Chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng người lớn: Guideline hướng dẫn thực hành lâm sàng chính thức của ATS/IDSA 2019

DỊCH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN
Guideline hướng dẫn thực hành lâm sàng chính thức của ATS/IDSA 2019
Dịch từ: Joshua P. Metlay và cs. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired
Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious
Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019
NGƯỜI DỊCH: TS.BS.NGUYỄN VĂN THÀNH
PCT Hội Phổi Việt Nam, PCT Hội Hô hấp Việt Nam
Email:

Lời người dịch:
Khơng thể khơng nói guideline (tài liệu hướng dẫn) của Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS) kết hợp với Hiệp hội
Bệnh truyền nhiễm Mỹ (IDSA) cho viêm phổi cộng đồng người lớn đã tác động quan trọng tới thực hành
Hô hấp tại Việt Nam. Nhiều tài liệu, nhiều bài giảng ở Việt Nam khi biên soạn đã trích dẫn thông tin khuyến
cáo từ các guideline của ATS/IDSA. Tuy nhiên, nhìn từ góc độ khoa học, các guideline của ATS/IDSA được
soạn thảo trên nguyên tắc dựa trên các bằng chứng (evidence) để khuyến cáo và phân loại khuyến cáo. Hầu
hết các chứng cứ trong các guideline quốc tế về Viêm phổi cộng đồng đến từ các nước kinh tế phát triển và
tỷ lệ các nghiên cứu RCT, so sánh trực tiếp (đối đầu) là rất thấp. Đây là một trở ngại rất lớn khi áp dụng
guideline quốc tế và triển khai vào thực tế Việt Nam.
Vào tháng 9/2019, Tổng hội Y học Việt Nam đã chủ trì một hội thảo đồng thuận chuyên gia chủ đề: “Viêm
phổi cộng đồng: Những vấn đề từ thực hành lâm sàng” và đã công bố tài liệu: “Biên bản đồng thuận
chuyên gia: Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng” qua Nhà xuất bản Y học. Biên bản này
cũng được trích đăng tóm tắt trong Tạp chí Hơ hấp số 20 này. Tiêu chí của “Biên bản đồng thuận chuyên
gia: Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng” là cung cấp thông tin cập nhật trong nước và
quốc tế về những vấn đề liên quan và đặc biệt lưu ý những vấn đề có tính thực tế cao nhất tại Việt Nam.
Ban Biên tập TCHH vừa nhận được bản guideline ATS/IDSA 2019 do tạp chí ATS journal gửi. Bản guideline
bao gồm 16 khuyến cáo, các thông tin viện dẫn và xác định các khoảng trống kiến thức cùng với các đề xuất
nghiên cứu cho từng vấn đề liên quan. Do khả năng có hạn, chúng tơi chỉ trích dịch 16 khuyến cáo trong
tài liệu này. Bản viết đầy đủ có trên trang web của Hội (www://hoitho-cuocsong.org.vn/ chuyên mục Diễn
đàn). Rất mong thông tin mà chúng tôi cung cấp sẽ mang lại lợi ích và cách nhìn khách quan, khoa học

trong việc áp dụng các tài liệu hướng dẫn vào thực hành hàng ngày.

Tóm tắt
Bối cảnh: Tài liệu này cung cấp hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng về quản lý bệnh nhân
viêm phổi cộng đồng người lớn.
Phương pháp: Một hội đồng đa ngành tiến hành tổng quan hệ thống thực tế các nghiên cứu có liên quan
và áp dụng phương pháp Phân loại khuyến cáo, Đánh giá, Xây dựng và Lượng giá để có được các khuyến
cáo lâm sàng.
Kết quả: Hội đồng đã đề cập 16 lĩnh vực cụ thể cho các khuyến cáo bằng các câu hỏi liên tục từ xét nghiệm
chẩn đoán tới xác định nơi chăm sóc, lựa chọn liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu và quyết định các
trị liệu tiếp theo. Mặc dù một số khuyến cáo không thay đổi so với hướng dẫn năm 2007, nhưng với các kết
quả từ các thử nghiệm điều trị và điều tra dịch tễ học mới đã dẫn đến việc xem xét lại các khuyến cáo đối
với chiến lược điều trị kinh nghiệm và các quyết định xử trí bổ sung.
Kết luận: Hội đồng đã xây dựng và trình bày lý lẽ cho các khuyến cáo về các chiến lược chẩn đoán và điều
trị được lựa chọn cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng người lớn.

