Áp dụng hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng người lớn ở Việt Nam: Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục

Tổng quan:
ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN Ở VIỆT NAM:
Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục.

ThS.BS LÊ HỒN
Bộ mơn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội
e-mail:
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (hay viêm
phổi cộng đồng, VPCĐ) là tình trạng nhiễm
trùng của nhu mơ phổi do các tác nhân vi sinh
từ cộng đồng gây ra.
VPCĐ là bệnh lý khá phổ biến và nghiêm
trọng với tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong
cao, đặc biệt ở những người lớn tuổi hoặc có
các bệnh mạn tính đồng mắc (1). Tại Mỹ, tỷ lệ
VPCĐ ước tính khoảng 5,16 đến 6,11 ca trên
1.000 dân mỗi năm và tăng lên theo tuổi(1,2).
Tại Anh, tỷ lệ VPCĐ phải nhập viện dao động
trong khoảng 1,1 đến 2,7/1000 dân số trẻ tuổi
mỗi năm nhưng tăng lên 13,21/1000 dân số
trên 55 tuổi. Tỷ lệ VPCