Xác định độ chính xác của định luật goodsall trong bệnh rò hậu môn ở người việt nam

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò hậu môn là một bệnh lý do quá trình viêm mạn tính vùng hậu
môn - trực tràng [4]. Đặc trưng của bệnh là sự tồn tại của một hay vài
đường ống mủ, các khoang chứa mủ ở mô lỏng lẻo cạnh hậu môn - trực
tràng. Rò hậu môn thường là biến chứng hay là giai đoạn tiếp theo của áp
xe cạnh hậu môn - trực tràng vỡ ra tự phát hay điều trị không triệt để [8],
[27].
Ở Việt Nam, trong 10 năm, từ 1978 đến 1987, tại bệnh viện Việt Đức
– Hà Nội có 258 trường hợp (trung bình có 26 trường hợp mỗi năm). Trong
2,5 năm, từ 2/1998 đến 8/1990, tại bệnh viện 115 TP Hồ Chí Minh có 123
trường hợp (trung bình có 49 trường hợp mỗi năm). Trong 4,5 năm, từ
01/07/1997 đến 31/12/2001, tại bệnh viện Đại học Y Dược có 378 trường
hợp (trung bình có 84 trường hợp mỗi năm) [4]. Trong 3 năm từ 01/2001
đến 12/2003, tại bệnh viện Bình Dân có 441 trường hợp (trung bình có 147
trường hợp mỗi năm) rò hậu môn và bệnh này đứng hàng thứ hai sau bệnh
tró.
Trong năm 1997, tại bệnh viện St Mark có 98 trường hợp rò hậu môn.
Theo Nelson R, tỷ lệ bệnh mới mắc hàng năm của bệnh áp xe và rò hậu
môn tại Mỹ là 20.000 – 25.000 trường hợp [54]. Theo Zagronik D II, tỷ lệ
bệnh lưu hành trong dân số 8,6 trường hợp / 100.000 dân (ở nam 12,3
trường hợp / 100.000 dân, ở nữ 5,6 trường hợp / 100.00 daân).


2

Rò hậu môn có thể kéo dài nhiều tháng nhiều năm, bệnh không gây
nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng đến sức khoẻ, năng suất lao
động, đời sống sinh hoạt và tâm lý người bệnh. Có bệnh nhân tốn rất nhiều
tiền của để điều trị bệnh này, trong nhiều năm phải chịu nhiều lần mổ ở

nhiều bệnh viện khác nhau [4],[8].
Từ thời Hippocrate (460-370 TCN), người ta đã mô tả bệnh này và đề
xuất cáùch điều trị, cho đến nay việc điều trị bệnh vẫn là đề tài tranh luận
sôi nổi của nhà ngoại khoa hậu môn - trực tràng [8]. Kết quả xấu là tái phát
và tổn thương cơ thắt, đại tiện mất tự chủ. Tỷ lệ tái phát từ 2 đến 35% tuỳ
theo tác giả. Việt Nam, theo Hoàng Tích Tộ tỷ lệ tái phát là 10-15% hoặc
hơn, Trịnh Hồng Sơn báo cáùo năm 1998 tỉ lệ tái phát là 28%. Nguyễn Bá
Sơn báo cáùo tỉ lệ tái phát lần lượt là 30,84% và 5,21% vào năm 1987 và
1991 [2], [8]. Một trong những nguyên nhân tái phát là việc chưa cắt hết
toàn bộ đường rò, đường đi thật sự của nó gồm lỗ rò ngoài, đường rò, ổ
nhiễm nguyên phát và lỗ rò trong [20], [58].
Rankin và cộng sự ghi nhận một trong những lý do khiến việc điều trị
thất bại là nhận định sai lầm về điểm xuất phát của bệnh [3], [20].
Vào năm 1900, David Henry Goodsall lần đầu tiên nêu ra định luật
về mối liên hệ giữa lỗ rò ngoài và lỗ rò trong của đường rò trong bệnh rò
hậu môn, được biết đến như là định luật Goodsall.
Sau đó, trong các tài liệu giáo khoa nước ngoài có đề cập đến [71]
phần mở rộng của định luật Goodsall, hay còn gọi là định luật SalmonGoodsall. Hơn 100 năm qua, nhiều phẫu thuật viên đã áp dụng định luật
Salmon-Goodsall. Cùng lúc đó các ngoại lệ cũng được phát hiện ngày càng


