BỆNH án NGOẠI KHOA (NGOẠI KHOA SLIDE)

BỆNH ÁN
NGOẠI KHOA


Mục tiêu học tập
• Biết xây dựng mẫu bệnh án đúng mục đích
• Sử dụng được bệnh án trong thu thập dữ liệu,
phân tích chẩn đốn, theo dõi bệnh, theo dõi điều
trị, tiên lượng bệnh.
• Sử dụng bệnh án trong nghiên cứu khoa học.


Mục đích bệnh án
•
•
•
•
•
•
•
•

Thu thập triệu chứng
Thu thập tiền sử
Dựng lại bệnh cảnh lâm sàng phù hợp SLB, GFB
Thu thập kết quả thăm dị
Lập luận chẩn đốn
Theo dõi điều trị và diễn biến bệnh
Tiên lượng bệnh
Tổng kết nghiên cứu, trao đổi thông tin, báo cáo

Phần hành chính
• Nhận diện cá nhân: thơng tin cụ thể đầy đủ, có
tính bền vững tin cậy, nhiều manh mối và hợp
pháp.
• Có thể phân loại và tiện lưu trữ
• Tiện vào số liệu hoặc chuyển đổi thành dạng lưu
số hố.
• Thống nhất với các mục khác trong tồn bệnh án
nhất là các mục quan trọng (nhóm máu)


Tiền sử bệnh & sức khoẻ
• Tiền sử bệnh đã mắc, đang mắc và đang điều trị
• Tiền sử phát triển sức khoẻ thể chất tinh thần và
các thói quen sinh sống liên quan SK
• Tiền sử bệnh di truyền, gia đình, địa phương, lao
động nghề nghiệp.


Bệnh sử
• Lý do vào viện: một hoặc nhóm triệu chứng thơi
thúc bn tạm dừng và tìm đến csyt để tìm hiểu và
chữa trị.
• Có thể mang tính chủ quan của bệnh nhân
• Giúp cho bs nhanh tìm ra manh mối khởi đầu và
tiếp cận bn sớm
• Thường đánh dấu một giai đoạn chuyển biến bệnh
trong ngoại khoa

Bệnh sử
• Tìm điểm khởi đầu: tính tương phản với ngày
thường
• Thời gian bệnh sử: thu gọn và phóng đại tuỳ từng
giai đoạn
• Triệu chứng chủ đạo: xuyên suốt, tỷ lệ gặp cao,
phản ánh diễn biến SLB, tốt nhất là thực thể,
khách quan, đặc hiệu
• Triệu chứng kèm theo: tạo các tình tiết minh hoạ,
gợi ý.


Bệnh sử
• Bệnh cảnh lâm sàng:
• Các giai đoạn bệnh, nhất là giai đoạn phức tạp
biến chứng đỉnh điểm mang tính ngoại khoa
• Có thể đơn giản, khơng có hoặc khơng nhớ được
• Các cách cụ thể hố, khách quan hoá các triệu
chứng


Triệu chứng lâm sàng
• Triệu chứng cơ năng, thực thể, khách quan, chủ
quan
• Mức độ tin cậy của triệu chứng, mức độ mạnh của
triệu chứng( đặc hiệu)
• Triệu chứng cần được sắp sếp và thể hiện diễn
biến theo thời gian, kèm theo tình tiết
• Triệu chứng hợp thành hội chứng trong một công

thức


Các loại triệu chứng
• Triệu chứng tồn thân
• Triệu chứng của hệ thống: tuần hồn hh nt, th,
coxgkhp, tn…
• Triệu chứng bộ phận định khu
• Sự phân chia có tính chất tương đối
• Triệu chứng bình thường quan trọng
• Dấu hiệu: có khơng
• Nghiệm pháp: âm tính dương tính


Các thăm khám cận lâm sàng
Nội soi, sinh thiết, tế bào học, hố mơ mdịch, ít
nhiều có thâm nhập cơ thể bệnh nhân
Thăm khám chuyên khoa: mắt, rhm, tmh
Thăm dò chức năng: điện tim, điện não, chức năng
thơng khí phổi…


Chẩn đốn hình ảnh
Siêu âm các loại
Chụp xquang, CTscanner
Chụp cộng hưởng từ
Chụp mạch máu, chụp quét phóng xạ …
Nêu kết luận, nêu ý nghĩa chẩn đốn, đặc tính phát
hiện của từng phương tiện.
Mức độ tin cậy của người làm và máy và độ khách

quan


Các xét nghiệm phi lâm sàng
Xét nghiệm cơ bản: Hhọc, sinh hoá, mdich
Xét nghiệm chuyên khoa
Xét nghiệm dược động, dược lực
Xét nghiệm di truyền…


Lập luận chẩn đốn
• Tóm tắt bệnh án: triệu chứng hội chứng chính và
diễn biến quan trọng nhất
• Chẩn đốn tốt phải bằng GFB, SLB, tên riêng, tên
truyền thống, đủ các thương tổn
• Chẩn đốn ngoại khoa tập trung vào diễn biến
ngoại khoa có tính tâm điểm, mâu thuẫn quan
trọng nhất.
• Chẩn đốn phân biệt


Điều trị
Điều trị ngoại khoa: phương pháp ngoại khoa áp
dụng, kết quả chính
Điều trị hồi sức, nội khoa phối hợp
Kết quả diễn biến
Hướng điều trị tiếp


Tiên lượng

• Thể hiện hiểu biết về bệnh học tổng quát áp dụng
cho một trường hợp cụ thể
• Diễn biến gần: khả năng biến chứng, khả năng hồi
phục, các thông tin dự đốn quan trọng
• Diễn biến xa: khả năng của sức khoẻ, lao động
sinh hoạt
• Khả năng tái phát bệnh