Hô hấp số 20/2019

67


DỊCH
Câu hỏi 1. Có nên lấy bệnh phẩm đàm nhuộm và
cấy ngay khi tiếp nhận và chẩn đốn viêm phổi?
Khơng nên làm thường quy cho bệnh nhân ngoại
trú. Nên thực hiện trong bệnh viện trước khi điều
trị cho những bệnh nhân, đối với: 1) Bệnh nhân
nặng, nhất là khi đang đặt nội khí quản; 2) Bệnh
nhân đang điều trị kinh nghiệm P.aeruginosa và
MRSA, 3) Tiền sử nhiễm trùng P.aeruginosa,

MRSA, nhất là nhiễm trùng hô hấp, 4) Tiền sử
nhập viện và/hoặc điều trị kháng sinh tĩnh mạch
trong 90 ngày trước đó.
Câu hỏi 2. Có nên cấy máu ngay khi có chẩn
đốn viêm phổi?
Không cấy máu cho bệnh nhân điều trị ngoại
trú. Không cấy máu thường quy cho bệnh nhân
CAP điều trị trong bệnh viện. Nên cấy máu trước

điều trị cho bệnh nhân nhập viện điều trị khi:
1) Bệnh nhân nặng; 2) bệnh nhân đang điều trị
kinh nghiệm P.aeruginosa và MRSA, 3) Tiền sử
nhiễm trùng P.aeruginosa, MRSA, nhất là nhiễm
trùng hô hấp, 4) Tiền sử nhập viện và/hoặc điều
trị kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày trước đó.
Câu hỏi 3. Có nên thực hiện chẩn đốn vi sinh
Legionella và tìm kháng ngun pneumococcus
trong nước tiểu ngay khi chẩn đốn?
Khơng khuyến cáo thực hiện thường quy tìm
kháng ngun pneumococcus trừ khi viêm phổi
nặng.
Khơng khuyến cáo tìm kháng ngun
Legionella thường quy trừ khi có yếu tố dịch tễ
(dịch hoặc mới đi du lịch về) hoặc là trường hợp
nặng.

Bảng 1. Những thay đổi giữa guideline ATS/IDSA 2007 và 2019
Khuyến cáo

ATS/IDSA 2007

ATS/IDSA 2019

Cấy đàm

Khuyến cáo đầu tiên trên Khuyến cáo trên bệnh nhân nặng và trên bệnh nhân đang điều
CAP nặng
trị kinh nghiệm P. aeruginosa và S.aureus.

Cấy máu

Khuyến cáo đầu tiên trên Khuyến cáo trên bệnh nhân nặng và trên bệnh nhân đang điều
CAP nặng
trị kinh nghiệm P. aeruginosa và S.aureus.

Đơn trị liệu macrolide

Khuyến cáo mạnh trên CAP Khuyến cáo có điều kiện phụ thuộc vào mức độ kháng ở cộng
điều trị ngoại trú
đồng.

Sử dụng procalcitonin

Không đề cập

Không khuyến cáo để xác định yêu cầu điều trị kháng sinh.

Sử dụng CRS

Khơng đề cập

Khơng khuyến cáo. Có thể sử dụng trên bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn không đáp ứng điều trị.

