Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả của liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý (REBT) trên bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại bệnh viện tâm thần đà nẵng

Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến và ảnh hưởng đến hàng trăm
triệu người trên khắp thế giới. Trầm cảm có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào từ
thời thơ ấu đến tuổi già và gây ra tổn hại to lớn cho xã hội, vì rối loạn này có thể
gây ra nỗi đau khổ nghiêm trọng, phá hoại cuộc sống bình thường và nếu không
điều trị kịp thời có thể dẫn đến tử vong do tự sát hoặc suy kiệt trong những
trường hợp nặng.Những rối loạn đặc trưng của trầm cảm là biểu hiện khí sắc
trầm, cảm giác tội lỗi, tự đánh giá thấp bản thân, rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống,
mất quan tâm thích thú, cảm thấy mệt mỏi và giảm tập trung. Theo Tổ chức Y tế
Thế giới (WHO) hiện tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm chủ yếu khoảng 5% dân số,
đây là nguyên nhân gây suy giảm các chức năng nghề nghiệp xã hội ở bệnh nhân
và đứng hàng thứ 2 chỉ sau các bệnh lý tim mạch vào năm 2020. Trầm cảm có thể
gặp ở trẻ em, vị thành niên, người trưởng thành cũng như người cao tuổi. Tỷ lệ
mắc trầm cảm ở nữ cao hơn nam giới và tỷ lệ này khoảng 2:1[18].. Vào năm
2012 trầm cảm được coi là nguyên nhân thứ ba trong gánh nặng bệnh tật và dự
đoán sẽ là nguyên nhân hàng đầu vào năm 2030. Các quốc gia thu nhập cao trung
bình là 28,1% và quốc gia thu nhập thấp trung bình là 19,8% trong cộng đồng có
trải nghiệm trầm cảm trong đời. Các quốc gia có tỷ lệ trầm cảm cao nhất là ở Ấn
độ (36%), Pháp, Hà Lan có trên 30%. Ở Hoa Kỳ 6,6% dân số có nguy cơ mắc
bệnh này trong 12 tháng qua[ 36].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Viện Sức Khỏe Tâm Thần Quốc Gia
năm 1999, tỷ lệ hiện mắc trầm cảm trong dân số là 8,35% [16]. Trầm cảm có
biểu hiện bằng các triệu chứng đặc trưng như khí sắc trầm, mất quan tâm thích
thú, mau mệt mỏi dẫn đến giảm hoạt động [6], [15], [42]. Bên cạnh đó, các triệu
chứng về nhận thức cũng khá phổ biến trong bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm.
Các triệu chứng này bao gồm ý tưởng tự ti, không xứng đáng, cảm thấy vô vọng
, không được giúp đỡ , cho rằng mình là người thất bại, tự đánh giá thấp về bản
thân, ý tưởng tự buộc tội, tự khiển trách [6], [15], [17]. Những nhận thức sai
lệch này làm cho bệnh nhân thường có ý tưởng và hành vi tự sát. Vì vậy, thay
đổi nhận thức ở bệnh nhân trầm cảm là một vấn đề quan trọng trong điều trị và

phòng ngừa tái phát các giai đoạn trầm cảm
Để điều trị trầm cảm có nhiều liệu pháp khác nhau: hóa trị liệu, tâm lý trị
liệu, phục hồi chức năng, vật lý trị liệu. Trong đó phổ biến và thông dụng nhất
là hóa trị liệu và tâm lý trị liệu. Trong một nghiên cứu, 18 tuần sau khi điều trị,
85% bệnh nhân được điều trị kết hợp thuốc và liệu pháp tâm lý cải thiện,so với
69% bệnh nhân điều trị bằng Prozac và 65% người chỉ được điều trị bằng liệu
pháp hành vi nhận thức.
Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý (Rational emotive behavior therapy REBT) dựa trên khái niệm cảm xúc và hành vi xuất phát từ quá trình nhận thức
và con người có thể thay đổi quá trình nhận thức để đạt đến các cảm xúc và
hành vi theo cách khác. Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý là một loại của liệu
pháp hành vi nhận thức. Giữa những năm 1950, tiến sĩ Albert Ellis, nhà tâm lý
lâm sàng Mỹ được đào tạo về phân tâm học đã nhận thấy, bệnh nhân có xu
hướng tốt hơn khi học thay đổi cách suy nghĩ của họ về bản thân, về các vấn đề
của họ và về thế giới. Ông cho rằng liệu pháp sẽ tiến triển nhanh hơn nếu tập
trung trực tiếp vào niềm tin của bệnh nhân và từ đó ông khai sinh ra Liệu pháp
hành vi cảm xúc hợp lý.
Nó có vị trí trong lịch sử các liệu pháp nhận thức hành vi và đến nay vẫn
được ủng hộ. Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý đã được triển khai và áp dụng
có hiệu quả ở nhiều nước trên thế giới với nhiều vấn đề khác nhau.
Việt Nam hiện tại theo tìm hiểu thì tôi mới có nghiên cứu của BS.Ck.II
Lâm Tứ Trung BVTT Đà Nẵng nghiên cứu liệu pháp Liệu pháp hành vi cảm
xúc hợp lý trên bệnh nhận nghiện ma túy và trên thực tế bệnh viện Tâm Thần
Đà Nẵng chúng tôi đã triển khai liệu pháp này đối với bệnh nhân lo âu, trầm
cảm… và cảm thấy có hiệu quả đối với bệnh nhân nhưng chưa có nghiên cứu
nào để chứng minh nó có hiệu quả thực sự và ở mức độ nào, cùng với sự yêu
thích nghiên cứu thực nghiệm và Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý là một liệu
pháp tương đối dễ thực hiện và không mất nhiều thời gian, ít tốn kém.
Do đó tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đánh giá