3

nhiều [20], [21]. Đến nay, đã có một vài nghiên cứu thẩm định lại giá trị
của định luật này ở nước ngoài có công trình của Cirocco và Reilly [20] và
Crisostomo AC [58]. Tại Việt Nam, Lại Viễn Khách đã nhận xét định luật
Goodsall trong bệnh rò hậu môn nhưng số liệu còn ít [3]. Với những hiểu
biết về giải phẫu và sinh lý vùng hậu môn - trực tràng ngày phát triển, việc
xác định lại giá trị của định luật Goodsall trở nên thiết thực và cần phải đặt
ra.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.Mục tiêu tổng quát
- Xác định độ chính xác của định luật Goodsall trong bệnh rò hậu
môn ở người Việt Nam.
2.Mục tiêu chuyên biệt
- Xác định mối tương quan giữa lỗ rò ngoài và lỗ rò trong trong
bệnh rò hậu môn.
- Xác định độ chính xác của định luật Goodsall ở bệnh nhân nữ và
nam.
- Xác định độ chính xác của định luật Goodsall theo vị trí lỗ rò
ngoài và khoảng cách từ lỗ rò ngoài đến rìa hậu môn.


4


5

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

GIẢI PHẪU HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG:

1.1.1. Hình thể:
Trực tràng hay ruột thẳng (rectum) là phần cuối của ống tiêu hóa và
cũng là phần tiếp theo của đại tràng chậu hông, đi từ đốt sống cùng III tới
hậu môn.
Hậu môn - trực tràng xuyên qua chính giữa đáy chậu sau. Trực tràng
gồm phần trên hình bóng gọi là bóng trực tràng, nằm trong chậu hông bé,

phần dưới hẹp là ống hậu môn.
Theo tác giả Nguyễn Quang Quyền [7], trực tràng dài khoảng 1215cm, trong đó có phần ống hậu môn dài 2cm. Trực tràng nhìn từ trước tới
thì thẳng, nhưng nhìn nghiêng thì cong theo đường cong của xương cụt, lúc
đầu cong lõm ra trước tạo nên góc cùng (flexura sacralis) và tại chỗ nối với
ống hậu môn thì cong lõm ra sau tạo nên góc đáy chậu (flexura perinealis).
Đoạn trên của bóng trực tràng có phúc mạc phủ, đoạn dưới thì không. Phúc
mạc đi từ trên xuống và phủ mặt sau bàng quang, ở nữ thì phủ mặt sau tử
cung tạo nên túi cùng Douglas. Ở chỗ quặt này hai lá phúc mạc trước và
sau dính với nhau làm một tạo nên mạc Denonvilliers [4].
Về giới hạn ống hậu môn, có sự nhận định và mô tả khác nhau giữa
các nhà giải phẫu học và các nhà phẫu thuật. Theo các nhà giải phẫu học,
ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và phía trong là
đường lược, ống hậu môn của các nhà giải phẫu ngắn 1,5cm [4]. Theo caùc


6

nhà phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn phía ngoài cũng là lỗ hậu môn
như các nhà giải phẫu học nhưng phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng, cao hơn đường lược 1,5 - 2,0 cm. Như vậy, ống hậu môn của các
nhà phẫu thuật dài khoảng 3 – 4 cm [4], [33].

Chỗ nối
trực tràng – đại tràng chậu hông
Van trên

Bóng
trực tràng

Van giữa
Van dưới

Vòng
hậu môn trực tràng

1,0–1,5cm

Đường lược
1,0–1,5cm

Rìa hậu môn

Ống hậu môn
giải phẫu

Ống hậu môn
phẫu thuật

Hình 1.1 Giới hạn ống hậu môn.
(Nguồn : Nguyễn Đình Hối : Hậu môn - trực tràng học, 3) [7].
1.1.2. Niêm mạc ống hậu môn:
Cột trực tràng là những nếp dọc nằm ngay trên đường lược, chân cột
phía ngoài và đỉnh cột phía trong. Có 10-12 cột xếp đều vòng quanh ống
hậu môn. Mỗi cột cao 10 mm và rộng 3-6 mm.
Xoang trực tràng là những rãnh dọc nằm giữa các cột trực tràng nên
cũng có 10-12 xoang. Niêm mạc của vùng cột và xoang trực tràng này có


7

màu thẩm vì lớp dưới niêm mạc có đám rối tónh mạch tró trong (còn gọi là
đám rối tónh mạch trực tràng trong).

