KHÁM MẠCH máu NGOẠI BIÊN (NGOẠI KHOA SLIDE) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

KHÁM MẠCH MÁU
NGOẠI BIÊN


I. GIẢI PHẪU và SINH LÝ :
1.1. Động mạch :
Mạch sờ được dễ dàng ở những nơi ĐM
nằm nông gần sát dưới da :
 Ở chi trên, có 2 hoặc đôi khi 3 vị trí
như vậy, giúp ta bắt mạch dễ dàng :
+ Mạch đập của ĐM cánh tay sờ được ở
mặt trước, trong ở khuỷu.
+ Mạch đập của ĐM quay sờ được ở mặt
gấp cổ tay, bờ ngoài.
+ Mạch đập của ĐM trụ sờ được ở mắt
gấp cổ tay, bờ trong, tuy nhiên thường
mạch trụ khó sờ hơn mạch quay.
Mạch quay và trụ nối nhau bởi hai cung
ĐM ở bàn tay, nhờ vậy tuần hoàn ở
bàn tay và ngón tay được 2 lần nuôi
dưỡng, sẽ bị ít thiếu máu nuôi khi bị
tắc nghẽn một nhánh. (H 1)


Động
mạch
đùi
chung

Động
mạch

cánh
tay

ĐM
quay

Động
mạch
kheo

ĐM
trụ
Cung
ĐM

Hình 1: Động mạch chi trên

Cung ĐM
chân

ĐM chày
sau
ĐM mu
chân

Hình 2: Động mạch chi dưới


1.1.2 Ở chi dưới, mạch đập có thể sờ
được ở 4 vị trí :

+ Thứ nhất, ở ĐM đùi chung: ta sờ được
mạch ngay dưới dây chằng bẹn, điểm
giữa gai chậu trước trên và củ mu.
+ Thứ hai là mạch đập ở ĐM kheo: ở
hõm sau đầu gối.
+ Thứ ba là mạch mu: sờ được ở lưng
bàn chân, ngay điểm 1/3 trong đường nối
ở khe ngón 1 và 2 với cổ chân.
+ Thứ tư là mạch chày sau: sờ được ở
bờ dưới mắt cá trong.
Tương tự bàn tay, bàn chân cũng
được nuôi bởi cung ĐM. (H. 2)


cổ, sẽ đổ vào TM chủ trên và về tâm
nhỉ phải.
TM chi dưới và TM ở vùng chậu đổ về
TM chủ dưới.
Hệ TM chi dưới dễ bị rối loạn vận động
nên ta cần khảo sát kỹ :
- TM sâu chứa khoảng 90% máu TM chi
dưới, và được bảo vệ tốt nhờ mô xung
quanh (H3).
- Ngược lại, TM nông nằm ngay trong lớp
mỡ dưới da, ít được bảo vệ hơn. Hệ TM
nông gồm : TM hiển lớn (H. 4) (TM hiển
dài); TM hiển bé (TM hiển ngắn) (H. 5) và


1. Lớp bì

2. TM đùi chung
3. Lớp cơ
4. Lớp căn
5. TM hiển lớn
6. TM xuyên
7. TM đùi
8. TM kheo
9. TM hiển bé
10.Những TM bắp
chân
11.TM nối sâu
12.TM xuyên nối TM
hiển ngắn và TM
sâu

Hình 3: Sơ đồ hệ thống
tónh mạch sâu và tónh
mạch hiển


Hình 4 : Các thần kinh nông và tónh mạch nông chi
dưới : nhìn trước
Nhánh bì ngoài của tk
dưới sườn
Dây chằng bẹn (dây
chằng Poupart)
Tónh mạch mũ chậu
nông
Các nhánh đùi tk sinh
dục-đùi

Tk bì đùi ngoài
Hố bầu dục (lỗ tónh
mạch hiển)
Mạc đùi
Các tk bì đùi trước
(từ tk đùi)

