nghiên cứu chỉ số meld trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan

NGUYỄN THỊ MAI HƢƠNG

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ MELD TRONG
TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Trần Ngọc Ánh

HÀ NỘI - 2011

1


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn
chân thành tới:
Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, bộ mơn nội trường Đại
học Y Hà Nội.
Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai
Khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai
Ban Giám đốc, khoa nội nghề nghiệp Bệnh viện Thanh Nhàn
Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học
tập và hồn thành luận văn.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
TS Trần Ngọc Ánh, Bộ môn Nội tổng hợp, người thầy đã trực tiếp
dạy dỗ, hướng dẫn tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn.
Tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn chân thành tới:

PGS.TS Đào Văn Long, Chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch
Mai; TS Nguyễn Thị Vân Hồng-phó chủ nhiệm khoa tiêu hóa, bộ mơn Nội,
những người thầy đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tơi học tập và hồn thành luận văn.
Tơi xin gửi những tình cảm u thương nhất tới những người thân
trong gia đình đã ln ở bên tôi, an ủi động viên và chia sẻ tôi những lúc
khó khăn để tơi n tâm học tập.
Cuối cùng tơi xin cảm ơn các anh chị, các bạn cao học nội 18 cùng
toàn thể bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập.
Hà Nội, ngày 1 tháng 11 năm 2011
Học viên
Bùi Thị Thu Hà

2


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 6
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 8
1.1. Những vấn đề chung về xơ gan ................................................................. 8
1.2. Các yếu tố tiên lƣợng của xơ gan. ........................................................... 13
1.3. Ứng dụng của chỉ số MELD trong tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan ......... 20
1.4. Tình hình nghiên cứu về chỉ số MELD trong xơ gan ............................ 23
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............... 26
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 26
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 27
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 34
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân xơ gan .................................................. 30
3.2. Chỉ số MELD và tiên lƣợng bệnh ........................................................... 35
3.3. Mối liên quan giữa MELD và chỉ số Child- Pugh ................................. 40

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN................................................................................. 44
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ........................................... 44
4.2. Chỉ số MELD ở bệnh nhân xơ gan. ........................................................ 47
4.3. Mối liên quan giữa MELD và CTP ......................................................... 54
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 58
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

3


DANH M ỤC B ẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi. .............................................................................. 30
Bảng 3.2: Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng chung. ..................................... 31
Bảng 3.3: Đặc điểm chức năng gan ................................................................... 32
Bảng 3.4: Đặc điểm chức năng thận.................................................................. 33
Bảng 3.5: Đặc điểm công thức máu .................................................................. 33
Bảng 3.6: Đặc điểm dịch cổ trƣớng ................................................................... 34
Bảng 3.7: Đặc điểm nội soi dạ dày thực quản. ................................................. 34
Bảng 3.8: Đặc điểm tiền sử nghiện rƣợu và nhiễm virus ................................. 34
Bảng 3.9: Chỉ số MELD và tiến triển bệnh trong 7 ngày: Sống, tử vong ....... 35
Bảng 3.10: độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV với một số điểm cắt MELD dự kiến .36
Bảng 3.11: Điểm cắt MELD = 27 và tỷ lệ BN sống và tử vong ...................... 37
Bảng 3.12. Chỉ số MELD và tiến triển bệnh 30 ngày: Sống, tử vong ............. 37
Bảng 3.13: Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV và NPV với một số điểm cắt MELD
dự kiến ......................................................................................................... 38
Bảng 3.14: Điểm cắt MELD = 20 và tỷ lệ BN sống và tử vong ...................... 39
Bảng 3.15: MELD và XHTH ............................................................................. 39
Bảng 3.16: MELD và hội chứng gan thận ........................................................ 40

Bảng 3.17: MELD và NTDCT .......................................................................... 40
Bảng 3.18: Chỉ số MELD và chỉ số Child- Pugh ............................................. 41

4


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1
Biểu đồ 3.2
Biểu đồ 3.3
Biểu đồ 3.4
Biểu đồ 3.5
Biểu đồ 3.6
Biểu đồ 3.7
Biểu đồ 3.8
Biểu đồ 3.9

: Sự phân bố theo nhóm tuổi ...................................................... 31
: Phân bố bệnh nhân theo giới: .................................................. 31
: Điểm MELD trung bình giữa nhóm sống và tử vong ............ 36
: Đƣờng cong ROC và điểm MELD trong tiên lƣợng tử vong..... 37
: Điểm MELD trung bình giữa nhóm sống và tử vong ............ 38
: Đƣờng cong ROC và điểm MELD trong tiên lƣợng tử vong..... 39
: Sự phân bố bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child- Pugh .... 41
: Điểm MELD trung bình ở bệnh nhân xơ gan theo phân loại CP 42
: Mối tƣơng quan giữa CP và MELD. ....................................... 42

5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh thƣờng gặp ở Việt Nam và các nƣớc trên thế giới,
chiếm hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật (khoảng 19%) [9]. Xơ gan do
nhiều nguyên nhân gây nên nhƣ viêm gan virus, rƣợu, các bệnh lý về đƣờng
mật nhƣ sỏi mật, viêm xơ hóa đƣờng mật, viêm gan tự miễn. Tuy nhiên chƣa
có một số liệu chính xác về tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vì bệnh thƣờng biểu hiện
một cách thầm lặng và ở nƣớc ta bệnh thƣờng phát hiện khi có các biến
chứng. Theo Anand BS, khoảng gần 30% đến 40% các trƣờng hợp xơ gan
phát hiện đƣợc khi mổ tử thi [14].
Tỷ lệ tử vong do xơ gan cũng rất cao, tại Mỹ cứ 100.000 dân có 12 đến
15 ngƣời chết vì xơ gan [14]. Ở nƣớc ta tỷ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong tại
bệnh viện ƣớc tính khoảng 27.7% [4]. Nguyên nhân tử vong ở những bệnh
nhân xơ gan chủ yếu là do các biến chứng nhƣ: Hội chứng não gan, xuất
huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, xơ gan ung thƣ hóa hay nhiễm trùng…
Ghép gan là bƣớc thay đổi rất lớn trong điều trị xơ gan nhƣng nó chỉ
thực hiện đƣợc ở các nƣớc phát triển [82]. Và lƣợng bệnh nhân trong danh
sách chờ đƣợc ghép rất đông [6]. Chỉ riêng ở Mỹ, gần đây đã có hơn 90.000
bệnh nhân chờ đƣợc ghép gan. Vấn đề đặt ra đối với các bác sỹ là cần phải
phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh, nguy cơ tử vong để có thể
sắp xếp các các bệnh nhân cần đƣợc ghép gan càng sớm hay có thể trì hỗn.
Hơn 30 năm qua bảng phân loại Child Pugh đã đƣợc sử dụng rộng rãi ở
rất nhiều nƣớc trên thế giới để dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [8].
Tuy nhiên bảng phân loại này cũng có hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử
vong trong thời gian ngắn. Có nhiều bảng điểm khác nhằm đánh giá tiên
lƣợng xơ gan nhƣng khả năng sử dụng tùy thuộc vào khả năng bảng điểm có
đƣa đƣợc dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm
quá phức tạp, không áp dụng đƣợc rộng rãi trên lâm sàng [58,37,58,59,
86,96,101,114,117]. Gần đây, chỉ số MELD (Model for End Stage Liver
Disease) đã đƣợc nhắc đến nhƣ một yếu tố tiên lƣợng tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ. Sau đó, chỉ số này cũng đã

đƣợc các nƣớc ở Châu Âu và Nam Mỹ sử dụng thay thế bảng điểm Child
Pugh để phân loại bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan.Trên thế giới có
rất nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của điểm MELD trong tiên lƣợng tỷ lệ tử
vong ở bệnh nhân xơ gan. Ở Việt Nam, ứng dụng chỉ số MELD để đánh giá
nguy cơ nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chƣa đƣợc nghiên cứu
nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài: ―Nghiên cứu chỉ số
MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan”, nhằm mục tiêu sau:
1. Đáng giá chỉ số MELD ở bệnh nhân xơ gan.

6


2. Đối chiếu chỉ số MELD so với bảng phân loại Child- Pugh trong
tiên lượng bệnh nhân xơ gan.

7


8
CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Những vấn đề chung về xơ gan:
Những phản ứng của gan trƣớc những tác nhân xâm phạm khác nhau
đều có thể dẫn tới sự hình thành những tổn thƣơng xơ hóa[2]. Sự xơ hóa này
lan tỏa, tiến triển, xâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc của gan và hình thành xơ
gan. Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều
bệnh gan mạn tính. Dù do bất cứ nguyên nhân nào, theo hội nghị quốc tế về
gan họp tại LaHabana 1956, xơ gan đều bao gồm năm đặc điểm tổn thƣơng
mô bệnh học sau [9]:

- Tổn thƣơng hoại tử và thối hóa của tế bào nhu mơ gan.
- Tái tạo tế bào gan thành hạt.
- Xơ tăng sinh lan tỏa.
- Tổn thƣong lan tỏa toàn gan.
- Đảo lộn cấu trúc tiểu thủy gan.
1.1.1 Dịch tễ học xơ gan:
Xơ gan đƣợc Laenec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 trên một bệnh
nhân xơ gan do uống rƣợu nên còn đƣợc gọi là xơ gan Laenec, ông nhận thấy
rằng tổn thƣơng bắt đầu từ các khoảng cửa và có các nốt tân tạo nhỏ, trên đại
thể có các hạt đầu đanh nhỏ rải đều khắp trên mặt gan nên còn gọi là xơ gan
cửa, xơ gan hạt bé. Loại xơ gan này thƣờng gặp ở các nƣớc Âu Mỹ (ở Pháp
chiếm tới 55-75%) [4]. Còn ở Việt Nam và các nƣớc đang phát triên chủ yếu
gặp loại xơ gan sau hoại tử. Loại xơ gan này thƣờng xảy ra sau bị viêm gan
virus đặc biệt là viêm gan virus B và viêm gan virus C còn gọi là xơ gan sau
viêm gan. Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu hiện bệnh gan
trong tiền sử [4]. Ngồi các loại xơ gan do viêm gan, do rƣợu, ở Việt Nam
còn gặp một số loại xơ gan khác nhƣ: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti,
xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất…
Xơ gan có tiên lƣợng xấu, số bệnh nhân xơ gan do rƣợu sống trên 5
năm dƣới 50%, 75% bệnh nhân xơ gan sau hoại tử tử vong trong vòng 1-5
năm. Theo tài liệu các nƣớc, có tới 69% bệnh nhân tử vong trong năm đầu,
85% tử vong sau 2 năm và chỉ có 8,3% sống quá 3 năm. Ở bệnh viên Bạch
Mai, số bệnh nhân còn sống đƣợc sau 3 năm chiếm tỷ lệ 6,6% [4]. Ngày nay,
tỷ lệ này còn cao hơn.
1.1.2. Các nguyên nhân gây xơ gan
- Viêm gan virút: Virút viêm gan B và C gây lên các bệnh gan mạn tính
và dẫn đến xơ gan.
- Bệnh gan do rƣợu: Uống nhiều rƣợu trong thời gian dài (>5 năm) có thể
dẫn đến phá hủy gan.

8


9
- Viêm gan tự miễn.
- Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa nhƣ nhiễm sắt (Hetochromatosis),
bệnh Wilson, thiếu alpha-1- antitrypsin [14].
- Các bệnh gan do nguyên nhân đƣờng mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay
thứ phát, viêm xơ hóa đƣờng mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc [10].
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: Giai đoạn sớm là
xơ gan còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [9,14].
Ở giai đoạn sớm các triệu chứng lâm sàng thƣờng nghèo nàn, bệnh nhân
vẫn làm việc bình thƣờng, thỉnh thoảng có đau nhẹ hạ sƣờn phải, bụng
chƣớng hơi, gan có thể to mềm, lách mấp mé bờ sƣờn, giãn các mao mạch
dƣới da. Để chẩn đoán bệnh ở giai đoạn này cần làm các xét nghiệm thăm dò
chức năng gan, soi ổ bụng và sinh thiết [14].
Ở giai đoạn muộn biểu hiện bởi hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch
cửa và suy chức năng gan.
Hội chứng suy chức năng gan:
* Toàn thân:
- Mệt mỏi, ăn kém.
- Phù hai chi dƣới, phù trắng mềm ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt cá
hay mu bàn chân, sau tiến triển lên dần cẳng chân.
- Biểu hiện ngoài da: Vàng da do ứ mật, da xạm do lắng đọng sắc tố hay do ứ
sắt, mẩn ngứa, có thể có sao mạch...Thƣờng vàng da vàng mắt kín đáo, tuy
nhiên trong xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hồng đảm có khi lại nổi
bật.
- Có thể xuất huyết dƣới da, niêm mạc nhƣ chảy máu mũi, chảy máu
chân răng, trong trƣờng hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng nhƣ đái máu,

xuất huyết màng não.
- Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng, đặc biệt trong trƣờng hợp xuất huyết tiêu
hóa (XHTH).
* Tiêu hóa:
- Rối loạn tiêu hóa nhƣ đầy bụng khó tiêu, đại tiện phân lỏng.
* Biểu hiện nội tiết:
- Vú to, liệt dƣơng ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Tuần hoàn bàng hệ: Thƣờng gặp, đơi khi kín đáo chỉ phát hiện đƣợc khi
bệnh nhân ngồi dậy mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sƣờn phải, đây là kiểu
tuần hoàn bàng hệ cửa chủ.
- Cổ trƣớng: Gặp các mức độ từ ít (chỉ phát hiện dƣới siêu âm) đến nhiều. Là
loại cổ trƣớng dịch thấm, nếu cổ trƣớng tái phát nhanh là biểu hiện suy gan
nặng.

9


10
- Lách to: Thƣờng chỉ mấp mé bờ sƣờn, nhƣng đơi khi lách rất to.
- Xuất huyết tiêu hóa: Thƣờng do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ)
- Có thể gặp trĩ, biến chứng XHTH thấp do vỡ các búi trĩ.
1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng:
* Sinh hóa máu:
- Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin đảo
ngƣợc.
- Billirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn.
- Đƣờng máu có thể giảm.
- Cholesterol máu giảm.
- Ure, creatinin bình thƣờng, tăng nếu có suy thận.

- Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế gan.
* Cơng thức máu: Thƣờng có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu
hóa gây thiếu máu nhƣợc sắc.
* Đơng máu: Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thƣờng là giảm tỷ
lệ prothrombin.
* Dịch cổ trƣớng: Dịch thấm, Rivalta âm tính.
* Siêu âm: Nhu mơ gan khơng đều, bờ gan mấp mơ, tĩnh mạch cửa giãn,
có thể phát hiện ra lách to, tĩnh mạch lách giãn.
* Nội soi dạ dày thực quản: Thƣờng có giãn tĩnh mạch thực quản hay
giãn tĩnh mạch phình vị.
* Soi ổ bụng và sinh thiết gan: Gan thƣờng nhạt mầu, bề mặt lần sần,
trƣờng hợp nghi ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.
1.1.5. Các biến chứng thường gặp của xơ gan:
- XHTH
- Hơn mê gan.
- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, đƣờng tiêu hóa, dịch cổ
trƣớng hay nhiễm khuẩn huyết.
- Ung thƣ hóa.
- Hội chứng gan thận.
1.1.5.1. Xuất huyết tiêu hóa:
Là biến chứng thƣờng gặp trong xơ gan. Nếu khơng đƣợc điều trị dự
phịng tỷ lệ XHTH do giãn vỡ TMTQ lần đầu dao động từ 15-68% trong thời
gian theo dõi là 2 năm.