Van hậu môn là những nếp niêm mạc nối hai chân cột trực tràng nằm
sát cạnh nhau. Van có hình bán nguyệt hay tổ chim nên còn có tên là van
bán nguyệt hay van tổ chim.
Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực tràng. Van hậu môn
nằm ở chân xoang trực tràng, xoang trực tràng xuống thấp hơn van hậu môn
nên tạo thành một túi bịt, có khi sâu tới 1 cm. Túi bịt này là xoang hậu môn.
các xoang hậu môn thông với các hốc nằm giữa các cơ thắt. Mỗi xoang hậu
môn có 4-8 tuyến, 70% các tuyến phân nhánh [11].
Các thành phần vừa mô tả trên: cột trực tràng, xoang trực tràng, van
hậu môn, xoang hậu môn (túi bịt hậu môn), đều mang tên Morgagni.
Từ lỗ hậu môn vào trong, niêm mạc ống hậu môn có 4 đường chạy
vòng quanh khắp chu vi lòng ống hậu môn:
 Đường hậu môn-da là ranh giới giữa da quanh hậu môn (có các
tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông) và biểu mô lát tầng không
sừng hoá của ống hậu môn.
 Đường liên cơ thắt là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và
bó dưới cơ thắt trong. Đường này còn có tên là đường trắng
Hilton. Để nhận biết được đường này không phải bằng nhìn mà
bằng sờ, sờ nhẹ nhàng có thể cảm giác được một rãnh nhỏ nằm
gần đường da hậu môn.


8

 Đường lược là đường tạo nên bởi các van hậu môn và xen giữa là
các chân cột trực tràng. Có tên là đường lược, đường răng cưa
(dentate line) vì trông giống như răng lược, răng cưa. Còn có tên
là đường van vì được tạo nên bởi các van. Đây là vùng chuyển
tiếp giữa mô nội bì (ruột) và ngoại bì (da).
 Đường hậu môn - trực tràng là đường giới hạn trên của ống hậu

môn của các nhà phẫu thuật. Đường này tạo nên bởi cơ mu-trực
tràng, là giới hạn giữa ống hậu môn và bóng trực tràng, tương ứng
với chỗ gấp khúc của trực tràng [4].
Vùng lược nằm giữa đường liên cơ thắt và đường lược, cao khoảng
10 mm, niêm mạc của vùng này có màu xanh xám và trơn láng. Ở vùng này
có các sợi cơ dọc kết hợp của trực tràng xuyên qua cơ thắt trong rồi đến
bám chặt vào lớp niêm mạc của ống hậu môn. Các sợi cơ này được gọi là
dây chằng Parks.
1.1.3. Da xung quanh hậu môn:
rìa hậu môn, da dày ở vùng mông, đến gần ống hậu môn thì mỏng
và ít di động. Da đáy chậu sau được lông che phủ, đặc biệt ở vùng rìa hậu
môn có chứa nhiều tuyến mồ hôi lớn. Da ở đây đặc biệt nhạy cảm với kích
thích đau. Tổ chức dưới da liên tiếp ở nông với vùng lân cận ở sâu và với
hố ngồi trực tràng, vì vậy nên một nhiễm khuẩn ở da dễ dàng lan vào hố
ngồi trực tràng.


9

1.1.4. Cơ của hậu môn - trực tràng
Ống hậu môn có 2 cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ
dọc là cơ dọc kết hợp [3], [4], [8], [11].
 Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn. Nó chính là cơ vòng của thành
ruột đi liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dày lên và to ra
để tạo nên cơ thắt trong. Giới hạn trên không rõ vì liên tục với cơ
vòng của thành ruột.
 Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này, có 3
phần:
 Phần dưới da (bó dưới da) ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu
môn. Xuyên qua phần này có các sợi xơ-cơ của cơ dọc

trực tràng chạy từ ngoài vào và từ trên xuống, bám vào da
tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da, làm cho da có các nếp
nhăn. Các nếp này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là
lỗ hậu môn.
 Phần nông (bó nông) ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với
phần dưới da. Phần nông là phần mạnh nhất, to nhất của
cơ thắt ngoài. Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước,
vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung
tâm cân đáy chậu.


10

Cơ nâng
hậu môn

Các cột trực tràng

Cơ mu trực tràng
Đám rối tónh mạch
tró trong
Khoang gian cơ thắt
Xoang trực tràng
Đám rối tónh mạch tró ngoài

Dây chằng
hậu môn cụt
Phần sâu
Cơ thắt
Phần nông

ngoài
Phần dưới da

Cơ thắt trong
Đường lược
Rãnh gian cơ

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn.
(Nguồn : Frank H Netter, Nguyễn Quang Quyền :
Chậu hông và đáy chậu. Atlas giải phẫu người, 372) [7].
 Phần sâu (bó sâu) nằm trên phần nông. Các thớ cơ của
phần này hòa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn.
 Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới giữa 3 phần này.
 Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây
hòa lẫn với các sợi của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi
tạo nên cơ dọc kết hợp. Khi chạy xuống dưới nó phát sinh các sợi
cơ:


11

 Các sợi xơ-cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá
cơ niêm. Một số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu
mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu
mô. Các sợi xơ-cơ này mang tên dây chằng Parks.
 Các sợi xơ-cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da cơ
thắt ngoài rồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da.
 Các sợi xơ-cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ
thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách
ngang của khoang ụ ngồi – trực tràng.

