Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vai trò của pet ct đối với hạch cổ di căn chưa rõ nguyên phát tại bệnh viện chợ rẫy 2009 2017

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀ O TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

HỒ THÙY NHƯ

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VAI TRÒ CỦA
PET/CT ĐỐI VỚI HẠCH CỔ DI CĂN CHƯA RÕ NGUYÊN
PHÁT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 2009-2017
Chuyên ngành: Tai mũi họng
Mã số: NT 62725301

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN XUÂN CẢNH
PGS. TS. LÂM HUYỀN TRÂN

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các
số liệu kết quả thống kê nêu trong luận văn là trung thực, chưa từng được ai
cơng bố trong bất kì cơng trình nghiên cứu nào khác.

HỒ THÙY NHƯ

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
DANH MỤC HÌNH ẢNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................. 12
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4
1.1. Vài đặc điểm cơ bản về hạch cổ và di căn hạch trong ung thư cổ ....... 4
1.1.1. Các nhóm hạch ................................................................................ 4
1.1.2. Những yếu tố tiên lượng liên quan đến tình trạng di căn hạch ....... 7
1.1.3. Giá trị của hình ảnh học trong chẩn đốn di căn hạch .................... 8
1.1.4. Các phương pháp phẫu thuật hạch cổ ............................................. 8
1.2. Ung thư chưa rõ nguyên phát di căn hạch cổ..................................... 10
1.2.1. Dịch tễ học .................................................................................... 10

1.2.2. Sinh bệnh học ................................................................................ 11
1.2.3. Tiếp cận chẩn đoán ........................................................................ 11
1.2.4. Xếp giai đoạn hạch cổ di căn chưa rõ nguyên phát ...................... 15
1.2.5. Xử trí ............................................................................................. 17
1.2.6. Theo dõi ......................................................................................... 19
1.2.7. Tiên lượng ..................................................................................... 19

.


.

1.3. PET và PET/CT .................................................................................. 19
1.3.1. Đại cương ...................................................................................... 19
1.3.2. Nguyên lý PET .............................................................................. 20
1.3.3. Kĩ thuật ghi hình PET/CT ............................................................. 21
1.3.4. Chống chỉ định .............................................................................. 21
1.3.5. Tai biến và tác dụng phụ ............................................................... 22
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ........................................ 22
1.4.1. Thế giới ......................................................................................... 22
1.4.2. Việt Nam ....................................................................................... 24
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 25
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 25
2.1.2. Tiêu chuẩ n cho ̣n bênh
̣ ................................................................... 25
2.1.3. Tiêu chuẩ n loa ̣i trừ ........................................................................ 25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................... 25
2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu................................................................... 25

2.2.2.

Cỡ mẫu ...................................................................................... 26

2.2.3.

Phương tiện nghiên cứu ............................................................ 26

2.2.4.

Các thông số nghiên cứu ........................................................... 26

2.2.5.

Quy trình chụp PET/CT tại bệnh viện Chợ Rẫy ....................... 29

2.2.6.

Quy trình thực hiện khảo sát ..................................................... 33

2.2.7.

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu .................................... 35

2.2.8.

Trình bày số liệu ....................................................................... 35

2.3. Y ĐỨC ................................................................................................ 35
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 36
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân................................................... 36

.


.

3.1.1. Giới tính ........................................................................................ 36
3.1.2. Tuổi ............................................................................................... 36
3.1.3. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 37
3.1.4. Thời gian mắc bệnh trước khi đến khám ...................................... 38
3.1.5. Số lượng hạch cổ........................................................................... 38
3.1.6. Vị trí hạch cổ ................................................................................. 38
3.1.7. Kích thước hạch cổ ....................................................................... 39
3.1.8. Phân nhóm hạch cổ ....................................................................... 39
3.1.9. Giới hạn hạch cổ ........................................................................... 40
3.1.10. Mật độ hạch cổ ............................................................................ 41
3.1.11. Tính chất đau của hạch cổ........................................................... 41
3.1.12. Tính di động của hạch cổ ............................................................ 42
3.1.13. Tính chất da trên bề mặt hạch cổ ................................................ 42
3.1.14. Kết quả giải phẫu bệnh/FNA hạch cổ ......................................... 42
3.2. Vai trò của PET/CT đối với hạch cổ di căn chưa rõ nguyên phát ..... 43
3.2.1. Khả năng phát hiện u nguyên phát của PET/CT........................... 43
3.2.2. Vị trí các khối u nguyên phát ........................................................ 45
3.2.3. Mức độ hấp thu FDG ở tổn thương nguyên phát .......................... 47
3.2.4. Khả năng phát hiện hạch di căn của PET/CT ............................... 47
3.2.5. Vị trí hạch di căn trên PET/CT ..................................................... 47
3.2.6. Mức độ hấp thu FDG ở hạch di căn .............................................. 49

3.2.7. Khả năng phát hiện di căn xa của PET/CT ................................... 49
3.2.8. Vị trí di căn xa trên PET/CT ......................................................... 50
3.2.9. Mức độ hấp thu FDG ở cơ quan di căn xa .................................... 51
3.2.10. So sánh SUVmax ở tổn thương nguyên phát và hạch di căn ..... 52
3.2.11. So sánh SUVmax ở tổn thương nguyên phát và di căn xa ......... 53
3.2.12. Thay đổi giai đoạn bệnh trước và sau khi chụp PET/CT............ 53

.


