rưỡi, lớp này gồm hai tế bào
Langhans và hội bào ni, sau đó chỉ cịn có lớp hội bào nhưng ngày càng mỏng
đi [6].
Máu mẹ từ động mạch đổ vào hồ huyết, sau đó trở về bằng tĩnh mạch.
Máu con từ động mạch rốn vào gai nhau trở về bằng tĩnh mạch rốn.
Hai hệ tuần hồn khơng pha lẫn nhau.
1.1.4. Sinh lý học của bánh nhau
Bánh nhau là cơ quan trao đổi giữa mẹ và con, đảm bảo sự hô hấp và
nuôi dưỡng của bào thai, ngồi ra cịn có những hoạt động biến dưỡng và nội
tiết, thực hiện cân bằng kích thích tố của sự sinh sản. Sau hết, nhau còn che chở
cho bào thai, ngăn cản sự xâm lấn của vi khuẩn, các độc tố và sự điều chỉnh
qua nhau của vài loại thuốc.
Chức năng trao đổi giữa mẹ và con: Sự trao đổi xảy ra ở bề mặt của bánh
nhau. Cơ chế trao đổi gồm nhiều cách: (1) Khuếch tán đơn giản, dựa vào sự
khác biệt về nồng độ của chất được trao đổi. (2) Khuếch tán gia tăng nhờ các
yếu tố chuyên chở như ion Ca++, Cl- cơ chế này tiêu thụ nhiều năng lượng tế
bào. (3) Vận chuyển chủ động cần nhiều năng lượng. (4) Thực bào. Nhờ nhiều
cơ chế, sự trao đổi qua bánh nhau xảy ra liên tục giữa hai hệ tuần hoàn khép


6

kín. Lưu lượng tuần hồn trong máu mẹ là 600ml/phút, trong khi lưu lượng
tuần hoàn của thai nhi là 70 – 100ml/phút [6], [9].
Sự trao đổi chất khí: Xảy ra theo cơ chế khuếch tán đơn giản, tùy theo
áp suất của các khí hịa tan trong máu mẹ và thai.
Sự trao đổi các chất bổ dưỡng: Nước qua lại giữa hai bên màng rất nhanh
tùy theo áp suất thẩm thấu. Muối khoáng cũng khuếch tán bằng cơ chế thẩm
thấu. Glucid và protid di chuyển qua nhau nhờ các yếu tố chuyên chở. Bánh

nhau tổng hợp lipid và phospholipid nhờ sự hiện diện của các men. Sự trao đổi
kích thích tố qua nhau khó phân biệt được vì có thể được phân tiết đồng thời từ
mẹ, bào thai hay từ bánh nhau [6], [47].
Sự di chuyển qua bánh nhau của các vi sinh vật: Vi khuẩn bị hàng rào
nhau ngăn cản không cho qua hay qua hàng rào nhau trễ. Siêu vi trùng qua bánh
nhau dễ dàng như virus gây bệnh thủy đậu, rubella, sốt bại liệt [6].
Sự di chuyển của vài loại thuốc: Các thuốc có trọng lượng phân tử nhỏ
hơn 600 dalton đều qua nhau dễ dàng, ngược lại các thuốc có trọng lượng phân
tử trên 1000 dalton khó qua nhau thai. Các thuốc qua được nhau thai trong ba
tháng đầu thai kỳ sẽ gây dị dạng thai. Các thuốc qua được nhau thai trong ba
tháng cuối thai kỳ có thể gây độc hại cho thai. Các kháng thể qua nhau tạo miễn
dịch thụ động cho thai nhi [9].
Sự di chuyển các thành phần máu mẹ và thai nhi: Các protein nhỏ của
máu mẹ qua được nhau thai như prothrombin, Immunoglobulin G (IgG)…
nhưng các phân tử lớn như Immunoglobulin M (IgM) không qua được.
Chức năng nội tiết của nhau: Phân biệt thành hai giai đoạn, (1) Giai đoạn
nhau – buồng trứng, ở ba tháng đầu với sự tiết human Chorionic Gonadotropin
(hCG) từ nhau và các steroid sinh dục được tiết từ hoàng thể thai kỳ. (2) Giai
đoạn nhau, ở ba tháng giữa và cuối, với sự tiết hCG, các kích thích tố loại peptid
khác và các kích thích tố steroid sinh dục chỉ duy nhất từ bánh nhau [6], [47].


