Liên quan giữa nồng độ hs CRP huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Số hóa bởi trung tâm học liệu
1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN


HOÀNG QUỲNH HUÊ


LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ hs-CRP HUYẾT THANH
VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở
BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62.72.20.50


LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN


Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Trọng Hiếu



THÁI NGUYÊN, NĂM 2013

Số hóa bởi trung tâm học liệu
2
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam tất cả các số liệu trong nghiên cứu của chúng tôi
là hoàn toàn trung thực, chưa từng được sử dụng trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013
Tác giả



Hoàng Quỳnh Huê





Số hóa bởi trung tâm học liệu
3
Lời cảm ơn

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên, Khoa Nội Tim mạch, Khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa
khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Trọng
Hiếu, Trưởng khoa Nội - Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên,Phó chủ nhiệm bộ môn Nội - Trường Đại Học Y-Dược Thái Nguyên,
người thầy đã tận tình chỉ bảo, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương
pháp luận quí báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn Phó giáo sư - Tiến sĩ
Dương Hồng Thái, Phó giám đốc Viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên,
Chủ nhiệm bộ môn Nội - Trường Đại Học Y-Dược Thái Nguyên, đã nhiệt tình
giảng dạy, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Phó giáo sư, Tiến sĩ, và các thầy cô đã
đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đa
khoa Trung uơng Thái Nguyên, cùng toàn thể các thầy cô trong bộ môn Nội -
Trường Đại Học Y-Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá
trình học tập, nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn 50 bệnh nhân trong nghiên cứu và tất cả
những bệnh nhân tôi đã điều trị trong thời gian học nội trú. Họ luôn là những
người thầy lớn, là động lực thúc đẩy tôi không ngừng học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với bố mẹ, anh chị,
em gái, gia đình, bạn bè và tập thể Nội trú đã luôn ở bên động viên, chia sẻ
và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
khoa học.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013
Tác giả
Hoàng Quỳnh Huê


Số hóa bởi trung tâm học liệu
4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
CCS : Canadian Casdiovascular Society (Hội Tim mạch Canada)

CK/CPK : Creatinin Kinase / Creatin phosphokinase
CRP : C-reactive protein (Protein phản ứng C)
ĐTNKÔĐ : Đau thắt ngực không ổn định
ĐMV : Động mạch vành
ESC : European Socienty of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu)
HCMVC : Hội chứng mạch vành cấp
hs-CRP : High sensitivity C-reactive protein
(Protein phản ứng C độ nhạy cao)
HDL-C : High Density Lipoprotein - Cholesterol
(Lipoprotein trọng lượng phân tử cao)
ISH : International Society of Hypertension (Hội tăng huyết áp quốc tế)
LDL-C : Low Density Lipoprotein - Cholesterol
(Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp)
LCX : Left Circumflex (Động mạch mũ)
LAD : Left Anterial Descending (Động mạch liên thất trước)
NCEP ATP III: National cholesterol Education Program /Adult Treatment
Panel III (Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Mỹ,
chẩn đoán và điều trị cholesterol cho người lớn).
NMCT : Nhồi máu cơ tim
RCA : Right Coronary Artery (Động mạch vành phải)
SGOT : Enzym Serum Glutamic Pyruvic Transamine
SGPT : Enzym Serum Glutamic Oxaloacetic Transamine
THA : Tăng huyết áp
RLNT : Rối loạn nhịp tim

Số hóa bởi trung tâm học liệu
5
MỤC LỤC

Phụ bìa

Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Đặt vấn đề 1
Chƣơng 1: Tổng quan 3
1.1. Đại cương về hội chứng mạch vành cấp 3
1.1.1. Dịch tễ học hội chứng mạch vành cấp 3
1.1.2. Bệnh nguyên - Bệnh sinh hội chứng mạch vành cấp 4
1.1.2.1. Nguyên nhân HCMVC 4
1.1.2.2. Một số yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh động mạch vành 4
1.1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của HCMVC 6
1.1.3. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp 7
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng 7
1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng 8
1.1.3.3. Phân tầng nguy cơ trong HCMVC 9
1.1.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCMVC 10
1.2. hs-CRP và hội chứng mạch vành cấp 10
1.2.1. Nguồn gốc của hs-CRP 10
1.2.2. Vai trò của sự thay đổi hs-CRP 11
1.2.3. Nguyên nhân gây tăng hs-CRP 12
1.2.4. hs-CRP và yếu tố nguy cơ hội chứng mạch vành cấp 12

Số hóa bởi trung tâm học liệu
6
1.3. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về hs-CRP ở bệnh
nhân HCMVC 14
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 16

