Mối liên quan giữa mức độ nặng hội chứng ống cổ tay trên lâm sàng và điện sinh lý

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

PHAN THỊ NGUYỆT

MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ
NẶNG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
TRÊN LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN SINH LÝ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

PHAN THỊ NGUYỆT

MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ NẶNG
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY TRÊN LÂM
SÀNG VÀ ĐIỆN SINH LÝ

Ngành: Nội Khoa (Thần Kinh)
Mã số: NT 62722140

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGUYỄN HỮU CƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.

Phan Thị Nguyệt


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ
MỞ ĐẦU ..................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................... 4
1.1 Tổng quan về lâm sàng của hội chứng ống cổ tay:............................. 4
1.1.1 Giải phẫu và sinh bệnh học: ........................................................... 4
1.1.2 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ: ....................................................... 6

1.1.3 Các đặc điểm lâm sàng: ................................................................. 9
1.1.4 Phân độ lâm sàng hội chứng ống cổ tay: ..................................... 12
1.2 Điện cơ đồ trong hội chứng ống cổ tay: ........................................... 14
1.2.1 Khảo sát hiệu thời gian tiềm cảm giác cổ tay- ngón 4 giữa- trụ:. 15
1.2.2 Khảo sát hiệu thời gian tiềm vận động ngoại vi của cơ giun giữacơ gian cốt trụ thứ hai: .......................................................................... 16
1.2.3 Khảo sát điện cơ kim: .................................................................. 17
1.2.4 Cách đánh giá độ nặng: ................................................................ 18

1.2.5 Tương quan giữa độ nặng CTS trên thang điểm lâm sàng và điện
sinh lý: ................................................................................................... 23
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...... 24
2.1 Đối tượng nghiên cứu: ...................................................................... 24
2.2 Phương pháp nghiên cứu: ................................................................. 24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: .................................................................... 24
2.2.2 Cỡ mẫu: ........................................................................................ 24

.

2.2.3 Các bước tiến hành : .................................................................... 25
2.2.4 Các biến số nghiên cứu: ............................................................... 27
2.3 Trang thiết bị nghiên cứu: ................................................................. 30
2.4 Kỹ thuật: ............................................................................................ 30
2.4.1 Khảo sát hiệu thời gian tiềm vận động ngoại vi của cơ giun giữacơ gian cốt trụ thứ hai (DMLd 2L-INT): .............................................. 31
2.4.2 Khảo sát hiệu thời gian tiềm cảm giác cổ tay- ngón 4 giữa- trụ:. 32

2.4.3 Khảo sát vận tốc dẫn truyền vận động của dây thần kinh giữa
đoạn cổ tay- lòng bàn tay và cổ tay- khuỷu: ......................................... 33
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu:................................................................ 36
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................... 37
3.1 Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ: .......................................... 37
3.2 Các đặc điểm lâm sàng và thang điểm lâm sàng Hi-Ob-Db:............ 41
3.2.1 Các đặc điểm lâm sàng: ............................................................... 41
3.2.2 Thang điểm lâm sàng Hi-Ob-Db: ................................................ 42

3.3 Phân tích kết quả điện cơ: ................................................................. 44
3.3.1 Các thơng số dẫn truyền:.............................................................. 44
3.3.2 Tìm bảng phân độ theo thời gian tiềm: ........................................ 46
3.4 Tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng của CTS với mức độ nặng
của CTS theo EMG: ................................................................................ 51
3.5 Tương quan giữa thang điểm lâm sàng Hi-Ob-Db và điện cơ đồ: ... 53
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................... 56
4.1 Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ: .......................................... 56
4.2 Các đặc điểm lâm sàng và thang điểm lâm sàng Hi- Ob-Db:........... 60
4.2.1 Các đặc điểm lâm sàng: ............................................................... 60
4.2.2 Thang điểm lâm sàng Hi- Ob- Db: .............................................. 62
4.3 Phân loại hội chứng ống cổ tay trên điện cơ đồ:............................... 63

4.4 Tương quan giữa thang điểm lâm sàng Hi- Ob- Db và điện cơ đồ: . 68
KẾT LUẬN ............................................................................................... 71
KIẾN NGHỊ............................................................................................... 73


.

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ i
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu............................................................... viii
Phụ lục 2:Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận
tham gia nghiên cứu ................................................................................... xi
Phụ lục 3: Thang điểm Hi- Ob- Db tiếng Anh: ........................................ xiv
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu: ............................ xv


.

