Đặc điểm hình ảnh x quang cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng và có biến chứng

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
⁎⁎⁎

TRẦN CẢNH MINH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
CHƯA CĨ BIẾN CHỨNG VÀ CĨ BIẾN CHỨNG
Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh
Mã số: NT 62 72 05 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
TS. VÕ TẤN ĐỨC

THÀNH PHỒ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết

quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.

Tác giả luận văn

TRẦN CẢNH MINH

.


.

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC ............................................................................................................. i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................... iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH ............................................ v
DANH MỤC CÁC HÌNH .................................................................................. vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................ vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ..........................................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1 Tổng quan về viêm ruột thừa ...................................................................... 4
1.2 Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa cấp trên X quang cắt lớp vi tính ....... 16
1.3 Tình hình một số nghiên cứu trong và ngoài nước................................... 27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 29
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 29
2.2 Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 29
2.3 Định nghĩa biến số .................................................................................... 34

2.4 Xử lý số liệu.............................................................................................. 37
2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................. 37
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 38
3.1 Tuổi ........................................................................................................... 38
3.2 Giới tính .................................................................................................... 39
3.3 Thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện .................................. 40

.


.

3.4 Chỉ số bạch cầu ......................................................................................... 41
3.5 Giá trị CRP ............................................................................................... 41
3.6 Đường kính ruột thừa ............................................................................... 42
3.7 Độ dày thành của ruột thừa....................................................................... 42
3.8 Mất liên tục thành ruột thừa ..................................................................... 43
3.9 Khí tự do ngồi lịng ruột thừa ................................................................. 43
3.10 Sỏi ruột thừa ............................................................................................ 44
3.11 Áp xe ruột thừa ........................................................................................ 45
3.12 Độ dày thành manh tràng ........................................................................ 46
3.13 Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ ........................................................................ 47
3.14 Dịch khu trú quanh ruột thừa .................................................................. 47
3.15 Dịch tự do ổ bụng .................................................................................... 48
3.16 Hạch viêm................................................................................................ 48
3.17 Tắc ruột non............................................................................................. 49
3.18 Giá trị các dấu hiệu trong chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp chưa có
biến chứng và có biến chứng........................................................................... 49
BÀN LUẬN ................................................................................ 55
4.1 Tuổi ........................................................................................................... 55

4.2 Giới tính .................................................................................................... 56
4.3 Thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện .................................. 56
4.4 Chỉ số bạch cầu ......................................................................................... 57
4.5 Định lượng CRP ....................................................................................... 58
4.6 Đường kính ruột thừa ............................................................................... 59
4.7 Độ dày thành ruột thừa ............................................................................. 60

.


.

4.8 Sỏi ruột thừa.............................................................................................. 60
4.9 Mất liên tục thành ruột thừa ..................................................................... 63
4.10 Khí tự do ngồi lịng ruột thừa ................................................................ 64
4.11 Áp xe ruột thừa ........................................................................................ 65
4.12 Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ ........................................................................ 67
4.13 Dịch khu trú quanh ruột thừa .................................................................. 68
4.14 Dịch tự do ổ bụng .................................................................................... 68
4.15 Độ dày thành manh tràng ........................................................................ 69
4.16 Tắc ruột non............................................................................................. 69
4.17 Hạch viêm................................................................................................ 71
4.18 Tổng hợp các dấu hiệu ............................................................................ 71
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 73
KIẾN NGHỊ....................................................................................................... 75
TÀI LIỆU KHAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân
PHỤ LỤC 3: Chấp nhận của hội đồng y đức Đại học Y dược Tp.HCM

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CRP

Protein phản ứng C

VRT

Viêm ruột thừa

CHT

Cộng hưởng từ

XQCLVT

X Quang cắt lớp vi tính

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Acute appendicitis
Appendiceal wall enhancement
defect

Viêm ruột thừa cấp
Mất liên tục thành ruột thừa

Appendicolith

Sỏi ruột thừa

Arrowhead sign

Dấu hiệu mũi tên

Cecal bar sign

Dấu hiệu thanh manh tràng

Complicated appendicitis

VRT cấp có biến chứng

Computed Tomography

X quang cắt lớp vi tính

Extraluminal air

Khí tự do ngồi lịng ruột thừa

Extraluminal appendicolith

Sỏi ngồi lịng ruột thừa

Intraluminal air

Khí trong lịng ruột thừa

Intraluminal appendicolith

Sỏi trong lòng ruột thừa

Periappendiceal fluid collection

Dịch khu trú quanh ruột thừa

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Đại thể của ruột thừa bình thường. ....................................................... 5