2.1. Đối tượng nghiên cứu 16
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17
2.3. Phương pháp nghiên cứu 17
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 19
2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 20
2.6. Phương pháp thu thập số liệu 25
2.7. Phương tiện nghiên cứu 28
2.8. Xử lý số liệu 28
2.9. Đạo đức nghiên cứu 29
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 30
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân HCMVC 30
3.2. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng ở bệnh nhân HCMVC 38
Chƣơng 4: Bàn luận 47
4.1. Bàn luận đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HCMVC 47
4.1.1. Đặc điểm chung của HCMVC 47
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HCMVC 51
4.1.3. Đặc điểm biến cố tim mạch của nhóm nghiên cứu 53
4.2. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP với đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng ở bệnh nhân HCMVC 53
4.2.1. Đặc điểm nồng độ hs-CRP của nhóm nghiên tại thời điểm nhập
viện 54
4.2.2. Sự thay đổi nồng độ hs-CRP sau 24 giờ nhập viện 54
4.2.3. Nồng độ hs-CRP đỉnh của nhóm nghiên cứu 55

Số hóa bởi trung tâm học liệu
7
4.2.4. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng ở bệnh nhân HCMVC 56
4.3. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với biến cố tim mạch ở bệnh

nhân HCMVC 62
Kết luận 63
Khuyến nghị 65
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
















Số hóa bởi trung tâm học liệu
8
DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1. Phân độ cơn đau thắt ngực theo CSS 21
Bảng 2.2. Phân độ suy tim theo Killip 22
Bảng 2.3. Phân loại BMI 22
Bảng 2.4. Rối loạn lipid máu 23
Bảng 2.5. Đánh giá nguy cơ tim mạch của hs-CRP 23

Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu 30
Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu 30
Bảng 3.3. Đặc điểm yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu 31
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 32
Bảng 3.5. Vị trí tổn thương ĐMV của nhóm nghiên cứu 34
Bảng 3.6. Mức độ tổn thương RCA của nhóm nghiên cứu 35
Bảng 3.7. Mức độ tổn thương LAD của nhóm nghiên cứu 35
Bảng 3.8. Mức độ tổn thương LCX của nhóm nghiên cứu 36
Bảng 3.9. Biến cố tim mạch của nhóm nghiên cứu 37
Bảng 3.10. Nồng độ hs-CRP lúc nhập viện và sau 24 giờ của nhóm nghiên cứu 38
Bảng 3.11. Nồng độ hs - CRP đỉnh của nhóm nghiên cứu 38
Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh và tuổi, giới của nhóm
nghiên cứu. 39
Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh và yếu tố nguy cơ của
nhóm nghiên cứu. 39
Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với dấu ấn sinh học CK,
CK-MB của NMCT. 40
Bảng 3.15. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với dấu ấn sinh học
SGOT, SGPT của NMCT. 40

Số hóa bởi trung tâm học liệu
9
Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với số lượng bạch cầu, số
lượng tiểu cầu, fibrinogen của nhóm NMCT. 41
Bảng 3.17. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với số lượng bạch cầu, số
lượng tiểu cầu, fibrinogen của nhóm ĐNKÔĐ 42
Bảng 3.18. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh và mức độ tổn thương
RCA của nhóm nghiên cứu 42
Bảng 3.19. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh và mức độ tổn thương
LAD của nhóm nghiên cứu 43

Bảng 3.20. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh và mức độ tổn thương
LCX của nhóm nghiên cứu 43
Bảng 3.21. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh và số nhánh ĐMV tổn
thương của ĐNKÔĐ 44
Bảng 3.22. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh và số nhánh ĐMV tổn
thương của NMCT 44
Bảng 3.23. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với biến cố tim mạch của
NMCT 45
Bảng 3.24. Liên quan giữa nồng độ hs-CRP đỉnh với biến cố tim mạch của
ĐNKÔĐ 46





Số hóa bởi trung tâm học liệu
10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm suy tim theo Killip của nhóm nghiên cứu 33
Biểu đồ 3.2. Vị trí NMCT trên điện tâm đồ 34
Biểu đồ 3.3. Số nhánh ĐMV tổn thương của nhóm nghiên cứu 36


Số hóa bởi trung tâm học liệu
11
ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp
tính do tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn nhánh động mạch vành (ĐMV)