7

Chức năng miễn dịch của nhau: Các trophoblast có tác dụng tạo một
hàng rào miễn dịch giữa mẹ và thai nhi, thuận lợi cho sự ghép tổ chức này (mẹ
dung nạp miễn dịch với thai nhi).
1.2.

NHAU TIỀN ĐẠO

1.2.1. Định nghĩa
Nhau tiền đạo (NTĐ) là khi bánh nhau không bám ở vùng đáy tử cung
mà một phần hay toàn bộ nhau bám ở vùng đoạn dưới tử cung [7], [18], [48].
1.2.2. Tần suất
Ở Việt Nam, nhau tiền đạo chiếm khoảng 0,3 – 0,5% tổng số thai kỳ.
Trong đó, những người có tiền căn nhau tiền đạo có 4 – 8% nguy cơ nhau tiền
đạo tái phát cho những lần mang thai sau [7].
Theo tác giả Khaggosi, tỷ lệ nhau tiền đạo 0,5 – 2%. Theo ông tỷ lệ nhau
tiền đạo trung tâm trong dân số chung khoảng 0,73% [68].
Ở Mỹ, một nghiên cứu thực hiện từ năm 1979 – 1987 cho thấy tỷ lệ nhau
tiền đạo 0,48% [65].
Ở Đại lục Trung Hoa, nghiên cứu của Dazhi và cộng sự (CS) (2016) ghi
nhận tỷ lệ nhau tiền đạo 1,24% [50].
1.2.3. Phân loại
Tùy theo vị trí mép nhau so với lỗ trong cổ tử cung, có nhiều hình thái
nhau tiền đạo khác nhau [7], [18], [48].
Nhau bám thấp: Khi mép bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung < 2cm.
Nhau bám mép: Khi mép bánh nhau bám sát lỗ trong cổ tử cung.
Nhau tiền đạo bán trung tâm (Nhau tiền đạo BTT): Khi bánh nhau che
một phần lỗ trong tử cung.
Nhau tiền đạo trung tâm (Nhau tiền đạo TT): Khi bánh nhau che kín hồn
tồn lỗ trong cổ tử cung. Nhau có thể bám từ mặt trước tràn xuống hoặc từ mặt
sau tràn lên che hết toàn bộ mặt trong cổ tử cung.


8

Nhau tiền đạo TT

Nhau tiền đạo BTT

Nhau bám mép

Nhau bám thấp

Hình 1.1. Các hình thái của nhau tiền đạo [65].
1.2.4. Giải phẫu bệnh của nhau tiền đạo
Bánh nhau thường trải rộng và mỏng hơn 2cm, do đó dễ có biến chứng
và nhau bong khơng hồn tồn gây chảy máu trong thời kỳ sổ nhau. Các gai
nhau thường ăn sâu vào phía niêm mạc tử cung hoặc đến thanh mạc tử cung,
gây nên các hình thái nhau bám bất thường [7], [10].
+ Nhau bám chặt (Placenta accreta): Gai nhau bám vào đến lớp
niêm mạc tử cung.
+ Nhau cài răng lược (Placenta increta): Gai nhau bám đến lớp
cơ tử cung.
+ Nhau đâm xuyên (Placenta percreta): Gai nhau ăn xuyên hết lớp
cơ đến lớp thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang,
trực tràng….).