1.1.5. Các khoang [4]:
1.5.1.1.Khoang dưới niêm mạc:
Khoang này nằm giữa niêm mạc của phần trên ống hậu môn và cơ
thắt trong. Nó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược.
Giới hạn dưới là đường lược vì ở dưới nữa, dây chằng Parks đi từ ngoài vào
trong, xuyên qua cơ thắt trong bám vào niêm mạc làm cho niêm mạc không
tách khỏi lớp cơ. Giới hạn trên không rõ rệt vì liên tiếp với lớp dưới niêm
mạc trực tràng.
1.5.1.2.Khoang quanh hậu môn:
Khoang này nằm ở nông, bao quanh ống hậu môn. Ở phía ngoài nó
liên tục với lớp mỡ dưới da của mông. Trong khoang quanh hậu môn có
phần thấp của cơ thắt ngoài.
1.5.1.3.Khoang ụ ngồi-trực tràng:
Khoang này có đỉnh là cơ nâng hậu môn và đáy là da tầng sinh môn.
Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu. Giới hạn sau là


12

khoang Courtney nông và sâu, cả hai khoang nông và sâu thông với mỗi
khoang ụ ngồi-trực tràng ở mỗi bên. Vì vậy tạo nên một đường qua đó có
thể thành lập áp xe móng ngựa.
1.5.1.4.Khoang liên cơ thắt:
Khoang này nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và ở
phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng.
1.5.1.5.Khoang trên cơ nâng:
Khoang này nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc mạc,
thành dưới là cơ nâng hậu môn, thành ngoài là vách chậu, thành trong là
trực tràng. Như vậy khoang này liên quan tới bụng nhiều hơn với tầng sinh
môn. Một ổ mủ của áp xe hố ngồi-trực tràng có thể phá vỡ cơ nâng lên nằm

ở khoang trên cơ nâng.
1.2.

BỆNH CĂN VÀ BỆNH SINH CỦA RÒ HẬU MÔN:
Rò hậu môn bao giờ cũng bắt nguồn từ các áp xe hậu môn - trực

tràng mà không được điều trị hay tuy có được điều trị nhưng không đúng
thời điểm, điều trị sai kỹ thuật hoặc là săn sóc hậu phẫu không tốt [3], [4],
[8], [9], [22], [43], [46].
1.2.1. Về bệnh căn:
Rò hậu môn từ nhiễm trùng các ống tuyến do các vi khuẩn đường
ruột như Escherichia coli… hay vi khuẩn thường gặp khác như tụ cầu, liên
cầu [4].


13

Các nguyên nhân khác:
- Rò hậu môn có thể xảy ra sau các bệnh bẩm sinh ở vùng hậu môn trực tràng như bệnh không hậu môn, bệnh Hirschsprung, hay từ các nang
da, các ống biểu mô cụt… [2], [8], [43].
- Rò hậu môn có thể do viêm nhiễm vùng chậu như viêm ruột thừa,
viêm tai vòi, viêm túi thừa… các nguyên nhân này rất hiếm gặp.
- Rò hậu môn xảy ra sau chấn thương vùng tầng sinh môn, hay dị
vật….
- Nứt hậu môn: nhiều tác giả nêu vai trò của nứt hậu môn trong việc
hình thành rò hậu môn, người ta thấy nhiều người bị nứt hậu môn cùng với
rò hậu môn [6], [8]. Nứt hậu môn có thể là biến chứng của một rò hậu môn
nông ngắn, những loại này luôn gặp ở đường giữa và chiếm khoảng 7%
[43].
- Tró nhiễm khuẩn: các búi tró nhiễm khuẩn, các viêm tắc tónh mạch

tró có thể dẫn đến rò hậu môn dưới da hay dưới niêm mạc [8], [43].
- Các phẫu thuật hay thủ thuật vùng hậu môn như: chích xơ tró, cắt tró
hay phẫu thuật cắt cơ vòng trong, có thể dẫn đến một tình trạng nhiễm
trùng mãn tính và sau đó có thể sẽ đưa đến rò [43].
- Rò hậu môn có thể do trực khuẩn lao. Để xác định nguyên nhân là
lao, người ta không căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng và cũng không căn
cứ vào sự hiện diện của vi trùng Koch ở thương tổn, mà chỉ căn cứ chủ yếu
là vào hình thái mô học với các nang lao, các nang này có chứa chất bã