hiệu quả của liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý( REBT) trên bệnh nhân trầm
cảm đến điều trị tại Bệnh viện Tâm Thần Đà Nẵng” với kỳ vọng có thể trả
lời được các câu hỏi như sau:
1. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại
bệnh viện Tâm Thần Đà Nẵng
2. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý đối
với bệnh nhân trầm cảm.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại bệnh viện tâm thần Đà Nẵng (Theo
tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10)
2.1.2. Tiêu chuẩn khác
- Tất cả bệnh nhân trong độ tuổi từ 17-60.
- Có khả năng đọc viết.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không chọn nghiên cứu những đối tượng sau:
- Trầm cảm có yếu tố loạn thần
- Bệnh trầm cảm thực tổn
- Rối loạn nhận thức.
- Có hạn chế về thính lực, thị lực.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu Can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng.
- Theo dõi cắt ngang: phân tích các chỉ số khảo sát của từng bệnh nhân


nghiên cứu tương ứng với thời gian điều trị của liệu

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Stt

Nội dung

Thời gian

Thời gian

Kết quả nghiên cứu dự

nghiên cứu

Bắt đầu

Kết thúc

định đạt được
Hoàn thành cơ sở lý luận

1

I

01/01/2018 01/02/2018 về trầm cảm và liệu pháp
cảm xúc hành vi hợp lý

2

II

02/2018

08/2018

Thu thập số liệu để đánh
giá hiệu quả
Phân tích xử lý số liệu

3

III

08/2018

10/2018

Viết báo cáo

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tâm Thần thành phố Đà nẵng.
2.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu: 30 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 30 bệnh nhân nhóm chứng
Vì nghiên cứu được theo dõi dọc trong thời gian dài, chúng tôi ước tính tỷ
lệ bỏ điều trị là 20% nên chúng tôi chọn 72 bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại
Bệnh viện Tâm Thần Đà Nẵng. Bệnh nhân sẽ được chia thành 2 nhóm thực
nghiệm (can thiệp thuốc +REBT) và nhóm chứng (chỉ sử dụng thuốc)
2.4.2. Cách chọn mẫu và quy trình can thiệp.
+ Quy trình sàng lọc và chẩn đoán
Được tiến hành tại phòng khám, tất cả các bệnh nhân đến khám bệnh đều

được bác sĩ phòng khám sàng lọc bằng bảng PHQ-9. Nếu PHQ-9 trên 9 điểm và


phù hợp với tiêu chuẩn chọn đối tượng của đề tài nghiên cứu, bệnh nhân sẽ gặp
cán bộ Tâm Lý - là tác giả đề tài.
- Chẩn đoán xác định:
- Tác giả sẽ gặp bệnh nhân đánh giá xác định bệnh nhân có rối loạn trầm
cảm phải dựa vào các triệu chứng theo ICD - 10.
- Nếu bệnh nhân bị trầm cảm sẽ được tác giả giải thích về chương trình,
thuyết phục bệnh nhân tham gia điều trị. Nếu bệnh nhân tự nguyện tham gia
điều trị, bệnh nhân sẽ ký giấy cam kết tham gia nghiên cứu.
- Lập hồ sơ đánh giá ban đầu, làm bệnh án.
Sau đó chúng tôi tiến hành cách chọn nhóm.
+ Chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào các nhóm dựa vào số
thứ tự xác định bệnh nhân trầm cảm (bệnh nhân số chẵn sẽ tham gia trị liệu
bằng thuốc kết hợp với liệu pháp tâm lý, bệnh nhân số lẻ điều trị bằng thuốc
đơn thuần). những bệnh nhân được phân vào nhóm trị liệu tâm lý chúng tôi lại
tiếp tục phân 1,2,3,4,5 một cách ngẫu nhiên, tương ứng với 1,2,3,4,5 mã của nhà
trị liệu được phân ngẫu nhiên
Can thiệp
+ Nhóm can thiệp
- Nhóm can thiệp bằng thuốc và tâm lý liệu pháp:
+ Sử dụng thuốc chống trầm cảm Amitriptyline.
+ Tiến hành trị liệu với liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý. Trên bệnh nhân
ở nhóm này trước tiên ta cần làm:
* Giới thiệu liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý cho bệnh nhân.
* Mỗi buổi tiến hành trong thời gian từ 45 phút- 1h.
* Có 10 buổi trị liệu, điều trị 1 lần/tuần.
+. Nhóm chứng.
- Nhóm chứng chỉ sử dụng thuốc Amitriptyline