Hình 1.2. Vi thể của ruột thừa bình thường. ......................................................... 6
Hình 1.3. Lát cắt dọc ruột thừa bình thường trên siêu âm. ................................. 12
Hình 1.4. Ruột thừa viêm trên siêu âm. .............................................................. 13
Hình 1.5. Hình ảnh VRT cấp trên XQCLVT...................................................... 17
Hình 1.6. Hình ảnh VRT cấp có biến chứng trên XQCLVT. ............................. 20
Hình 1.7. Dày thành manh tràng trên XQCLVT. ............................................... 22
Hình 1.8. Áp xe ruột thừa trên XQCLVT. .......................................................... 23
Hình 1.9. Khí trong và ngồi lịng ruột thừa trên XQCLVT. ............................. 24
Hình 1.10. Hình ảnh minh họa cơ chế gây tắc ruột trong VRT cấp. .................. 26
Hình 2.1. Hình ảnh phẫu thuật VRT chưa biến chứng. ...................................... 31
Hình 2.2. Hình ảnh VRT có biến chứng với mủ trong lịng ruột thừa. .............. 32
Hình 4.1. Sỏi ruột thừa nằm phía trong và ngồi lịng ruột thừa. ....................... 62
Hình 4.2. Khí tự do ngồi lịng ruột thừa............................................................ 65
Hình 4.3. Ruột thừa thủng tạo ổ áp xe trong cơ thắt lưng chậu. ......................... 66
Hình 4.4. Áp xe ruột thừa với sỏi ruột thừa nằm trong ổ áp xe. ......................... 67
Hình 4.5. VRT cấp gây biến chứng tắc ruột non. ............................................... 70

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Bảng điểm Alvarado ............................................................................ 11
Bảng 1.2. Tiếp cận XQCLVT ở những trường hợp nghi ngờ VRT cấp ............. 18
Bảng 3.1. Phân bố VRT theo nhóm tuổi. ............................................................ 38
Bảng 3.2. Giá trị bạch cầu theo nhóm VRT........................................................ 41
Bảng 3.3. Kết quả CRP theo nhóm VRT. ........................................................... 41
Bảng 3.4. Thay đổi đường kính ruột thừa theo nhóm VRT................................ 42
Bảng 3.5. Thay đổi độ dày thành theo nhóm VRT. ............................................ 42

Bảng 3.6. Mất liên tục thành ruột thừa theo nhóm VRT. ................................... 43
Bảng 3.7. Khí tự do ngồi lịng ruột thừa theo nhóm VRT. ............................... 43
Bảng 3.8. Sỏi ruột thừa theo nhóm VRT. ........................................................... 44
Bảng 3.9. Áp xe ruột thừa theo nhóm VRT. ....................................................... 45
Bảng 3.10. Thâm nhiễm mỡ theo nhóm VRT. ................................................... 47
Bảng 3.11. Dịch khu trú quanh ruột thừa theo nhóm VRT. ............................... 47
Bảng 3.12. Dịch tự do ổ bụng theo nhóm VRT. ................................................. 48
Bảng 3.13. Hạch viêm theo nhóm VRT.............................................................. 48
Bảng 3.14. Tắc ruột non theo nhóm VRT........................................................... 49
Bảng 3.15. Tổng hợp các dấu hiệu...................................................................... 53
Bảng 4.1. Sự thay đổi tuổi VRT theo các nghiên cứu. ....................................... 55
Bảng 4.2. So sánh thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện. .............. 56
Bảng 4.3. So sánh chỉ số bạch cầu giữa các nghiên cứu..................................... 57
Bảng 4.4. Sự thay đổi giá trị CRP theo các nghiên cứu. .................................... 58
Bảng 4.5. So sánh đường kính ruột thừa............................................................. 59
Bảng 4.6. So sánh dấu hiệu sỏi ngồi lịng ruột thừa.......................................... 62
Bảng 4.7. So sánh dấu hiệu mất liên tục thành ruột thừa. .................................. 63
Bảng 4.8. So sánh dấu hiệu khí tự do ngồi lịng ruột thừa. ............................... 64
Bảng 4.9. So sánh dấu hiệu áp xe ruột thừa. ....................................................... 65
Bảng 4.10. So sánh dấu hiệu dịch tự do ổ bụng.................................................. 68

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính theo nhóm VRT cấp chưa có và có biến chứng. 39
Biểu đồ 3.2. Thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện theo nhóm VRT
cấp chưa có và có biến chứng. ............................................................................ 40

Biểu đồ 3.3. Sự khác biệt sỏi phân ngồi lịng ruột thừa theo nhóm VRT cấp chưa
có và có biến chứng. ........................................................................................... 44
Biểu đồ 3.4. Liên hệ thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện và quá
trình hình áp xe ruột thừa. ................................................................................... 46
Biểu đồ 3.5. Giá trị CRP trong chẩn đốn VRT chưa biến chứng và có biến chứng.
............................................................................................................................. 50
Biểu đồ 3.6. Giá trị đường kính ruột thừa trong chẩn đốn VRT chưa biến chứng
và có biến chứng. ................................................................................................ 51
Biểu đồ 3.7. Giá trị của dày thành ruột thừa trong chẩn đốn VRT chưa biến
chứng và có biến chứng. ..................................................................................... 52
Biểu đồ 3.8. Giá trị của XQCLVT trong chẩn đoán VRT chưa biến chứng và có
biến chứng. .......................................................................................................... 54

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu. .............................................................................. 33

