CHUẨN bị BỆNH NHÂN TRƯỚC mổ, CHĂM sóc BỆNH NHÂN SAU mổ (NGOẠI KHOA SLIDE)

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ


CHUẨN BỊ BN TRƯỚC MỔ
• Phẫu tḥt ((PT) là đợng tác tích cực nhưng gây sang chấn
cho (BN) và có thể có tai biến biến chứng
• Hạn chế những nguy cơ PT và sau PT thì BS PT, BS
GMHS, BS nội cần phải thăm khám toàn diện BN, đánh
giá tình trạng BN trước mổ, nguy cơ c̣c mổ…
• Kế hoạch chuẩn bị BN trước mổổ̉.


Các bước chuẩn bị trước mổ
1. Đánh giá tình trạng BN
2. Chuẩn bị tinh thần
3. Điều chỉnh rối loạn cơ quan
4. Điều chỉnh dinh dưỡng
5. Đề phòng nhiễm trùng


I-Đánh
giá trước PT:
• Trước mổ các yếu tố quan trọng là hỏi kỹ bệnh sử, khám
LS, chẩn đoán, dự trù BC..

•

1.1.Chuẩn bị BN: BN cấp cứu, chuẩn bị đầy đủ trước mổ
thường không đủ thời gian, cần ổn định BN ở mức có thể
như bồi hoàn nước điện giải, ổn định sinh hiệu.

• - Mổ CT: Đánh giá những bệnh kèm theo khác có thể ảnh
hưởng và gây biến chứng trong PT, bệnh quan trọng là tim
mạch, hô hấp, gan, tiết niệu…
•

•

- Người lớn tuổi có sự thoái hóa nhiều cơ quan cần điều trị
trước PT, theo dõi sau mổ.


• - Yếu tố khác: bệnh chảy máu (TS BN, gia đình, XHSH), dị
ứng thuốc, thuốc đang dùng (Corticoide, kháng đông,
chống kết tập tiểu cầu, lợi tiểu, trợ tim, hạ HA…)
• 1.2. Quan hệ giữa BS và BN: khi đã có chỉ định PT thì BS
cần giải thích
• Tình trạng bệnh cho BN, phải tạo cho BN sự tin tưởng.
• Cần cho biết những tai biến biến chứng có thể xảy ra trong
lúc mổ.
• Biến chứng có thể xảy ra sau mổ,
• Ảnh hưởng trên đời sống sau này so với kết quả đạt được
lúc mổ.


1.3. Chăm sóc BN trước mổ:
Tùy mức đợ cấp bách của PT, tùy loại PT:VRT,
thủng tá tràng, UT đại tràng mà chạy đua TGian.
• 1.3.1. Chuẩn bị tinh thần:
- Giải thích cho BN diễn tiến cuộc mổ, KQ PT đem

lại, để BN chấp thuận và hợp tác.
- Đối với PT làm thay đổi hình dạng BN như ở đầu
cổ, vú, cơ quan sinh dục, làm hậu môn tạm, mở
niệu quản ra da… phải giải thích rõ và có sự đồng
ý của BN.


• 1.3.2.Chuẩn bị và điều chỉnh những rối loạn cơ quan:
• a. Hệ tuần hoàn: bù đủ máu và dịch truyền.
• -Đánh giá nguy cơ chảy máu ( thời gian Prothrombine, tiểu
cầu) để điều chỉnh.
• -Đánh giá nguy cơ huyết khối sau mổ ( tiểu đường, béo
phì…) để phịng ngừa.
• -Thiếu máu cấp tính gây giảm khối lượng tuần hoàn, cần
được bồi hoàn bằng lượng máu đủ.
• - Thiếu máu mạn: BN cần Hb tối thiểu là 10g/ dl để cung
cấp đủ oxy cho mơ.
• - Bù dịch: đánh giá lượng dịch cần phối hợp với TCLS,
M, HA, lượng nước tiểu/ giờ. Thiếu hụt phải được bồi hoàn
đến mức tối thiểu để GM và PT an toàn.


•

b. Bệnh tim: cần điều chỉnh BN có bệnh mạch vành, suy
tim, bệnh van tim, loạn nhịp, cao huyết áp.

•

c. Bệnh phổi: nguy cơ ở BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn

(COPD) cần đo chức năng hô hấp, ngưng thuốc lá, phun
khí dung, tập thở.

• d. Bệnh gan: điều trị BN viêm gan cấp, BN xơ gan ChildPugh C nguy cơ biến chứng tử vong sau mổ cao.
• e. Bệnh thận: nguy cơ suy thận sau mổ ở BN có bệnh thận
mạn, tiểu đường, mổ tim mạch.