Đám rối tk bánh chè

Các nhánh của tk bì bắp chân
ngoài
(từ tk mác chung)
Mác cẳng chân

Tónh mạch thượng
vị nông
Tk chậu bẹn (nhánh
bìu)
Nhánh sinh dục của tk sinh
dục-đùi
Tónh mạch đùi
Tónh mạch thẹn ngoài
nông
Tónh mạch hiển
phụ
Tónh mạch hiển
lớn

Các nhánh bì của tk
bịt

Nhánh dưới bánh chè của
tk hiển
Tk hiển (nhánh tận của
tk đùi)
Tónh mạch hiển
lớn

Tk mác nông
Nhánh bì mu chân trong
Nhánh bì mu chân giữa
Tónh mạch hiển bé và tk mu
chân ngoài (từ tk bắp
chân)
Tk mu ngón
ngoài và tónh
mạch của ngón
5
Các tónh mạch mu đốt
bàn
Các tk và tónh mạch mu
ngón chân

Các tk mu ngón
chân
Cung tónh mạch mu chân
Tk mu ngón chân và tónh mạch
bên trong ngón chân cái
Nhánh mu ngón chân của
tk mác sâu

Nhánh bì ngoài của
thần kinh chậu-hạ vị
Các tk bì mông
giữa
(từ
nhánh sau S1,2,3)

Mào chậu
Các thần kinh bì mông
trên (từ nhánh sau của
L1.2.3)
Các tk bì mông
dưới
(từ tk bì đùi
sau)

Tk bì xuyên
(từ nhánh
sau S1,2,3)
Các nhánh của
tk
bì đùi sau

Các nhánh của tk
bì đùi ngoài

Tónh mạch hiển phụ

Nhánh của tk bì
đùi trước
Nhánh bì của tk bịt
Các nhánh tận của
tk bì đùi sau
Tónh mạch hiển lớn

Tónh mạch
hiển bé
Các nhánh của
tk hiển

Tk bì của bắp
chân ngoài (từ
tk mác chung)
Nhánh nối
mác
Tk bắp chân trong (từ tk
chày)
Tk bắp
chân
Các nhánh ngoài của tk
bắp chân

Các nhánh trong của tk
chày

Các nhánh bì gan của tk
gan chân trong

Tk bì mu chân
ngoài
(nối tiếp tk bắp
chân)
Các nhánh bì gan
chân
của tk
gan chân ngoài

Hình 5: Các
thần kinh và
TM nông chi
dưới : nhìn sau


Van tónh mạch : tương tự hệ thống TM
nông, các TM sâu cũng có một hệ
thống van.
 Mục đích những van này như những cái
dù, mở ra để chống lại một lực tự
nhiên là máu có khuynh hướng đi trở
xuống (H 6).
 Những van TM là những nếp gấp của
lớp tế bào nội mô TM và có thể chứa
những yếu tố nội mô.
 Số lượng các van thay đổi theo từng
người, nhưng chiều của van không thay
đổi, chỉ di chuyển theo chiều hướng lên.
 Trong TM đùi chung có rất ít van và hầu
như không có van trong TM chủ dưới.

Hình 6: Van TM sâu đóng lại
để chống sự dội ngược
máu trở xuống


Máu lưu thông từ ĐM, trở về TM,
thông qua màng mao mạch. Áp lực máu ở
giường mao mạch, đặc biệt ở gần cuối
tiểu ĐM sẽ đẩy dịch ra vùng mô kẽ; việc
này được hổ trợ hữu hiệu thêm nhờ lực
hút của áp lực thẩm thấu (osmotic
pressures) của protein trong mô và cũng bị
chống đối lại bởi áp lực thủy tỉnh của
mô (hydrostatic pressure of the tissues).
 Mạng mao mạch bạch huyết góp phần
giữ thăng bằng trong sự trao đổi dịch tại
đây.
 Khi có sự rối loạn thăng bằng về áp
lực thủy tónh và áp lực thẩm thấu ở
vùng này, hiện tượng ứ đọng dịch ở mô


Mô kẻ
Độ
ng
mạc
h

Bạch
huyết
Tỉn
h
mạc
h

Hình 7: Giường mao mạch và sự trao
đổi dịch


2. KHÁM BỆNH :

Việc khám mạch máu ngoại vi bao gồm 3 độ
- Nhìn chi trên và chi dưới
-

Sờ mạch

- Và tìm có phù hay không


2.1. Chi trên :
Nhìn cả 2 chi trên từ ngón tay cho đến vai
rồi xác định :
+

Kích thước, sự đối xứng và các bất

thường.

Phù bạch huyết sẽ xãy ra ở chi trên
khi ta lấy đi tất cả các hạch ở nách sau
mổ ung thư vú hoặc điều trị xạ trị vùng
này.
+ Hệ tónh mạch : khi chi trên to ra một
bên theo kiểu phù TM, coi chừng TM bị
nghẽn.
+

Màu da, màu của các móng tay và

cấu trúc da (thường dày lên trong phù do
tắc nghẽn bạch huyết..):


bằng mặt lòng của ngón
2 và 3 bàn tay phải người
khám.
 So sánh mạch của 2 tay.
Khi sờ mạch quay phải xác
định được mạch bình
Hình 8 : Khám ĐM
thường, không có mạch,
quay
mạch nhanh hoặc chậm.
 Nếu bắt mạch quay, phát
hiện không có mạch, phải
bắt mạch cánh tay (H 9).
Gập nhẹ khuỹu tay bệnh
nhân, dùng ngón cái bàn

tay trái người khám sờ
mạch ở ngay mặt trong
Hình 9 : Khám ĐM cánh tay
của gân cơ nhị đầu cánh


Khi khám MM chi dưới,
phải cho bệnh nhân (BN)
nằm ngửa, vén quần lên
tới háng để lộ toàn bộ
chi ra, nếu có mang vớ,
phải lột vớ ra.
Nhìn cả 2 chân từ háng,
mông xuống đến bàn
chân rồi xác định :
- Kích thước, sự đối xứng
và các bất thường.
- Mạng TM và các TM
nông giãn (H 10).
- Các vết sắc tố da, vết
loét, sẹo hay đốm đỏ nếu
có.
- Màu và cấu trúc của
Hình 10 : Búi giãn TM
da, màu của móng, và
xem lông ở vùng cẳng


- Sờ các hạch bẹn các nhóm ngang
dây chằng bẹn và cả các nhóm dọc

TM đùi. Xác định độ lớn, tính chất (H
11)

Nhóm hạch
ngang
Nhóm hạch
dọc

Động tónh mạch
đùi
Tónh mạch
hiển lớn

Hình 11 : Các nhóm hạch vùng đùi


Sờ mạch đùi (H 12): Ở bệnh nhân mập bụng
dày, phải dùng hai tay:1 tay trên và 1 tay dưới
ở đoạn ĐM đùi chung này để cảm nhận cho
rõ.
 Nếu không có mạch đùi chung, phải nghó
đến bệnh lý ở ĐM chậu cùng bên hoặc ĐM
chủ.
 Bệnh lý ĐM tắc nghẽn mãn tính hay gây đau
cách hồi, thiểu dưỡng phần xa chi dưới làm
màu da thay đổi và nặng hơn da sẽ có biểu
hiện rối loạn biến dưỡng.

Hình 12 : Khám ĐM đùi chu

Sờ mạch kheo (H 13) : BN nằm ngữa, đầu gối
gập vừa, chân ở trạng thái nghó ngơi, tránh gồng,
đưa các đầu ngón tay của cả 2 bàn tay ấn vào
hõm kheo ngay đường giữa mặt sau gối sẽ sờ
được ĐM kheo. Mạch kheo thường khó bắt hơn các
mạch nơi khác.
Nếu sờ được một vùng mạch đập rộng và nẩy
rất mạnh thì coi chừng có thể là phình ĐM kheo,
thường gặp ở bệnh lý xơ vữa ở người trên 60
tuổi.
Nếu không thể sờ được ĐM kheo bằng các
cách như nêu trên, ta có thể cho bệnh nhân nằm
sấp gập gối 90%, dùng 2 ngón tay trỏ đè vào
hõm kheo để tìm mạch đập.

