Bệnh án viêm não

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
NHÓM 1 TỔ13 Y4D


II, PHẦN CHUN MƠN
1. Lý do vào viện: Li bì, sốt cao, co giật
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 6 ngày, bệnh nhi xuất hiện ho húng hắng, ho
khan, sau đó sốt cao từng cơn (t0 cao nhất 39,40C) có đáp ứng với thuốc
hạ sốt, không đau họng, không đau tai, đại tiểu tiện bình thường  khám
phịng khám tư, được chẩn đốn viêm Amidal, điều trị Cefaclor tại nhà
nhưng khơng đỡ sốt.
Cách vào viện 4 ngày, bệnh nhi sốt cao 390C, đột ngột xuất hiện
cơn co giật mắt, khóe miệng P, giật tay chân trong 10- 15s , li bì  cấp
cứu tại bệnh viện tỉnh Hưng Yên. Sau đó xuất hiện cơn co giật toàn thân,
mắt trợn ngược, chân tay duỗi cứng ~2 phút. Hết cơn trẻ tỉnh chậm,
không yếu liệt. Tại đây, trẻ được chẩn đoán: Sốt cao co giật- viêm
amidal- viêm tai giữa, điều trị bằng Ceftriaxone 2 ngày, chưa cắt được
sốt. Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhi đột ngột li bì, gọi hỏi khơng đáp
ứng, xin chuyển bệnh viện Nhi Trung Ương.


3. Tiền sử:
a) Bản thân:
- Sản khoa :
+ Con đầu, cân nặng lúc mới sinh 2,7 kg
cố gì.

+ Đẻ thường, đủ tháng, trong q trình sinh nở khơng xảy ra biến

- Tâm thần vận động : phát triển bình thường.

- Chưa từng xuất hiện co giật trước đây. Chưa từng mắc các bệnh lý
nội, ngoại khoa.
- Tiêm chủng đầy đủ
b) Gia đình: chưa phát hiện bất thường.


IV. Phần khám:
1) Khám lúc vào viện:
- Trẻ tỉnh chậm, P/AVPU
rale

- Tự thở, mơi hồng, spO2 98%, phổi thơng khí đều, rõ, không
- Tim đều, mạch rõ, f= 117ck/p, chi ấm, refill <2s

- Sốt nhẹ 37,7 độ
- Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)
- Gáy cứng (+) HC màng não (+)
- Khơng co giật, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Bụng mềm, không chướng, gan lách không to, chưa đại tiện ngày
thứ 3, tiểu được
- Ăn giảm, không nôn, trớ sau ăn
- Từ lúc vào viện đến nay, xuất hiện thêm 6 cơn co giật khu trú.
Co giật ½ người T 30s, giật nhẹ tay T, co giật 2 chi trên, đơi khi co giật tồn
thân, mắt trợn ngược. Liệt dây VII (P), giao tiếp bằng mắt kém.


IV. PHẦN KHÁM
2) Khám hiện tại:
a) Toàn thân:

- Trẻ tỉnh chậm, V/AVPU
- DHST: M: 114ck/p
Nhịp thở: 22l/p
SpO2: 99%
Nhiệt độ: 36,8 độ (đã cắt sốt đc 9 ngày)
- Da niêm mạc hồng
- Không phù
- Không XHDD


b) Bộ phận
b.1. Thần kinh:
- Tỉnh chậm, giao tiếp mắt hơi kém, V/AVPU.
- Yếu ½ người (P). Cơ lực 4/5. Tăng trương lực cơ T>P. Tay T
luôn ở tư thế gấp cứng, giật nhẹ vài giây.
- PX gân xương tăng
- Không teo cơ
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: Bình thường. Khơng sụp mi,
khơng lác, nhân trung khơng lệch, rãnh mũi má khơng mất, phản
xạ nuốt bình thường.
- Đồng tử 2 bên đều ~ 3mm, PXAS (+).
- Gáy cứng (-) , vạch màng não (-)
- HC tăng áp lực nội sọ (-), tam chứng Cushing (-)


b.2 Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Trẻ tự thở, phổi thơng khí đều 2 bên, khơng rale, rì rào phế nang rõ
đều
b.3 Tim mạch

- Tim đều, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường
- Tần số 114ck/p, mạch bắt rõ, chi ấm, refill<2s
b.4 Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường


5.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nam, 27 tháng tuổi vào viện vì li bì, sốt cao, co giật. Tiền sử
khỏe mạnh. Bệnh diễn biến 20 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng, phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Rối loạn ý thức lúc vv: lơ mơ, P/AVPU. Hiện tại, trẻ tỉnh chậm, V/AVPU
- Sốt cao, liên tục, cao nhất 39,4 độ. HC nhiễm trùng (+)
- Co giật cục bộ xen lẫn toàn thể: thời gian 30s - 2ph/cơn, xuất hiện đột ngột
cách ngày, không liên quan đến sốt, chủ yếu giật ½ người T hoặc chi trên
- Yếu liệt ½ người (P). Cơ lực 4/5. Tăng trương lực cơ T>P. Tay T luôn ở tư
thế gấp cứng, giật nhẹ vài giây. PX gân xương tăng. Không teo cơ
- 12 đôi dây TK sọ: Liệt VII trung ương trái (+/-) những ngày đầu vv. Hiện
tại bình thường
- Giao tiếp mắt kém
- Hội chứng màng não (+): táo bón, gáy cứng, vạch màng não (+). Hiện tại
(-)
- Tim đều, tần số 114 chu kỳ/phút, mạch ngoại vi bắt rõ.
- Phổi thơng khí đều, rì rào phế nang rõ.


6. Chẩn đoán sơ bộ:
TD viêm não – màng não

7. Chẩn đoán phân biệt
Áp xe não
Xuất huyết não

8. Cận lâm sàng
* Chẩn đoán bệnh:
- Chọc dịch não tuỷ :
+ Màu sắc, áp lực
+ Xét nghiệm tế bào, hóa sinh (định lượng Glucose, protein)
+ PCR/ cấy DNT
- CT, MRI não
- Cơng thức máu, sinh hố máu, điện giải đồ (Glucose, Canxi, Lactat,
CRP)
* Cận lâm sàng phục vụ điều trị
- Men gan: AST, ALT
- Chức năng thận: Ure, Creatinin


* Dịch não tuỷ
- Trong, áp lực tăng
- PCR: HSV1 (+)
- H.I, phế cầu, ER (-)
xét nghiệm tế bào

4 tế bào có nhân/mm3

Glucose

5,92

2,2 -3,9 mmol/L

Protein

0,2

- g/L

Clo

122

120 -130 mmol/L

* MRI sọ não: Hình ảnh tổn thương nhu mơ não vùng trên lều hướng đến viêm
não do HSV


•Kết quả đã có







* CTM: Bình thường
BC

6,84

Hồng cầu

4,35

%NEUT

81,1 %

Hb

120

%LYM

13 %

Tiểu cầu

246


-Sinh Hoá
Ure

2.8

CRP

5.56

ALT

16

Creatinin

38.8

NH3

79

AST

64

Na+

138

Lactat

4.12

K+

4.1

Glucose

8.27

CL-

99

Ca2+

2.36


- Đông máu cơ bản
29/04
PT

12

PT%

86

INR

1.11

APTTs

33,5

APTT(b/c)

1.08

Fibrinogen

4.3


9. Chẩn đoán xác định
Viêm não do HSV1


10. Điều trị
10.1 Nguyên tắc:
- Chống phù não
- Kháng virut: Acyclovir đặc hiệu cho HSV
- Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, co giật, an thần
- Đảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng
- Phục hồi chức năng
- Kháng sinh dự phòng bội nhiễm, nhiễm khuẩn bệnh viện


10.2. Điều trị cụ thể
- Chống phù não:
+Tư thế nằm đầu cao 30 độ
+ Manitol 20% liều 0,5g/kg/15-30’ truyền TM. Nhắc lại 8h/ lần
nếu cịn dấu hiệu phù não. Khơng quá 3 lần/24h
+ Hoặc Desamethasone 0,15-0,2 mg/kg mỗi 6 giờ/ lần tiêm
TM chậm trong vài ngày đầu.
- Hạ nhiệt:
+ Uống đủ nước, nới rộng quần áo, chườm mát

+ Sốt trên 38 độ C: paracetamol 10-15 mg/kg uống hoặc đặt
hậu môn 6h/ lần


- Chống co giật: Diazepam
+ Diazepam liều 0,2-0,3mg/kg tiêm tmc hoặc tiêm bắp
liều 0,5 mg/kg đường trực tràng
+ Nếu sau 10’ vẫn cịn co giật thì liều diazepam thứ 2
+ Vẫn tiếp tục co giật thì chuyển phenolbacbital 10-15 mg/kg
pha loãng với dextrose 5% truyền tmc 15-30’
- Điều trị nguyên nhân
Acyclovir 10- 15mg/kg mỗi 8h, tối đa 20mg/kg/8h
Thời gian điều trị ít nhất 14 ngày


- Chăm sóc và theo dõi
+ Cung cấp thức ăn dễ tiêu, năng lượng cao, đủ các chất thiết yếu , đảm bảo
cung cấp 50-60 kcal/kg/ngày
+ Chăm sóc da miệng, thường xuyên thay đổi tư thế để tránh tổn thương do
đè ép gây loét
+ Vỗ rung tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm dãi
+ Chống táo bón và bí tiểu
+ Bồi phụ nước và điện giải
- Thường xuyên theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác: các dấu
hiệu phù não, sp02, điện giải đồ và đường huyết
+ Phục hồi chức năng sớm khi lâm sàng ổn định