•

f. Bệnh nội tiết:
-Tiểu đường: cần kiểm soát đường huyết trước trong mổ
bằng insuline.
-Tuyến giáp: suy giáp tăng nguy cơ hạ huyết áp, suy tim.
Cường giáp nguy cơ bão giáp cần điều chỉnh trước mổ.
-Corticoides: BN sử dụng lâu dài nguy cơ giảm miễn dịch
và suy thượng thận sau mổ.

• g. Bệnh thần kinh: nguy cơ tai biến mạch máu não ở BN
hep động mạch cảnh, bệnh tim mạch


1.3.3. Dinh dưỡng
•

BN PT cần chế đợ DD cao vì sang chấn PT, Stress mổ làm
tăng năng lượng sử dụng, tác dụng của thuốc, hạn chế ăn
uống sau mổ.
• Những vấn đề cần điều chỉnh:
- Cân bằng thiếu năng lượng ngắn (nhịn đói) cần glucose,

acid amin
- Cân bằng thiếu năng lượng kéo dài, cần cho acid amin.
- Điều chỉnh sự thiếu năng lượng: bằng ăn uống và truyền
dịch. BN suy DD khi mổ bất lợi vì giảm khối lượng cơ thể
đưa đến cử đợng khó khăn, hơ hấp ho khạc không hữu
hiệu, chậm lành.


1.3.4. Đề phịng nhiễm trùng

•
•
•
•
•
•

Nhiễm trùng là ngnhân chính gây tử vong ở BN ngoại khoa.
- Những yếu tố thuận lợi cho NT: tiểu đường, chấn thương nặng,
PT lớn, sốc, rối loạn chuyển hóa, dùng corticoide lâu, tụ máu sau
mổ, săn sóc HP khơng tốt…
- Phịng ngừa nhiễm trùng cần thực hiện:
. Rửa sạch vùng mổ, cạo lông ngay trước mổ.
. Chú ý kỹ tḥt vơ trùng. Hạn chế nói chuyện, đi lại trong
phòng mổ.
. Che phủ bờ vết mổ. Tránh làm dập nát mô khi thao tác. Cầm
máu tốt. Đóng da thì 2 các vết thương dơ.
. Chăm sóc vết thương cẩn thận.
. Kháng sinh: KS dự phòng cho vết mổ sạch nhiễm, KS điều trị
cho vết mổ nhiễm và không KS cho vết mổ sạch.

Quy trình chuẩn bị BN trước mổ:
1.BS cần gặp BN và giải thích tình trạng bệnh, sự cần thiết
PT, thủ thuật sẽ thực hiện cho BN, các tai biến biến chứng
có thể xảy ra, phục hồi sau PT…
2. BS gây mê, BS nội khoa phải điều trị ổn định các bệnh nội
khoa trước mổ: hô hấp. tim mạch, nội tiết (tiểu đường), tiết
niệu…
3. Khám trước mổ: BS gây mê khám lại BN: dấu hiệu sinh
tồn, X-quang phổi, chức năng hô hấp nếu cần, khám tim
mạch, chức năng thận…


4. Chế đợ ăn:
• Mổ cấp cứu BN đã ăn trước lúc dự định PT < 6 giờ, cần đặt
sonde mũi-dạ dày, BS GM hết sức đề phịng BN có thể ói khi
đặt ống nợi khí quản.
• Mổ chương trình: nhịn ăn uống trước mổ 6 giờ
• - PT ngoài đường tiêu hóa thụt tháo đêm trước mổ
• - PT trên ṛt non nhịn ăn uống 6-12 giờ trước mổ
• - PT trên đại trực tràng: cần ăn ít chất bả, uống nhuận
trường trước mổ, thụt tháo, nhịn ăn những ngày trước mổ
theo phác đồ.
5. Cho BN tắm rửa đêm trước mổ, cạo lông vùng mổ sáng trước
khi mổ.
6. Truyền dịch đủ cho BN nhất là thụt tháo đại tràng, nhịn đói.


Chăm sóc sau mổ

• 1.Chăm sóc hồi tỉnh ( < 24g)
• 2.Chăm sóc sau mổ: ( đến khi XV và sau XV)
- Biến chứng sớm ( 24g): hô hấp, chảy máu…
- Biến chứng vết mổ ( ngày 3-4)
- BC tắc TM chi.
- BC tiêu hóa ( ngày 4-7)
- BC gan-mật
- BC tiết niệu…
- BC xa ( > 30 ngày)…


CHĂM SĨC BỆNH NHÂN SAU MỔ
A- Chăm sóc hồi tỉnh thơng thường:
•

•
•

•
•

1. Thay đổi tư thế: BN vừa mổ xong chuyển sang giường phải nhẹ
nhàng vì tình trạng tuần hoàn chưa ổn định. Duy trì hô hấp BN tốt
suốt thời gian chuyển từ P/mổ sang P/ hồi tỉnh.
2. Nằm thoải mái ấm áp:
- BN chưa tỉnh phản xạ ho (-), đặt nghiêng đầu mợt bên, hoặc nằm
ngữa có mợt gối lót vai cho cổ đầu ngữa ra sau. Thở oxy tùy tình trạng
hô hấp sau mổ.
- Giường nằm phải êm, ấm áp khi lạnh và mát khi trời nóng. Áo quần
phải sạch sẽ dễ thay.