nuôi dưỡng vùng cơ tim đó. Hội chứng này bao gồm: đau thắt ngực không ổn
định (ĐTNKOĐ), nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênh lên và NMCT
không ST chênh lên. HCMVC đang là vấn đề thời sự hiện nay do mức độ
trầm trọng của bệnh, do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng không chỉ ở các nước
phát triển mà còn ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [33], [42].
Mất ổn định mảng xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính dẫn
đến HCMVC. Sự gia tăng của HCMVC nói riêng và bệnh lý tim mạch nói
chung được lý giải bởi sự gia tăng các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch
như: hút thuốc lá, đái tháo đường, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu,
[17], [24], [25], [65]…Gần đây nhiều công trình nghiên cứu cho thấy hiện
tượng viêm giữ vai trò chính yếu trong việc hình thành và tiến triển của mảng
xơ vữa động mạch, từ mảng xơ vữa ổn định đến mảng xơ vữa không ổn định
và cuối cùng là vỡ mảng xơ vữa dẫn đến sự hình thành huyết khối trong lòng
mạch gây nên HCMVC [18]. Nồng độ protein phản ứng C (CRP) rất có giá trị
trong chẩn đoán, theo dõi diễn biến của bệnh lý viêm và nhiễm trùng. Nhưng
xét nghiệm CRP thường có ngưỡng phát hiện thấp (khoảng 1mg/L). Hiện nay,
nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật định lượng CRP độ nhạy cao (hs-CRP) đã có thể
phát hiện CRP ở giới hạn thấp hơn (0,1mg/L), nghĩa là ngưỡng phát hiện tối
thiểu thấp hơn gấp 10 lần xét nghiệm CRP thông thường, và hs-CRP đã trở
thành xét nghiệm quan trọng trong các thực hành tim mạch nhờ phát hiện
những thay đổi rất nhỏ của CRP trong quá trình viêm [2], [19]. Những thay
đổi đó của CRP cộng với các chỉ số lipid máu giúp ta tiên lượng nguy cơ xơ
vữa động mạch, bệnh tim thiếu máu cục bộ, và NMCT ngay cả ở những người

Số hóa bởi trung tâm học liệu
12
chưa có triệu chứng trên lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng của
bệnh tim mạch [39], [51], [71]. Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tương quan
giữa nồng độ hs-CRP và kích thước vùng nhồi máu cơ tim (NMCT), với mức
độ tổn thương ĐMV và có giá trị tiên lượng các biến chứng sau NMCT cấp

nhất là loạn nhịp tim, suy tim và đột tử [50], [56], [57], [58], [63] Do đó
việc xác định nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCMVC giúp tiên lượng mức độ
nặng của bệnh và qua đó có thể quyết định hướng điều trị sớm và tích cực hơn
nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống và góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong do
các biến chứng sau HCMVC.
Hiện nay, tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã triển khai
kỹ thuật chụp-can thiệp mạch điều trị bệnh nhân HCMVC, tuy nhiên việc điều
trị, theo dõi biến chứng, tiên lượng bệnh nhân còn gặp nhiều khó khăn do
thiếu trang thiết bị, máy móc, và một số xét nghiệm hiện đại trong đó có xét
nghiệm hs-CRP. Vì vậy, với mong muốn được hiểu thêm về vai trò của hs-CRP
trong HCMVC, cũng như góp phần đưa vào thực hành lâm sàng một xét
nghiệm đơn giản nhưng có lợi ích cao trong việc theo dõi và tiên lượng sớm
các biến cố tim mạch đặc biệt là bệnh lý động mạch vành, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “ Liên quan giữa nồng độ hs-CRP huyết thanh với đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp”
với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ hs-CRP huyết thanh với một số
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.




Số hóa bởi trung tâm học liệu
13
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cƣơng về hội chứng mạch vành cấp

1.1.1. Dịch tễ học hội chứng mạch vành cấp
Trên thế giới, trong năm 2001, bệnh mạch vành gây ra 7,2 triệu trường
hợp tử vong và 52 triệu-năm đời sống tàn phế. Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu
người mắc bệnh mạch vành mới. Năm 2006 có khoảng 40 triệu người đang
mắc bệnh mạch vành còn sống.
Ở Mỹ, năm 2001 ước tính có khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành.
Theo thống kê của Hội Tim mạch Mỹ (AHA), mỗi năm có khoảng 650.000 ca
NMCT mới, và 450.000 trường hợp NMCT tái phát.
Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trưởng
thành, chiếm tỷ lệ 1/5 trường hợp tử vong. Cứ 29 giây lại có một người bị
biến cố mạch vành, khoảng 1 phút lại có một người bị tử vong vì biến cố mạch
vành. Có khoảng 515.000 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành mỗi năm.
Từ năm 1990 đến năm 2020, dự đoán tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở
các nước đang phát triển là tăng120% đối với nữ và tăng135% đối với nam [22].
Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam
trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện, nhưng chỉ trong
5 năm (từ năm 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào viện [32].
Tại Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng, theo nghiên cứu trong thời gian 3 năm
1999- 2002 đã có 132 bệnh nhân NMCT nhập viện, tuổi nhỏ nhất là 39 tuổi,
lớn nhất là 92 tuổi [5], [6].
Tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 1/2010 - 8/2010 có 105 bệnh nhân
được chẩn đoán xác định HCMVC nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch
Việt Nam [31].

Số hóa bởi trung tâm học liệu
14
Nhìn vào những thống kê trên, chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy số
lượng bệnh nhân bị HCMVC ngày càng gia tăng nhanh. Vì vậy, HCMVC
không chỉ là vẫn đề y tế mà còn là một vấn đề xã hội cần được quan tâm.
1.1.2. Bệnh nguyên - bệnh sinh hội chứng mạch vành cấp

HCMVC bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên, NMCT cấp không ST
chênh lên và ĐNKÔĐ [33].
1.1.2.1. Nguyên nhân hội chứng mạch vành cấp
Nguyên nhân thường gặp nhất là tắc không hoàn toàn, tắc hoàn toàn
ĐMV thượng tâm mạc do vỡ mảng xơ vữa hay sự bào mòn mảng xơ xữa.
Co thắt động mạch vành (cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal)
Tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da, tắc do nguyên nhân cơ học
Viêm nhiễm ĐMV, viêm đóng vai trò quan trọng trong vỡ mảng xơ vữa.
Trên nền bệnh ĐMV bị hẹp do xơ vữa, các yếu tố làm nặng thêm: sốt,
nhịp nhanh, cường giáp, thiếu máu nặng, tụt huyết áp.
Nguyên nhân không do xơ vữa ĐMV mà do: chấn thương, huyết khối -
thuyên tắc, bất thường bẩm sinh ĐMV, biến chứng thông tim [13].
1.1.2.2. Một số yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh động mạch vành
* Một số yếu tố nguy cơ không thay đổi được
- Tuổi: nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi được coi nguy cơ mắc tim mạch, yếu
tố nguy cơ tim mạch của bệnh động mạch vành, tỷ lệ tử vong do bệnh động
mạch vành, các biến cố tim mạch mới xuất hiện sau tuổi 65 [3], [34], [65].
- Giới tính: nam giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV, đột qụy và các bệnh tim
mạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ, tỷ lệ mắc HCMVC ở nam chiếm
73,5%; nữ chiếm 26,5% [6].
- Yếu tố di truyền (gia đình và chủng tộc): nhiều bằng chứng nghiên cứu
cho thấy nếu trong gia đình bạn có người mắc bệnh tim mạch khi còn trẻ

Số hóa bởi trung tâm học liệu
15
(nam dưới 55 tuổi và nữ dưới 65 tuổi) sẽ có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao
hơn người khác [6], [41].
* Một số yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi được
- Tăng huyết áp: THA được coi là kẻ giết người thầm lặng và là nguy cơ
mạnh nhất gây các biến cố tim mạch. Theo nghiên cứu, nguy cơ bệnh mạch
vành nhóm nam THA là 30/43 chiếm 69,8%; ở nhóm nữ là 27/33 chiếm
81,8%; và nguy cơ bệnh mạch vành của nam luôn cao hơn nữ có ý nghĩa
thống kê p < 0,05 [7], [34].
- Hút thuốc lá: Các kết quả nghiên cứu Framingham đã chứng minh rằng,
nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam và gấp 5 lần ở nữ giới có hút thuốc lá.
Từ bỏ thuốc lá nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm, đồng thời mức độ nguy cơ của
người từng hút thuốc lá sẽ gần như tương đương với người chưa bao giờ hút
thuốc lá [13], [14].
- Rối loạn lipid máu: rối loạn chuyển hóa lipid, và tăng cholesterol máu
là một trong các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và quan trọng bậc nhất
của bệnh tim mạch. Cholesterol toàn phần bao gồm hai thành phần quan trọng
là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng
phân tử thấp (LDL-C). HDL-C là một Lipoprotein có tính bảo vệ thành mạch,
khác với LDL-C nếu giảm HDL-C là có nguy cơ cao với xơ vữa động mạch
[24], [30], [33].
- Béo phì và dư cân: Người có lượng mỡ trong cơ thể quá mức, đặc biệt
nếu tích mỡ quá nhiều vùng mông, dễ bị bệnh tim và đột qụy ngay cả khi
không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác. Béo phì liên quan tới một loạt các
yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch bao gồm: THA,
kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose, cholesterol tăng cao, tăng
triglycerid, giảm HDL-C và tăng fibrinogen trong huyết tương [6], [13], [27].