14

đậu. Theo y văn, nguyên nhân do lao khoảng 5% và tỉ lệ này thay đổi theo
từng tác giả [4].
Về cơ chế phát sinh, nhiều tác giả cho rằng rò do lao là thứ phát sau
lao nội tạng, nhất là lao phổi. Tuy nhiên, cũng có khá nhiều người tuy
không bị lao phổi nhưng lại bị rò do lao và cũng gặp rò không đặc hiệu trên
lao phổi. X quang phổi những người này thường là bình thường hoặc chỉ cho
thấy sang thương đã lành trước đó [8], [43].
Đường nhiễm lao vùng hậu môn - trực tràng được biết như sau: trực
khuẩn lao trong đờm người bị lao phổi, nuốt vào dạ dày, từ đó đi suốt qua
ống tiêu hóa xuống vùng hậu môn - trực tràng và khu trú tại các xoang
Morgagni. Với yếu tố nào đó gây tổn thương niêm mạc vùng này, do sức đề
kháng của cơ thể kém mà trực khuẩn lao sẽ tấn công gây các ổ viêm lao,
sau đó gây áp xe và khi vỡ tạo thành rò hậu môn [2], [8].
Giả thuyết nhiễm lao theo đường máu tới hậu môn ít tính thuyết phục
[8]. Theo một số tác giả, rò do lao có thể lành chỉ với điều trị hóa dược mà
không cần phải phẫu thuật. Rò do lao nói chung hồi phục nhanh sau phẫu
thuật và điều trị kháng lao [2], [44].
Rò do lao có thể xảy ra ở bệnh nhân bị nhiễm HIV, mặc dù tiû suất

bệnh mới của bệnh lao tăng ở bệnh nhân nhiễm HIV, nhưng rò do lao
không tăng theo [52], [66].
Ngày nay, người ta cũng gặp nhiều trường hợp nguyên nhân của rò
hậu môn là bệnh Crohn, trước kia khi chưa biết bệnh này, người ta cho đó
là thương tổn lao vì về giải phẫu bệnh, hai thương tổn này có hình thái gần


15

giống nhau [4]. Bệnh Crohn gặp nhiều ở các nước phương tây, đến nay vẫn
chưa rõ nguyên nhân và có thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của ống tiêu hóa,
hậu môn và quanh hậu môn, 25% ở ruột non, 75% ở đại tràng và 9,24% có
tổn thương kèm theo ở vùng hậu môn. Ở Việt Nam chưa có thống kê về
bệnh này [3].
Rò hậu môn trong bệnh Crohn, so với rò hậu môn có nguồn gốc ống
tuyến, thường có giải phẫu phức tạp hơn và kết quả điều trị và kết quả điều
trị thường đạt kém hơn [21].
Ngoài ra, người ta còn thấy rò hậu môn do lậu, giang mai, nấm, vi
khuẩn kỵ khí….
1.2.2. Về bệnh sinh:
Có nhiều giả thuyết về con đường phát sinh rò hậu môn:


Giả thuyết về khe tuyến hậu môn, năm 1877 Chiari đã trình

bày giả thuyết rằng viêm nhiễm các tuyến hậu môn là tác nhân sinh rò hậu
môn, và sau đó Hermann và Desfosses vào năm 1880 đã chỉ ra cấu trúc tự
nhiên của tuyến hậu môn và vai trò của nó trong các bệnh của hậu môn [2],
[8], [43]. Theo giả thuyết này, lúc đầu thương tổn là tình trạng nhiễm trùng
các ống tuyến hậu môn (6-8 tuyến), các ống tuyến này phân bố khá đều

đặn quanh hậu môn, và các ống mở vào các xoang Morgagni ngay phía trên
van hậu môn ở tại mức đường lược.


Các tuyến này nằm ở vị trí nông, dưới niêm và ở mặt phẳng

gian cơ thắt. Người ta tin rằng, một khi tuyến hậu môn bị nhiễm trùng sẽ
hình thành nên một áp xe nhỏ ở mặt phẳng liên cơ thắt. Áp xe này hoặc tự


16

hồi phục nguyên phát hoặc vỡ vào trong lòng hậu môn [39]. Một số trường
hợp tình trạng nhiễm trùng quá ít đến nỗi mà bệnh nhân không nhận biết
được nó.