.

3.3. Phương pháp và kết quả điều trị ....................................................... 55
3.3.1. Phương pháp điều trị ..................................................................... 55
3.3.2. Kết quả điều trị.............................................................................. 59
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 60
4.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................... 60
4.1.1. Giới tính ........................................................................................ 60
4.1.2. Tuổi ............................................................................................... 60
4.1.3. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 61
4.1.4. Thời gian mắc bệnh trước khi đến khám ...................................... 62
4.1.5. Đặc điểm lâm sàng của hạch cổ .................................................... 63
4.2. Vai trò của PET/CT đối với hạch cổ di căn chưa rõ nguyên phát ..... 69
4.2.1. Tỉ lệ phát hiện u nguyên phát ........................................................ 69
4.2.2. Vị trí các u ngun phát tìm được................................................. 70
4.2.3. Hiệu quả của PET/CT ................................................................... 72
4.2.4. PET/CT trong đánh giá hạch di căn .............................................. 73
4.2.5. PET/CT trong đánh giá di căn xa.................................................. 73
4.3. Phương pháp và kết quả điều trị ........................................................ 74
4.3.1. Phương pháp điều trị ..................................................................... 74

4.3.2. Kết quả điều trị.............................................................................. 78
4.4. Những điểm hạn chế của nghiên cứu ................................................. 80
KẾT LUẬN ................................................................................................. 81
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

.


.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
ESMO

European Society for Medical Oncology

NCCN

National Comprehensive Cancer Network

PET

Positron Emission Tomography

CT

Computed Tomography

MRI

Magnetic Resonance Imaging

FDG

18 - Fluro – 2 - Deoxy – D – Glucose

SUV

Standardized Uptake Value

SUV max

Maximum Standardized Uptake Value

FNA

Fine Needle Aspiration

AJCC

American Joint Committee for Cancer

UICC

Union International Contre le Cancer

AAOHNS

American Association of OtolaryngologyHead and Neck Surgery

PCR

Polymerase Chain Reaction

EBV

Epstein-Barr virus

HPV

Human Papiloma Virus

FISH

Fluorescence In Situ Hybridization

IMRT

Intensity – Modulated Radiotherapy

IAEA

International Atomic Agency

TIẾNG VIỆT
GPB

Giải phẫu bệnh

HCDC

Hạch cổ di căn

UTNP

Ung thư nguyên phát

CRNP

Chưa rõ nguyên phát

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
Squamous Cell Carcinoma

Carcinôm tế bào gai

Positron Emission Tomography

Ghi hình cắt lớp phát ra positron

Computed Tomography

Chụp điện toán cắt lớp

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hưởng từ

Standardized Uptake Value

Giá trị hấp thu chuẩn

Maximum Standardized Uptake Value

Giá trị hấp thu chuẩn tối đa

Fine Needle Aspiration

Chọc hút bằng kim nhỏ

European Society for Medical Oncology Hội ung thư châu Âu
American Joint Committee for Cancer

Liên ủy ban ung thư Hoa Kỳ

Union International Contre le Cancer

Hiệp hội quốc tế chống ung thư

Polymerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi polymerase

Fluorescence In Situ Hybridization

Lai tại chỗ phát huỳnh quang

Intensity – Modulated Radiotherapy

Xạ trị điều biến liều

International Atomic Agency

Cơ quan năng lượng nguyên tử
quốc tế

.


.

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Các nhóm hạch cổ ......................................................................... 6
Hình 1.2. Mối tương quan giữa hạch cổ và vị trí u ngun phát .................. 7
Hình 1.3. Các phương pháp nạo hạch cổ ...................................................... 9
Hình 1.4. Nguyên lý cơ bản của PET/CT ................................................... 20
Hình 2.1. Máy gia tốc vịng Cyclotron ....................................................... 29
Hình 2.2. Chuẩn bị tư thế ghi hình PET/CT cho bệnh nhân ....................... 31
Hình 2.3. Máy PET/CT Biograph 64 – Siemens ........................................ 32
Hình 2.4. Theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình ghi hình ...................... 33
Hình 3.1. PET/CT phát hiện u amidan và u đáy lưỡi.................................. 44
Hình 3.2. PET/CT phát hiện u xoang lê và u tuyến dưới hàm.................... 45

Hình 3.3. PET/CT phát hiện u vịm và u tuyến giáp ................................... 46
Hình 3.4. PET/CT phát hiện hạch trung thất và hạch ổ bụng ..................... 48
Hình 3.5. PET/CT phát hiện hạch cổ và hạch rốn gan................................ 49
Hình 3.6. PET/CT phát hiện di căn cổ xương đùi và xương cánh chậu ..... 51
Hình 3.7. PET/CT phát hiện di căn gan và di căn não ................................ 51
Hình 3.8. PET/CT phát hiện di căn xương sườn và di căn phổi ................. 52
Hình 3.9. Hình ảnh trước và sau nạo hạch cổ chọn lọc kết hợp xạ trị ........ 56
Hình 3.10. Hạch dọc động mạch chủ bụng sau hóa trị ............................... 57
Hình 3.11. Kích thước hạch thu nhỏ trước và sau xạ trị rộng vùng cổ....... 58

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số dấu ấn ung thư ................................................................ 13
Bảng 1.2. Một số đột biến gen và thuốc điều trị ......................................... 15
Bảng 3.1. Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu ........................................ 36
Bảng 3.2. Các triệu chúng cơ năng của bệnh nhân ..................................... 37
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện bệnh trước khi đến khám............................ 38
Bảng 3.4. Số lượng hạch cổ ........................................................................ 38
Bảng 3.5. Vị trí hạch cổ .............................................................................. 39
Bảng 3.6. Kích thước hạch cổ ..................................................................... 39
Bảng 3.7. Giới hạn hạch cổ ......................................................................... 40
Bảng 3.8. Mật độ hạch cổ ........................................................................... 41
Bảng 3.9. Tính chất đau của hạch cổ .......................................................... 41
Bảng 3.10. Tính di động của hạch cổ.......................................................... 42
Bảng 3.11. Tính chất da trên bề mặt hạch cổ .............................................. 42
Bảng 3.12. Bảng 2x2 đánh giá hiệu quả của PET/CT ................................ 44

Bảng 3.13. Vị trí các khối u nguyên phát ................................................... 46
Bảng 3.14. Mức độ hấp thu FDG ở tổn thương nguyên phát ..................... 47
Bảng 3.15. Vị trí hạch di căn trên PET/CT ................................................. 48
Bảng 3.16. Mức độ hấp thu FDG ở hạch di căn ......................................... 49
Bảng 3.17. Vị trí di căn xa trên PET/CT..................................................... 50
Bảng 3.18. Mức độ hấp thu FDG ở cơ quan di căn xa ............................... 51
Bảng 3.19. So sánh SUVmax ở tổn thương nguyên phát và hạch di căn ... 52
Bảng 3.20. So sánh SUVmax ở tổn thương nguyên phát và di căn xa ....... 53
Bảng 3.21. Các phương pháp phẫu thuật .................................................... 56
Bảng 3.22. Các phương pháp hóa trị........................................................... 57
Bảng 3.23. Các phương pháp xạ trị............................................................. 58

.


.

Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ nam : nữ giữa các nghiên cứu ................................ 60
Bảng 4.2. So sánh nhóm tuổi thường gặp giữa các nghiên cứu.................. 61
Bảng 4.3. So sánh triệu chứng cơ năng giữa các nghiên cứu ..................... 62
Bảng 4.4. So sánh thời gian mắc bệnh giữa các nghiên cứu ...................... 63
Bảng 4.5. So sánh số lượng hạch cổ giữa các nghiên cứu .......................... 63
Bảng 4.6. So sánh vị trí hạch cổ giữa các nghiên cứu ................................ 64
Bảng 4.7. So sánh kích thước hạch giữa các nghiên cứu............................ 65
Bảng 4.8. So sánh tỉ lệ các nhóm hạch cổ giữa các nghiên cứu ................. 65
Bảng 4.9. Nhóm hạch tương ứng với vị trí nguyên phát ............................ 67
Bảng 4.10. So sánh kết quả mô học hạch cổ di căn giữa các nghiên cứu... 68
Bảng 4.11. So sánh tỉ lệ phát hiện u nguyên phát giữa các nghiên cứu...... 69
Bảng 4.12. So sánh vị trí các u nguyên phát giữa các nghiên cứu ............. 71
Bảng 4.13. So sánh hiệu quả của PET/CT giữa các nghiên cứu................. 72

Bảng 4.14. So sánh phương pháp điều trị giữa các nghiên cứu.................. 75
Bảng 4.15. So sánh đáp ứng điều trị giữa các nghiên cứu .......................... 79

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính............................................................. 36
Biểu đồ 3.2. Phân nhóm hạch cổ................................................................. 40
Biểu đồ 3.3. Kết quả giải phẫu bệnh/FNA hạch cổ .................................... 43
Biểu đồ 3.4. Khả năng phát hiện u nguyên phát của PET/CT .................... 43
Biểu đồ 3.5. Khả năng phát hiện hạch di căn của PET/CT ........................ 47
Biểu đồ 3.6. Khả năng phát hiện di căn xa của PET/CT ............................ 50
Biểu đồ 3.7. Thay đổi giai đoạn bệnh trước và sau chụp PET/CT ............. 54
Biểu đồ 3.8. Thay đổi giai đoạn bệnh trước và sau chụp PET/CT ............. 55
Biểu đồ 3.9. Kết quả điều trị hạch cổ di căn chưa rõ nguyên phát ............. 59

.