Số hóa bởi trung tâm học liệu
16
- Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose: những người mắc bệnh
đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường týp 2 có tỷ lệ mới mắc bệnh mạch
vành và đột quỵ cao hơn người bình thường. Bệnh cảnh kháng insulin trong
máu có thể gây tăng huyết áp và tăng lắng đọng cholesterol vào mảng xơ vữa
động mạch, hậu quả là thúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó
[8], [11], [22].
1.1.2.3.Cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp.
Hội chứng mạch vành cấp xảy ra khi mất cân đối giữa cung và cầu về
oxy cho cơ tim. Năm quá trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng mạch vành cấp
đã đựơc nêu ra:
- Bào mòn, rạn nứt và vỡ mảng xơ vữa.
Các mảng xơ vữa mềm và giàu lớp lipid dễ bị tổn thương và nhạy cảm
với sự vỡ hơn so với mảng xơ vữa cứng, giàu collagen.
Các nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã xác định có 3 yếu tố chính thúc đẩy
khả năng dễ bị vỡ của mảng xơ vữa: (1) kích thước của lõi giàu lipid, (2) tình
trạng viêm làm phá huỷ mảng xơ vữa, (3) thiếu các tế bào cơ trơn làm lành
các chỗ vỡ.
Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thưc bào và thiếu các tế bào cơ trơn làm
giảm tính bền vững của mảng xơ vữa, làm cho nó dễ bị vỡ. Ngược lại, sự lành
qua trung gian các tế bào cơ trơn và tiến trình sửa chữa làm ổn định các mảng
xơ vữa, bảo vệ các mảng xơ vữa, chống lại sự vỡ. Kích thước của mảng xơ
vữa và độ trầm trọng của hẹp ĐMV do nó gây ra không nói lên tính dễ bị tổn
thương của mảng xơ vữa. Nhiều mảng xơ vữa dễ bị tổn thương không nhìn
thấy được qua hình ảnh chụp mạch vành do chúng có kích thước nhỏ và sự tái
cấu trúc bù trừ của mạch máu.
- Quá trình viêm và /hoặc nhiễm trùng
- Tắc mạch

Số hóa bởi trung tâm học liệu
17
Vai trò của huyết khối gây tắc mạch là mấu chốt trong sinh bệnh học
HCMVC.
- Ngưng tập tiểu cầu
- Đông máu thứ phát
Khi mảng xơ vữa vỡ ra, lớp duới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu
cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt các tiểu
cầu, hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành cục máu đông. Nếu
cục huyết khối này được hình thành ồ ạt, lớn, gây tắc hoàn toàn động mạch
vành sẽ gây nhồi máu cơ tim cấp. Nếu mảng vỡ nhỏ và cục huyết khối không
làm tắc hẳn ĐMV, làm giảm dòng máu tới vùng cơ tim do động mạch đó nuôi
dưỡng, biểu hiện trên lâm sàng là cơn ĐNKÔĐ [22].
1.1.3. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp
1.1.3.1.Triệu chứng lâm sàng
 Cơn đau thắt ngực điển hình:
Vị trí: đau sau xương ức lan vai trái và mặt trong tay trái đến ngón 4,5.
Hoặc đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, sau lưng và thượng vị.
Hoàn cảnh xuất hiện: cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện lúc nghỉ ngơi,
hoặc sau gắng sức.
Mức độ đau và triệu chứng kèm theo: đau ngực như bóp nghẹt, bị đè
nặng trước ngực, khó thở, mệt lả, rối loạn tiêu hóa…hoặc không có biểu hiện
lâm sàng.
Thời gian cơn đau: thường kéo dài trên 20 phút, có thể không hoặc ít đáp
ứng với nitrate.
 Khám lâm sàng:
Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán HCMVC, nhưng cực kỳ quan
trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến
chứng…

Số hóa bởi trung tâm học liệu
18
1.1.3.2.Triệu chứng cận lâm sàng:
- Điện tâm đồ
Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: ST chênh xuống,
T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua, nếu ST chênh lên bền vững hoặc xuất
hiện block nhánh trái mới thì ta cần phải nghĩ đến NMCT (NMCT có đoạn ST
chênh lên > 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, và/hoặc NMCT có đoạn ST
chênh lên > 2mm ở chuyển đạo trước tim liên tiếp, sóng Q hoại tử (Q rộng ít
nhất 30 ms và sâu 0,2 mv) hoặc block nhánh trái mới xuất hiện) [23], [46].
Tuy nhiên, có 20% bệnh nhân không có thay đổi trên điện tâm đồ.
Phân biệt ĐNKÔĐ và NMCT không ST chênh chủ yếu là xem sự thay
đổi của men tim hay không.
- Các chỉ điểm sinh học về hoại tử cơ tim:
Troponin I và troponin T: troponin là dấu ấn sinh học có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao nhất.
- CK, CK-MB:
Enzym CK trong giới hạn bình thường: - Nam 40- 150 U/L/37
0
c
- Nữ 38- 174 U/L/37
0
c .
Enzym CK-MB bình thường là < 10U/L/37
0
c.
Enzym CK, CK-MB bắt đầu tăng từ 3 - 12 giờ sau NMCT, cao nhất là
sau 24 giờ và trở về bình thường từ 48-72 giờ sau NMCT.
- Các dấu ấn sinh học khác có thế sử dụng nhưng giá trị chẩn đoán thấp
hơn là SGOT, SGPT.