9

Nhau cài răng lược
Bình thường

(Increta)

Lớp màng đệm
của nội mạc tử

cung
Cơ tử cung

Nhau bám chặt
(Accreta)

Nhau đâm xuyên

(Percreta)

Hình 1.2. Các hình thái nhau cài răng lược [48].
Phần màng nhau ở gần mép nhau thường dày và kém đàn hồi vì vậy dễ
bị ối vỡ sớm. Ở ba tháng cuối thai kỳ, khi đoạn dưới hình thành gây co kéo vào
bánh nhau làm một vài mạch máu nhỏ của múi nhau co giãn không kịp nên bị
đứt gây chảy máu. Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây
co kéo mạnh vào bánh nhau làm nhiều mạch máu bị đứt hơn dẫn đến chảy máu
dữ dội. Hoặc khi cổ tử cung mở, một phần bánh nhau bị bong làm hở các hồ
huyết gây chảy máu [7], [10].
Dây rốn có thể không bám ở trung tâm bánh nhau mà bám lệch sang một
bên của bánh nhau, thường ở gần bờ bánh nhau về phía lỗ trong cổ tử cung. Do
đó khi vỡ ối dễ bị sa dây rốn [63].
Đoạn dưới tử cung mỏng, khơng có lớp cơ đan chéo nên chảy máu sau
sổ nhau khó cầm.
Ngơi thai thường khơng bình chỉnh tốt do bị cản trở bởi bánh nhau.
Thường gặp ngôi đầu cao lỏng. Tỷ lệ ngôi bất thường như ngôi ngang, ngôi
mông cũng rất cao [7], [18].


10

1.2.5. Cơ chế gây chảy máu
Do vào ba tháng cuối thai kỳ hình thành đoạn dưới tử cung và ngày càng
căng dãn. Trong khi đó bánh nhau khơng phát triển theo kịp, bị bong ra một
phần làm hở các hồ huyết gây xuất huyết [10].
Do các cơn co tử cung làm màng ối căng ra, lôi kéo bánh nhau làm bong
một phần, gây chảy máu.
Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối, màng ối trong
nhau tiền đạo dày, không co giãn được gây ối vỡ sớm và làm bong nhau gây
chảy máu [27].
Trong các hình thái nhau tiền đạo bán trung tâm và trung tâm, khi cổ tử
cung mở sẽ làm hở các hồ huyết gây chảy máu ồ ạt.
Tóm lại, trong nhau tiền đạo máu chảy ra là máu của người mẹ, từ những
xoang tĩnh mạch (hồ huyết) bánh nhau.
1.2.6. Nguyên nhân
Nguyên nhân chính xác chưa được biết rõ ràng. Người ta cho rằng sự
tuần hoàn dinh dưỡng của niêm mạc tử cung ở vùng đáy tử cung bị giảm sút vì
lý do nào đó như sẹo cũ…, bánh nhau sẽ trải rộng diện tích bám để bù trừ sự
thiếu hụt này, do đó sẽ lan rộng đến vùng đoạn dưới tử cung. Vì vậy, thường
gặp nhau tiền đạo ở những sản phụ sinh nhiều lần, sản phụ lớn tuổi, có tiền căn
nạo phá thai hay tiền căn viêm nhiễm nội mạc tử cung [7], [10], [48], [65]. Tuy
nhiên, nhau tiền đạo vẫn gặp ở những người trẻ tuổi, sinh con so, khơng có tiền
căn phụ khoa bất thường. Trong trường hợp này, người ta đặt giả thiết rằng, vì
trứng thụ tinh làm tổ ở vị trí thấp do đó bánh nhau bám và phát triển ở đoạn
dưới tử cung [42], [52].


11

1.2.7. Một số yếu tố liên quan
Thai kỳ bị nhau tiền đạo có rất nhiều nguy cơ cho mẹ và con. Vì vậy việc

cố gắng tìm ra các yếu tố liên quan với hy vọng giảm nguy cơ bệnh lý mang lại
là hết sức cần thiết.
Tuổi mẹ: Sản phụ càng lớn tuổi nguy cơ mắc nhau tiền đạo càng cao [65].
Nghiên cứu của Jun Zhang và cộng sự ghi nhận nếu mẹ lớn hơn 34 tuổi nguy
cơ mắc nhau tiền đạo tăng gấp 2 - 3 lần [57]. Nghiên cứu của Davood cho thấy
tuổi mẹ lớn hơn 35 tuổi nguy cơ mắc nhau tiền đạo tăng gấp 3 lần so với nhóm
tuổi mẹ nhỏ hơn 35 tuổi [49]. Một nghiên cứu khác của Lê Thanh Nhã ghi nhận
mẹ từ 40 tuổi trở lên nguy cơ mắc nhau tiền đạo tăng 3,48 lần, mẹ từ 35 – 39
tuổi nguy cơ mắc nhau tiền đạo tăng gấp 2,46 lần và mẹ từ 30 – 34 tuổi nguy
cơ nhau tiền đạo tăng 2 lần so với nhóm 25 – 29 tuổi [28].
Tiền thai: Có nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc nhau tiền đạo tỷ lệ
thuận với số lần mang thai. Chẳng hạn, nghiên cứu của Lê Thanh Nhã cho thấy
người sinh con rạ nguy cơ mắc nhau tiền đạo tăng 2,46 lần so với người sinh
con so [28]. Nghiên cứu của Jun Zhang và cộng sự, cho thấy nguy cơ mắc nhau
tiền đạo ở nhóm đã sinh một lần cao gấp 1,7 lần, nhóm sinh lần bốn cao gấp
4,2 lần so với nhóm sinh con so [57]. Nghiên cứu của Bành Thanh Lan, nếu
tăng số lần mang thai lên một lần thì nguy cơ mắc nhau tiền đạo sẽ tăng lên 1,7
lần. Bên cạnh đó nghiên cứu cịn cho thấy sản phụ có tiền căn mổ lấy thai
(MLT) nguy cơ mắc nhau tiền đạo cao gấp 2 – 3 lần so với người khơng có tiền
căn mổ lấy thai [23]. Một nghiên cứu khác của Yang Q ghi nhận nguy cơ mắc
nhau tiền đạo tăng gấp 2,6 lần ở những sản phụ có tiền căn mổ lấy thai [72].
Nạo phá thai: Theo tác giả Ananth và cộng sự, nghiên cứu 13.992 trường
hợp nhau tiền đạo nhận thấy những người có tiền căn nạo phá thai có nguy cơ
mắc nhau tiền đạo cao gấp 1,5 – 6,7 lần [40]. Theo nghiên cứu của Bành Thanh
Lan ghi nhận, sản phụ có tiền căn nạo phá thai nguy cơ mắc nhau tiền đạo tăng


12

2,5 – 3 lần so với sản phụ khơng có tiền căn nạo phá thai [23]. Sản phụ có tiền

căn nạo buồng tử cung từ 2 lần trở lên nguy cơ mắc nhau tiền đạo tăng 2,32 lần
so với sản phụ khơng có tiền căn nạo buồng tử cung được ghi nhận trong nghiên
cứu của Lê Thanh Nhã [28].
Tiền căn mắc nhau tiền đạo: Những sản phụ có tiền căn mắc nhau tiền
đạo có đến 4 – 8% nguy cơ nhau tiền đạo tái phát trong lần mang thai sau [18].
Trong nghiên cứu của Lê Thanh Nhã ghi nhận, nguy cơ tái phát nhau tiền đạo
tăng gấp 2,7 lần so với sản phụ khơng có tiền căn mắc nhau tiền đạo [28].
Ngoài ra, yếu tố tiền sử hút thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ bị nhau tiền
đạo. Giả thiết cho rằng, do mẹ hút thuốc làm tăng quá mức nicotin và
carbomonicid trong máu, những chất này gây co thắt động mạch tử cung và
thiếu oxy dẫn đến tình trạng bánh nhau lan rộng và mỏng hơn bình thường, từ
đó hình thành nhau tiền đạo [10].
1.2.8. Chẩn đốn
1.2.8.1. Lâm sàng
Xuất huyết âm đạo: Là triệu chứng kinh điển của nhau tiền đạo. Đặc tính
xuất huyết âm đạo trong nhau tiền đạo thường xảy ra đột ngột, không nguyên
nhân, không triệu chứng báo trước, không kèm đau bụng. Máu chảy ra đỏ tươi,
ra ngồi đơng thành cục. Lần ra huyết đầu tiên thường trung bình ở tuổi thai
khoảng 30 tuần. Có khoảng 1/3 trường hợp ra huyết lần đầu trước tuần thứ 30
của thai kỳ. Trong những lần đầu, xuất huyết âm đạo lượng ít, ngưng tự nhiên,
nhưng sau đó tái phát nhiều lần và những lần sau có khuynh hướng máu mất
ngày càng nhiều [7], [18].
Bụng mềm, không đau bụng: Nếu đã có chuyển dạ thì giữa các cơn co,
trương lực cơ tử cung vẫn bình thường. Khi chưa có chuyển dạ có khoảng 80%
trường hợp khơng có dấu hiệu đau bụng [7], [15].


13

Ngôi thai bất thường: Nếu là ngôi đầu thường là ngôi đầu cao lỏng hoặc

ngôi bất thường (ngôi ngang, ngôi mông) [7], [10].
Tim thai: Vẫn nghe rõ, trừ trường hợp thai quá non tháng hoặc mất máu
nhiều, ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung – nhau [7], [10].
Thăm âm đạo: Là phương pháp lâm sàng giúp chẩn đoán xác định nhau
tiền đạo. Tuy nhiên, động tác thăm âm đạo có thể làm nhau bong ra gây chảy
máu ồ ạt, nguy hiểm cho cả mẹ lẫn con. Vì vậy, chỉ thăm âm đạo khi có chỉ
định sinh ngả âm đạo, việc thăm khám phải được tiến hành tại phòng mổ, khi
đã sẵn sàng các phương tiện hồi sức và phẫu thuật để có thể can thiệp ngay nếu
ra máu nhiều. Khám âm đạo phải tuân thủ đúng kỹ thuật, trước hết dùng ngón
tay áp nhẹ vào túi cùng. Qua túi cùng trước, sau hoặc bên, sẽ có cảm giác giữa
ngơi và ngón tay có một tấm đệm dày (dấu hiệu tấm đệm). Đó là khối nhau bám
ở đoạn dưới tử cung.
Những trường hợp cần thiết phải xác định loại nhau tiền đạo, khám bằng
cách đưa nhẹ ngón tay vào lỗ trong cổ tử cung, có thể sờ chạm bánh nhau che
kín hết lỗ cổ tử cung là nhau tiền đạo trung tâm hay chỉ che một phần lỗ cổ tử
cung là nhau tiền đạo bán trung tâm.
1.2.8.2. Cận lâm sàng
Siêu âm: Hầu hết các trường hợp nhau tiền đạo đều có thể được chẩn
đoán nhờ siêu âm. Siêu âm ngả âm đạo (Transvaginal sonography - TVS) chẩn
đốn chính xác hầu như tất cả các trường hợp nhau tiền đạo, siêu âm ngả bụng
(Transabdominal sonography - TAS) tỷ lệ chẩn đốn chính xác 95% [18], [63].
Siêu âm ngả bụng độ chính xác giảm khi bánh nhau bám mặt sau và tỷ lệ sai số
là 25% [51], [69]. Do đó, siêu âm ngả âm đạo được coi là “tiêu chuẩn vàng”
trong chẩn đoán NTĐ với độ nhạy 87,5% và độ đặc hiệu 98,8% [63]. Siêu âm
ngả âm đạo là phương pháp hữu hiệu và chính xác nhất được sử dụng hiện nay
giúp ta xác định được vị trí nhau bám. Phương pháp này vô hại cho cả mẹ lẫn


14

con [7], [64]. Tuy nhiên, nếu chẩn đoán nhau tiền đạo trong ba tháng giữa, phải
chỉ định siêu âm lặp lại lúc thai được 30 – 32 tuần để theo dõi và đánh giá. Bởi
vì sự di trú của bánh nhau trước khi vào ba tháng cuối thai kỳ. Cơ chế của sự
di chuyển bánh nhau chưa được biết rõ. Khi thai kỳ ngày càng phát triển, đoạn
trên tử cung và đoạn dưới sẽ có sự biệt hóa riêng. Đoạn trên tử cung có nhiều
mạch máu ni hơn, sự phát triển của bánh nhau có xu hướng về phía đáy tử
cung. Ngoài ra, sự quan sát khoảng cách giữa mép bánh nhau và lỗ trong cổ tử
cung có thể do sự thiếu chính xác của siêu âm hai chiều.
Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI): Một số nhà
nghiên cứu sử dụng cộng hưởng từ để khảo sát bánh nhau, nhất là trong trường
hợp quan sát nhau bám mặt sau và khi bàng quang trống. Cộng hưởng từ đặc
biệt hữu ích trong chẩn đoán nhau cài răng lược. Tuy nhiên, thực tế hiện nay
MRI chưa thể thay thế được siêu âm trong chẩn đốn nhau tiền đạo. Vì máy
chụp MRI chỉ được trang bị ở một số cơ sở y tế, kỹ thuật chụp phức tạp và chi
phí sử dụng cao hơn siêu âm rất nhiều.
1.2.8.3. Lưu ý
Cần phân biệt nhau tiền đạo với mạch máu tiền đạo, tỷ lệ 1/2500, là tình
trạng mạch máu của bánh nhau hoặc dây rốn nằm vắt ngang lỗ trong cổ TC,
nguy cơ mạch máu vỡ trong chuyển dạ gây nguy hiểm cho thai như thiếu oxy,
suy thai, tử vong. Có thể chẩn đốn sớm từ tuần thứ 16 qua TVS kết hợp với
siêu âm Doppler, khi đã chẩn đoán xác định mạch máu tiền đạo, cần chấm dứt
thai kỳ trước chuyển dạ bằng MLT và cần đảm bảo đủ thời gian để thai trưởng
thành, chỉ định MLT tốt nhất từ tuần thứ 35 - 36 [65]. Nếu không phát hiện sớm
cũng như cách xử trí khơng phù hợp thì tỷ lệ tử vong chu sinh là 56%.
1.2.9. Xử trí
Tùy theo tuổi thai, mức độ chảy máu và chuyển dạ mà chúng ta có những
hướng xử trí khác nhau.


15

* Thai non tháng
Cố gắng dưỡng thai đến khi trưởng thành tuy nhiên phải đảm bảo không
ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ. Nên duy trì thuốc giảm co tử cung, truyền trả
máu mất cho thai phụ.
Không nên thăm khám âm đạo để tránh làm chảy máu nhiều hơn. Nếu
điều trị cầm máu ổn định, ngừng xuất huyết âm đạo được 2 ngày và đánh giá
sức khỏe mẹ và thai tốt, có thể cho thai phụ xuất viện. Tuy nhiên, thai phụ phải
nhập viện ngay lập tức khi xuất huyết âm đạo tái phát. Nếu xuất huyết âm đạo
tái phát từ hai lần trở đi nên giữ thai phụ lại tại bệnh viện (BV) để theo dõi và
dùng siêu âm để chẩn đoán [7], [48].
Nếu xuất huyết âm đạo nhiều hoặc cầm máu không hiệu quả ảnh hưởng
đến sức khỏe của mẹ phải mổ lấy thai ngay để cứu mẹ với bất kỳ tuổi thai nào.
Từ tuần thứ 24 đến tuần thứ 36, có khoảng 60% trường hợp nhau tiền đạo bị ra
huyết âm đạo tái phát và cần phải mổ lấy thai ngay. Nếu tuổi thai được 36 tuần,
xác định phổi thai nhi đã trưởng thành hoặc đã tiêm hỗ trợ phổi thai nhi nên xử
trí mổ lấy thai [7], [18], [48].
* Thai trưởng thành:
Khi thai 37 – 38 tuần, phổi thai nhi đã trưởng thành, nên chủ động chấm
dứt thai kỳ vì kéo dài có thể sẽ ra huyết đột ngột gây nguy hiểm cho cả mẹ lẫn
con.
Mổ lấy thai chỉ định cho các trường hợp như đang ra máu nhiều, nhau
tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm, ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi
mông), suy thai, tiên lượng cuộc chuyển dạ kéo dài (nhau bám thấp, nhau bám
mép). Kỹ thuật mổ lấy thai tùy thuộc vào vị trí bám của bánh nhau cũng như
kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà có lựa chọn mổ ngang đoạn dưới tử cung
hay dọc thân để tránh cắt qua bánh nhau hạn chế chảy máu nếu bánh nhau bám
mặt trước [48].