3.Dấu hiệu sinh tồn: theo dõi M, HA, nhịp thở mỗi 15-30 phút cho đến
khi ổn định,sau đó mỗi giờ. Những TH đặc biệt, mổ lớn cần theo dõi
bằng máy (monitor) M, HA, nồng độ oxy. Theo dõi áp lực TM trung
tâm (CVP), hô hấp, chảy máu dẫn lưu, vết mổ, nước tiểu …


4. Lượng dịch xuất nhập: ghi lại mỗi 24 giờ sau mổ lớn hay những TH
cần kiểm soát thăng bằng dịch: lượng dịch vào ( các loại dịch truyền,
dịch qua sonde) lượng dịch ra ( nước tiểu, các ống dẫn lưu, hô hấp,
sốt…). Cho chỉ thị chế độ ăn uống.
5. Vận động: trước khi tỉnh mê BN cần được xoay trở mỗi 30 phút. BN
cần được hướng dẫn tập thở sâu, tập ho, tập cử động 2 chân cho đến
lúc đi lại được.
6. Thuốc sau mổ:
- Dịch truyền được tính theo sinh hiệu, lượng nước xuất nhập, ion đồ, p
CO2 …
- Truyền các sản phẩm của máu theo tình trạng BN.
- Kháng sinh đúng chỉ định, thuốc giảm đau, chống nôn, thuốc vận
mạch, các thuốc sử dụng trước mổ: tiểu đường, tim mạch, kháng
đông, corticoide …


B. Chăm sóc sau mổ phát hiện xử trí biến chứng:
1. Đề phịng các rối loạn t̀n hoàn hơ hấp:
•

- Đề phịng viêm tắc TM có thể gây thun tắc phổi. Tránh viêm
nhiễm chỗ tiêm, cần xoa bóp chi, cho BN dậy sớm vận động sớm,
nhất là BN mập, già, hút thuốc nhiều…một số TH cần thiết phải
sử dụng heparine để tránh đơng máu nợi mạch.

•

- Các rối loạn hơ hấp: nếu khơng đề phịng phát hiện có thể gây
tử vong, như ngay sau mổ BN chưa tỉnh nếu để BN nằm ngữa, cổ
gập thì có thể tụt lưỡi làm tắc đường hơ hấp.

•

- Sau mổ phải ln ln thay đổi tư thế cho BN, bắt BN thở
mạnh, tập thở. Vỗ mạnh 2 đáy phổi bảo BN ho khạc. Trong TH tắc
nghẽn đàm thì phải nội soi khí quản hút đàm.


•
•

2. Săn sóc vết mổ:
- Chảy máu: thường xảy ra sớm sau mổ do may cầm máu không kỹ
hay do rối loạn đơng máu.

•

- Nhiễm trùng vết mổ: thường xảy ra sau ngày HP 4, vết mổ sưng
nóng đỏ đau, NT thường ở lớp mô mở dưới da, ít ở lớp cơ sâu. Xử
trí: cắt chỉ mở vết mổ, cấy mủ, cắt lọc mơ hoại tử, cho KS.

•
•
•

- Bung thành bụng:
. xảy ra sớm sau khi BN ho mạnh hoặc xảy ra sau nhiều ngày.
. Yếu tố thuận lợi: may vết mổ sai kỹ thuật, suy dinh dưỡng, xơ gan,
thiếu máu, NT vết mổ sâu, ho mạnh, cắt chỉ sớm…
. Xử trí: nếu hở ít may vết thương, băng quanh bụng, nằm nghĩ. Nếu
hở vết mổ lịi nợi tạng phải may lại bằng chỉ thép hay prolene.

•


3.Biến chứng hô hấp:
3.1. Xẹp phổi: tắc nghẽn phế quản do đàm, dị vật làm xẹp 1 -2
thùy phổi. Xảy ra trong vài ngày đầu sau mổ.
• - Yếu tố thuận lợi:
•
. BN > 60 tuổi, (COPD), hút thuốc lá nhiều, NT hơ hấp cấp.
•
.Trong lúc mổ thơng khí khơng tốt, đàm nhớt nhiều, BN hít
chất dạ dày, cuộc mổ kéo dài.
•
.Sau mổ thơng khí khơng đủ, BN nằm khơng thay đổi, chất tiết
của khí phế quản, thuốc mê ức chế hơ hấp, bụng căng đau…
• - Chẩn đoán: sốt ngày HP1, BN khó thở hay tím tái, nghe phổi
âm phế bào giảm, ran ẩm, X-quang phổi đơng đặc.
• - Điều tri: ho mạnh khạc đàm, thở sâu, thay đổi tư thế mỗi 30
phút là đề phòng và trị xẹp phổi. Soi hút khí quản nếu BN không
ho khạc được. Kháng sinh trị viêm phổi.