Hình 13 : Khám ĐM kheo


sờ trên đường kẻ từ
khe ngón 1 và 2 đến cổ
chân, khoãng 1/3 gần cổ
chân, bờ ngoài cân duổi
ngón.

Sờ mạch chày sau (H 15) : Hình 14 : Khám ĐM
mu chân
sờ bằng ngón 1 và 2
bàn tay mặt, hơi gập
ngón vào hố trong, dưới

mắt cá trong. Khi mạch
chày sau bị mất đột
ngột do tắc hoặc huyết
khối, chân bị lạnh và
Hình 15 : Khám ĐM chà
tê.
Để biết chân BN lạnh nhiều hay ít, ta sờ và so sánh với
chân còn lại của BN. Khi cả 2 chân đều lạnh, thường do
khí hậu lạnh hoặc BN ở trạng thái lo âu. Khi một chân
lạnh kèm theo một số triệu chứng khác gợi ý bệnh tắc
ĐM chi dưới cấp hay mãn.


2.3. Khám BN suy TM : Gồm 4 động tác chính :
+ Xác định vị trí của TM nông giãn.
+ Tìm các quai TM.
+ Phát hiện suy van TM.
+ Xác định suy TM xuyên và sâu, xác
định phù.
Xác định vị trí các giãn TM : phải cho BN
đứng trên bục, lâu cở 2 phút nhằm mục
đích đổ đầy các TM, nơi khám phải đủ
sáng.
Nhìn → Thấy :
- đường đi TM nông
- hình dáng ngoằn nghèo
- độ lớn bề ngang các TM
giãn
 Đánh giá tình trạng da vì suy TM làm da
bị viêm loét do rối loạn vi tuần hoàn,

do ngập lụt mô kẻ.


Sờ : dùng ngón tay sờ nhẹ lên TM giãn
từ đầu này đến đầu kia dựa vào sự căng
mọng của TM.


Sờ từ dưới mắt cá trong lên đến

mặt trong đùi ở bẹn để đánh giá TM
hiển trong (hiển dài, hiển lớn)
và xem có huyết khối không, vì đó là
dấu hiệu của bệnh viêm TM bị giãn.


Và sờ như vậy với TM hiển ngoài

(hiển ngắn, hiển bé) chạy trên bắp
chân.


hiển trong và ngoài nhằm phân biệt
một cách chính xác vị trí giải phẫu học
của các quai, cho phép ta tìm suy van TM
(tức phát hiện tổn thương bệnh lý).
- Quai TM hiển trong dễ tìm, được xác
định bằng dấu hiệu của dòng chảy.
Bằng cách sờ, ta xác định được đường đi
của TM hiển trong. Khi đó ta đặt các

ngón tay trên TM hiển trong ở 1/3 dưới
các đùi và gõ từng nhát lên TM, các
nhát gõ này sẽ tạo nên một dòng
chảy có thể cảm nhận dưới đầu ngón
tay của bàn tay còn lại để phía trên của
vùng tam giác scarpa chỗ hố bầu dục (H
16).
- Quai TM hiển ngoài được xác định khi BN
đứng chân hơi khu, bằng phương pháp
như trên, búng nhẹ lên phần thấp của
TM hiển ngoài cho ta xác định vị trí của


Hình 16 : Tìm quai TM
hiển trong đổ vào TM
đùi


+ Phát hiện suy van TM:
 Thủ thuật Schwatz: vổ nhẹ vào TM giãn
bằng một tay và cảm nhận sóng lan
truyền bằng tay kia để phía dưới. Nếu
sóng lan truyền trào ngược được cảm
nhận ở tay để dưới, chứng tỏ có sự
mất chức năng kìm hãm của van TM hiển
nông (tức suy van). (H 17)
 Thủ thuật yêu cầu bệnh nhân ho :
yêu cầu BN ho và dùng cả bàn tay để
vào chổ nối ở TM hiển trong và TM đùi.
Trong trường hợp có mất chức năng của

van TM, ta sẽ cảm nhận được sự rung
(thrill) của TM khi BN dứt tiếng ho. (H 18)