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
1.AANEM: (American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine) Hội Chẩn Đoán Điện và Bệnh Thần Kinh Cơ Hoa Kỳ.
2.BMI: (body mass index) chỉ số khối cơ thể.
3.CTS: (carpal tunnel syndrome) hội chứng ống cổ tay.
4.CMAP: (compound motor action potential) phức hợp điện thế hoạt động
của cơ.
5.CSNAP: (compound sensory nerve action potential) phức hợp điện thế
hoạt động thần kinh cảm giác.
6.DML: (distal motor latency) thời gian tiềm vận động ngoại vi .
-DML1: Thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây thần kinh giữa đoạn cổ
tay- lòng bàn tay (băng qua ống cổ tay).
-DMLm 2L-INT: (distal motor latency of median nerve in second
lumbrical) thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây thần kinh giữa ở cơ

giun thứ hai.
-DMLu 2L-INT: (distal motor latency of ulnar nerve in second interossei)
thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây thần kinh trụ ở cơ gian cốt thứ
hai.
-DMLd 2L-INT: (median second lumbrical-versus-ulnar interossei distal
motor latencies) hiệu thời gian tiềm vận động của cơ giun giữa- cơ gian
cốt trụ thứ hai.
7.DSL: (distal sensory latency) thời gian tiềm cảm giác ngoại vi.
-DSLm: (median wrist-to-digit 4 sensory latency) thời gian tiềm cảm giác
cổ tay- ngón 4 của dây thần kinh giữa.


.

-DSLu: (ulnar wrist-to-digit 4 sensory latency) thời gian tiềm cảm giác cổ
tay- ngón 4 của dây thần kinh trụ.
-DSLd: (median-versus-ulnar wrist-to-digit 4 sensory latencies) hiệu thời
gian tiềm cảm giác cổ tay- ngón 4 giữa- trụ
8.EMG: (electromyography) điện cơ đồ.
9.MAP: (motor action potential) điện thế hoạt động của thần kinh vận
động.
10.MCV: (motor conductive velocity) vận tốc dẫn truyền vận động.
11.MCVr: (motor conductive velocity ratio) tỷ lệ vận tốc dẫn truyền vận
động của dây thần kinh giữa ở hai đoạn băng qua ống cổ tay và đoạn ở
ngoài ống cổ tay.
12.MCV1: (motor conductive velocity 1) vận tốc dẫn truyền vận động của
dây thần kinh giữa đoạn băng qua ống cổ tay.
13.MCV2: (motor conductive velocity 2) vận tốc dẫn truyền vận động của
dây thần kinh giữa đoạn cổ tay- khuỷu.
14.MAr: (motor amplitude ratio) tỷ lệ biên độ CMAP.

15.Hi-Ob: The historical- objective scale.
16.Hi- Ob- Db: The historical- objective scale- distribution based scale.
17. SAr: (sensory amplitude ratio) tỷ lệ biên độ dẫn truyền cảm giác của
dây thần kinh giữa ở hai đoạn băng qua ống cổ tay và đoạn ở ngoài ống cổ
tay.
18. SCVr: (sensory conductive velocity ratio) tỷ lệ vận tốc dẫn truyền
cảm giác của dây thần kinh giữa ở hai đoạn băng qua ống cổ tay và đoạn ở
ngoài ống cổ tay.


.

19. SNAP: (sensory nerve action potential) điện thế hoạt động thần kinh
cảm giác.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Bảng phân độ độ nặng hội chứng ống cổ tay của Wee A.S ... 20
Bảng 1.2: Bảng phân độ CTS của tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu......... 22
Bảng 2.1: Bảng định nghĩa các biến số:.................................................. 27
Bảng 3.1: Bảng kết quả khảo sát:............................................................ 45
Bảng 3.2: Bảng phân độ mới: ................................................................. 48


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố giới tính ................................................... 37

Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố tay bệnh. ................................................. 38
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ tần suất nhóm nghề nghiệp nói chung. ................. 39
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ tần suất nhóm nghề nghiệp theo giới. ................... 40
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ tần suất về vị trí triệu chứng lâm sàng CTS. ........ 41
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ tần suất mức độ yếu cơ dạng ngón cái ngắn. ........ 42
Biểu đồ 3.8: Biểu đồ tần suất các giai đoạn CTS theo thang điểm Hi-ObDb ............................................................................................................ 43
Biểu đồ 3.9: Biểu đồ tần suất các giai đoạn lâm sàng theo giới ............. 44
Biểu đồ 3.10: Biểu đồ tần số giá trị DMLd 2L-INT. .............................. 49
Biểu đồ 3.11: Đồ thị so sánh với phân phối chuẩn (p-p) của phần dư hồi
quy. .......................................................................................................... 49
Biểu đồ 3.12: Biểu đồ tần số các giai đoạn CTS phân độ theo DMLd 2LINT. ......................................................................................................... 50
Biểu đồ 3.13: Biểu đồ tần số các giai đoạn CTS phân độ theo MCVr. .. 50
Biểu đồ 3.14: Biểu đồ mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và phân độ
hiệu thời gian tiềm. .................................................................................. 52
Biểu đồ 3.15: Biểu đồ mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và phân độ
của Wee A.S ............................................................................................ 53
Biểu đồ 3.16: Biểu đồ tương quan giữa thang điềm Hi- Ob-Db và phân
độ Wee A.S. ............................................................................................. 54
Biểu đồ 3.17: Biểu đồ tương quan giữa thang điềm Hi- Ob-Db và phân
độ mới. ..................................................................................................... 55
Biểu đồ 3.18: Biểu đồ so sánh các giai đoạn của phân độ Wee A.S và
theo DMLd 2L-INT. ................................................................................ 55


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1: Hình dây thần kinh giữa đi qua ống cổ tay thiết diện cắt ngang
và cắt dọc. .................................................................................................. 5
Hình 1-2: Khám cơ dạng ngón cái ngắn và cơ đối ngón cái................... 11

Hình 2-1: Hình mơ tả cách ghi thời gian tiềm vận động ngoại vi của cơ
giun giữa- cơ gian cốt trụ thứ hai ............................................................ 32
Hình 2-2: Hình mơ tả cách ghi thời gian tiềm cảm giác cổ tay- ngón 4
giữa- trụ. .................................................................................................. 33
Hình 2-3: Hình mơ tả cách ghi vận tốc dẫn truyền vận động của dây thần
kinh giữa đoạn cổ tay- lòng bàn tay và cổ tay- khuỷu. ........................... 35


.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2-1: Sơ đồ quy trình tiến hành ...................................................... 26
Sơ đồ 2-2: Sơ đồ các bước tiến hành ...................................................... 26


.

1

MỞ ĐẦU
Hội chứng ống cổ tay (Carpal tunnel syndrome- CTS) là một bệnh rất
phổ biến trong dân số. CTS là một bệnh đơn dây thần kinh do chèn ép gây
ra cảm giác khó chịu và suy giảm chức năng bàn tay. Từ ca lâm sàng đầu
tiên được mô tả của Paget (1854) [7],[38] sinh lí bệnh của CTS dần được
hé mở. Theo thời gian, đã có rất nhiều cơng trình nghiên cứu của nhiều tác
giả nổi tiếng trên thế giới khảo sát về các vấn đề dịch tễ, các yếu tố nguy
cơ, tính gia đình, khả năng di truyền, lâm sàng, các bệnh lí liên quan cũng
như phương pháp chẩn đoán và hướng điều trị cho CTS.
Trải qua hơn 160 năm từ ca lâm sàng đầu tiên được tác giả Paget mơ
tả, đã có nhiều khảo sát về các cận lâm sàng để đánh giá CTS. Nhưng cho

đến nay, điện cơ đồ (Electromyography) vẫn giữ vai trị là cơng cụ cận
lâm sàng tốt nhất để chẩn đoán sớm và đánh giá độ nặng của dây thần
kinh giữa trong CTS. Hiện nay, trên thế giới có nhiều bảng phân loại độ
nặng tổn thương dây thần kinh giữa của CTS dựa vào điện cơ đồ và cũng
có nhiều thang điểm để đánh giá độ nặng lâm sàng của CTS dựa trên các
triệu chứng ghi nhận trên bệnh nhân. Vấn đề đặt ra trên thực hành lâm
sàng là: “Thang điểm lâm sàng và phân độ CTS trên EMG có mối liên
quan với nhau?” và “Thang điểm lâm sàng nào có giá trị cao trong đánh
giá mức độ tổn thương của dây thần kinh giữa trong CTS?” Một trong
những thang điểm lâm sàng đáng chú ý nhất đó là Hi-Ob (The historicalobjective scale) của Giannini và cộng sự (2002) [24] rất có giá trị trong
đánh giá tổn thương dây thần kinh giữa tại ống cổ tay; điều này được kiểm
chứng bởi các nghiên cứu của các tác giả Mondelli và cộng sự (2002)
[33], Padua và cộng sự (2002) [36], Wilder- Smith và cộng sự (2006) [52],
Ortiz- Corredor và cộng sự (2008) [35]. Sau đó thang điểm này được cải


.