10


11
Có nhiều nguyên nhân có thể gây nên XHTH ở bệnh nhân xơ gan nhƣ giãn
TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày xung huyết, loét dạ dày tá tràng, giảm

các yếu tố đông máu. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTH là 20% đến 35% [102].
Biện pháp điều trị XHTH hữu hiệu nhất ở bệnh nhân xơ gan là nội soi cầm máu.
1.1.5.2. Hôn mê gan:
Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não gan, là nguyên nhân tử vong
thƣờng gặp nhất của bệnh nhân xơ gan. Hơn mê gan xảy ra có thể ngay tại
thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình bệnh nhân nằm
viện điều trị các biến chứng khác của xơ gan nhƣ XHTH, hội chứng gan thận,
nhiễm trùng [20,68].
Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của xơ gan song có 3 giả
thuyết đƣợc lƣu ý hơn cả là thuyết về nhiễm độc NH3, giả thuyết về chất
truyền thần kinh giả, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepin.
Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại trừ
NH3 ra khỏi cơ thể là chính.
1.1.5.3. Nhiễm trùng:
Ở bệnh nhân xơ gan do suy giảm quá trình đề kháng với vi khuẩn của
cơ thể nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng có thể gặp ở đƣờng
tiêu hóa, hơ hấp, tiết niệu, dịch cổ trƣớng (DCT) hay nhiễm khuẩn huyết.
NTDCT là biến chứng nặng ở bệnh nhân xơ gan, chiếm tỷ lệ 10% đến
25% [69,73,98]. Hơn 60% NTDCT là do vi khuẩn Gram âm, chủ yếu là
Enterobacteriaceae [100]. Mặc dù, tiên lƣợng ở bệnh nhân NTDCT đã đƣợc
cải thiện rất lớn, song NTDCT vẫn là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây tử
vong ở bệnh nhân xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch, tỷ lệ tử vong dao động
20%- 40% [53].
1.1.5.4. Ung thư hóa:
Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nƣớc ta vì tỷ lệ nhiễm viêm
gan virus cao nên tỷ lệ xơ gan ung thƣ hóa khá cao, theo một số tác giả là từ
70-90%. Chuẩn đoán chủ yếu dựa vào định lƣợng alpha fetoprotein (αFP),
siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính, trong những trƣờng hợp khó phải soi ổ bụng
sinh thiết. Để có thể phát hiện sớm ung thƣ gan, các bệnh nhân xơ gan nên
kiểm tra αFP và siêu âm cứ 6 tháng một lần [88].

1.1.5.5. Hội chứng gan thận:
Là một dạng suy thận cấp chức năng, thƣờng xảy ra ở bệnh nhân suy
gan nặng. Những biến đổi thƣờng gặp nhất của chức năng thận ở bệnh nhân
xơ gan là giảm khả năng bài tiết muối nƣớc, và giảm mức lọc cầu thận thứ
phát sau co mạch thận, hai biến đổi này dẫn đến giữ lại natri và nƣớc, từ đó
hình thành và phát triển cổ trƣớng, giảm natri máu do pha loãng, và cuối cùng
là suy thận chức năng hay hội chứng gan thận [75].

11


12
Cho đến nay có rất nhiều cải tiến trong điều trị hội chứng gan thận song
tiên lƣợng của bệnh nhân xơ gan có biến chứng vẫn khơng tốt. Tỷ lệ tử vong
do hội chứng gan thận khá cao, 90% bệnh nhân chết trong vòng 10 tuần.
1.1.6. Điều trị xơ gan:
Khi điều trị xơ gan cần lƣu ý những đặc điểm sau:[6]
- Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (không làm mất tổ chức xơ)
nhƣng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài.
- Nên tìm ngun nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan
nếu có thể.
- Giai đoạn cịn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sử
dụng thuốc và các chất có hại cho gan.
- Giai đoạn mất bù chủ yếu dùng các sản phẩm thay thế chức năng gan,
và điều trị ngăn ngừa các biến chứng.
1.1.6.1. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi:
- Trong giai đoạn cổ trƣớng bệnh nhân nên đƣợc nghỉ ngơi tuyệt đối,
ngoài giai đoạn này nên tránh lao động nặng.
- Kiêng hoàn toàn bia rƣợu.
- Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đƣờng,hạn chế mỡ, khi có

hội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa acid amin phân nhánh, ăn nhiều
rau quả tƣơi để cung cấp vitamin.
- Khi có phù, cổ trƣớng cần ăn nhạt tƣơng đối.
1.1.6.2. Điều trị XHTH do giãn vỡ TMTQ:
- Khi XHTH cần bồi phụ lại lƣợng máu đã mất.
- Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa nhƣ Vasopressin,
Glypressin, Somatostatin.
- Cầm máu bằng ống thơng có bóng chèn, bằng nội soi tiêm xơ, hay
thắt giãn TMTQ bằng voi cao su qua nội soi.
- Lƣu ý cần điều trị ngăn ngừa hôn mê gan sau XHTH do ruột tái hấp
thu các thành phần nitơ do phân hủy từ máu ứ đọng, cần thải trừ máu ứ đọng
bằng thuốc nhuận tràng, thụt tháo, lactulose.

12


13
- Dự phịng XHTH:
+ Dùng thuốc: Nhóm chẹn β khơng chọn lọc (propranolon) để làm
giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
+ Tạo một đƣờng thông trong gan nối hệ thống tĩnh mạch cửa với tĩnh
mạch gan.
+ Phẫu thuật tạo các shut cửa chủ: Nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch
thận, tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ dƣới.
1.1.6.3. Điều trị phù, cổ trướng:
- Hạn chế tƣơng đối lƣợng muối đƣa vào cơ thể
- Truyền đạm: Có thể dùng huyết tƣơng tƣơi hoặc dùng các dung dịch
đạm nhƣ albumin, morihepamin...
- Dùng các thuốc lợi tiểu thải natri: Tốt nhất nên dùng Spironolacton.
Nếu lƣợng nƣớc tiểu vẫn ít nên phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo

lƣợng nƣớc tiểu 1,5-2 lít/ngày.
- Chọc tháo bớt DCT khi cổ trƣớng căng.
- Một số biện pháp khác:
+ Chọc tháo DCT và truyền lại trực tiếp cho bệnh nhân.
+ Tạo shunt Leveen bằng cách đặt một ống polyethylen để dẫn DCT từ ổ
bụng vào tĩnh mạch chủ dƣới.
+ Đặt stent hệ thống tĩnh mạch cửa trong gan qua đƣờng tĩnh mạch cảnh [14].
1.1.6.4. Các điều trị khác:
- Thuốc cải thiện chuyển hóa tế bào khác nhƣ vitamin C, vitamin B,
đặc biệt vitamin B12, acid folic...
- Trong xơ gan rƣợu, xơ gan mật có thể dùng Prednisolon với liều vừa
phải song không dùng cho những bệnh nhân cổ trƣớng, phù, vàng da,có viêm
loét ở ống tiêu hóa và mang virus viêm gan.
1.2. Các yếu tố tiên lƣợng của xơ gan.
1.2.1. Bảng phân loại của Child- Pugh (CP).
Năm 1964 Child và Turcotte [30] đã đƣa ra một bảng điểm phân loại nguy
cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực
quản. Bảng phân loại này dựa vào 5 thơng số lâm sàng và sinh hóa: Cổ
trƣớng, bệnh não gan, tình trạng dinh dƣỡng, lƣợng albumin và billirubin
huyết thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức
độ A, B, C.
Độ A: 5- 6 điểm ; Độ B: 6- 9 điểm ; Độ C: 10- 15 điểm.
Phân loại của Child và Turcotte năm 1964.