.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tìm bướu nguyên phát...................................................... 12
Sơ đồ 1.2. Sơ đồ tiếp cận và điều trị hạch cổ di căn chưa rõ nguyên phát . 18
Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................... 34

.

1

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo hướng dẫn của Hội Ung Thư Châu Âu (European Society for Medical
Oncology - ESMO), ung thư chưa rõ nguyên phát (CRNP) được định nghĩa là các
khối u ác tính mà tại thời điểm chẩn đốn, các xét nghiệm thường quy khơng thể
tìm được vị trí của u nguyên phát [25]. Danh từ ung thư chưa rõ nguyên phát nhằm
chỉ các u ác tính của biểu mơ (carcninơm) vì các loại u ác khác (như melanơm,
sarcơm, lymphơm…) thuờng có thể được chẩn đốn xác định nhờ hóa mơ miễn
dịch. Ung thư chưa rõ nguyên phát chiếm từ 3-9% tổng số các u ác tính nói chung
và trong 24-36% bệnh nhân ung thư chưa rõ nguyên phát, hạch cổ di căn là biểu
hiện của ung thư tại vùng đầu cổ [23]. Trước khi có PET/CT, tỉ lệ phát hiện vị trí
ung thư nguyên phát trên các bệnh nhân này chỉ từ 20-40% [24].
Hầu hết các ung thư biểu mô ở vùng đầu cổ là carcinôm tế bào gai, tiếp
theo là carcinơm tuyến, carcinơm khơng biệt hóa, carcinơm kém biệt hóa và
carcinơm bọc dạng tuyến. Sự kết hợp giữa vị trí hạch cổ di căn và kết quả mơ học
sinh thiết hạch có thể gợi ý vị trí của ung thư nguyên phát.
Nhìn chung, tiên lượng của ung thư chưa rõ nguyên phát rất kém, và thời
gian sống còn trung bình chỉ từ 6-10 tháng [12]. Tuy nhiên, đối với những bệnh
nhân ung thư chưa rõ nguyên phát vùng đầu cổ, kết quả thường khả quan hơn, với
tỉ lệ sống còn 5 năm dao động từ 35-50%, đặc biệt là các trường hợp phát hiện
được vị trí ung thư nguyên phát nhờ các phương pháp điều trị nhắm trúng đích
(phẫu thuật, xạ trị tập trung) [33]. Do đó, việc tầm soát, xác định và phân giai
đoạn của ung thư nguyên phát và hạch cổ di căn đóng vai trị quan trọng trong
việc lập kế hoạch điều trị, giúp cải thiện tiên lượng của người bệnh.

.


2

.

Để chẩn đoán được ung thư chưa rõ nguyên phát, cần phải khám lâm sàng,
nội soi thanh quản, và nội soi mũi họng. Tuy nhiên, hầu hết các vị trí ung thư
nguyên phát được phát hiện nhờ các phương tiện hình ảnh học.
Positron Emission Tomography (PET) kết hợp với Computed Tomography
(CT) làm tăng khả năng phát hiện hạch cổ di căn và hỗ trợ định vị vị trí của ung
thư nguyên phát cũng như di căn xa. Một phân tích gộp 16 nghiên cứu vào năm
2004 của Rusthoven và cộng sự cho thấy PET/CT phát hiện 74 ung thư nguyên
phát (24.5%) trong tổng số 302 bệnh nhân ung thư chưa rõ nguyên phát có hạch
cổ di căn, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 88.3% và 74.9% [49]. Hơn nữa,
PET/CT có độ nhạy cao hơn độ đặc hiệu, do đó hiệu quả hơn trong việc phát hiện
các di căn xa của ung thư nguyên phát.
Câu hỏi được đặt ra là, tại Việt Nam, đặc điểm lâm sàng của hạch cổ di căn
chưa rõ nguyên phát ra sao? Tỉ lệ phát hiện được vị trí u nguyên phát của PET/CT
là bao nhiêu? Các khối u nguyên phát thường nằm ở vị trí nào? Các phương pháp
điều trị và kết quả điều trị ung thư chưa rõ nguyên phát di căn hạch cổ như thế
nào? Nhằm góp phần chẩn đốn được vị trí ung thư ngun phát, phân giai đoạn
bệnh, hướng dẫn điều trị, làm giảm tử vong cho các bệnh nhân có hạch cổ di căn
chưa rõ nguyên phát, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và
vai trò của PET/CT đối với hạch cổ di căn chưa rõ nguyên phát tại bệnh viện Chợ
Rẫy 2009-2017”.