2

biên thành thang điểm Hi-Ob-Db (The historical- objective scaledistribution based scale) bởi Caliando và cộng sự (2010) [15]. Về điện cơ
đồ, cũng có khá nhiều bảng phân loại được đưa ra để chẩn đoán và phân
loại mức độ nặng của CTS như bảng phân độ của AANEM năm 1993 và
năm 2002 [8],[9]; bảng phân độ của Padua và cộng sự (1996) [37], phân
độ của Wee A.S (2000) [50],[51], bảng phân độ của Bland (2002) [13] ...
Phân độ của tác giả Wee A.S đưa ra năm 2000 là bảng phân độ khá mới,
có độ nhạy rất cao trong chẩn đốn CTS và đồng thời cũng phân độ mức
độ bệnh khá tốt. Tuy nhiên, phương pháp đo dẫn truyền để phân độ theo
tác giả Wee A.S khá phức tạp, tỉ mỉ nên tốn nhiều thời gian. Những điều
này cho thấy cần có một bảng phân độ về điện sinh lý mới với độ nhạy

chẩn đoán cao và đơn giản dễ thực hiện.
Tại Việt Nam, do sự du nhập khá trễ của ngành chẩn đoán điện, việc
khảo sát CTS bằng EMG chỉ mới được thực hiện trong những năm gần
đây. Vì vây, các số liệu về CTS của người Việt Nam vẫn chưa có nhiều.
Năm 1997, nhóm tác giả Nguyễn Hữu Cơng và cộng sự có thể được xem
là nhóm nghiên cứu đầu tiên tiến hành khảo sát dây thần kinh giữa và
CTS tại Việt Nam [1]. Sau đó, năm 2003 tác giả Lê Tự Quốc Tuấn đã có
bài nghiên cứu về giải phẫu thần kinh giữa đoạn đi vào bàn tay [6].Tác giả
Nguyễn Lê Trung Hiếu có bài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và điện
sinh lý của hội chứng ống cổ tay (2003) [4].
Cho tới nay vẫn chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam khảo sát về
mối liên quan giữa độ nặng lâm sàng theo thang điểm Hi-Ob-Db với phân
độ của CTS dựa trên EMG, dùng thang điểm lâm sàng Hi-Ob-Db trong
lượng giá mức độ tổn thương của dây thần kinh giữa trong thực hành lâm
sàng hằng ngày cũng như chưa có nghiên cứu nào khảo sát sự thay đổi về:
hiệu thời gian tiềm vận động của cơ giun giữa- cơ gian cốt trụ thứ hai và


.

3

hiệu thời gian tiềm cảm giác cổ tay- ngón 4 giữa- trụ trong chẩn đoán sớm
và phân loại CTS.
Những vấn đề nêu trên rất đáng được quan tâm trong thực hành lâm
sàng thần kinh ở Việt Nam, việc giải đáp được những vấn đề này sẽ có ích
trong thực hành lâm sàng khi đánh giá mức độ tổn thương của dây thần
kinh giữa tại ống cổ tay. Từ nhu cầu thực tế đó, chúng tơi dự kiến thực
hiện cuộc khảo sát về mối liên quan giữa độ nặng lâm sàng với mức độ
tổn thương dây thần kinh giữa khi khảo sát CTS bằng điện sinh lý với các

mục tiêu cụ thể như sau:
1. Phân độ nặng trên lâm sàng của CTS theo thang điểm lâm sàng HiOb-Db.
2. Phân độ nặng của CTS dựa vào hiệu thời gian tiềm vận động ngoại
vi của cơ giun giữa- cơ gian cốt trụ thứ hai và hiệu thời gian tiềm cảm giác
cổ tay- ngón 4 giữa- trụ.
3. So sánh sự tương quan giữa độ nặng lâm sàng theo thang điểm HiOb-Db với phân độ CTS trên EMG.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về lâm sàng của hội chứng ống cổ tay:
1.1.1 Giải phẫu và sinh bệnh học:
Dây thần kinh giữa được hình thành từ thừng ngoài và thừng trong
của đám rối cánh tay. Thừng ngoài được tạo bởi rễ C6-C7, cho các sợi
cảm giác cho gị mơ cái, ngón I, II, III và cho các sợi vận động đến các cơ
đầu gần của cẳng tay. Thừng trong gồm rễ C8-T1, có các sợi vận động đến
các cơ ở đầu xa cẳng tay và bàn tay, đồng thời cho các sợi cảm giác nửa
ngồi ngón IV [45].
Khi chạy xuống đến gần cổ tay, dây thần kinh giữa cho nhánh cảm
giác bì gan tay- chạy dưới da chi phối cảm giác cho ô mô cái. Sau đó, dây
thần kinh giữa đi vào ống cổ tay. Ống cổ tay được tạo thành bởi sàn và
thành bên là các xương cổ tay, có mái là dây chằng ngang cổ tay
(transverse carpal ligament)- còn gọi là mạc giữ gân gấp. Ở bàn tay, dây
thần kinh giữa cho các nhánh vận động và cảm giác. Các nhánh vận động
chi phối cơ giun I và II, đồng thời cho nhánh vận động vùng cơ mô cái
(reccurent thenar motor branch). Các cơ đó gồm: cơ đối ngón cái, cơ
dạng ngón cái ngắn, cơ gấp ngón cái ngắn. Các nhánh cảm giác chi phối

cho ngón I, II, III và nửa ngồi ngón IV mặt lòng [42].


.

5

Dây thần kinh giữa

Mạc giữ gân gấp

Dây thần kinh giữa

Hình 1-1: Hình dây thần kinh giữa đi qua ống cổ tay thiết diện cắt
ngang và cắt dọc.
( Nguồn: Thiết diện cắt dọc: Hình 12.2[19], thiết diện cắt ngang:
Hình 17-2[18])
Bất thường về phân bố dây thần kinh giữa thường gặp là thông nối
nhánh mô cái của dây thần kinh giữa với nhánh sâu của thần kinh trụ ở
bàn tay và các ngón gọi là nhánh Riche- Cannieu (1897). Thơng nối ít gặp
hơn là thông nối của dây thần kinh giữa vào dây thần kinh trụ ở cẳng tay
để chi phối cho bàn tay. Trong thông nối này, dây thần kinh giữa không đi
vào bàn tay, được biết như là cầu nối Martin- Gruber (1781). Tất cả
những biến thể về giải phẫu tạo nên sự đa dạng về lâm sàng cũng như
EMG trong CTS [7].
Trong khảo sát CST, bờ xa mạc giữ gân gấp được xác định nhờ ước
lượng khoảng cách giữa thần kinh giữa với các mốc giải phẫu. Khoảng
cách từ dây thần kinh giữa đến móc xương móc là 9,8 mm, đến củ xương
thang là 5,9 mm.

.

6

Áp lực bình thường trong ống cổ tay vào khoảng 7-8 mmHg. Khi áp
lực này tăng lên sẽ gây ra hiện tượng chèn ép dây thần kinh giữa đoạn
trong ống. Nhiều tài liệu nghiên cứu ghi nhận rằng, các bệnh nhân có CTS
thường có áp lực trong ống cổ tay ở mức từ 30 mmHg trở lên. Áp lực này
tăng đáng kể khi nắm tay hoặc làm các hoạt động gắng sức ở bàn tay so
với giữ bàn tay và cổ tay ở tư thế nghỉ ngơi. Áp lực trong ống cổ tay cao
khi cổ tay ở tư thế duỗi hơn là gập cổ tay. Áp lực này thường cao ở đầu xa
và vùng trung tâm đầu xa của ống cổ tay phù hợp với khu vực tổn thương
xảy ra. Thời gian gian cần để hồi phục lại chức năng càng dài khi hoạt
động gắng sức càng nhiều [7].
Hai yếu tố liên quan mật thiết đến bệnh sinh của CTS là giảm kích
thước bình thường của ống cổ tay (bẩm sinh, thối hóa, viêm khớp, di lệch
các xương cổ tay sau chấn thương, …) và tăng thể tích của các thành phần
trong ống (sưng phù cổ tay do vận động nhiều hoặc có sự bất thường về
cấu trúc trong ống cổ tay,…).
Một số yếu tố khác cũng được ghi nhận là có liên quan đến bệnh như:
các yếu tố về chuyển hóa như tăng đường huyết, rối loạn mỡ máu, suy
giáp… mà trong đó hệ quả là gây thiếu tưới máu lên dây thần kinh giữa
cũng là một yếu tố góp phần quan trọng. Sau khi giải ép dây thần kinh
giữa, nếu đau liên quan tới thiếu máu thường hồi phục sớm còn các triệu
chứng về vận động và cảm giác thì hồi phục sau.
1.1.2 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ:
Hiện nay, có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ dân số mắc CTS và từ những
kết quả này cho thấy rằng CTS là một bệnh lý rất phổ biến. Tác giả
Bharucha (1991) báo cáo có 575 ca/100000 dân ở cộng đồng người Parsi

ở Bombay, Ấn Độ với tỷ lệ nữ: nam là 7,2:1 [10]. Theo Papanicolaou


.

7

(2001) có 3720 ca/100000 dân ở Kentucky, USA với tỷ lệ nữ: nam 4,8:1
[39]. Nordstrom (1998) báo cáo có 346/100000 dân số ca mới mắc hằng
năm ở Wisconsin, Mỹ và tỷ lệ nữ: nam là 1,2:1 [34]. Còn Bland (2003)
báo cáo số ca mới mắc hằng năm ở Canterbury, Anh là 105/ 100000 dân
với tỷ lệ nữ: nam là 2:1 [12].
Tại Việt Nam, chưa có khảo sát dịch tễ học nào về hội chứng này.
Tuy nhiên, nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy tính phổ biến của
bệnh và tỉ lệ mắc bệnh khác biệt giữa nam và nữ. Tác giả Nguyễn Hữu
Công và cộng sự (1997) khảo sát 53 người bệnh thì có tới 49 người là nữ
(92,45%) [2]; tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu (2003) ghi nhận tỷ lệ nữ :
nam của nhóm bệnh là 6:1 [4]. Có nhiều giả thuyết đặt ra để giải thích cho
việc nữ giới thường bị CTS hơn nam giới. Trong đó, có giả thuyết cho
rằng vì kích thước ống cổ tay của người nữ nhỏ hơn nam nên dễ bị CTS
(Bower 2006) [14]. Tuy nhiên, giả thuyết này chưa thật sự thuyết phục, có
thể kích thước ống cổ tay khơng phải là yếu tố duy nhất gây ra sự khác
biệt này. Vì với những ống cổ tay có kích thước tương tự nhau thì ống cổ
tay của người nữ vẫn dễ mắc CTS hơn (Pierre-Jerome 1997) [40]. Hơn
nữa, CTS đặc biệt thấy ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai và thường cải
thiện sau sinh con, số khác thì thường xảy ra ở nhóm phụ nữ quanh thời
kỳ mãn kinh. Điều này đã đặt ra giả thuyết rằng các hóoc mon nữ có thể
đóng một vai trị ảnh hưởng đến các mơ trong ống cổ tay theo một cách
nào đó [48].
Người ta nhận thấy tuổi là yếu tố nguy cơ không thay đổi được, liên

quan với CTS. CTS thường xảy ra với người trên 40 tuổi. Tuổi hay gặp
nhất là từ tuổi 40 đến 60 và giảm dần ở người già nhưng có thể gặp ở bất
kỳ lứa tuổi nào [2], [4], [10], [12], [34], [39]. Theo các tác giả, tay phải
hay bị CTS hơn tay trái. Điều này có thể giải thích là do tay phải đa phần


.

8

là tay thuận, thường phải chịu đựng sức nặng và hoạt động nhiều hơn tay
trái.
Béo phì được cho thấy là yếu tố nguy cơ liên quan đến CTS . Tỷ lệ
CTS cao hơn ở những người béo phì. Điều này thường được nhận thấy rõ
hơn ở những bệnh nhân CTS trẻ tuổi (Bland 2005) [11].
Về nghề nghiệp, có một số bằng chứng thuyết phục cho thấy rằng
CTS thường phổ biến ở những người sử dụng tay cho các nhiệm vụ vất vả,
tính chất lặp đi lặp lại và đặc biệt là dùng những cơng cụ có độ rung. Các
đối tượng thường gặp là các tài xế, thợ may, họa sĩ, các công nhân, nội
trợ… Với mức độ sử dụng tay ít hơn, và đặc biệt liên quan đến việc gõ /
sử dụng bàn phím máy tính, các bằng chứng vẫn chưa thuyết phục cho sự
liên quan của các công việc này đến CTS (Stevens JC 2001) [46]. Một số
bằng chứng gần đây cho thấy, việc sử dụng bàn phím thường xuyên có thể
là yếu tố bảo vệ chống lại CTS (Mattioli 2009) [32].
Phần lớn các trường hợp CTS khơng tìm được nguyên nhân, tình
trạng này gọi là hội chứng ống cổ tay vô căn (idiopathic carpal tunnel
syndrome). Các nguyên nhân thứ phát thường gặp trên bệnh nhân CTS
bao gồm: amyloid, mucopolysaccharide, mucolipidose, saccoidosis, đái
tháo đường, thiểu năng giáp, cường giáp, to đầu chi, gout, viêm khớp,
viêm khớp dạng thấp, viêm xơ hóa các dây chằng vùng cổ tay, chấn

thương, thiếu vitamin B6, … Đôi khi, CTS là đặc điểm của bệnh đa dây
thần kinh dưới lâm sàng giai đoạn sớm của bệnh, vì vậy cần được khảo sát
bằng điện sinh lí một cách thích hợp.
Ngồi ra, CTS cịn mang tính gia đình. Một số gia đình có nhiều
thành viên cùng bị CTS, được đặc trưng bởi tình trạng khởi phát CTS lúc
nhỏ, thường là trước khi hai mươi tuổi. Potocki và cộng sự đã mô tả một


.