Sử dụng phân loại HCAP

Xem HCAP như HAP và VAP Khuyến cáo bỏ cách xếp loại này. Nhấn mạnh yêu cầu nghiên
cứu dịch tễ và xác định nguy cơ nhiễm P. aeruginosa và S.aureus
tại địa phương. Tăng nhấn mạnh xuống thang khi cấy (-)

Điều trị kinh nghiệm CAP Khuyến cáo betalactam kết hợp Khuyến cáo cả betalactam kết hợp macrolide và betalactam
nặng
macrolide và betalactam kết kết hợp fluoroquinolone nhưng kết hợp betalactam + macrolide
hợp fluoroquinolone như nhau. bằng chứng mạnh hơn.
Sử dụng Xquang ngực theo Không khuyến cáo
dõi thường quy

Có thể sử dụng khi lâm sàng thấy cần thiết. Thí dụ để tầm
sốt ung thư.

Viết tắt: Viêm phổi cộng đồng (community- acquired pneumonia, CAP), viêm phổi có kết hợp chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP),
viêm phổi bệnh viện (hospital-acquired pneumonia, HAP), viêm phổi kết hợp thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP).

68

Hô hấp số 20/2019


DỊCH
Câu hỏi 4. Có nên lấy bệnh phẩm hơ hấp chẩn

đốn virus cúm ngay khi chẩn đốn?
Khi có dịch cúm đang lưu hành ở cộng đồng, nên
thực hiện test nhanh chẩn đốn virus (thí dụ test
sinh học phân tử chẩn đoán cúm, test nhanh chẩn
đoán kháng nguyên cúm).
Câu hỏi 5. Có nên sử dụng procalcitonin huyết
thanh kết hợp với đánh giá lâm sàng hay chỉ
sử dụng đánh giá lâm sàng đơn thuần để quyết
định khởi trị kháng sinh?
Nên khởi đầu điều trị kháng sinh kinh nghiệm
khi lâm sàng nghi ngờ và xác định chẩn đoán
viên phổi bằng xquang ngực mà không cần quan
tâm ngưỡng procalcitonin huyết thanh ban đầu
thế nào.
Câu hỏi 6. Có nên sử dụng các thang điểm dự
đốn tiên lượng kết hợp với đánh giá lâm sàng
hay chỉ sử dụng đánh giá lâm sàng để quyết
định nhập viện hay điều trị ở cộng đồng?
Kết hợp với đánh giá lâm sàng, thầy thuốc nên
áp dụng một thang điểm tiên lượng đã được xác
nhận giá trị, thí dụ thang điểm PSI. Dự đốn khả
năng cần nhập viện PSI có nhiều bằng chứng và
được khuyến cáo nhiều hơn CURB-65.
Câu 7. Có nên sử dụng kết hợp các thang điểm
tiên lượng với đánh giá lâm sàng hay chỉ sử
dụng đánh giá lâm sàng để quyết định nhập viện
khoa nội hay đơn vị chăm sóc tích cực (ICU,
khoa theo dõi đặc biệt)?
Bệnh nhân cần nhập trực tiếp vào ICU khi tụt
huyết áp cần sử dụng thuốc vận mạch hoặc suy hô