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) cấp là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa
thường gặp nhất trên thế giới với nguy cơ mắc phải thay đổi từ khoảng 7 – 8%
[94]. Ở Hoa Kỳ, trung bình mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp mới mắc [7].
Tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, mỗi năm có khoảng 500
trường hợp được phẫu thuật.
Trước đây, chẩn đoán VRT cấp chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng nhưng
giá trị chẩn đốn thấp và có tỉ lệ dương tính giả, âm tính giả khoảng 10 – 20%
[18],[35],[80],[87]. Hiện nay, trên thế giới có áp dụng một vài bảng điểm trong
đánh giá VRT cấp trên lâm sàng, nổi bật là bảng điểm Alvarado. Các bảng điểm

này đã giúp cải thiện được độ nhạy trong chẩn đoán nhưng độ đặc hiệu vẫn cịn
tương đối thấp [20]. Do đó, khi tiếp cận bệnh nhân (BN) nghi ngờ VRT cấp cần
phải kết hợp thêm các cận lâm sàng khác để tăng độ chính xác trong chẩn đốn.
Tỉ lệ VRT cấp có biến chứng chiếm khoảng 19 – 35% các trường hợp VRT
cấp [7],[9],[57]. Trong các trường hợp này, quá trình nhiễm trùng lan tỏa trong ổ
bụng làm tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng sau phẫu thuật như tắc ruột do dính,
nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn lưu. Để giảm thiểu các biến chứng, gần đây các
nhà ngoại khoa có xu hướng điều trị kháng sinh bảo tồn hoặc dẫn lưu dưới hướng
dẫn siêu âm; sau đó mới thực hiện phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm [53]. Hiệu
quả của việc điều trị này đã được công nhận qua nhiều nghiên cứu với tỉ lệ thành
công 76 – 97 %; tỉ lệ biến chứng là 15% so với 58% ở nhóm BN phẫu thuật ngay
lập tức. Điều này cho chúng ta thấy rằng chẩn đoán phân biệt VRT cấp chưa có
biến chứng và có biến chứng có ảnh hưởng lớn đến quyết định điều trị.
Bên cạnh đó, hiện nay trên thế giới, chiến lược điều trị VRT cấp chưa có biến
chứng cũng đang có xu hướng dần thay đổi sang điều trị nội khoa bảo tồn thay vì
phẫu thuật. Việc điều trị nội khoa bảo tồn VRT cấp chưa có biến chứng có tỉ lệ
thành cơng là 73.4%, hạn chế được các biến chứng của phẫu thuật [77]. Kết quả

.


.

này một lần nữa đã chứng tầm quan trọng của việc chẩn đoán phân biệt VRT cấp
chưa biến chứng và có biến chứng trong việc cải thiện chất lượng điều trị cho BN.
Trong số các phương tiện hỗ trợ chẩn đốn VRT cấp, X quang cắt lớp vi tính
(XQCLVT) là phương tiện hình ảnh được ưu tiên chọn lựa hàng đầu vì có độ
nhạy 88 – 100%, độ đặc hiệu 91 – 99% [76] và phát hiện các trường hợp có biến
chứng với một số dấu hiệu có độ chính xác lên đến 96% [99]. Ngồi độ chính xác
cao trong chẩn đốn VRT cấp, XQCLVT cịn có ưu thế khảo sát nhanh và đánh

giá được đồng thời các bệnh lý khác của vùng bụng chậu gây đau bụng cấp.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về vai trị của XQCLĐT trong chẩn
đoán VRT cấp và trong chẩn đoán phân biệt giữa VRT cấp chưa có biến chứng
và có biến chứng. Gần đây nhất là báo cáo của Kim và các cộng sự (2017) đã hệ
thống, phân tích các dấu hiệu của hai nhóm chưa có biến chứng và có biến chứng
[52].
Nội khoa bảo tồn cho các trường hợp chưa biến chứng là một quan điểm mới
về điều trị VRT, ít được đề cập trong thực hành ở nước ta. Chúng tơi ghi nhận có
nhiều tài liệu nghiên cứu về vai trị của XQCLVT trong chẩn đốn VRT cấp. Tuy
nhiên, có rất ít bài nghiên cứu về việc chẩn đốn phân biệt hai nhóm VRT cấp
chưa có biến chứng và có biến chứng trên XQCLVT. Vì vậy chúng tơi tiến hành
nghiên cứu này nhằm khảo sát giá trị của XQCLVT trong chẩn đốn VRT cấp
chưa có biến chứng và có biến chứng, góp phần đưa ra chiến lược điều trị nhằm
đạt được hiệu quả cao nhất cho BN.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mơ tả đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa cấp chưa
có biến chứng và có biến chứng.
Xác định giá trị chẩn đốn viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng và có biến
chứng của các dấu hiệu X quang cắt lớp vi tính.

.


.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về viêm ruột thừa
Phôi thai và giải phẫu học
Manh tràng và ruột thừa là một phần của ruột giữa. Manh tràng được hình
thành từ tuần thứ 5 của thai kỳ, nằm giữa hồi tràng và đại tràng. Sau khi xuất hiện
manh tràng thì ruột giữa tiếp tục phát triển dài ra rất nhiều, xếp lại thành hình kẹp
tóc gọi là quai rốn. Quai rốn gắn vào rốn nhờ ống nỗn hồng. Động mạch mạc
treo tràng trên nằm dọc theo trục quai rốn có vai trò như một trục xoay. Vào tuần
thứ 6 – 7, quai rốn xoay 90o ngược chiều kim đồng hồ, hỗng tràng và hồi tràng
dài thêm, manh tràng có chỗ phình ra được gọi là ruột thừa, nằm ở ¼ trên trái ổ
bụng. Sau khi xoay lần hai với 2700 diễn ra vào tuần thứ 11, manh tràng trở về vị
trí dưới gan, sát thành bụng sau, phía trên mào chậu phải. Bất thường trong q
trình quay của ruột có thể dẫn đến ruột xoay bất tồn và ruột thừa có thể ở các vị
trí khác nhau trong ổ bụng [24].
Chiều dài của ruột thừa thay đổi từ 5 – 35 cm, trung bình là 9 cm. Lỗ đổ của
ruột thừa vào trong manh tràng thường cố định trong khi vị trí của đầu tận rất thay
đổi. Lỗ đổ của ruột thừa nằm ở phía dưới và sau van hồi manh tràng. Trong phẫu
thuật, việc xác định gốc ruột thừa dựa vào vị trí hội tụ của ba dải cơ dọc của manh
tràng và đại tràng lên [78].
Ruột thừa được cấp máu chủ yếu từ động mạch ruột thừa nằm trong mạc treo
ruột thừa (một nhánh của động mạch hồi đại tràng) và từ một số nhánh của manh
tràng sau được gọi là động mạch Shesachalam. Tĩnh mạch ruột thừa dẫn lưu về
hồi tràng, đại tràng phải và đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Hệ thống bạch
huyết của ruột thừa rất phong phú, được dẫn lưu về nhóm hạch hồi đại tràng kế
cận động mạch mạc treo tràng trên [78].
Ruột thừa và phúc mạc tạng bao phủ ruột thừa được chi phối bởi thần kinh
giao cảm và đối giao cảm từ đám rối mạc treo tràng trên. Các cấu trúc khác có
cùng nguồn gốc phơi thai với ruột thừa cũng được chi phối bởi đám rối thần kinh
.

.

này. Do đó, trong giai đoạn đầu của VRT cấp, triệu chứng lâm sàng thường mơ
hồ và khơng đặc hiệu.

Hình 1.1. Đại thể của ruột thừa bình thường.
Đầu mũi tên: ruột thừa bình thường; Mũi tên cong: mạc treo ruột thừa;
: manh tràng.
“Nguồn: Quadri R. 2019” [69].
Mô học của ruột thừa
Ruột thừa có cấu tạo mơ học tương tự các bộ phận khác của ống tiêu hóa gồm
5 lớp: thanh mạc, dưới thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc, niêm mạc [24].
- Lớp thanh mạc: Nằm ngoài cùng, bao lấy toàn bộ ruột thừa ngoại trừ dọc
theo bờ mạc treo. Lớp thanh mạc của ruột thừa dễ bóc tách khỏi thành ruột
thừa nhất là khi bị viêm, do đó ruột thừa được gọi là tạng dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: Có cơ vòng ở trong nối tiếp cơ manh tràng và các sợi cơ dọc ở
ngoài dày tương đối đồng nhất. Tuy nhiên, có một số vùng nhỏ của thành
ruột thừa thiếu hoàn toàn lớp cơ dọc nên thanh mạc và lớp dưới niêm có

.


.

thể tiếp xúc nhau. Ở gốc ruột thừa, lớp cơ này dày lên tạo thành dải cơ liên
tục với các dải cơ của manh tràng và các phần còn lại của đại tràng.
- Lớp dưới niêm mạc: Có nhiều mảng lympho lớn xuất phát từ lớp niêm
mạc. Các mảng lympho này có thể phì đại nhơ vào trong lịng làm hẹp lòng

ruột thừa.
- Niêm mạc: Được che phủ bởi một lớp biểu mô trụ giống như những nơi
khác của đại tràng. Các tuyến của ruột thừa tương tự như của đại tràng
nhưng ít hơn về số lượng và tính chất nhầy.

Hình 1.2. Vi thể của ruột thừa bình thường.
1: Mạc treo ruột thừa

2: Lớp cơ

3: Lớp dưới niêm

4: Nang lympho

5: Niêm mạc

6: lòng ruột

“Nguồn: Park N. H, 2011” [67].
Dịch tễ
VRT cấp là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất với tỉ lệ
mới mắc hằng năm khoảng 233/100.000 người, trong đó, nhóm BN diễn tiến đến
biến chứng chiếm tỉ lệ 20 – 30% [40]. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mới mắc
.


.

thấp hơn so với các nước phát triển, nguyên nhân có thể là do khẩu phần ăn có
chứa nhiều chất xơ. Chế độ ăn nhiều chất xơ giảm nguy cơ tạo sỏi phân, giảm

thời gian nhu động ruột giúp giảm nguy cơ VRT cấp.
Nguy cơ mắc phải VRT ở nam giới cao hơn nữ giới (8,6% so với 6,7%)
[7],[20],[53]. VRT cấp thường gặp ở lứa tuổi trẻ với đỉnh tuổi từ 20 – 30 tuổi
[18], nhóm BN trên 60 tuổi chỉ chiếm tỉ lệ khoảng 10% [81]. Tuy nhiên, nhóm
BN lớn tuổi lại có nguy cơ diễn tiến đến VRT cấp có biến chứng cao hơn nhóm
tuổi trẻ. Vài nghiên cứu cho thấy tỉ lệ VRT cấp có biến chứng ở nhóm BN trên
60 tuổi chiếm đến 72% [63]. Nguyên nhân là do ở các BN lớn tuổi, triệu chứng
lâm sàng thường khơng điển hình nên chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị.
Trước đây, VRT cấp được xem là khơng có liên quan đến yếu tố di truyền
nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy những gia đình có người đã từng bị VRT
cấp sẽ có nguy cơ bị VRT gấp 3 lần và trên những cặp song sinh yếu tố di truyền
có thể góp đến 30% trong quá trình hình thành bệnh học VRT [18].
Tỉ lệ tử vong trung bình ở BN VRT tương đối thấp: dưới 1% ở các trường hợp
chưa có biến chứng và lên đến 3% trong các trường hợp có biến chứng; tỉ lệ này
có thể lên đến 15% ở người lớn tuổi.
Nguyên nhân
Sự phì đại của các nang bạch huyết chiếm 60% các trường hợp VRT. Đây
cũng là nguyên nhân chính gây VRT ở trẻ nhỏ [70]. Nang bạch huyết phì đại là
do phản ứng với nhiễm trùng đường ruột (Shigella, Salmonella…) hoặc do phản
ứng với nhiễm trùng toàn thân như nhiễm trùng hô hấp cấp, nhiễm trùng da...
Sỏi ruột thừa chiếm tỉ lệ 35%. Theo một số báo cáo, sỏi ruột thừa là nguyên
nhân chính gây ra VRT ở người lớn tuổi [70]. Đặc biệt hơn, sỏi ruột thừa không
chỉ được xem là nguyên nhân dẫn đến VRT cấp mà còn là một yếu tố nguy cơ
dẫn đến các biến chứng. Kết quả nghiên cứu của Alaedeen (2008) [9] cho thấy tỉ
lệ biến chứng ở những BN có sỏi ruột thừa là 51%, cao hơn các BN khơng có sỏi
chỉ có tỉ lệ là 36%.

.

.

Dị vật trong lòng ruột thừa như hạt trái cây, xương cá… rất hiếm, chỉ chiếm
0,005% các trường hợp VRT cấp [50].
Sinh lý bệnh
Giai đoạn VRT sung huyết: Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất trong lòng ruột thừa
và gây tắc nghẽn bạch mạch, tạo điều kiện cho vi trùng phát triển gây loét hoại tử
niêm mạc ruột thừa. Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột non nên
biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này BN sẽ thấy đau bụng âm ỉ quanh rốn hay
thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn.
Giai đoạn VRT cấp có mủ: Sự xuất tiết ngày càng tăng làm tắc nghẽn hoàn
toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruột thừa. Lúc này lớp thanh mạc
của ruột thừa viêm tấy, khi tiếp xúc với lá phúc mạc thành sẽ gây ra sự đau nội
tạng được cảm nhận ở 1/4 dưới bụng phải, khiến BN đau khu trú hố chậu khi ấn
tay vào.
Giai đoạn VRT hoại tử: Đây là giai đoạn đầu của VRT có biến chứng. Vùng
thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa thường là bờ tự do, dẫn tới xuất hiện điểm
hoại tử. Tại điểm hoại tử này, ruột thừa bị thủng, vi trùng trong lòng ruột thừa sẽ
lan nhanh vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc.
Khi q trình viêm khơng diễn tiến q nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ
khu trú ổ viêm nhiễm tạo nên áp xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc khu trú. Ở BN
quá trẻ hoặc quá già, diễn tiến nhanh của bệnh lý VRT sẽ đưa đến bệnh cảnh viêm
phúc mạc toàn thể [4].
Lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng điển hình là khởi phát đau vùng thượng vị
hoặc quanh rốn sau đó khu trú ở hố chậu phải, phần lớn đau âm ỉ tăng dần. Tuy
nhiên, triệu chứng này chỉ hiện diện ở 50% các trường hợp [40]. Đôi khi BN biểu
hiện những cơn đau dữ dội trong các trường hợp VRT do dị vật như sỏi, giun. Có
thể kèm theo rối loạn tiêu hóa như buồn nơn hoặc nơn, chán ăn, táo bón, bí trung
đại tiện gây chướng hơi, tiêu chảy.

.


.