.

3

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vai trò của PET/CT đối với hạch cổ di
căn chưa rõ nguyên phát tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2009 đến 2017.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của hạch cổ di căn chưa rõ ngun phát.
2. Xác định vai trị chẩn đốn vị trí ung thư nguyên phát, hạch di căn và di
căn xa của PET/CT đối với hạch cổ di căn chưa rõ nguyên phát.
3. Thống kê các phương pháp điều trị hạch cổ di căn chưa rõ nguyên phát và
hiệu quả điều trị của các phương pháp đó.

.


4

.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Vài đặc điểm cơ bản về hạch cổ và di căn hạch cổ trong ung thư

1.1.1. Các nhóm hạch
Bạch mạch từ da đầu, niêm mạc đường hô hấp trên, tuyến mang tai, tuyến dưới
hàm, tuyến giáp đổ về những vị trí hạch cổ nhất định. Ngoài ra, tế bào ung thư từ
khối u phát tán theo bạch bạch cũng theo một vị trí và thứ tự biết trước [1]. Như
vậy, có thể xác định được nhóm hạch nào phải lấy theo khối u khi lên kế hoạch
mổ cũng như từ những vị trí hạch được phát hiện mà lần tìm ra khối u nguyên
phát.
Để thuận tiện và nhất quán khi mô tả, nghiên cứu, các vùng hạch được phân
chia thành các nhóm tùy theo vị trí giải phẫu và hướng dẫn lưu bạch mạch như
sau:
Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm
IA: Tam giác duới cằm: Giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân và xương móng.
IB: Tam giác dưới hàm: Giới hạn bởi bờ xương hàm dưới, bụng trước và sau
cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên
Giới hạn:
Phía truớc: Bờ ngồi cơ ức móng.
Phía sau: Bờ sau cơ ức địn chũm.
Phía trên: Nền sọ.
Phía dưới: Ngang mức xương móng (mốc lâm sàng) hoặc mức phân đôi của
động mạch cảnh chung (mốc phẫu thuật).
Nhóm II được phân ra hai nhóm nhỏ IIa, IIb bởi thần kinh phụ.
Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa
Giới hạn:
Phía trước: Bờ ngồi cơ ức móng.
Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm.
.

5

.

Phía trên: Ngang mức xương móng (mốc lâm sàng) hoặc mức phân đơi của
động mạch cảnh chung (mốc phẫu thuật).
Phía dưới: Ngang mức khớp giáp nhẫn (mốc lâm sàng) hoặc cơ vai móng (mốc
phẫu thuật).
Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp
Phía trước: Bờ ngồi cơ ức móng.
Phía sau: Bờ sau cơ ức địn chũm.
Phía trên: Ngang mức khớp giáp nhẫn (mốc lâm sàng) hoặc cơ vai móng (mốc
phẫu thuật).
Phía dưới: Xương địn.
Nhóm IVA: Gồm các hạch của nhóm IV nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh trong
và nằm sâu dưới đầu ức của cơ ức địn chũm.
Nhóm IVB: Gồm các hạch nhóm IV nằm sâu duới đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Nhóm V: Tam giác cổ sau
Giới hạn:
Phía trước: Bờ sau cơ ức địn chũm.
Phía sau: Bờ truớc cơ thang.
Phía dưới: Xương địn.
Nhóm VA gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, gồm các hạch chạy dọc
thần kinh phụ.
Nhóm VB gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang. Về mặt giải phẫu,
hai nhóm đuợc phân ra bởi bụng duới cơ vai móng.
Nhóm VI: Nhóm hạch Delphian, nhóm hạch truớc khí quản, truớc sụn
nhẫn, quanh khí quản hay cịn gọi là khoang cổ trước
Giới hạn:
Phía ngồi: Bao cảnh.

Phía trên: Xương móng.
Phía dưới: Hõm trên ức.

.


6

.