hấp cần thở máy. Đối với bệnh nhân không cần sử

Hô hấp số 20/2019

dụng thuốc vận mạch hay thở máy, nên áp dụng
thang điểm ATS/IDSA với các yếu tố phụ kết hợp
với đánh giá lâm sàng để quyết định.
Câu hỏi 8. Kháng sinh nào được khuyến cáo
kinh nghiệm cho bệnh nhân ngoại trú?
Đối với bệnh nhân khỏe mạnh khơng có bệnh
đồng mắc và khơng có yếu tố nguy cơ nhiễm
khuẩn kháng thuốc:
- Amoxicillin 1g / mỗi 8 giờ.
- Doxycyclin 100mg / mỗi 12 giờ.
- Macrolide (azithromycin 500mg/ngày đầu,
sau đó 250mg/ngày hoặc clarythromycin
500mg/12 giờ hoặc loại phịng thích chậm
1000mg/ngày) chỉ ở những khu vực có tỷ lệ đề
kháng với macrolide của pneumococcus <25%.
Đối với bệnh nhân có kèm bệnh đồng mắc mạn
tính (tim, phổi, gan, thận, tiểu đường, cắt lách,
bệnh ác tính, nghiện rượu):
- Kết hợp kháng sinh:
. Amoxicillin-clavulanat (500mg -125mg/
mỗi 8 giờ hoặc 875-125/mỗi 12 giờ hoặc 2000mg125/mỗi 12 giờ) hoặc cephalosporin (cepodoxim
200mg/12 giờ hoặc cefuroxim 500mg/mỗi 12
giờ), VỚI:
. Macrolide (azithromycin 500mg/ngày đầu,
sau đó 250mg/ngày hoặc clarythromycin 500mg/12
giờ hoặc loại phịng thích chậm 1000mg/ngày)

hoặc doxycyclin 100mg / mỗi 12 giờ.
- Hoặc fluoroquinolone hô hấp đơn độc
(levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/
ngày, gemifloxacin 320mg/ngày).

69


DỊCH
Bảng 2. Chiến lược khởi đầu điều trị cho bệnh nhân CAP nhập viện
theo mức độ nặng và nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc

Phác đồ chuẩn

Vừa mới nhập viện
Vừa mới nhập viện và
Trước đó phân lập
và vừa mới sử dụng
Trước đó phân lập
vừa mới sử dụng KS
được P.aeruginosa
KS TM.
được MRSA từ
TM. Có nguy cơ nhiễm
từ bệnh phẩm
Có nguy cơ nhiễm
bệnh phẩm hô hấp
MRSA tại địa phương
hô hấp
P.a tại địa phương đã

đã được xác định
được xác định

CAP nhập viện B L A C + M C L Kết hợp bao vây
không nặng
hoặc
MRSA. Xét nghiệm cấy hay PCR
RFQ
để xuống thang
hoặc duy trì điều trị

Kết hợp bao vây
P.a. Xét nghiệm
cấy hay PCR để
xuống thang hoặc
duy trì điều trị

Cấy nhưng khơng bao Cấy nhưng chỉ bao
vây MRSA trừ khi cấy vây P.a khi cấy (+).
(+). Nếu có khả năng
PCR, khơng bao vây
MRSA nếu test nhanh
PCR(-), hoặc kết hợp
khi test nhanh PCR(+)
và cấy.

CAP nhập viện B L A C + M C L Kết hợp bao vây
không nặng
hoặc
MRSA và xét nghiệm cấy hay PCR

BLAC+RFQ
để xuống thang
hoặc duy trì điều trị

Kết hợp bao vây
P.a và xét nghiệm
cấy hay PCR để
xuống thang hoặc
duy trì điều trị

Kết hợp bao vây MRSA
và xét nghiệm cấy hay
PCR để xuống thang
hoặc duy trì điều trị

Kết hợp bao vây P.a
và xét nghiệm cấy
hay PCR để xuống
thang hoặc duy trì
điều trị

Viết tắt:
BLAC: betalactam, RFQ: fluoroquinolone hô hấp, MRSA: tụ cầu kháng methicillin, P.a: P.aeruginosa
BLAC+MCL: Ampicillin/sulbactam 1,5g/mỗi 6 giờ, cefotaxime 1-2g/8 giờ, ceftriaxone/ngày, ceftaroline 600mg/12 giờ KẾT HỢP azithromycin 500mg/ngày,
clarithromycin 500mg/12 giờ.
RFQ: Levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày.
Bao vây MRSA: theo guideline 2016 ATS/IDSA HAP/VAP: vancomycin 15 mg/kg/12 giờ, điều chỉnh liều nếu cần hoặc linezolid 600 mg/mỗi 12 giờ.
Bao vây P.aeruginosa: theo guideline 2016 ATS/IDSA HAP/VAP: piperacillin-tazobactam 4.5 g /mỗi 6 giờ, cefepime 2 g /mỗi 8 giờ, ceftazidime 2 g/mỗi 8 giờ,
imipenem 500 mg/mỗi 6 giờ), meropenem 1 g /mỗi 8 giờ), hoặc aztreonam 2 g/mỗi 8 giờ). Không bao gồm khuyến cáo bao vây enterobacteriacea ESBL(+),
chỉ định này nên cân nhắc trên từng bệnh nhân và dữ liệu vi sinh tại chỗ.