Triệu chứng tồn thân: Trong trường hợp chưa có biến chứng, hội chứng
nhiễm trùng thường biểu hiện kín đáo như : sốt 38 - 38,5oC, môi khô, lưỡi bẩn,
hơi thở hơi. Khi BN có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng rõ rệt như sốt cao 39 40oC thì đa số trường hợp là VRT đã có biến chứng (viêm phúc mạc, áp xe ruột
thừa).
Triệu chứng thực thể: Khám bụng : BN đau nhiều nhất ở điểm Mac Burney
và phản ứng thành bụng hố chậu phải. Khi BN đến trễ sẽ có phản ứng dội. Ở
người lớn tuổi hay cơ địa yếu có cơ bụng nhão nên khám thường khó phát hiện
dấu hiệu phản ứng thành bụng.
Trong một số trường hợp, tùy thuộc vào vị trí của ruột thừa mà BN sẽ có một
số triệu chứng đặc hiệu của vùng hơng lưng, vùng chậu hay hố chậu trái.
Xét nghiệm máu
1.1.7.1 Chỉ số bạch cầu
Để tăng độ chính xác trong chẩn đốn VRT cấp, chúng ta cần có sự kết hợp
giữa lâm sàng, xét nghiệm máu và hình ảnh học. Nhiều nghiên cứu đánh giá vai
trị của bạch cầu trong chẩn đốn VRT cấp cho thấy các BN VRT cấp có chỉ số
bạch cầu cao hơn dân số bình thường và nhóm có biến chứng có số lượng bạch
cầu cao hơn nhóm chưa có biến chứng [79]. Nghiên cứu của Bilic và Narci lựa
chọn giá trị ngưỡng lần lượt là 11G/L và 10,4G/L với độ nhạy và độ đặc hiệu của
bạch cầu trong chẩn đoán VRT cấp là 60% và 53 [27].
Chỉ số bạch cầu bình thường khơng giúp loại trừ VRT cấp và chỉ số này cũng
tăng trong các nguyên nhân khác gây đau vùng hố chậu phải [11]. Nghiên cứu
của tác giả Sadettin trên 105 BN có lâm sàng nghi ngờ VRT cấp có chỉ số bạch
cầu bình thường. Kết quả sau phẫu thuật và giải phẫu bệnh cho thấy có đến 85
trường hợp bị VRT cấp [30]. Vì vậy, để chẩn đốn VRT cấp khơng nên chỉ dựa

vào mỗi chỉ số bạch cầu mà cần phải kết hợp thêm nhiều yếu tố khác.

.


.

1.1.7.2 C – reactive protein (CRP)
CRP đóng vai trị to lớn trong quá trình miễn dịch, là chất hỗ trợ trong việc
gắn kết bổ thể, thúc đẩy quá trình thực bào bởi đại thực bào. CRP có thể tăng cao
gấp 50.000 lần trong các phản ứng viêm cấp. Ngoài ra CRP còn tăng trong các
trường hợp như nhồi máu cơ tim, viêm tụy cấp, nhiễm trùng tiết niệu,... [60].
Nghiên cứu đầu tiên về mối tương quan giữa CRP và VRT cấp được
Mikaelsson và Arnbjornsson thực hiện trên 156 bệnh nhi cho thấy CRP thường
tăng trong các trường hợp VRT cấp [59]. Nhiều nghiên cứu khác cũng đã báo cáo
giá trị của CRP trong chẩn đoán VRT cấp với độ nhạy 40-87% và độ đặc hiệu 5382% [95]. Đồng thời, khi kết hợp với chỉ số bạch cầu, CRP có giá trị trong chẩn
đoán loại trừ VRT cấp. Nghiên cứu của Sengupta (2009) cho biết khơng có trường
hợp VRT cấp nào mà cả chỉ số bạch cầu và CRP trong giới hạn bình thường [79].
Vào năm 1997, nghiên cứu của Park và các cộng sự đã ghi nhận chỉ số CRP
càng tăng cao thì mức độ viêm của ruột thừa càng nặng hoặc có kèm theo một
bệnh lý khác. CRP khơng chỉ góp phần giúp chẩn đốn VRT mà cịn giúp phát
hiện các trường hợp đã diễn tiến đến biến chứng. Giá trị trung bình của CRP cho
các trường hợp VRT cấp có biến chứng là 97,6 mg/L [60].
Bảng điểm Alvarado
VRT cấp là một trong những bệnh lý lâu đời thường gặp nhất nhưng việc chẩn
đoán bệnh trên lâm sàng vẫn là một thách thức rất lớn đối với các nhà ngoại khoa.
Trước khi các phương tiện hình ảnh trở nên phổ biến, việc chẩn đoán VRT cấp
dựa vào lâm sàng có độ dương tính giả từ 15 – 30%. Tỉ lệ này có thể cao hơn ở
các phụ nữ trong giới tuổi sinh sản do chẩn đoán nhầm với một số bệnh sản phụ
khoa có biểu hiện lâm sàng tương tự VRT cấp [77]. Do đó, để tăng độ chính xác

trong chẩn đoán VRT cấp, nhiều bảng điểm lâm sàng đã ra đời trong đó bảng
điểm Alvarado được sử dụng phổ biến rộng rãi nhất.

.


.