• 3.2. Viêm phổi: hậu quả của xẹp phổi. BN ho, có khi khó
thở. Điều trị: ho khạc đàm và kháng sinh.
• 3.3. Thun tắc phổi:
•
- X́t đợ: < 0,2 % thường sau PT bụng chậu, chi dưới.
Các yếu tố thuận lợi tắc TM, bệnh tim, béo phì.
•
- Chẩn đoán khó: BN đau vùng phổi, đàm có máu, ho, sốt
thở nhanh. Thuyên tắc phổi lớn gây khó thở, tím tái có thể
tử vong. X-quang: sau 24-48 giờ thấy vùng mờ, hình tam
giác đáy ở ngoài.
•
- Điều trị: heparin ngay khi nghĩ đến bệnh. Giảm đau,
thở oxy. Can thiệp: cột các TM chi dưới phía thấp.


4. Biến chứng ở bụng:

4.1. Liệt ṛt:
• - ói, bí trung đại tiện, ṛt dãn mất nhu đợng, bụng chướng
mềm.
• - X-quang bụng hình ảnh chướng hơi ruột non, già. Phân biệt
tắc ṛt cơ học sớm sau mổ.
• - Điều trị: đặt sonde mũi-dạ dày, bù nước điện giải, hạn chế
ăn uống. Có thể cho thuốc tăng nhu đợng ṛt nhưng phải
loại trừ tắc ṛt cơ học.
4.2.Dãn dạ dày cấp:
• - Do ức chế phản xạ dạ dày. Thường xảy ra sau c̣c mổ lớn,
mổ bụng trên, chấn thương nặng
• - Triệu chứng: khó thở, chướng tức bụng trên, ói mửa dịch

hôi, M nhanh, HA hạ do dịch ứ đọng cả lít trong dạ dày. Điều
trị: sonde mũi-dạ dày hút, bù nước điện giải.


•
•
•

4.3. Rị nối ống tiêu hóa:
- Thường xảy ra sau ngày HP 3-4.
- BN trong bệnh cảnh viêm phúc mạc nếu rò vào ổ bụng
và tình trang nhẹ hơn là rị ra dẫn lưu.
• - Ngun nhân: thường rị sau nối đại tràng, thực quản,
ruột non. Yếu tố thuận lợi là kỹ thuật sai, miệng nối căng,
thiếu máu nuôi, tắc nghẽn phần dưới…
• - Điều trị: mổ lại sớm nếu viêm phúc mạc (VPM) đưa đại
tràng, thực quản ra ngoài, may lại ruột non.


•
•

4.4.Áp xe dưới hoành:
- Nguyên nhân: thứ phát sau thủng tạng rỗng, rị miệng
nối tiêu hóa ở trên mạc treo đại tràng ngang, rị mật…
• - Triệu chứng: sốt, đau bụng trên, dấu Kehr ( đau vai),
triệu chứng hô hấp do xẹp phổi hay tràn dịch màng phổi.
• - Hình ảnh học: X-quang có hình ảnh mức nước hơi dưới
hoành, cơ hoành đội cao. Siêu âm hình ảnh tụ dịch dưới
hoành.

• - Điều trị: dẫn lưu mủ bằng ống qua hướng dẫn siêu âm,
PT giải quyết nguyên nhân rò.


• 4.5. Vàng da sau mổ:
•

- Vàng da trước gan: ngnhân tán huyết do NT, do thuốc,
do PT lớn. XN: Bil. GT tăng. ĐT nợi
• - Vàng da tại gan: ngnhân tổn thương tế bào gan do PT,
thuốc, thiếu máu đến gan. XN: men gan tăng nhiều, Bil.
GT tăng. ĐT nợi
• - Vàng da sau gan: ngnhân tắc nghẽn đường mật do sỏi,
chấn thương, tắc đường mật. Can thiệp NgK.


5. Biến chứng tiết niệu:
• 5.1.Bí tiểu sau mổ:
• - Nguyên nhân: phản xạ co thắt cơ vòng do đau, thuốc tê
mê, không tống thoát nước tiểu do mổ vùng chậu, tiền liệt
tuyến lớn.
• - Triệu chứng BN thấy tức bung dưới, cầu bàng quang
căng.
• _ Điều trị: dùng biện pháp kích thích đi tiểu trước cho BN
đắp nước ấm, đứng hay ngồi tiểu. Cho giảm đau an thần.
Đặt thông tiểu nếu các biện pháp trên không hiệu quả.