Đối với bệnh nhân có kèm bệnh đồng mắc mạn
tính (tim, phổi, gan, thận, tiểu đường, cắt lách,
bệnh ác tính, nghiện rượu):
- Kết hợp kháng sinh:
. Amoxicillin-clavulanat (500mg-125mg/mỗi
8 giờ hoặc 875-125/mỗi 12 giờ hoặc 2000mg125/mỗi 12 giờ) hoặc cephalosporin (cepodoxim
200mg/12 giờ hoặc cefuroxim 500mg/mỗi 12
giờ), VỚI:
. Macrolide (azithromycin 500mg/ngày đầu,
sau đó 250mg/ngày hoặc clarythromycin
500mg/12 giờ hoặc loại phịng thích chậm
1000mg/ngày) hoặc doxycyclin 100mg / mỗi 12
giờ.
70

- Hoặc fluoroquinolone hô hấp đơn độc
(levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/
ngày, gemofloxacin 320mg/ngày).
Câu hỏi 9. Đối với bệnh nhân nhập viện, phác
đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm nào cho
bệnh nhân khơng có nguy cơ nhiễm MRSA và
P.aeruginosa?
Đối với bệnh nhân khơng nặng, khơng có yếu tố
nguy cơ nhiễm MRSA hoặc P.aeruginosa, các
phác đồ sau được khuyến cáo:
- Kết hợp kháng sinh:
. Ampicillin-sulbactam (1,5g-3g/mỗi 6 giờ),
cefotaxime 1-2g/mỗi 8 giờ, ceftriaxone 1-2g/
ngày, ceftaroline 600mg/mỗi12 giờ, VỚI:

Hô hấp số 20/2019


DỊCH
. Azithromycin 500mg/ngày, clarythromycin
500/mỗi 12 giờ.
- Hoặc fluoroquinolone hô hấp đơn độc
(levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/
ngày).
- Trường hợp không thể sử dụng được cả
macrolide hay fluoroquinolone, kết hợp như trên
với doxycyclin 100mg/mỗi 12 giờ.
Đối với bệnh nhân nặng, khơng có yếu tố nguy cơ
nhiễm MRSA hoặc P.aeruginosa, các phác đồ sau
được khuyến cáo:
- Betalactam kết hợp với macrolide
- Betalactam kết hợp với fluoroquinolone
hô hấp.
Câu hỏi 10. Đối với bệnh nhân nhập viện nghi
viêm phổi hít, có nên kết hợp kháng sinh điều trị
kỵ khí bổ sung vào trị liệu chuẩn?
Khơng nên kết hợp thường quy trừ khi có biến
chứng áp-xe hay tràn mủ màng phổi.
Câu hỏi 11. Đối với bệnh nhân nhập viện có nguy
cơ nhiễm MRSA và P.aeruginosa, có nên điều trị
bằng kháng sinh phổ rộng thay vì trị liệu chuẩn?
Tài liệu khuyến cáo bỏ việc sử dụng xếp loại trước
đây viêm phổi kết hợp chăm sóc y tế (HCAP) để
hướng dẫn chọn kháng sinh phổ rộng. Khuyến
cáo các thầy thuốc lâm sàng chỉ bao vây kinh