13


14

Tiêu chuẩn đánh giá

1điểm

2 điểm

3 điểm

Bệnh não gan

Giai đoạn 0

Giai đoạn 1,2

Giai đoạn 3,4

Cổ trƣớng

Khơng

Ít

Nhiều

Tình trạng dinh dƣỡng

Tốt

Xấu

Rất xấu

Albumin (g/l)

>35

30- 35

< 30

Billirubin (umol/l)

< 34

34- 51

> 51

Năm 1973 Pugh và cộng sự [85] đã sửa đổi lại bảng phân loại này để đánh
giá tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan đƣợc thắt tĩnh mạch thực quản bị giãn, tình
trạng dinh dƣỡng đƣợc thay thế bằng thời gian prothrombin. Sau đó bảng
phân loại này đã đƣợc sử dụng rất rộng rãi trong thực hành lâm sàng để dự
báo tiên lƣợng ở bệnh nhân xơ gan nói chung.

14


15
Phân loại Child- Pugh năm 1973
Tiêu chuẩn đánh giá
1 điểm

2 điểm
Cổ trƣớng
Khơng
Ít, vừa
Hội chứng não gan
Giai đoạn 0
Giai đoạn 1,2
Albumin ( g/l)
> 35
28- 35
Billirubin ( umol/l)
< 35
35- 50
Tỷ lệ prothrombin (%)
55- 100
44- 54

3 điểm
Căng
Giai đoạn 3, 4
< 28
> 50
< 44

Child- Pugh A: 5-6 điểm: tiên lƣợng tốt
Child –Pugh B: 7- 9 điểm: tiên lƣợng dè dặt.
Child- Pugh C: 10- 15 điểm: tiên lƣợng xấu.
Qua nhiều năm, việc sử dụng bảng phân loại này đã cho thấy có vài
nhƣợc điểm. Thứ nhất, cả mức độ cổ trƣớng và hội chứng não gan đều đƣợc
đánh giá một cách chủ quan bởi bác sỹ lâm sàng. Sự phổ biến của siêu âm đã

giúp phát hiện cổ trƣớng nhạy hơn. Nhƣng chuẩn đoán mức độ cổ trƣớng nhƣ
thế nào trên siêu âm để phù hợp với bảng điểm CTP cũng không rõ ràng. Hội
chứng não gan (HE) thƣờng đƣợc đánh giá bằng các test tâm lý hoặc thấy
sóng chậm trên điện não đồ. Điều đó cũng khơng rõ ràng khi đánh giá bất
thƣờng nhƣ thế nào là phù hợp với bảng phân loại CTP. Thứ hai, cả cổ trƣớng
và HE đều có thể bị ảnh hƣởng bởi các thuốc điều trị nhƣ thuốc lợị tiểu,
truyền albumin, lactulose. Các thơng số sinh hóa trong bảng phân loại này
đƣợc đƣa ra một ngƣỡng giá trị tùy ý. Do vậy, một bệnh nhân có lƣợng
billirubin là 55µmol/l sẽ có tiên lƣợng tốt hơn bệnh nhân có nồng độ
billirubin là 250µmol/l, trong bảng phân loại này thì cả hai bệnh nhân này đều
có số điểm nhƣ nhau. Viêc thay đổi nồng độ billirubin khi đƣợc điều trị bằng
liệu pháp thích hợp nhƣ dùng acid ursodeoxycholic là khó để giải thích trong
việc sử dụng bảng phân loại CTP [29,51]. Vấn đề cũng tƣơng tự đối với
albumin ở trong bảng phân loại CTP, nồng độ albumin 17g/l so với 25g/l là
khơng có sự khác biệt.
Bảng phân loại sửa đổi của Pugh đã thay thế tiêu chuẩn PT cho tình
trạng dinh dƣỡng. Tuy nhiên, PT phụ thuộc rất nhiều vào độ nhạy của thuốc
thử thromboplastin đƣợc sử dụng khác nhau ở các phịng thí nghiệm [66,87].
Hơn nữa bảng phân loại này khơng đánh giá đƣợc chức năng thận, đó
là một yếu tố tiên lƣợng đã đƣợc chứng minh là có giá trị trong việc dự báo
tiên lƣợng ở bệnh nhân xơ gan cũng nhƣ tổn thƣơng gan cấp tính [10,32].
Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giá
trị trong việc khắc phục đƣợc những hạn chế của CTP.
1.2.2. Chỉ số MELD (Model for End stage Liver Disease):

15


16
Năm 2000 Malinchoc và cộng sự [71] đã công bố trên một tạp chí ― Mơ

hình dự báo sự sống sót rất ngắn ở 231 bệnh nhân xơ gan đƣợc làm TIPS‖.
Các tác giả đã phát triển một mơ hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót và
sau đó xác định tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng hoặc ít hơn ở bệnh nhân xơ
gan sau khi làm TIPS (Transjugular Intrahepatich Porto-systemic Shunt). Tỷ
lệ nguy hiểm Cox hồi quy đã xác định đƣợc nồng độ billirubin và creatinin,
INR (thay cho PT), nguyên nhân gây xơ gan là các yếu tố dự báo sự sống sót.
Đặc biệt, các biến này đã đƣợc sử dụng để tính điểm số cho bệnh nhân xơ gan
làm TIPS lấy giá trị tiên lƣợng của mỗi biến nhân với hệ số hồi quy của nó:
R= 0.957 x loge (creatinin (mg/dl)) + 0.378 x loge (billirubin (mg/dl))
+1.120 x loge (INR) + 0.643 x (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rƣợu
và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác).
Mơ hình này đã đƣợc cho là tốt hơn so với CP trong việc dự báo sự
sống sót. Đặc biệt là bệnh nhân đƣợc phân loại là Child- Pugh B có suy giảm
chức năng thận.
Năm 2001, cũng nhóm nghiên cứu này [61] đã sử dụng chỉ số này để
tính điểm cho những bệnh gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chờ
đƣợc ghép gan. Từ năm 2002, chỉ số MELD đã đƣợc phát triển và đƣợc ứng
dụng ở nhiều nƣớc trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danh
sách chờ ghép gan và đáng giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói
chung trong thời gian ngắn. Chỉ số MELD đƣợc thay đổi chút ít so với chỉ số
ban đầu đã áp dụng cho bệnh nhân đƣợc làm TIPS. Mỗi hệ số ban đầu đƣợc
nhân với 10 và sau đó làm trịn đến giá trị gần nhất. Cơng thức tính số điểm
MELD là:
R= 9,6 × loge ( creatinin mg/dl) + 3,8 × loge ( billirubin mg/dl ) + 11,2
× loge ( INR) + 6,43 x( nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rƣợu và ứ
mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác.
Chỉ số MELD là yếu tố tiên lƣợng có giá trị, có thể dự báo chính xác tỷ
lệ tử vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép. MELD cho tỷ lệ tử
vong trong 3 tháng là [111]:
MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong.

MELD từ 30 đến 39 điểm: Tỷ lệ tử vong là 83%,
MELD từ 20 đến 29 điểm: Tỷ lệ tử vong là 76%,
MELD từ 10 đến 19 điểm: Tỷ lệ tử vong là 27%,
MELD < 10 điểm: Tỷ lệ tử vong là 4%.
Mặt khác, chỉ số MELD cịn đƣợc tính tốn để đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân bị viêm gan do rƣợu, hội chứng gan thận, tổn thƣơng gan cấp, nhiễm trùng ở
bệnh nhân xơ gan. Điểm MELD càng cao thì tiên lƣợng càng xấu [12,39,89].
Tuy nhiên việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng cũng
chƣa đƣợc quan tâm nhiều và thông dụng nhƣ chỉ số Child- Pugh là vì việc

16


17
tính tốn cho số điểm MELD phức tạp hơn. Hơn nữa, chƣa có một bằng
chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu của billirubin,
creatinin sẽ là chính xác. Ngồi ra, mỗi bệnh nhân nhận đƣợc ngƣỡng giá trị
của số điểm MELD cũng không rõ ràng theo nhƣ nguy cơ tử vong của họ [37]
1.2.3. MELD- Na:
Năm 2005, Kim và cộng sự [63] đã chứng minh rằng nồng độ natri máu
là một yếu tố tiên lƣợng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Họ đã xây
dựng mơ hình có thể dự báo giá trị tiên lƣợng cả MELD và hạ natri máu và
phát triển hệ thống điểm mới gọi là điểm MELD- Na:
MELD- Na = MELD –Na –[0.025x MELD x (140 - Na)] + 140
Sau đó, thang điểm này đã đƣợc ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơ gan
đang trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ năm 2006. Điểm MELD-Na dự báo
nguy cơ tử vong tốt hơn ở bệnh nhân xơ gan nặng . Vì vậy, một bệnh nhân xơ
gan có hạ natri máu có số điểm MELD-Na cao hơn bệnh nhân có nồng độ
natri máu bình thƣờng. Nhƣ vậy, cổ trƣớng là yếu tố gián tiếp trong bảng
điểm MELD- Na.

Nhƣợc điểm của thang điểm MELD- Na này là nồng độ natri thay đổi
do ảnh hƣởng của rất nhiều yếu tố nhƣ việc sử dụng thuốc lợi tiểu, truyền
dung dịch nhƣợc trƣơng [49]. Ví dụ, dùng lợi tiểu có thể làm giảm nồng độ
natri máu xuống trung bình khoảng 4mEq/l, có bệnh nhân cịn giảm đến 10
mEq/l. đối lập với chất làm giảm natri máu thì việc sử dụng chất đối kháng
với thụ thể V2 để điều trị cổ trƣớng lại làm gia tăng nồng độ natri máu, hơn
nữa, natri cũng không phải là một yếu tố khách quan.
1.2.4. MELD-XI.
INR là biến có giá trị nhất trong chỉ số MELD, nhƣng đối với những
bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa phải điều trị thuốc chống đơng
hoặc xơ gan có bệnh khác kèm theo phải dùng thuốc chống đơng thì rất khó
có thể đáng giá đƣợc một cách chính xác chỉ số INR [45]. Hầu hết bệnh nhân
có hội chứng Budd- Chiari đều điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K, ở
những bệnh nhân này thì INR tăng giả tạo, việc sử dụng chỉ số MELD trong
những trƣờng hợp này sẽ thu đƣợc kết quả chỉ số MELD của họ rất cao, đồng
nghĩa với một tiên lƣợng bệnh nặng. Với mục tiêu để khắc phục những khó
khăn này, MELD sửa đổi là MELD- XI đã đƣợc đề nghị để đƣa vào để sử
dụng cho những bệnh nhân này [56]. Chỉ số MELD- XI chỉ dựa vào billirubin
và creatinin. Vì vậy, mà cả INR hay yếu tố đông máu khác đều không đƣợc
đƣa vào bảng này. Hệ số gán cho creatinin và billirubin đã thay đổi để đạt
đƣợc đƣờng tƣơng quan tốt nhất giữa MELD và MELD- XI.
Cơng thức tính nhƣ sau:
MELD - XI = 5.11 x loge [billirubin(mg/dl)] + 11.76 x loge [creatinin
(mg/dl)] + 9.44.

17


18
1.2.5. Chỉ số Maddrey:

Maddrey WC và cộng sự [70] đã đƣa ra chỉ số Maddrey để đáng giá tỷ
lệ tử vong trong ở bệnh nhân viêm gan rƣợu. Sau đó, đƣợc sử dụng để đánh
giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung. Chỉ số Maddrey đƣợc nói
đến nhƣ là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong có giá trị hơn hai thập kỷ qua.
Thang điểm này đƣợc tính tốn dựa trên kết quả xét nghiệm trong vịng 24 giờ
đầu nhập viện. Hai thơng số sinh hóa là billirubin và thời gian throprombin
đƣợc sử dụng để tính chỉ số Maddrey. Cơng thức tính nhƣ sau:
DF= 4.6 x [PT của bệnh nhân – PT chứng] + billirubin(mg/dl).
Với DF (Discrimination Function) > 32 điểm thì tiên lƣợng xấu, tỷ lệ tử
vong trong vòng 30 ngày là trên 50% [97].
Tuy nhiên, chỉ số này không phải luôn đƣợc sử dụng vì nhiều trung tâm xét
nghiệm dùng INR thay cho PT, PT lại phụ thuộc vào thuốc thử thromboplastin do
vậy mà sẽ cho kết quả khác nhau giữa các trung tâm.
1.2.6. Bảng điểm APACHE III (the Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation.
Bảng điểm APACHE III đƣợc công bố đầu tiên năm 1991[64], sử dụng
để ƣớc tính khả năng tử vong cho các bệnh nhân nặng nằm điều trị tại các đơn
vị điều trị tích cực ở Mỹ, bao gồm cả bệnh nhân xơ gan và không phải xơ gan.
Bảng điểm này đƣợc tính tốn dựa trên các thơng số: Mạch, huyết áp trung
bình, nhiệt độ, tần số thở, hematocrit, số lƣợng bạch cầu, creatinin máu, ure
máu, natri, billirubin, albumin, glucose máu, tinh thần, tuổi, bệnh mạn tính.
Các thơng số này đều đƣợc tính tốn trong vịng 24 giờ đầu nhập viện [43]. I
Yu và cộng sự [116] so sánh giá trị tiên lƣợng của bảng điểm APACHE III
với CP và MELD trên 64 bệnh nhân xơ gan, nghiên cứu đã chỉ ra bảng điểm
APACHE III dự báo tỷ lệ tử vong tại viện ở bệnh nhân xơ gan mất bù tốt hơn
CP và MELD. Tuy nhiên, bất kỳ bảng điểm nào đƣợc sử dụng trong thực
hàng lâm sàng đều phải thuận tiện và dễ dàng tính tốn, bảng điểm APACHE
III tính tốn dựa trên nhiều thơng số, sử dụng phức tạp hơn so với CP và
MELD.Vì vậy mà việc sử dụng bảng điểm này không đƣợc áp dụng rộng rãi
trên lâm sàng.

1.2.7. Thang điểm RIFLE (Risk Injury Failure Loss End stage renal failure):
Suy thận tiến triển thƣờng liên quan đến tiên lƣợng nặng ở bệnh nhân xơ
gan mất bù [24,44], và gây ra biến các biến chứng nặng lề nhƣ hội chứng gan
thận, nhiễm trùng dịch cổ trƣớng. Bảng phân loại RIFLE đã đƣợc đề xuất để
ƣớc tính mức độ suy chức năng thận và dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân
xơ gan nặng nằm điều trị tại các đơn vị điều trị tích cực [19]. Bảng phân loại
này đƣợc tính tốn dựa trên mức lọc cầu thận và số lƣợng nƣớc tiểu. Các thông

18


19
số này đều đƣợc lấy trong vòng 48 giờ đầu nhập viên Và đƣợc cho điểm từ 0
đến 3 điểm. Số điểm RIFLE càng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng [31].
RIFLE= 0 điểm: Tỷ lệ tử vong là 42,5%.
RIFLE= 1 điểm: Tỷ lệ tử vong là 71%.
RIFLE= 2, 3 điểm: Tỷ lệ tử vong là 88%.
Bảng điểm RIFLE:
Mức lọc cầu thận
Lƣợng nƣớc tiểu
(MLCT)
(UO)
Khơng có
suy thận cấp
Có nguy cơ
Có tổn
thƣơng
Suy chức
năng
Mất chức

năng
Bệnh thận
giai đoạn
cuối

MLCT giảm ≤ 25%

UO ≥ 0.5ml/kg/giờ

Tăng Cr x 1.5 hoặc MLCT
giảm > 50%
Tăng Cr x 2 hoặc MLCT
giảm > 50%
Tăng Cr x 3 hoặc MLCT
giảm > 75% hoặc Cr >
4mg/dl
Mất chức năng thận hoàn
toàn > 4 tuần

UO < 0.5ml/kg/giờ ×
6giờ
UO < 0.5ml/kg/giờ ×
12giờ
UO < 0.3ml/kg/giờ ×
24giờ

Điểm
RIFLE
0
1

2
3

Bệnh thận giai đoạn cuối >
3 tháng

MLCT: Mức lọc cầu thận.
Cr: Creatinine.
RIFLE: Risk Injury Failure Loss and End-stage renal failure.
UO: Urine Output (lƣợng nƣớc tiểu).
1.2.8. Mơ hình Cox hồi quy
Các yếu tố lâm sàng, sinh hóa, huyết thanh và hình thái học đã đƣợc
nghiên cứu để dự báo tiên lƣợng ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên phƣơng pháp
này không thể xác định đƣợc yếu tố tiên lƣợng chính trong nhiều biến. Mơ
hình Cox hồi quy đã đƣợc đề xuất năm 1972 [33] để xác định các yếu tố tiên
lƣợng, sử dụng tất cả các số liệu. Số liệu này đã đƣợc báo cáo là có liên quan
đến sự sống sót của bệnh nhân xơ gan. 20 biến liên quan đến tiên lƣợng của
bệnh nhân xơ gan đã đƣợc phân tích và đã chỉ ra 3 trong 6 biến có giá trị tiên
lƣợng là mức độ cổ trƣớng, teo gan phải trên siêu âm và nồng độ albumin
huyết thanh. Chỉ số tiên lƣợng (PI) cho mỗi bệnh nhân đƣợc tính tốn dựa
trên công thức:

19


20
PI = 0,895 × cổ trƣớng (khơng = 0; có = 1) + 0,983 × teo gan phải trên
siêu âm (khơng = 0; có = 1) + Albumin (g/dl).
Chỉ số này sẽ đƣợc chia làm 3 mức độ khác nhau:
Nhóm 1: PI < - 1,9.

Nhóm 2: PI từ - 1,9 đến - 0,6.
Nhóm 3: PI > - 0,6.
Giá trị của PI cao có nghĩa là bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hoặc
tiên lƣợng xấu, giá trị PI thấp hơn thì tiên lƣợng tốt hơn.
Mơ hình này đã đƣợc sử dụng trong 3 nghiên cứu ở Châu Âu và Mỹ
[84,94,110]. Một nghiên cứu ở Nhật Bản [107] trên 155 bệnh nhân xơ gan đã
chỉ ra sự sống sót trong 5 năm và 10 năm ở mỗi nhóm là:
Nhóm 1: Tỷ lệ sống sau 5 năm, 10 năm tƣơng ứng là 80% và 65%.
Nhóm 2: tỷ lệ sống sót sau 5 năm và 10 năm là 50% và 30%.
Nhóm 3: Tỷ lệ sống sót sau 5 năm, 10 năm là 12% và 0%.
1.2.9. Chỉ số Emory
Chỉ số Emory đƣợc đề xuất để dự báo sự sống sót ở bệnh nhân xơ gan
sau làm TIPS, là yếu tố có giá trị dự báo sự sống sót trong thời gian ngắn ở
bệnh nhân xơ gan [28]. Chỉ số Emory bao gồm bốn thơng số là nồng độ ALT,
billirubin tồn phần, sự hiện diện của hội chứng não gan trƣớc khi làm TIPS
và phải làm TIPS cấp cứu. Số điểm đƣợc tính cho mỗi thông số nhƣ sau:
Thông số
0 điểm
1 điểm
2 điểm
ALT (U/L)
≤ 100 (U/L)
> 100 (U/L)
Billirubin (mg/dl)
≤ 3 (mg/dl)
> 3(mg/dl)
Hội chứng não gan
Khơng
Có
Làm TIPS cấp cứu

Có
Emory = 4 – 5 điểm: Có nguy cơ tử vong cao.
Emory = 1 - 3 điểm: Có nguy cơ tử vong trung bình.
Emory = 0 điểm: Nguy cơ tử vong thấp.
1.3. Ứng dụng của chỉ số MELD trong tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan
1.3.1. Ứng dụng của MELD trong ghép gan:
Trƣớc tháng 2 năm 2002, UNOS (United Network for Organ Sharing)
lựa chọn bệnh nhân cho ghép gan dựa vào số điểm CP của họ. Danh sách chờ
ghép đã gần 20.000 bệnh nhân và chỉ có 3 chuyên mục trong danh sách chờ
cho bệnh nhân xơ gan, cụ thể là xơ gan giai đoạn 2A, 2B và giai đoạn 3. Thời
gian chờ đợi đã trở thành một yếu tố quyết định lớn của những bệnh nhân sẽ
đƣợc ghép. Vì vậy, chính sách này đã đặt bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao
vào một tình thế bất lợi. Năm 1998, viện Y học quyết định một chính sách
phân bổ mới dựa trên các biến khách quan. Số điểm MELD đã đƣợc áp dụng,