2.5. Phương pháp phân tích số liệu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê SPSS phiên


bản 23.0 để sử lý kết quả nghiên cứu, nhằm đánh giá hiệu quả liệu pháp cảm
xúc hành vi hợp lý đối với bệnh nhân trầm cảm
2.6. Bộ công cụ đánh giá
- Đánh giá nhân khẩu học.
- PHQ-9:
- BDI-II:
- Thang đo về sự hài lòng của bệnh nhân đối với liệu pháp
+ PHQ: Được xây dựng bởi Robert L. Spitzer, anet B.W. Williams, Kurt
Kroenke. Đây là thang đánh giá trầm cảm gồm 9 câu hỏi chính. Nó là công cụ
có giá trị sàng lọc giúp cho thầy thuốc trong chẩn đoán trầm cảm và theo dõi
tiến trình điều trị . Các câu hỏi của PHQ-9 dựa vào 9 tiêu chuẩn chẩn đoán trầm
cảm của DSM-5. Các câu hỏi đề cập đến các biểu hiện trầm cảm xảy ra thường
xuyên ở mức độ nào trong hai tuần qua: Không bao giờ-vài ngày-hơn một nửa
số ngày - gần như mọi ngày.
Người ta sử dụng Thang đánh giá PHQ-9 với các mục đích sau:
+ Để sàng lọc trầm cảm tại cơ sở khám chữa bệnh.
+ Theo dõi tiến triển biểu hiện trầm cảm.
+ Để bệnh nhân tự nhận thức tình trạng của bản thân.
+ Nội dung bảng hỏi (Phụ lục kèm theo)
+ Mức độ trầm cảm dựa theo thang điểm PHQ-9
Điểm

Chẩn đoán tạm thời

5-9

Không mắc trầm cảm

10-14

Trầm cảm mức độ nhẹ

15-19

Trầm cảm mức độ trung bình

>20

Trầm cảm mức độ nặng

+ Thang Đánh giá trầm cảm Beck (BDI): Là một chuỗi những câu hỏi
được xây dựng để đánh giá cường độ, mức độ và sự nhận thức về trầm cảm ở


những người bệnh có chấn đoán rối loạn tâm thần. Aaron T. Beck, người tiên
phong trong lĩnh vực trị liệu nhận thức, đã thiết kế ra thang đánh giá này
Thang này gồm 13 mục, mỗi mục có từ 2 đến 4 mục nhỏ với các mức độ
từ 0 đến 3. Các đối tượng nghiên cứu sẽ đọc hết tất cả các mục này và vòng vào
các mức độ thể hiện đúng trạng thái cảm xúc của mình. Nếu đối tượng cùng
đánh dấu cho nhiều mục nhỏ trong cùng một mục lớn thì chỉ lấy kết quả ở
mục nhỏ có mức độ cao nhất. Thang trầm cảm Beck đã được sử dụng như
một trắc nghiệm tâm lý để đánh giá mức độ trầm cảm một cách chính thức tại
Việt Nam Mức độ trầm cảm dựa theo Nghiệm pháp Beck
Thang đánh giá trầm cảm Beck rút gọn cũng cho thấy có hệ số tin cậy cao
giống như thang khảo sát trầm cảm Beck 21 mục , hệ số tin cậy này dao động từ
0,73 - 0,92 tùy từng nghiên cứu và hệ số tin cậy trung bình là 0,86 [24], [28].