Hình 1.1. Các nhóm hạch cổ
(Nguồn: F. Gaillard, Gray’s Anatomy Of The Human Body 1998)
Tùy thuộc vào vị trí của u nguyên phát, cách chia nhóm này sẽ giúp chọn lựa
kiểu phẫu thuật nạo vét hạch cổ phù hợp. Ví dụ nhóm hạch IA thường di căn từ u
ở mơi dưới, nền miệng, mặt bụng lưỡi, trong khi u từ các vùng khác trong khoang
miệng có khuynh hướng di căn đến hạch phân nhóm IB, II, III.
Phân nhóm IIA và IIB được phân ra bởi thần kinh phụ. U nguyên phát từ họng
và họng mũi có khuynh hướng lan tới phân nhóm IIB. Do đó, cần thiết bóc tách
và lấy sạch lớp xơ mỡ quanh dây thần kinh phụ chứa nhóm hạch này.
Hạch nhóm IIB thường được lấy cùng với hạch phân nhóm IIA nếu chỉ sờ thấy
hạch nhóm IIA trên lâm sàng. Tuy nhiên, có thể giữ lại hạch phân nhóm IIB trong
khi nạo vét hạch cổ chọn lọc trong ung thư xuất phát từ khoang miệng, thanh
quản, hạ họng.
Tương tự, hạ phân nhóm VA, gồm các hạch chạy dọc thần kinh phụ khi thần
kinh này ra khỏi bờ sau cơ ức đòn chũm và đi vào bờ trước cơ thang, các khối u
nguyên phát ở họng, hạ họng, da đầu vùng chẩm, gáy thường cho di căn đến nhóm
hạch này. Phân nhóm hạch VB gồm các hạch dọc theo động mạch cổ ngang, phân
.

7

.

cách với nhóm hạch VA bởi bụng sau cơ vai móng, các ung thư tuyến giáp thường
cho di căn đến nhóm hạch VB.

Hình 1.2. Mối tương quan giữa hạch cổ và vị trí u nguyên phát
(Nguồn: Ghirardo Silvio, et al. Head and Neck Cancer 2005)
1.1.2. Những yếu tố tiên lượng liên quan đến tình trạng di căn hạch
Những yếu tố như kích thước lớn, số lượng nhiều, vị trí càng xa khối u nguyên
phát, thời điểm xuất hiện của hạch có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá tiên
lượng bệnh.
Nhóm hạch bị di căn càng thấp thì tiên lượng càng xấu, nhất là các nhóm IV,
V. Hạch di căn ở thấp hơn màng giáp móng gợi ý một tiên luợng trầm trọng [1].
Những dấu hiệu của phát tán tế bào ung thư ra ngoài hạch (vỡ bao, lớn hơn
6cm, hạch dính vào cấu trúc xung quanh) cũng báo hiệu tiên lượng xấu.
Tệ hơn cả là sự thâm nhiễm của mô hạch vào mạch máu, thần kinh, sự thuyên
tắc bạch mạch vùng gây ra do các tế bào u.
Chiến lược điều trị khối u sẽ dựa trên tất cả những dữ liệu thu thập được về lâm
sàng cũng như cận lâm sàng. Khối u với sự lan tràn rộng rãi các tế bào ung thư
đòi hỏi một chiến lược điều trị tổng lực, gồm phẫu thuật đủ rộng, xạ trị, hóa trị và
những biện pháp hỗ trợ khác.

.


8

.

1.1.3. Giá trị của hình ảnh học trong chẩn đốn di căn hạch
Hình ảnh học hiện đại giúp nhiều cho chẩn đoán độ lớn của khối u và đánh giá
hạch di căn. Cho dù thăm khám cẩn thận, sự đánh giá hạch cổ di căn bằng các
phương pháp lâm sàng thường khơng chính xác, sai số từ 20-51% [1].
CT scan hay MRI chẳng hạn, trong những tình huống mà ngón tay khơng sờ
đến được, có giá trị khơng thể thay thế: Giúp đánh giá độ xâm lấn vào động mạch
cảnh trong, hạch di căn nền sọ, khoanh cạnh họng, khoang sau họng. Tương tự,
nhóm hạch trong trung thất chỉ được chẩn đoán tốt nhất bằng CT hay MRI. Các
phương pháp này cho phép đánh giá số lượng hạch, độ lớn, độ căng phồng của
hạch, khoảng tăng quang quanh hạch, hoại tử trung tâm và mức độ xâm lấn ngoài
hạch.
Siêu âm cũng giúp nhiều để định vị hạch cho thao tác chẩn đoán tế bào học
bằng kim nhỏ (FNA). Chọc hút bằng kim nhỏ nếu được thực hiện bởi những
chuyên gia thì độ nhạy là 92-98% và độ chuyên biệt là 94-100% [10]. FNA được
xem là phương tiện chẩn đoán ung thư biểu mơ tốt nhất, với độ chính xác gần như
100% [9].
1.1.4. Các phương pháp phẫu thuật hạch cổ
1.1.4.1. Phân loại nạo vét hạch cổ theo AAOHNS (American Academy of
Otolaryngology – Head and Neck Surgery)
Dựa theo 4 tiêu chí:
Nạo vét hạch cổ tận gốc là phẫu thuật kinh điển, cơ bản, từ đó, các phẫu thuật
nạo vét hạch khác là những phẫu thuật cải tiến.
Phẫu thuật nạo vét hạch cổ có giữ lại các cấu trúc khơng phải hạch lymphơ
được xem là kĩ thuật biến đổi.
Những phẫu thuật nạo vét hạch cổ có giữ lại bất kì nhóm hạch nào được xem
là nạo vét hạch cổ chọn lọc.
Phẫu thuật nạo vét hạch cổ mở rộng là loại nạo vét các nhóm hạch ở cổ kèm
theo nạo vét các nhóm hạch phụ và những cấu trúc không phải hạch không mô tả
trong nạo vét hạch tận gốc.