20


21
MELD dựa trên các biến khách quan và có thể sắp xếp bệnh nhân chính xác
theo nguy cơ tử vong của họ, thay thế bảng điểm CP hiện tại [46,111,113].
Khi áp dụng MELD để lựa chọn bệnh nhân trong danh sách chờ ghép,
UNOS đã thực hiện một số thay đổi để tính tốn điểm MELD cho phù hợp.
Giới hạn thấp nhất cho Creatinin huyết thanh, Billirubin huyết thanh và INR
đƣợc cố định là 1 để tránh điểm âm; Giá trị cao nhất của creatinin đƣợc giới
hạn ở mức 4mg/dl.
Lần đầu tiên trong lịch sử ghép gan, danh sách đăng ký chờ ghép đã
giảm ngay lập tức kể từ khi áp dụng điểm MELD (giảm 12% trong năm 2002)
[111]. Việc dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn (83- 87%) đã
dẫn đến giảm 15% tỷ lệ tử vong trong danh sách chờ ghép. Số bệnh nhân tử

vong đã giảm đáng kể từ 2046 trong năm 2001 xuống 1364 trong năm 2005.
Mặc dù, giảm tỷ lệ tử vong một phần là do nội tạng có sẵn gia tăng không
đáng kể (4.671 vào năm 2001 so với 5.160 vào năm 2005). Đó cũng là yếu tố
mà MELD đã góp phần đáng kể để làm giảm tỷ lệ tử vong trong danh sách
chờ [23]. Một phân tích gần đây đã cho thấy, giảm tỷ lệ tử vong chỉ xảy ra ở
những bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính (trong đó MELD đƣợc sử dụng để
phân bổ nội tạng) nhƣng không nằm trong số những bệnh nhân bị suy gan cấp
(trong đó MELD khơng đƣợc sử dụng để phân bổ nội tạng). điều đó cho thấy,
có ít nhất một phần giảm tỷ lệ tử vong trong danh sách chờ có thể là do áp
dụng MELD trong phân bổ nội tạng. Hơn nữa, thời gian trung bình chờ ghép
đã giảm từ 656 ngày xuống còn 416 ngày [17]. Một số quốc gia đã thay thế
bảng điểm CP bằng MELD để xếp loại bệnh nhân theo nguy cơ tử vong của
họ [76].
Mặt khác, chỉ số MELD còn ứng dụng cho bệnh nhân ung thƣ gan nguyên
phát chờ ghép gan. Bệnh nhân ung thƣ gan một khối < 5cm hoặc có dƣới 3 khối
nhỏ hơn 3cm là chỉ định của ghép gan. Số điểm MELD cao có thể rút ngắn đƣợc
thời gian chờ ghép và giảm đƣợc tỷ lệ tử vong trong thời gian chờ.
1.3.2. MELD dự báo sự sống còn lâu dài ở bệnh nhân xơ gan:
Trong một tổng kết của 118 nghiên cứu gần đây phác thảo lịch sử tự
nhiên và các chỉ số tiên lƣợng của xơ gan [34], MELD và CP đã đƣợc công
nhận nhƣ là một yếu tố dự đoán sự sống lâu dài ở bệnh nhân xơ gan mất bù.
MELD cịn dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong thời gian dài ở bệnh nhân
viêm gan B mạn tính có hay khơng có kèm xơ gan.
1.3.3. MELD và biến chứng của bệnh gan giai đoạn cuối
+ Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch:
Các nghiên cứu hồi cứu đã chỉ ra rằng cả MELD và CP đều là yếu tố dự
báo chính xác sự sống cịn ở bệnh nhân chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch.
MELD dự báo sự sống sót tốt hơn điểm CP trong một nghiên cứu ở 172 bệnh
nhân xơ gan và chảy máu do giãn vỡ TMTQ [27], điểm số MELD cho tỷ lệ tử

21


22
vong có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (>15) và nguy cơ
thấp (< 15).
+ Xơ gan có nhiễm trùng:
Cả hai nghiên cứu đã chỉ ra đƣợc khả năng dự báo của MELD trong việc
xác định tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng [12,92]. Các dữ
liệu này cũng gợi ý là bệnh nhân có số điểm MELD cao dễ mắc nhiễm trùng
hoặc tử vong do nhiễm trùng dịch cổ trƣớng hơn [39].
+ Suy gan kịch phát: UNOS thông báo rằng trong 312 bệnh nhân suy gan
cấp không dùng acetaminophen, MELD dự báo tỷ lệ tử vong trong 30 ngày
cao (p < 0.0001) [67]. Bệnh nhân bị huyết khối động mạch gan có nguy cơ tử
vong 30 ngày thấp hơn bệnh nhân suy gan cấp và không chỉ ra đƣợc mối liên
quan có ý nghĩa giữa ghép gan và sống sót. Mặt khác, bệnh nhân bị suy gan
cấp sẽ có lợi hơn khi đƣợc ghép gan, cải thiện sự sống còn từ 58% lên đến
91%. Điều này đặt ra câu hỏi liệu MELD có thể ứng dụng để ƣu tiên bệnh
nhân suy gan cấp cho cấy ghép?
Trong một nghiên cứu từ Đan Mạch, lợi ích của MELD trong việc xác
định đợt kịch phát của suy gan cấp sau dùng acetaminophen đã đƣợc chứng
minh. Tuy nhiên, khi bệnh nhân bị suy gan cấp thì MELD dự báo tỷ lệ tử
vong khơng chính xác. Nghiên cứu đa trung tâm của Mỹ ở bệnh nhân suy gan
cấp do viêm gan virus A cho thấy tƣơng quan tuyến tính giữa MELD và tỷ lệ
tử vong chỉ là 0.7 [103]. Những nghiên cứu khác cũng chỉ ra MELD và tăng
áp lực nội sọ đều quan trọng trong dự báo tỷ lệ tử vong.
+ Viêm gan rƣợu:
Ba nghiên cứu so sánh điểm MELD và điểm Maddry, [70] MELD dự
đốn tỷ lệ tử vong chính xác hơn. Vì các biến ở MELD cũng có ở Maddrey
nhƣ PT, billirubin nhƣng có thêm một chỉ số đánh giá chức năng thận là

creatinin. Điểm cắt của MELD để xác định viêm gan rƣợu nặng là ≥ 21 điểm,
liên quan với tỷ lê tử vong trong 3 tháng là 20% [36,97,99].
1.3.4. MELD trong quản lý bệnh nhân bệnh gan giai đoan cuối:
- Bệnh nhân làm TIPS: MELD đầu tiên đƣợc thiết kế để dự báo sự sống
sót của bệnh nhân xơ gan sau làm TIPS. Dấu hiệu cho làm TIPS không phải là
biến độc lập để quyết định sự sống sót. TIPS cấp cứu, đƣợc thực hiện ở bệnh
nhân bị giãn vỡ tĩnh mạch đã đƣợc nội soi 2 lần trong vòng 24 giờ đầu thất
bại, là yếu tố dự báo tử vong, những bệnh nhân này thƣờng có điểm MELD
cao. [71] MELD dự báo rằng TIPS có thể làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh
nhân xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Ví dụ, nếu một bệnh nhân có
MELD là 24 điểm, có biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa đƣợc làm TIPS
sẽ có tỷ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân có cùng số điểm nhƣ vậy mà không làm
TIPS [22].

22


23
Tầm quan trọng của MELD nhƣ là yếu tố dự báo độc lập tỷ lệ tử vong ở
bệnh nhân làm TIPS đã đƣợc các nghiên cứu chứng minh. Tại UNOS [91,92],
MELD đƣợc sử dụng để quyết định xem liệu bệnh nhân có thể thực hiện TIPS
trƣớc ghép gan. Ví dụ, nếu một bệnh nhân có điểm MELD là 28 và có cổ trƣớng
đƣợc UNOS xếp vào danh sách bệnh nhân có điểm MELD từ 28- 30, đƣợc khuyến
khích tiếp tục điều trị hơn là làm TIPS. Nhìn chung, MELD> 24 điểm sẽ liên quan
với tăng nguy cơ tử vong trong 3 tháng sau làm TIPS, [42,74] và do đó, TIPS nên
tránh ở những bệnh nhân này trừ khi họ đƣợc chỉ định cho ghép gan.
Điểm MELD đã đƣợc so sánh với cả Emory và Child Pugh [27] để dự
báo tiên lƣợng xa ở bệnh nhân sau làm TIPS. Dự báo của MELD chỉ tốt hơn
Emory chút ít nhƣng khơng tốt hơn CP trong dự báo tử vong sau TIPS [92].
- MELD và ung thƣ gan nguyên phát (HCC: Hepatocellular Carcinoma).