9

gia đình có CTS di truyền trội được kết hợp với vị trí gen 17q12. Nhưng
điều này chưa được chứng minh là di truyền thường gây ra CTS. Bệnh
thần kinh di truyền dễ bị liệt do chèn ép (Hereditary neuropathy with
liability to pressure palsies- HNPP) là một bệnh liên quan tới đoạn nhiễm
sắc thể 17q12. Lâm sàng bệnh là chèn ép thần kinh ngoại biên, bao gồm
cả chèn ép thần kinh giữa tại cổ tay. Một nghiên cứu thực hiện tại Bệnh
viện St Thomas đã đi đến kết luận rằng có đến một nửa tổng số ngun
nhân của CTS, ít nhất là ở phụ nữ, có thể là do các yếu tố di truyền, nhưng
không phải là một gen duy nhất - đó là sự kết hợp của ảnh hưởng của
nhiều gen (Hakim 2002) [28]. Trong tương lai cùng với sự phát triển của
sinh học phân tử, bản đồ bộ gen người dần được hoàn thiện đem lại hứa
hẹn cho nhiều phát hiện mới về vấn đề di truyền trong CTS.
1.1.3 Các đặc điểm lâm sàng:
Để chẩn đốn CTS thì lâm sàng đóng vai trị quan trọng. Triệu chứng
thường gặp nhất trong CTS là dị cảm đầu chi về đêm (nocturnal acroparesthesia) bao gồm cảm giác đau, ngứa rần như kiến bị có thể gây khó
ngủ. Dị cảm thường giảm khi thay đổi tư thế tay bằng cách nâng xách
tay lên hoặc xoa bóp vùng tay. Nhiều bệnh nhân nhận thấy triệu chứng
giảm đi khi nhúng tay vào nước lạnh [7]. Dị cảm có thể xảy ra ban ngày

và thường được khởi phát bởi một số tư thế hoặc hoạt động như may đồ,
lái xe, cằm điện thoại hoặc sách để đọc… Khi khai thác bệnh sử, một
lượng lớn bệnh nhân khơng thể mơ tả rõ ràng các ngón bị dị cảm trong lần
đầu tiên được hỏi. Họ thường than phiền dị cảm toàn bộ bàn tay, cả mặt
lưng cũng như mặt lòng bàn tay. Nhưng khi được yêu cầu mơ tả chính xác
hơn sau khi thực hiện một số nghiệm pháp nhằm khởi phát triệu chứng,
bệnh nhân sẽ mô tả khá đầy đủ về cách lan truyền rối loạn dị cảm đến các
ngón I, II, III và bờ quay ngón IV. Cơn đau trong CTS có thể lan đến cẳng


.

10

tay hoặc vai [27]. Đôi khi, dị cảm được bệnh nhân mô tả như cảm giác
không đủ máu cấp cho ngón tay. Nói chung, đây là cảm giác mang tính
chủ quan và phải được phân biệt với những bệnh lí hiếm gặp có các triệu
chứng tương tự, do thay đổi tuần hồn mạch máu ở các ngón tay [7].
Về vận động, xảy ra ở giai đoạn nặng hơn, bệnh nhân thường than
giảm sự khéo léo của bàn tay, biểu hiện qua việc dễ làm rơi các vật dụng
nhỏ khi cằm nắm. Điều này có thể giải thích là do giảm sự cảm giác hoặc
yếu các cơ cần cho hoạt động cầm nắm liên quan đến dây thần kinh giữa.
Việc thăm khám thường chú ý đến các cơ ở mô cái. Theo giải phẫu, các cơ
mô cái chủ yếu được chi phối bởi nhánh vận động của dây thần kinh giữa
phát sinh khi dây thần kinh giữa ra khỏi ống cổ tay. Cách đơn giản nhất để
đánh giá cơ vùng này là đánh giá chức năng cơ dạng ngón cái ngắn. Bệnh
nhân được u cầu giữ ngón cái vng góc so với lòng bàn tay chống lại
sức tay của người khám theo hướng khép ngón cái về phía trụ. Nhà lâm
sàng sẽ đánh giá sự vận động và sức cơ của cơ dạng ngón cái ngắn so với
bên đối diện. Lưu ý rằng, dù cơ dạng ngón cái ngắn yếu nặng, bệnh nhân