Từ đó, có 4 loại nạo vét hạch cổ chính:
1. Nạo vét hạch cổ tận gốc
.


9

.

2. Nạo vét hạch cổ biến đổi:
Kiểu I: Bảo tồn dây XI.
Kiểu II: Bảo tồn dây XI và cơ ức đòn chũm.
Kiểu III: Bảo tồn dây XI, cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong.
3. Nạo vét hạch cổ chọn lọc: chỉ áp dụng cho những trường hợp N0 mà có
nguy cơ di căn hạch vi thể.
Trên cơ vai móng: Lấy nhóm I, II, III (dành cho u N0 vùng họng miệng).
Dãy cảnh - nạo vét hạch truớc ngoài: Lấy nhóm hạch II, III, IV (dành cho u
N0 vùng thanh quản, hạ họng).
Khoang trước: Lấy nhóm hạch quanh khí quản và trong rãnh khí thực quản
(dành cho ung thư tuyến giáp).
Sau ngồi: Lấy nhóm hạch cảnh sâu (II, III, IV) và nhóm chẩm, tam giác cổ
sau (dành cho ung thư hắc tố vùng da đầu phía sau).
4. Nạo vét hạch cổ mở rộng

Nạo hạch cổ tận gốc

Nạo hạch cổ tận gốc biến đổi

Nạo hạch trên cơ vai móng

Nạo hạch cổ trước ngồi

Nạo hạch cổ sau bên

Nạo hạch cổ khoang trước

Hình 1.3. Các phương pháp nạo hạch cổ
(Nguồn: Paul B. Romesser, Cancer of the Head and Neck, 2005)
.


.

10

1.1.4.2. Những biến chứng của phẫu thuật nạo vét hạch
Rách động mạch cảnh.
Vỡ tĩnh mạch cảnh.
Tràn khí dưới da.
Chảy máu gây tụ máu.
Rò bạch huyết.
Phù mặt, phù não do thắt tĩnh mạch cảnh trong.
Mù mắt: Hiếm gặp, do thiếu máu ni dưỡng thần kinh thị.
Khó thở: Mất đáp ứng với tình trạng giảm thơng khí do thần kinh chi phối thể
cảnh đã bị cắt bỏ trong nạo vét hạch cổ 2 bên.
Thuyên tắc tĩnh mạch cảnh.
1.1.4.3. Di chứng của phẫu thuật nạo vét hạch cổ
Phần lớn gặp trong nạo vét hạch cổ tận gốc, có liên quan đến cắt bỏ dây thần
kinh phụ.
Xệ vai, rối loạn vận động khớp vai: Xoay vai ra ngoài và ra truớc, giới hạn dạng

khớp vai (không dạng được hơn 90 độ), đau vai, biến dạng đai vai.
1.2. Ung thư chưa rõ nguyên phát di căn hạch cổ
1.2.1. Dịch tễ học
Ung thư chưa rõ nguyên phát chiế m tỉ lê ̣ 3-9% các trường hơ ̣p ung thư đầ u cở
trên tồn thế giới và chiếm 2-6% các trường hợp ung thư ở Hoa Kỳ [12]. Trong
mô ̣t nghiên cứu ở Đan Ma ̣ch, xuấ t đô ̣ của ung thư di căn ha ̣ch cổ CRNP là
0.34/100.000 dân và xuấ t đô ̣ này hầ u như không thay đổ i trong suố t 20 năm qua
[28]. Trong cùng giai đoa ̣n này, số trường hơ ̣p ung thư đầ u cổ mới mắ c la ̣i gia
tăng, điề u này cho thấ y tỉ lê ̣của ung thư di căn hạch cổ chưa rõ nguyên phát trong
ung thư đầ u cổ đang giảm [52].
Yếu tố nguy cơ của bệnh là hút thuốc lá, uống rượu, ăn trầu. Các bệnh nhân
thường xuyên tiếp xúc với ánh sáng mặt trời mà không che chắn cũng tăng nguy
cơ mắc bệnh. Ngày nay, người ta đã tìm ra mối liên quan giữa bệnh và các tác
nhân virut gây ung thư đầu cổ như HPV, EBV [41].

.


.