Trong những trường hợp khác, diễn tiến nhiễm trùng kích thích

tạo một vùng xơ hóa xung quanh làm tắc các ống tuyến hậu môn, làm các
lỗ trong của ống tuyến hiện không rõ, trường hợp đó sẽ tạo một ổ áp xe
mạn tính. Tình trạng nhiễm trùng thường lan xuống dưới phía tầng sinh
môn, dọc theo vách xơ của vùng tầng sinh môn. Diễn tiến nhiễm trùng lan
lên trên ít gặp hơn, nhưng khi đó sẽ dẫn đến áp xe liên cơ thắt cao và trên
cơ nâng hậu môn. Sự lan rộng nhiễm trùng sang bên có thể theo đường
vách xơ-cơ dọc đi thẳng qua cơ thắt ngoài, hoặc tình trạng nhiễm trùng theo
đường đám rối tónh mạch để đến hố ngồi trực tràng. Đôi khi sự lan sang bên
có thể xảy ra phía trên đỉnh cơ mu-trực tràng để đi vào hố ngồi trực tràng
bằng cách đâm xuyên qua cơ nâng hậu môn. p xe này có thể chảy dịch
dọc giữa theo ống tuyến của nó để hồi phục tiên phát. Và một khi áp xe tự

vỡ hay được dẫn lưu, nó sẽ thành nên đường rò tiềm tàng. Nếu đường rò
được biểu mô hóa, đường này sẽ tồn tại dai dẳng [43].


Các giả thuyết bệnh sinh khác của rò hậu môn có liên quan đến

nứt và chấn thương hậu môn - trực tràng, thường gặp ở rò nông.
Tóm lại, trong số hai giả thuyết về nguồn gốc của rò hậu môn thì giả
thuyết liên quan giải phẫu rò hậu môn và nguồn gốc ống tuyến ống hậu
môn là được nhiều người chấp nhận hơn [54].


17

1.3.

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN :
Một số triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán rò hậu môn đã được nêu

thành kinh điển, do vậy chúng tôi không nhắc lại mà chỉ nêu một số phương
pháp cần thiết xác định lỗ trong và hướng đi của đường rò.
1.3.1. Định luật Goodsall:
Edward phát biểu lần đầu tiên tại hội nghị phẫu thuật tây Luân Đôn
ngày 06/05/1987 và David Henry Goodsall (Anh 1990), trình bày về sự liên
quan của lỗ ngoài và lỗ trong của rò hậu môn [3], [8], [20].
Định luật Goodsall-1990 được trình bày như sau: bệnh nhân nằm tư
thế phụ khoa, kẻ một đường ngang đi qua lỗ hậu môn. Trong loại rò mà lỗ
ngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò theo đường nan hoa xe đi
thẳng vào đường lược. Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm sau đường ngang thì
lỗ trong nằm ở 6 giờ [2], [8], [20], [23], [28], [32], [33], [34], [53], [58],

[75].
trước

sau

Đường ngang

sau

trước

Hình 1.3 Định luật Goodsall.
(Nguồn : Legal I : Anal fistula and fissures. EMedicine J) [54].


18

Định luật Salmon : nếu lỗ rò thứ phát (lỗ rò ngoài) ở trong vòng 1,5
inches (khoảng 3,6cm) của viền hậu môn và ở phía sau mặt phẳng đứng
ngang qua hậu môn thì đường hầm lỗ rò trong (lỗ rò trong) ở ¼ sau của hậu
môn, và thường ở đường giữa sau. Nếu lỗ rò ngoài ở phía trước mặt phẳng
đứng ngang và định vị trong 1,5 inches của viền hậu môn thì lỗ rò trong sẽ
ở ¼ trước của viền hậu môn. Nếu lỗ thứ phát ở xa hơn 1,5 inches của viền
hậu môn và ở ¼ trước thì lỗ rò trong sẽ ở ¼ sau của viền hậu môn [3].
Định luật Salmon-Goodsall: tương tự như định luật Goodsall nhưng có
thêm như sau: khi có một lỗ ngoài ở phía trước và cũng có một lỗ ngoài
phía sau đường ngang của cùng một đường rò thì qui luật lỗ mở phía sau
được áp dụng [3], [71].

Hình 1.4 Định luật Salmon-Goodsall.

(Nguoàn : Welton ML: Infection of the anorectum.
Current surgical diagnosis and treatment, 772) [71].