nghiệm MRSA hoặc P.aeruginosa khi bệnh nhân
có yếu tố mà tại địa phương đó xác định là nguy
cơ đối với các tác nhân này. Trị liệu kháng sinh
lựa chọn kinh nghiệm cho MRSA là vancomycin
(15mg/kg/mỗi 12 giờ, điều chỉnh theo lâm sàng)
hoặc linezolide (600mg/mỗi 12 giờ). Lựa chọn
điều trị cho P. aeruginosa bao gồm piperacillintazobactam (4,5g/mỗi 6 giờ), cefepime (2g/mỗi
8 giờ), ceftazidime (2g/mỗi 8 giờ), aztreonam
(2g/ mỗi 8 giờ), meropenem (1g/mỗi 8 giờ) hoặc
imipenem (500 m/mỗi 6 giờ).
Nếu tại địa phương chưa có các nghiên cứu
về nguy cơ, thầy thuốc nên sử dụng kháng sinh
như các khuyến cáo đã được công bố trong khi
Hô hấp số 20/2019

tiến hành lấy bệnh phẩm nuôi cấy để xác định. Sự
hiện diện của các vi khuẩn gây bệnh trên là bằng
chứng cho việc tiếp tục chỉ định kháng sinh bao
vây kinh nghiệm.
Câu hỏi 12. Trên bệnh nhân nhập viện, có nên
điều trị cortocosteroid?
Khơng nên sử dụng thường quy corticosteroid
cho bệnh nhân không nặng. Không khuyến cáo
thường quy cho bệnh nhân nặng. Không khuyến
cáo sử dụng cho bệnh nhân viêm phổi nặng do
cúm. Đồng ý quan điểm chỉ định corticosteroid
trong viêm phổi nặng có sốc nhiễm khuẩn khơng
đáp ứng với các trị liệu chuẩn bằng truyền dịch và
thuốc vận mạch đầy đủ. Khuyến cáo này không
bao gồm những trường hợp mà tình huống lâm

sàng thích hợp với chỉ định corticosteroid như có
các bệnh phối hợp (COPD, hen, bệnh tự miễn).
Câu hỏi 13. Khi test với virus cúm dương tính,
có nên điều trị kháng virus?
Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng virus cúm như
oseltamivir cho bệnh nhân ngoại trú hay nhập
viện test virus cúm dương tính, tùy thuộc vào thời
gian trước chẩn đốn. Lợi ích điều trị có vẻ tốt
nhất từ 2-5 ngày sau khi có triệu chứng ban đầu.
Câu hỏi 14. Khi viêm phổi test với virus cúm
dương tính, có nên điều trị kháng sinh?
Khuyến cáo trị liệu chuẩn kháng sinh nên bắt đầu
ngay cho bệnh nhân trong hay ngoài bệnh viện khi
có bằng chứng lâm sàng và Xquang ngực viêm phổi.
Câu hỏi 15. Trên bệnh nhân viêm phổi, ở trong
hay ở ngoài bệnh viện, đang tiến triển tốt, thời
gian điều trị kháng sinh thích hợp là bao lâu?
Khuyến cáo thời gian điều trị kháng sinh cần dựa
trên các đánh giá chắc chắn cho thấy có sự bình
ổn lâm sàng (sinh hiệu, ăn uống, trạng thái tâm
thần) và thời gian không dưới 5 ngày.
Câu hỏi 16. Trên bệnh nhân đang tiến triển tốt, có
cần thực hiện Xquang ngực thường quy theo dõi?
Khi triệu chứng hết sau 5-7 ngày, không nên thực
hiện Xquang ngực để theo dõi.
71