11

Tuổ i trung bình của bê ̣nh nhân vào thời điể m chẩ n đoán là 55-65 tuổ i [29], và
trong mô ̣t số nghiên cứu, đô ̣ tuổ i trung biǹ h của bênh
̣ nhân thấ p hơn khoảng này
là do những nghiên cúu này khảo sát cả các trường hơ ̣p carcinôm không biêṭ hóa.
Cũng như các loa ̣i carcinôm đầ u cổ khác, ung thư di căn hạch cổ chưa rõ nguyên
phát thường gă ̣p ở nam nhiề u hơn nữ. Trung bình thời gian từ khi bênh
̣ nhân có
triê ̣u chứng lâm sàng đế n khi bênh

̣ nhân đế n khám là khoảng 3 tháng [29].
Các vi ̣trí ha ̣ch di căn thường gă ̣p nhấ t đươ ̣c xế p theo thứ tự giảm dầ n là ha ̣ch
nhóm II, nhóm III, trong khi đó ha ̣ch nhóm I, IV và V thì la ̣i it́ gă ̣p. 90% trường
hơ ̣p là ha ̣ch cổ mô ̣t bên, còn ha ̣ch cổ 2 bên chỉ chiế m 10%. Các nghiên cứu lớn
cho thấ y kích thước trung vi ̣của ha ̣ch di căn là 5 cm (thay đổ i 2-14cm) và đa số
trường hơ ̣p là giai đoa ̣n N2 [29] [18],[34]. Ung thư đầ u cổ thường di căn ha ̣ch cổ
cao và cổ giữa, trong khi đó, các ung thư dưới xương đòn thường cho di căn ha ̣ch
cổ thấ p. Nhiề u bênh
̣ nhân có di căn ha ̣ch cổ thấ p đươ ̣c xem là di căn xa và điề u
tri chu
̣ ̉ yế u đố i với bênh
̣ nhân này thường là chăm sóc giảm nhe ̣.
1.2.2. Sinh bệnh học
Những tính chất chung của ung thư di căn hạch cổ chưa rõ nguyên phát là:
- Cho di căn hạch sớm dù khám lâm sàng không phát hiện được u nguyên
phát.
- Khơng đốn trước được kiểu di căn.
- Biểu hiện lâm sàng và mơ học ác tính tiến triển nhanh.
Schmalbach Cecelia và các cộng sự đã đưa ra các giả thuyết giải thích vì sao ổ
ngun phát của ung thư chưa được tìm ra khi đã có hạch di căn, bao gồm:
- Bướu nguyên phát tự thoái triển và biến mất sau khi có sự di căn.
- Cấu tạo bướu nguyên phát có thiên hướng cho di căn nhiều hơn là phát
triển tại vị trí nguyên phát.
- Kích thước bướu nguyên phát quá nhỏ.
Tuy nhiên, cho đến nay, các giả thuyết về sinh bệnh học của ung thư di căn
chưa rõ nguyên phát vẫn chưa được giải thích đầy đủ [23],[30],[42].
1.2.3. Tiếp cận chẩn đoán
1.2.3.1. Bệnh sử
Triệu chứng thường gặp nhất của bệnh nhân là một khối ở cổ. Cần khai thác
được thời gian xuất hiện, tính chất của khối đó, diễn tiến của khối theo thời gian.

.


.

12

Đồng thời khai thác triêụ chứng của đường hô hấ p – tiêu hóa trên (như đau ho ̣ng,
đau tai, khàn tiế ng, nuố t khó, ù tai, mấ t thiń h lực hay chảy máu cam). Không quên
các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân, đổ mồ hôi đêm.
1.2.3.2. Tiề n căn
Phải khai thác tiề n căn về hút thuốc lá, uống rượu, ăn trầu, tiếp xúc hóa chất,
hỏi bệnh nhân đã từng có các bệnh lý ung thư đầ u cổ hoă ̣c ở cơ quan khác, tiề n
căn xa ̣ tri,̣ tiề n căn về các sang thương ở vùng mă ̣t và da, tiề n căn về các cũng như
tiề n căn phẫu thuâ ̣t (ở vùng vú, phổ i, bu ̣ng) của bệnh nhân và gia điǹ h.
1.2.3.3. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng tỉ mỉ tấ t cả các vùng có thể khám ở vùng đầ u cổ như hố c miê ̣ng,
khẩ u hầ u, đáy lưỡi để tìm các sang thương và các seọ mổ . Cần lưu ý các vị trí như
đáy lưỡi, amiđan, hố amiđan, xoang lê và đặc biệt là vịm hầu. Các vị trí thường
cho di căn là gan, phổi, xương, não.
Khi khám ha ̣ch cổ cầ n đánh giá vi ̣ trí, kích thước, giới hạn, đơ ̣ di động, tính
chất đau, tính chất da ngoài hạch và sự xâm lấn của ha ̣ch vào các cấ u trúc xung
quanh.
Ngoài ra, còn phải khám để tìm các bất thường ở các vị trí khác như: vú, nách,
ben,
̣ tinh hoàn và bu ̣ng.

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tìm bướu nguyên phát
(Nguồn: Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh)
.