• Điểm tối đa của thang này là 39 điểm.
Điểm

Chẩn đoán tạm thời

≤3

Không mắc trầm cảm

4-7

Trầm cảm mức độ nhẹ

8-15

Trầm cảm mức độ vừa

≥ 16

Trầm cảm mức độ nặng

Thời điểm đánh giá
Chúng tôi thu thập dữ liệu tại ba thời điểm:
+ T0: ngay trước khi điều trị:
* Đánh giá nhân khẩu học
* PHQ-9 lần thứ nhất
* BECK Trầm cảm lần thứ nhất
+ T1: Sau 4 tuần điều trị:
* PHQ-9 lần thứ hai
* BECK Trầm cảm lần thứ hai

+ T2 : trước 1 tuần kết thúc điều trị liệu tâm lý


* PHQ-9 lần thứ ba
* BECK Trầm cảm lần thứ ba
*Đánh giá sự hài lòng tại thời điểm T2
2.7. Đạo đức nghiên cứu
- Tôn trọng bí mật riêng tư của từng đối tượng nghiên cứu và được sự
chấp nhận của đối tượng nghiên cứu.
- Tất các các thông tin của người tham gia nghiên cứu được xử lý và công
bố dưới hình thức số liệu, không nêu danh cá nhân.
- Sử dụng các thang công cụ phỏng vấn nên không gây tổn thương, ảnh
hưởng gì cho người tham gia nghiên cứu.
- Mục tiêu nghiên cứu tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan
trong điều trị các rối loạn trầm cảm và liệu quả liệu pháp để giúp bệnh nhân
mau chóng hồi phục tái hòa nhập cộng đồng. Tuy vậy, đối tượng có quyền từ
chối tham gia nghiên cứu này
- Đây là nghiên cứu mô tả, có can thiệp nên mọi chỉ định dùng thuốc đều
được người nghiên cứu và bác sỹ điều trị thống nhất quyết định theo tình trạng
của người bệnh.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 60 bệnh nhân trầm cảm được điều trị bằng liệu pháp
hành vi cảm xúc hợp lý và thuốc amitriptylin chúng tôi rút ra được kết luận như
sau:
Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm
- Tỷ lệ trầm cảm nhiều ở người dưới 30 tuổi (31,7%), sống ở thành phố
(56,7%), trung cấp trở lên chiếm cao nhất (40%); có nghề buôn bán và lao động
tự do chiếm tỷ lệ cao nhất (18,3 và 18,3%) người có gia đình chiếm tỷ lệ cao
nhất (71%).
- Triệu chứng xuất hiện nhiều nhất là tình trạng mệt mỏi (100%), mất ngủ

(100%), giảm thích thú (100%), trầm buồn (100%) tiếp đến là triệu chứng chán
ăn (95%), triệu chứng vận động chậm (90%)
- Triệu chứng ít gặp nhất là tự sát (35%).
- Giữa tổng điểm của PHQ-9 và tổng điểm BECK có mối tương quan
thuận với
Hiệu quả của liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý
- Tại thời điểm T1, 6,6 % bệnh nhân trầm cảm của nhóm chứng không đủ
tiêu chuẩn để chẩn đoán trầm cảm, nhóm can thiệp là 50%. Tại thời điểm T2,
46,7% bệnh nhân trầm cảm của nhóm chứng đã không đủ tiêu chuẩn để chẩn
đoán trầm cảm, nhóm can thiệp là 90%
- So sánh điểm trung bình PHQ-9 tại thời điểm T0 so với T1, nhóm can
thiệp(19,73-9,57) giảm nhiều hơn so với nhóm chứng (16,37-11,87) và sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- sánh điểm trung bình

BECK tại thời điểm T0 với T1, nhóm can

thiệp(24,61-7,25) thay đổi nhiều hơn nhóm chứng (); (18,06-8,66) và Các sự
khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê rất cao p < 0,001.
Điểm BECK tại thời điểm có mối tương quan thuận với điểm PHQ-9 tại
các thời điểm
Tóm lại chúng tôi nhận thấy với việc kết hợp liệu pháp cảm xúc hành vi
hợp lý với thuốc chống trầm cảm để điều trị cho bệnh nhân bị trầm cảm có hiệu
quả hơn khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm đơn thuần trên chứng trầm
cảm, biểu hiện lo âu, hành vi của bệnh nhân và đặc biệt là suy nghĩ của bệnh
nhân.

KIẾN NGHỊ
Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, chúng tôi có một số kiến nghị sau:
- Nên tập huấn về liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý cho các bác sĩ
chuyên khoa tâm thần, các cử nhân tâm lý lâm sàng để có thể áp dụng rộng rãi
trong điều trị cho bệnh nhân trầm cảm.
- Liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý nên áp dụng cho các bệnh nhân trầm
cảm để phòng ngừa tái phát.
Nên có thêm những nghiên cứu khác về hiệu quả của liệu pháp hành vi cảm xúc
hợp lý với quy mô lớn hơn, rộng hơn đặc biệt là các nghiên cứu thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên có đối chứng để khẳng định thêm hiệu quả của liệu pháp nhận
thức hành vi.