- ĐTNKÔĐ thường không có sự thay đổi các chỉ điểm về hoại tử cơ tim.
- Siêu âm tim
Siêu âm tim thường giúp ích cho ta phát hiện rối loạn vận động vùng
(nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý
thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt. Siêu âm

Số hóa bởi trung tâm học liệu
19
tim rất hữu ích trong chẩn đoán NMCT thất phải, chẩn đoán các biến chứng
cơ học của NMCT.
- Chụp động mạch vành qua da
Chỉ định chụp mạch vành trong ĐNKÔĐ được khuyến cáo ở nhóm nguy
cơ cao, vì mục đích chụp ĐMV là để can thiệp động mạch vành nếu có thể
[31], [33].
1.1.3.3.Phân tầng nguy cơ trong HCMVC [33].
Phân tầng nguy cơ trong ĐNKÔĐ rất quan trọng vì giúp ích cho quyết
định điều trị.
 Nhóm nguy cơ cao:
- Đau ngực > 20 phút
- Có ít nhất một trong các yếu tố sau
+ Có thay đổi trên điện tâm đồ
+ Có tăng troponin hoặc CK-MB
+ Có dấu hiệu thiếu máu trên điện tâm đồ kèm / không kèm đau ngực
+ Có NMCT trong vòng 4 tuần
+ Có suy tim, huyết áp tụt
 Nhóm nguy cơ vừa:
- Không có dấu hiệu nguy cơ cao
- Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau
+ Đau ngực tiến triển
+ Triệu chứng lâm sàng tăng

+ Tăng trong giới hạn troponin, CK-MB
+ Có tiền sử can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối
+ Đái tháo đường, phân suất tống máu thấp (EF% giảm).
 Nguy cơ thấp:
- Đau ngực: có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ, hoặc khi gắng sức.

Số hóa bởi trung tâm học liệu
20
- Không có dấu hiệu của nhóm nguy cơ vừa và nguy cơ cao.
1.1.3.4.Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp
Theo hội tim mạch Mỹ (AHA), hội tim mạch Châu Âu (ESC) và đồng
thuận hội tim mạch Việt Nam 2011 [4], [12], [42].
 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT
Có biến đổi dấu ấn sinh học của tim (CK-MB, đặc biệt là troponin) kèm
theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim
- Biến đổi điện tâm đồ: biến đổi đoạn ST-T (ST chênh lên > 1mm ở ít
nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ST chênh lên > 2mm ở chuyển đạo trước
tim liên tiếp), sóng Q hoại tử (Q rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,2 mv) hoặc block
nhánh trái mới xuất hiện.
- Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI tim) của hoại tử cơ
tim, hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐNKÔĐ
- Đau thắt ngực khi nghỉ hoặc khi gắng sức tối thiểu, kéo dài trên 20
phút, ít hoặc không đáp ứng với thuốc nitrate.
- Cơn đau nặng ngay từ đầu và mới xuất hiện trong vòng 1 tháng.
- Đau ngực ngày càng tăng về: độ nặng, thời gian và tần suất.
- Điện tâm đồ trong cơn có thể thấy biến đổi của đoạn ST, sóng T (ST
chênh xuống, hoặc T âm).
- CK, CK-MB trong giới hạn bình thường.

1.2. Hs-CRP và hội chứng mạch vành cấp
1.2.1. Nguồn gốc của hs-CRP
Từ những năm 1930 Tillett và Francis đã phát hiện trong huyết thanh bệnh
nhân mắc viêm phổi một loại protein có khả năng kết tủa với polysacarid lấy từ
vỏ phế cầu C, đặt tên là protein phản ứng C (CRP). Nếu tiêm protein này cho

Số hóa bởi trung tâm học liệu
21
thỏ, sau một thời gian ở thỏ xuất hiện kháng thể đặc hiệu, kháng thể đó kết tủa
khi tiếp xúc với huyết thanh người có chứa CRP và không kết tủa khi tiếp xúc
với huyết thanh người bình thường. Độ kết tủa phụ thuộc vào nồng độ CRP
trong huyết thanh bệnh nhân [20].
1.2.2. Vai trò và sự thay đổi của hs-CRP trong viêm
CRP là một glycoprotein do gan sản xuất có đặc điểm là kết tủa với
polysaccharid C của phế cầu. Bình thường không thấy protein này trong máu.
Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuất
protein này và gây tăng nhanh nồng độ CRP trong huyết thanh sau 4-6 giờ
kích thích viêm và đạt đỉnh 24 giờ - 48 giờ. Khi tình trạng viêm cấp kết thúc,
CRP nhanh chóng mất đi. Đồng thời nồng độ CRP không bị thay đổi khi có
biến đổi về nồng độ globulin máu và hematocrit, điều này khiến cho xét
nghiệm định lượng CRP rất có giá trị khi bệnh nhân có bất thường protein
máu, hay bất thường về hồng cầu [2], [20], [29].
 Cơ chế viêm trong hội chứng mạch vành cấp
Khi một mảng xơ vữa bị bào mòn, hay bị vỡ sẽ lộ ra lớp nền dưới nội
mạc thường có các tế bào viêm chiếm ưu thế (đại thực bào, lympho T) và số
lượng nhỏ các tế bào cơ trơn, tiểu cầu cũng được hoạt hóa và được kết dính
thông qua thụ thể glycoprotein IIb/IIIa kết nối với fibrine hình thành nút tiểu
cầu, đồng thời hệ thống đông máu của huyết tương cũng được hoạt hóa góp
phần hình thành nên huyết khối động mạch vành. Trong khi các yếu tố đông
máu đóng vai trò quan trọng trong hình thành huyết khối, thì các cytokine