vẫn có thể thực hiện được động tác này bằng một cách khác. Vì hoạt động
của cơ dạng ngón cái dài do dây thần kinh quay chi phối. Đánh giá cơ đối
ngón cái bằng cách yêu cầu bệnh nhân giữ cho đầu ngón cái chạm vào
ngón út chống lại lực kéo để tách ngón cái ra bởi người khám. Trên thực
tế, khi thực hiện động tác này các cơ cùng mơ cái đều co lại và do đó
khơng thể đánh giá được một mình cơ đối ngón cái. Tương tự như trên,
việc đánh giá cơ gấp ngón cái ngắn cũng ít có ý nghĩa vì hai cơ này đều có
thêm sự chi phối của dây thần kinh trụ. Nếu tiến triển lâu ngày, sẽ teo cơ
mô cái xảy ra. Trên thực tế, mức độ teo cơ tỷ lệ với mức tổn thương của
dây thần kinh giữa. Teo cơ là biểu hiện của tổn thương sợi trục. Trong khi
tổn thương hủy myelin chỉ gây yếu cơ không kèm teo cơ.


.

11

Dạng ngón cái

Đối ngón cái

Hình 1-2: Khám cơ dạng ngón cái ngắn và cơ đối ngón cái
(Nguồn: Hình 17-7[18])
Tuy nhiên, trong những trường hợp nhẹ có thể chưa có bất thường
vận động nào được tìm thấy. Khi đó, các nghiệm pháp thăm khám có thể
giúp ích cho nhà lâm sàng. Các nghiệm pháp thường được áp dụng trong
thực tế lâm sàng gồm dấu hiệu Tinel (thực hiện bằng cách dùng búa phản
xạ gõ lên vị trí dây thần kinh giữa tại vị trí nếp gấp cổ tay và được gọi là
dương tính khi người được thăm khám có cảm giác đau, tê hoặc dị cảm

.

12

lan nhanh xuống bàn tay theo từng nhịp gõ), nghiệm pháp Phalen (thực
hiện bằng cách gấp cổ tay) và nghiệm pháp Phalen ngược (được thực hiện
bằng cách duỗi cổ tay tối đa liên tục trong 30- 60 giây và đánh giá dựa vào
có hay khơng xuất hiện triệu chứng dị cảm ở bàn tay khi làm test). Cả dấu
hiệu Tinel và nghiệm pháp Phalen đều được nhiều tác giả đánh giá là có
độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, do đó, khả năng chẩn đốn của các nghiệm
pháp này cũng giới hạn [2], [4].
Hội chứng ống cổ tay có thể có đồng thời với bệnh thối hóa cột sống
cổ, khi đó gọi là hội chứng Upton- McComas hay hội chứng chèn ép kép
(double crush syndrome). Do vậy, nếu một bệnh nhân có CTS thì cũng
khơng loại trừ thối hóa cột sống cổ kèm theo và ngược lại.
1.1.4 Phân độ lâm sàng hội chứng ống cổ tay:
Từ khi được biết đến cho đến nay, đã có nhiều thang điểm được đưa
ra nhằm đánh giá mức độ nặng về lâm sàng cũng như đánh giá đáp ứng về
điều trị của CTS. Trong đó, có thể kể đến các thang điểm lâm sàng sau:
Bảng câu hỏi Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) của Levine và
cộng sự(1993) [31], Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH) [23],
The historical- objective scale (Hi-Ob scale) [24], Patient Evaluation
Measure (PEM) [16],[22], Michigan Hand Outcome Questionnaire
(MHQ) [17], và Upper Extremity Functional Scale (UEFS) [41]... Các
thang điểm có giá trị và ý nghĩa khác nhau trong việc đánh giá CTS. Đối
với thang điểm Hi-Ob của Gannini và cộng sự (2002) [24] thường khơng
có vai trị trong việc phục vụ chẩn đốn CTS nhưng lại giúp ích nhiều
trong việc đánh giá độ nặng của CTS trên lâm sàng, thể hiện mối liên
quan giữa những thay đổi lâm sàng với những tổn thương sinh lý thần

kinh của dây thần kinh giữa tại ống cổ tay [24],[33],[35],[36],[52]. Tuy