Bảng 1.1 Bảng điểm Alvarado
Biểu hiện
Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng thực thể

Cận lâm sàng

Điểm

Đau lan xuống hố chậu phải

1

Chán ăn

1

Buồn nôn và nôn

1

Đề kháng hố chậu phải

2

Phản ứng dội

1

Sốt > 37 oC

1

Bạch cầu tăng > 10.000

2

Bạch cầu đa nhân trung tính > 75%

1

Tổng

10
≥ 7 → khả năng VRT cấp 93%

Kết quả:

5 - 6 → khả năng VRT cấp 66%
1 – 4 → khả năng VRT cấp 30%

Alvarado nghiên cứu và công bố bảng điểm này vào năm 1986 [10], được tính
điểm dựa trên bệnh sử, triệu chứng thực thể và kết quả bạch cầu của người bệnh.
Bảng điểm trên còn giúp lâm sàng có chiến lược điều trị thích hợp, giúp giảm tỉ
lệ dương tính giả trong mổ cấp cứu. Với ngưỡng chẩn đốn là 7 điểm, bảng điểm
Alvarado có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt trong chẩn đốn VRT cấp là 82 và
81% [62].
Đã có vài nghiên cứu trong việc áp dụng bảng điểm Alvarado để phân biệt
VRT cấp chưa có biến chứng và có biến chứng. Tuy nhiên, phần lớn các nghiên
cứu đều cho thấy không có sự khác biệt về thang điểm Alvarado giữa hai nhóm
BN chưa có biến chứng và có biến chứng, hay nói cách khác là bảng điểm này
khơng giúp phân biệt được VRT cấp có hay chưa có biến chứng [22],[60].

.


.

Hình ảnh học trong chẩn đốn viêm ruột thừa cấp
1.1.9.1 Siêu âm
Siêu âm hiện nay rất phổ biến, được xem là phương tiện hình ảnh đầu tiên
được sử dụng để tiếp cận các BN nghi ngờ VRT cấp. Siêu âm có nhiều lợi điểm
như giá thành thấp, sử dụng tiện lợi, ít xâm lấn, khơng độc hại, có thể cho phép
đánh giá ruột thừa khá chính xác.
Năm 1986, lần đầu tiên Puylaert dùng kỹ thuật siêu âm đè ép tăng dần, bằng
đầu dị tần số cao để chẩn đốn VRT trên 60 bệnh nhân, kết quả: độ nhạy 89%,
độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 95% [60]. Tuy nhiên, sự chính xác của siêu âm
lại phụ thuộc rất nhiều vào các yếu tố khách quan như thể trạng bệnh nhân, vị trí
và giai đoạn viêm của ruột thừa, kinh nghiệm của người thăm khám và phần nào
đó là chất lượng hình ảnh máy siêu âm.
Ruột thừa bình thường trên siêu âm là hình ảnh cấu trúc ống tiêu hóa, xuất

phát từ mặt trong manh tràng, có đầu tận, đường kính nhỏ hơn 6mm, ruột thừa
thường khơng có nhu động, khi đè ép lên ruột thừa thì ruột thừa xẹp.

Hình 1.3. Lát cắt dọc ruột thừa bình thường trên siêu âm.
Đường kính ruột thừa: 3 mm. (×) Manh tràng; (+) Hồi tràng đoạn cuối;
(★) Cơ thắt lưng chậu.
“Nguồn: Mostbeck G, 2016” [61].

.


.

Hình ảnh của ruột thừa viêm trên siêu âm là cấu trúc ống tiêu hóa xuất phát
từ manh tràng có một đầu tận trên mặt cắt theo trục dọc mà nhiều tác giả gọi là
dấu hiệu ngón tay (finger sign). Trên mặt cắt ngang, ruột thừa có dấu hiệu hình
bia với nhiều vịng trịn đồng tâm (target sign). Đường kính ruột thừa ≥ 6 mm và
độ dày thành ruột thừa ≥ 3 mm gợi ý cho chẩn đoán ruột thừa viêm.
Dấu hiệu Mac Burney trên siêu âm là nghiệm pháp đè đầu dò siêu âm vào
ngay trên cấu trúc nghi ngờ là ruột thừa viêm, BN sẽ thấy đau, thường đi đôi với
dấu đè không xẹp.
Thâm nhiễm mô mỡ xung quanh ruột thừa, là những mảng mỡ tăng âm bao
xung quanh ruột thừa do đáp ứng với viêm nhiễm.
Sỏi trong lịng ruột thừa, có thể thấy sỏi kẹt tại gốc, sỏi phân cho hình ảnh
tăng âm có bóng lưng phía sau.
Tụ dịch xung quanh ruột thừa, dọc các rãnh đại tràng và túi cùng Douglas, khi
ruột thừa chưa thủng vẫn có thể gặp do phản ứng viêm xuất tiết. Hạch vùng cũng
thường gặp do phản ứng viêm.

Hình 1.4. Ruột thừa viêm trên siêu âm.

Hình ảnh ruột thừa viêm trên siêu âm: (a) mặt cắt dọc và (b) mặt cắt ngang.
Đường kính ruột thừa > 6 mm, thành dày, có ít dịch xung quanh.
“Nguồn: Mostbeck G, 2016” [61].

.


.