19

Định luật Goodsall giúp ta tìm được lỗ rò trong khi thấy được lỗ rò
ngoài. Tuy nhiên định luật này có một ngoại trừ, nếu lỗ rò ngoài xa rìa hậu
môn trên 3cm và đường rò kèm với bệnh lý khác như bệnh rò hậu môn và
bệnh lý khác [20], [35], [43].
1.3.2. Các thủ thuật thăm khám có vô cảm:
Thăm khám bằng tay tầng sinh môn, hậu môn - trực tràng: đối với các
phẫu thuật viên kinh nghiệm, sờ nắn thấy thừng xơ cứng dưới da hướng về
phía ống hậu môn, đó là một gợi ý về vị trí lỗ rò trong ở xoang hậu môn
[30].
Thăm hậu môn - trực tràng có thể sờ thấy lỗ rò trong nếu lỗ này to,
nhưng thường khó nhận biết nếu lỗ này nhỏ dưới dạng một hạt cứng hoặc
một điểm hơi lõm và hơi cứng [3], [4], [5].
Bơm vào lỗ ngoài chất xanh như Methylene, sữa hoặc hơi để tìm lỗ
rò trong, theo nhiều tác giả, Methylene thường làm mờ phẫu trường hơn là
giúp xác định lỗ rò trong. Ngoài ra, người ta có thể bơm oxy già vào lỗ
ngoài để nhận định lỗ rò trong [75].
Theo Gunawardhana, giá trị tiên đoán dương tính của bơm oxy già
qua lỗ rò ngoài để tìm lỗ rò trong là 97% [28].
Dùng que thăm đầu tù đặt qua lỗ rò ngoài có thể giúp xác định hướng
của đường rò, tuy nhiên không nên dùng lực đẩy quá mạnh, sẽ tạo nên
những đường đi sai lệch.


20

1.3.3. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh:
Chụp X quang đường rò: năm 1927 Norbury và Morgan đã đề xuất
chụp X quang đường rò với lipiodol giúp ích nhiều cho xác định chẩn đoán
và phần nào giúp đánh giá thương tổn. Qua lỗ ngoài, đặt vào đường rò một
catheter nhỏ. Đẩy nhẹ catheter cho tới khi không đẩy được nữa. Bơm
lipiodol, nếu nặng tay, thuốc không vào được thì rút bớt catheter ra một
đoạn ngắn vài milimét rồi lại bơm tiếp. Trên phim X quang có thể nhìn
thấy [2], [4]:
 Đường rò có thông vào trong lòng ống hậu môn hay không. Khi
có thông, trên phim thấy thuốc vào bóng trực tràng.
 Đường rò chỉ là một đường duy nhất hay ngoài đường chính có
nhiều nhánh, nhiều ngóc nghách, khúc khuỷu.
 Trên đường đi của đường rò có thể có túi phình, túi phình nhiều
hay ít, to hay nhỏ.
Chụp X quang đường rò rất cần thiết khi rò hậu môn đã được mổ một
hay nhiều lần nhưng không khỏi bệnh. Chụp X quang đường rò giúp đánh
giá thương tổn, giúp cho phẫu thuật không bị bỏ xót mô xơ vì lúc này sờ
nắn rất khó nhận định. Tuy nhiên chụp hình đường rò không cho thông tin
về mối liên quan giữa đường rò với cơ thắt hậu môn [2], [8], [12], [43],
[75].


21

Hình 1.5 X quang đường rò.
(Nguồn : Nguyễn Đình Hối: Hậu môn - trực tràng học, 35) [4].

1.3.4. Siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng
Siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng là một phương tiện rất tốt để

phát hiện những bệnh của ống hậu môn, trước đây siêu âm nội soi hậu môn
– trực tràng được dùng để đánh giá ung thư trực tràng. Về sau siêu âm nội
soi hậu môn – trực tràng được cải tiến dùng đầu dò 7 hay 10 MHz giúp
đánh giá phát hiện được các lỗ rò trong của đường rò, và còn phát hiện
được các tổn thương nhiễm trùng (các ổ áp xe, đường rò) giữa các cơ thắt và
xuyên cơ thắt, đôi khi siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng còn phát hiện
các tổn thương khoang sâu sau hậu môn. Ngoài ra siêu âm nội soi hậu môn
– trực tràng còn giúp đánh giá các tổn thương ở các cơ vòng [1], [22], [49],
[56], [65].


22

Thăm khám bằng tay trước khi tiến hành siêu âm nội soi hậu môn trực tràng. Bệnh nhân nằm nghiêng trái. Đầu dò xoay quét 3600 tần số 10
MHz, đïc bao bằng mũ chụp plastic có đường kính 17 mm bơm đầy nước,
bơm đầy nước để tránh khí và bên ngoài mũ chụp được bao bằng bao cao su
chứa gen truyền âm. Đầu dò đưa vào hậu môn đến mức cơ mu trực tràng và
xoay đầu dò sao cho vị trí 12 giờ hướng ra phía trước. Ống hậu môn được
quét hướng ra rìa hậu môn rồi nếu cần quét ngược lại hướng vào đến cơ
mu-cụt. Trong quá trình quét đánh giá tính liên tục, độ phản âm và độ dày
của các cơ thắt đồng thời cố gắng tìm đường rò và áp xe. Ngoài ra, người ta
có thể tái tạo hình ảnh 3 chiều và thực hiện các phép đo đạc trên hình này.
Rò hậu môn trên siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng thông thường
có hình ảnh vùng phản âm kém hay phản âm trống và được xếp loại theo
Parks và cộng sự [1], [45], [65], ngoài ra siêu âm nội soi hậu môn – trực
tràng còn giúp phân biệt giữa rò đơn giản và rò phức tạp.
Nhận định lỗ trong theo 3 tiêu chuẩn cơ bản được chấp nhận như sau
[1], [17], [18]:
 Vùng phản âm kém trong mặt phẳng liên cơ thắt.
 Khoảng mất liên tục của cơ thắt trong.