Phẫu thuật cắt khối u gan có thể đƣợc thực hiện an tồn ở bệnh nhân xơ
gan có MELD ≤ 8 điểm. các khối u nhỏ (dƣới 3 khối) hoặc một khối lớn (≥ 4
cm) đều bệnh nhân có nhân ung thƣ nhỏ hơn 5cm và MELD ≤ 8 điểm, có tỷ lệ
sống sót trên 5 năm là 80%. Ở những bệnh nhân điều trị không thể cắt bỏ
nhân ung thƣ, với MELD ≤ 10 điểm và CLIP ≤ 2 điểm cho kết quả tốt, cịn
bệnh nhân có MELD ≥ 10 điểm và CLIP ≥ 2 điểm cho kết quả rất xấu. Do
vậy, phƣơng pháp điều trị tại chỗ cho HCC có thể nên áp dụng cho bệnh
nhân có MELD ≤ 10 điểm và CLIP ≤ 2 điểm [105].
1.3.5. Lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật khác:
Hiệp hội gây mê của Mỹ cũng đã chỉ ra rằng điểm MELD có giá trị
đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan trải qua phẫu thuật tiêu hóa, chỉnh
hình, tim mạch [104]. Là yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong 30 ngày và 90 ngày tốt
nhất. Tỷ lệ tử vong 30 ngày thay đổi tử dƣới 6% cho MELD dƣới 8 điểm đến
50% với MELD > 20 điểm. Một nghiên cứu khác gợi ý rằng MELD < 10
điểm lựa cho cho phẫu thuật, MELD từ 10 đến 15 điểm có thể phẫu thuật
đƣợc, MELD > 15 điểm thì khơng nên lựa chọn phẫu thuật [55].
1.4. Tình hình nghiên cứu về chỉ số MELD trong xơ gan
Nghiên cứu của Wiesner và cộng sự cơng bố năm 2003, MELD dự báo
chính xác tỷ lệ tử vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép [111]:
MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong.
MELD từ 30 đến 39 điểm: Tỷ lệ tử vong là 83%,
MELD từ 20 đến 29 điểm: Tỷ lệ tử vong là 76%,
MELD từ 10 đến 19 điểm: Tỷ lệ tử vong là 27%,
MELD < 10 điểm: Tỷ lệ tử vong là 4%.
Patric G và cộng sự đã chứng minh mối tƣơng quan giữa điểm MELD
và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Tỷ lệ tử vong tăng 1% với MELD dƣới
20 điểm, tăng thêm 2% với MELD trên 20 điểm [80].

23

24
Schepke và cộng sự [93] đã so sánh chỉ số MELD với Child Pugh và
Emory trong việc dự báo tiên lƣợng của 162 của bệnh nhân xơ gan sau khi
làm TIPS, tính tốn sự sống cịn sau 3, 12, 24, 36 tháng. Nghiên cứu đã chỉ ra
rằng: Khả năng dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong vịng 3 tháng của MELD,
CP, Emory là nhƣ nhau. MELD dự báo tỷ lệ tử vong trong trong 12 tháng tốt
hơn cả CP và Emory.
Salerno và cộng sự [43] đã nghiên cứu trên 140 bệnh nhân xơ gan đƣợc
lựa chọn làm TIPS đã chỉ ra MELD chính xác hơn CP trong dự báo tỷ lệ tử
vong 3 tháng. Nghiên cứu này cũng giống với đánh giá của Malinchoc và
cộng sự [71] cho 3 tháng sống sót là 0,84 (khoảng tin cậy 95%: 0,74- 0,94),
có ý nghĩa hơn CP (0,7; 95% CI: 0,52- 0,89; P=0,038). Tuy nhiên, khả năng
dự báo của MELD cho 6 tháng, 12 tháng so với CP lại khơng có sự khác biệt.
Alessandria và cộng sự [44] cũng thừa nhận rằng chỉ số MELD đánh giá
quá cao nguy cơ tử vong ở 68 bệnh nhân xơ gan đã đƣợc lựa chọn làm TIPS.
Đặc biệt trong nhóm bệnh nhân xơ gan có cổ trƣớng dai dẳng (là chỉ định cho
làm TIPS) và nồng độ creatinin > 1,5mg/dl. Trong phân tích nhiều biến Cox
hồi quy, chỉ có tuổi của bệnh nhân là độc lập, không liên quan tới thời gian
sống sau làm TIPS. Kết quả này lại trái ngƣợc với nghiên cứu của Salerno
[91], điểm MELD và phƣơng pháp điều trị (TIPS so với truyền dung dịch
Albumin) không tƣơng quan với nhau trong dự báo tỷ lệ tử vong.
Cejna và cộng sự [25] đã phân tích 349 bệnh nhân xơ gan đã trải qua làm
TIPS: 261 bệnh nhân phòng ngừa vỡ tĩnh mạch thực quản, 88 bệnh nhân cho
cổ trƣớng dai dẳng. Cả CP và MELD có tƣơng quan với nhau (spearman r =
0,6; p < 0,0001), thời gian sống không chịu ảnh hƣởng vào nguyên nhân xơ
gan, cả hai chỉ số này có giá trị dự báo nhƣ nhau với sự khác biệt khơng có ý
nghĩa thống kê.
Angermayr và cộng sự [15]. Phân tích trên số lƣợng bệnh nhân lớn (n =
475) đƣợc lựa chọn làm TIPS chỉ ra MELD dự báo thời gian sống 1 tháng, 3

tháng, 1 năm không có sự khác biệt so với CP.
Dự báo tỷ lệ tử vong trong 3 tháng dựa vào MELD và điểm CP ở bệnh
nhân xơ gan đã làm TIPS:
+ Dự báo chính xác dựa vào vùng dƣới đƣờng cong ROC.
Tác giả

Số bệnh
nhân

Điểm
MELD +

Điểm CP +

Giá trị
P

Schepke và cs [41]

162

0.71

0.72

> 0.05

Salerno và cs [43]

140

0.84

0.70

0.038

24


25

Angermayr và cs [47]

475

0.72

0.70

> 0.05

Sheth và cộng sự [97] sử dụng chỉ số MELD và chỉ số Maddrey để
đánh giá tiên lƣợng và tử vong 30 ngày ở 34 bệnh nhân viêm gan rƣợu. Với
DF (Discrimination Function) > 32 điểm chỉ ra tỷ lệ tử vong trong vòng 30
ngày là trên 50%. Điểm MELD cho sự sống còn trong 30 ngày là 4,3. Trong
khi đó điểm MELD trung bình ở bệnh nhân tử vong 30 ngày là 18,7 điểm.
Mặc dù điểm MELD và CP có vùng dƣới đƣờng cong ROC giống nhau cho
dự báo tỷ lệ tử vong 30 ngày và độ nhạy nhƣ nhau. Với điểm cắt cho MELD
> 11điểm, Maddrey > 32 điểm, điểm MELD có độ đặc hiệu tốt hơn so với

Maddrey (82% so với 48%). Vì vây, với MELD > 11 điểm xác định chính xác
nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn cao hơn so với Maddrey. Nồng độ
billirubin > 8 mg/dl và cổ trƣớng cũng dự báo tỷ lệ tử vong cao.
Said và cộng sự. [89] đã nghiên cứu trên 1611 bệnh nhân xơ gan và đã
chứng minh đƣợc khả năng dự báo của chỉ số MELD là rất tốt, đặc biệt là
trong năm đầu. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, chỉ số này khơng đủ khả năng để
dự báo sự sống sót của bệnh nhân xơ gan giai đoạn sớm.

25