viêm thúc đẩy quá trình này hơn bằng cách bộc lộ P- selectin và CD40 ligand
trên bề mặt tiểu cầu. Các phần tử này thúc đẩy kết dính tiểu cầu, tế bào nội
mạc và bạch cầu. Do đó, quá trình viêm đóng vai trò quyết định trong sự bất
ổn của mảng xơ vữa, tạo một chuỗi bệnh lý hoạt hóa tiểu cầu và hình thành
huyết khối [26].

Số hóa bởi trung tâm học liệu
22
1.2.3. Nguyên nhân gây tăng hs-CRP [2]
- Các bệnh nhiễm trùng do: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng.
- Viêm tụy cấp
- Viêm ruột thừa
- Các tình trạng dị ứng và các bệnh dị ứng: hồng ban nút, hồng ban vòng.
- Bệnh lý viêm không nhiễm trùng: viêm khớp, lupus ban đỏ hệ thống,
xơ cứng bì, viêm da cơ, viêm đa cơ, Takayasu
- Hoại tử: NMCT, tắc mạch, viêm tụy cấp.
- Chấn thương: phẫu thuật, phỏng, gẫy xương.
- Ung thư
- Viêm loét đại trực tràng chảy máu
- Ulympho.
 CRP: đánh giá nguy cơ bị bệnh tim mạch [2]
- CRP: bình thường từ 0 -1,0mg/dl hay < 10mg/L
- hs-CRP: bình thường < 1mg/L.
+ hs-CRP < 1mg/L: nguy cơ thấp
+ hs-CRP 1mg/L- 3mg/L: nguy cơ trung bình
+ hs-CRP > 3mg/L: nguy cơ cao
1.2.4. hs-CRP và yếu tố nguy cơ hội chứng mạch vành cấp
 Tuổi và giới
Tuổi và giới có ảnh hưởng đến nồng độ hs-CRP. Trong nghiên cứu của
Winston L. Hutchinson và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại Augburg,

Cộng hòa liên bang Đức 4502 đối tượng (2291 nam và 2203 nữ, độ tuổi 25-74) và
tại Glasgow, Scotland 1254 đối tượng (604 nam và 650 nữ, độ tuổi 25-64)
cho kết quả: nồng độ CRP trung bình tăng dần theo lứa tuổi, khoảng 1 mg/L
người trẻ (25-30), 2mg/L người già (70-74) và có xu hướng tăng cao hơn ở
phụ nữ [44].

Số hóa bởi trung tâm học liệu
23
 Bệnh lý tim mạch:
Nồng độ CRP ở bệnh nhân THA cao hơn so với người bình thường, điều
này đã được khẳng định trong nghiên cứu Shafi Dar, M và cộng sự tại Ấn Độ
năm 2010 với 104 bệnh nhân đã đưa ra kết quả: nồng độ CRP trung bình của
nhóm THA là 3,26 mg/L cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm huyết áp
bình thường 1,36 mg/L (p < 0,0001) [64].
Kim và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên 215 bệnh nhân
HCMVC đã đưa ra kết quả: nhóm hs-CRP > 3,5 mg/L nguy cơ biến cố tim
mạch cao hơn 11 lần nhóm hs- CRP ≤ 3,5 mg/L [47].
 Đái tháo đường:
Đái tháo đường làm tăng nồng độ CRP trong máu. Theo các nghiên cứu
Nakano, Sarinapakorn và cộng sự cho thấy hs-CRP ở bênh nhân đái tháo
đường cao hơn bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường, và hs-CRP ≥ 1mg/L ở
nhóm HbA1c 8,77±1,786; hs-CRP< 1mg/L ở nhóm HbA1c 7,36± 1,23 có ý
nghĩa thống kê p < 0,001 [52], [62].
 Béo phì và thừa cân:
Người thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23kg/m
2
) có nồng độ CRP cao hơn
người bình thường [43], [66].
 Hút thuốc lá
Hút thuốc lá làm tăng nồng độ CRP máu, tăng nhiều hơn theo thời gian

hút và số điếu thuốc hút [14]. TheoVan Dijk W,D và cộng sự nghiên cứu trên
31 đối tượng hút thuốc lá liên tục và xét nghiệm hs-CRP trước và sau khi hút
thấy hs-CRP tăng lên 9,4 mg/L (độ tin cậy 95%) [68].
 Rối loạn lipid máu, tăng cholesterol máu
hs-CRP có mối tương quan độc lập với rối loạn lipid máu, tăng
cholesterol máu trong dự đoán các biến cố tim mạch, và tổn thương động
mạch vành [18], [59].