 Lớp dưới niêm mạc nối với đường liên cơ thắt xuyên qua cơ
thắt trong.
Tuy nhiên, siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng trong việc xác định
lỗ rò trong độ chính xác theo Võ Tấn Đức khoảng 64,4% [1], theo Lengyel
là 93% [47].


23

Siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng đơn thuần hay lầm lẫn trong
việc xác định lỗ trong và các nhánh trong trường hợp rò hậu môn phức tạp
thường thấy trong rò tái phát [1], [47]. Ở những bệnh nhân có tiền căn chấn
thương hay phẫu thuật cơ thắt, siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng thông
thường có thể không nhận định được hoạt tính của đường rò từ sẹo cũ [49].
Tuy có thêm nhiều tiêu chuẩn mới để nhận diện lỗ rò trong, nhưng
siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng thông thường vẫn bỏ sót nhiều trường
hợp. Để khắc phục những hạn chế kể trên, nhiều tác giả dùng siêu âm nội
soi hậu môn – trực tràng với chất tương phản như chất cản quang Levovist
(1 gam Levovist chứa 999 galactose và 1gam palmitic acid) hay chất tương
phản là hydrogen peroxide [1], [16], [45], [65]. Độ chính xác trong chẩn
đoán xếp loại rò trên siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng cùng với chất
tương phản hydrogen peroxide đối chiếu với phẫu thuật theo Võ Tấn Đức
là 90% [1], theo West là 100% [72]. Tóm lại, ngày nay siêu âm nội soi hậu
môn – trực tràng là phương pháp được đánh giá là rẽ tiền nhất, ít xâm lấn,
có thể lập lại nhiều lần và là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá toàn bộ
cơ vòng trong và ngoài, phát hiện các lỗ rò trong và đường rò [2], [5], [31],
[43], [75].


24

1
2

3

4

Hình 1.6 Siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng.
(Nguồn : Võ Tấn Đức và cộng sự :
Giá trị siêu âm lòng hậu môn trong bệnh rò hậu môn, 101) [1]
1. Vòng thứ 1 : Mặt phân cách giữa mũ chụp và đầu dò siêu âm.
2. Vòng thứ 2 : Niêm mạc và lớp dưới niêm mạc
3. Vòng thứ 3 : Cơ thắt trong
4. Vòng thứ 4 : Cơ dọc và cơ thắt ngoài
1.3.5. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging-MRI)
Chụp cộng hưởng từ là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh chọn lựa
trong việc đánh giá rò hậu môn, giúp phát hiện vị trí các đường rò và các ổ
mủ [37], [43], [62].
Chụp cộng hưởng từ có một số ưu điểm chính như không xâm lấn,
khả năng khảo sát nhiều mặt phẳng độ tương phản giữa các mô mềm cao,
độc lập với người thực hiện, không ăn tia chụp cộng hưởng từ có thể thực
hiện với thuốc cản quang hay khoâng [62].


25

Chụp cộng hưởng từ cho thấy sự phù hợp với phẫu thuật là 80-90%
[75]. Trong nghiên cứu tiền cứu 35 bệnh nhân ở bệnh viện St Mark, giữa
chụp cộng hưởng từ với mô tả trong phẫu thuật, phát hiện 86% hiện diện

đường rò nguyên phát đúng với phẫu thuật, 97% trong các trường hợp rò
hình móng ngựa và 100% các ổ áp xe. Theo Lunnis và cộng sự, chụp cộng
hưởng từ phát hiện chính xác 100% sự hiện diện đường rò nguyên phát và
vị trí lan rộng, 85% định vị giải phẫu đường rò nguyên phát [43]. Ngoài ra,
cộng hưởng từ còn giúp dự đoán chính xác kết quả lâm sàng sau điều trị
phẫu thuật [15], [37].

Hình 1.7 Chụp cộng hưởng từ đường rò.
(Nguồn : Sabir N et al : MRI with rectal Gd-DTPA: new tool for the
diagnosis of perianal fistula, 319) [62].

Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ chi phí còn cao, không thể thực hiện
thường qui trong bệnh rò hậu môn, mà chỉ được khuyến cáo cho các loại rò
hậu môn tái phát phức tạp.