DỊCH
KẾT LUẬN

Các khuyến cáo trên, với mục tiêu giúp cho các
thầy thuốc lựa chọn để đạt được hiệu quả trị liệu
tốt nhất cho bệnh nhân, được xem xét dựa trên các
bằng chứng mới. Phương pháp để cải thiện chất
lượng là nhận xét việc áp dụng các khuyến cáo từ
guideline. Tài liệu này còn chưa đáp ứng yêu cầu
do còn quá ít các câu hỏi lâm sàng được nghiên
cứu đầy đủ để cho phép có các khuyến cáo mạnh
về chăm sóc chuẩn. Chúng tôi hy vọng rằng các
nghiên cứu cần ưu tiên đã được liệt kê trong tài
liệu này sẽ thúc đẩy các nghiên cứu mới hướng
tới các khoảng trống còn chưa được biết. Mặc dù
có nhiều lo ngại về tình trạng gia tăng đề kháng
kháng sinh của các tác nhân gây bệnh nhưng hầu
hết bệnh nhân viêm phổi cộng đồng đều có thể
điều trị tốt với các phác đồ đã được sử dụng trong
nhiều thập kỷ. Cũng đúng khi cho rằng một phân
nhóm bệnh nhân có các bệnh đồng mắc đáng kể
và thường xuyên tiếp xúc với các chăm sóc y tế và
đang gia tăng kháng thuốc và, ở một số cơ sở, tỷ
lệ nhiễm MRSA hoặc P.aeruginosa đủ cao để cần
cảnh báo trong trị liệu kinh nghiệm.
Cũng thật không may rằng test chẩn đoán vi
sinh hiện nay chưa đủ nhanh, chính xác và giá cả
hợp lý để có thể tạo ra được lợi ích chứng minh
được đối với bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
trong việc xác định nhanh tác nhân gây bệnh để
điều trị trúng đích hoặc giảm các trị liệu khơng
cần thiết một cách an tồn. Ngoại trừ test nhanh
với virus cúm và MRSA. Cho tới khi chúng ta có

72

được đầy đủ khả năng đáp ứng từ xét nghiệm vi
sinh, trị liệu kháng sinh cho hầu hết các trường
hợp vẫn còn là kinh nghiệm. Do vậy, các thầy
thuốc lâm sàng cần được cảnh báo về phổ vi sinh
gây bệnh phổ biến tại địa phương, nhất là khi phải
chăm sóc bệnh nhân ở một trung tâm y tế nơi mà
nhiễm khuẩn với các tác nhân gây bệnh kháng
thuốc như MRSA. P.aeruginosa thường gặp hơn.
Có sự khác biệt giữa guideline này với phiên
bản trước là tài liệu đã tăng có ý nghĩa số bệnh
nhân được khuyến cáo lấy bệnh phẩm đường hô
hấp thường quy trong các nghiên cứu. Quyết định
này chủ yếu là do mong muốn điều chỉnh việc
sử dụng quá mức kháng sinh kháng MRSA và
P.aeruginosa từ khi có đề xuất phân loại HCAP
(khuyến cáo đã được gỡ bỏ) hơn là dựa trên các
bằng chứng có chất lượng cao. Chúng tôi mong
rằng sự thay đổi này sẽ khởi động các nghiên
cứu có ý nghĩa nhằm khẳng định hay phủ định
giá trị của các khuyến cáo về cách tiếp cận này.
Do không thể xây dựng một phác đồ điều trị kinh
nghiệm đúng cho tất cả các trường hợp, các thầy
thuốc cần phải chắc chắn khi áp dụng vào tình
hình phổ nhiễm và kháng thuốc của địa phương
mình, điều này sẽ là một cách khác khuyến cáo
tăng xét nghiệm vi sinh. Tương tự, chúng tôi cũng
mong rằng thay đổi khuyến cáo không sử dụng

macrolide đơn độc chỉ dựa trên tỷ lệ đề kháng
trong cộng đồng hơn là dựa trên các nghiên cứu
lâm sàng chất lượng cao, sẽ giúp khởi động các
nghiên cứu trong tương lai về hiệu quả của trị liệu
macrolide so với các chiến lược điều trị khác.

Hô hấp số 20/2019