VRT hoại tử sẽ có hình ảnh thành ruột thừa dày khơng đều, khó phân biệt các
cấu trúc lớp. Q trình hoại tử bắt đầu từ lớp niêm mạc, lan dần ra ngoài làm hủy
hoại các lớp của thành ruột thừa, hậu quả thành ruột thừa trở lên mỏng và khơng
đều, lịng chứa đầy dịch mủ. Hình ảnh siêu âm thành ruột thừa lúc này chỉ còn là
lớp mỏng giảm âm.
Áp xe ruột thừa có hình ảnh gợi ý trên siêu âm là ổ dịch lợn cợn tăng hồi âm,
chứa khí bên trong. Ổ này được bao bọc bởi mạc treo, mạc nối lớn, quai ruột non
và các tạng lân cận ví dụ như thành bàng quang, cơ thắt lưng chậu, đại tràng…
Nếu tìm kỹ có thể thấy phần cịn lại của ruột thừa nằm trong một góc của ổ áp xe.
Viêm phúc mạc ruột thừa: Khi ruột thừa vỡ, dịch mủ sẽ len lỏi giữa các quai
ruột, sang cả bên hố chậu trái và vùng hạ vị, gây viêm phúc mạc khu trú hoặc
tồn thể. Khi đó, hình ảnh siêu âm ruột thừa thấy thành mỏng, giảm âm, mất liên
tục, lịng xẹp, nhiều dịch với tính chất tương tự dịch trong áp xe.
1.1.9.2 Hình ảnh X quang cắt lớp vi tính
XQCLVT là phương tiện hình ảnh có giá trị nhất trong tiếp cận các BN đau
bụng vùng hố chậu. Các nghiên cứu gần đây cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của
XQCLVT trong chẩn đoán VRT cấp đạt hơn 90%. Ngồi ra XQCLVT cịn giúp
phát hiện các ngun nhân khác gây đau bụng cấp vùng hố chậu phải. Ưu điểm
của XQCLVT là hình ảnh phản ánh khách quan, trung thực, có thể xem lại nhiều
lần bởi nhiều người ở nhiều thời điểm.
1.1.9.3 Cộng hưởng từ (CHT)

Đây là phương tiện hình ảnh thay thế cho XQCLVT trong các trường hợp BN
cần hạn chế tiếp xúc với tia xạ, có nguy cơ gặp một số tác dụng phụ khi tiêm
thuốc cản quang, suy thận, phụ nữ mang thai... Về phương diện chẩn đoán, một
số nghiên cứu gần đây đã chứng minh CHT có giá trị tương đương XQCLVT
trong chẩn đốn VRT cấp với độ nhạy và độ đặc hiệu đến 97% [48].

.


.

Những thay đổi trong điều trị
Phẫu thuật cắt ruột thừa được xem là phương pháp điều trị kinh điển đối với
VRT cấp. Tuy nhiên, trên thế giới hiện nay có một số tác giả đưa ra một hướng
điều trị mới cho những trường hợp VRT cấp chưa biến chứng là điều trị bằng
kháng sinh, theo dõi bệnh và tiến hành phẫu thuật nếu BN không đáp ứng hoặc
bệnh diễn tiến VRT có biến chứng. Các tác giả cho rằng, kháng sinh giúp tránh
được các nguy cơ liên quan đến cuộc mổ nói chung và cắt ruột thừa nói riêng, dù
phương pháp điều trị này có nguy cơ VRT tái phát.
Có nhiều nghiên cứu so sánh độ an toàn và hiệu quả của điều trị kháng sinh
so với phẫu thuật cắt ruột thừa ở BN VRT cấp chưa biến chứng [92], [97], [98].
Với mỗi 100 BN điều trị kháng sinh, có 92 trường hợp khỏi bệnh trong tháng đầu
tiên, nhưng 23 trường hợp VRT tái phát trong năm đầu tiên [97]. Nghiên cứu này
cũng cho thấy:
- BN điều trị bằng kháng sinh có kết quả lâm sàng tốt (giảm số lượng bạch
cầu [31], tránh viêm phúc mạc [90] và giảm các triệu chứng toàn thân
[36], [84], [88]).
- Khi so sánh với BN điều trị bằng phẫu thuật, BN dùng kháng sinh có mức
độ đau bằng hoặc thấp hơn và hồi phục nhanh hơn [31], [36], [90].
- Sau khi xuất viện, 10-37% BN điều trị kháng sinh cần phẫu thuật cắt ruột

thừa do có triệu chứng VRT tái phát (thời gian trung bình là 4,2 dến 7
tháng) [31], [84], [90]. Một nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ tái phát là
13,8% trong 2 năm ở 159 BN điều trị kháng sinh [26].
Những tác giả thuộc trường phái đối lập cho rằng có nhiều nguyên nhân khiến
phẫu thuật vẫn là tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh VRT cấp:
- Phẫu thuật cắt ruột thừa có nguy cơ biến chứng và tử vong thấp.
- BN VRT do sỏi phân có nguy cơ diễn tiến biến chứng cao, lên đến 40%.
- BN điều trị bằng kháng sinh vẫn có tỉ lệ phải phẫu thuật cắt ruột thừa sau
đó do VRT diễn tiến có biến chứng hoặc VRT tái phát (15-25%) [90].

.