Số hóa bởi trung tâm học liệu
24
 Một số loại thuốc ảnh hưởng đến nồng độ CRP
Các thuốc nhóm statin: là các thuốc điều trị rối loạn lipid máu được đưa
vào sử dụng từ những năm 1980, tuy nhiên sau đó cùng với việc hiểu rõ cơ
chế bệnh sinh của quá trình XVĐM đồng thời các nhà nghiên cứu cũng tìm ra
tác dụng chống viêm của statin.TheoVasilieva và cộng sự nghiên cứu 54 bệnh
nhân HCMVC dùng atorvastatin 40-80 mg/ngày, sau khoảng 8 ngày điều trị
thấy nồng độ hs-CRP giảm 3 lần so với ngàỳ đầu. Với nghiên cứu
Koshiyama.H và cộng sự dùng pitastatin 12mg/ngày theo dõi trong 12 tháng
thấy triglyceride giảm 15,9%; LDL-C giảm 30,3%; CRP giảm 34,8% [49], [69].
1.3. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nƣớc về hs-CRP ở bệnh
nhân hội chứng mạch vành cấp
 Trên thế giới
Theo Anziz và cộng sự trong một nghiên cứu tại bệnh viện của trường
đại học Keio ở Nhật Bản từ năm 1985 đến năm 1995, gồm 220 bệnh nhân lần
đầu bị NMCT có sóng Q được làm xét nghiệm 6 giờ một lần từ lúc vào viện
đến khi xác định nồng độ đỉnh của CK và sau đó 24 giờ mỗi lần trong ít nhất
4 ngày. Kết quả nồng độ đỉnh của CRP là 14,1±11,3 mg/L; và người lớn tuổi
(≥ 70 tuổi) không có cơn đau thắt ngực, điều trị tái thông mạch vành thất bại
thường có CRP đỉnh cao hơn [35].
Theo Otorlani và cộng sự nghiên cứu trên 758 đối tượng NMCT không

ST chênh lên từ 2003 đến 2005, hs-CRP chia làm bốn nhóm, nhóm I (< 0,48
mg/dL), nhóm II (0,48-1,2 mg/dL), nhóm III (1,2-1,3 mg/dL), nhóm IV
(>3,1mg/dL), cho kết quả nhóm IV có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn
so với các nhóm khác, và hs-CRP là yếu tố dự báo độc lập tử vong dài hạn, tái
NMCT (độ tin vậy CI 95%, p = 0.008), các biến cố tim mạch khác (CI 95%,
p = 0.03), [55].

Số hóa bởi trung tâm học liệu
25
Trong nghiên cứu của Roubille và cộng sự nồng độ hs-CRP ở bệnh
nhân NMCT thấy rằng, hs-CRP tăng trong những ngày đầu tiên, tăng cao
ngày thứ ba và giảm dần từ giữa ngày thứ ba và ngày thứ 7, hs-CRP tăng phù
hợp với kích thước vùng NMCT, hs-CRP tương quan với chỉ số sinh học
trong NMCT, đóng vai trò tích cực có thể sử dụng như một dấu ấn sinh học
trong NMCT [61].
 Tại Việt Nam
Các nghiên cứu ở trong nước cũng cho kết quả tuơng tự
Trong nghiên cứu của Trịnh Xuân Cường nồng độ hs-CRP máu ở nhóm
bệnh nhân HCMVC tại thời điểm nhập viện là 12,35±14,62mg/L và có xu
hướng tăng dần trong thời gian theo dõi 48 giờ sau nhập viện, hs-CRP ở bệnh
nhân NMCT cao hơn so với bệnh nhân ĐNKÔĐ ở các thời điểm theo dõi
trong 48 giờ sau nhập viện [6].
Trong nghiên cứu của Lương Thị Kim Liên và cộng sự, cho thấy có sự
tương quan thuận giữa hs-CRP với mức độ tổn thương ĐMVvà có vai trò tiên
lượng biến cố tim mạch ở bệnh nhân HCMVC ngưỡng nồng độ hs-CRP được
lựa chọn là 11mg/L [21].
Trong nghiên cứu của Trương Phi Hùng, nồng độ hs-CRP máu bệnh
nhân HCMVC là 10±8,08mg/L cao hơn nhóm chứng (người bình thường
khỏe mạnh) là 1,87±1,18mg/L [18].
Nghiên cứu của Trần Viết An, nồng độ hs-CRP huyết thanh có tổn

thương mạch vành cao hơn nhóm chứng (2,01±1,34mg/L; so với 1,23±1,35mg/L;
p=0,016). Nồng độ hs-CRP ≥1,15mg/L có giá trị tiên đoán tổn thương động
mạch vành với độ nhạy 77,8%; độ đặc hiệu 63,9% và OR = 6,19 [1].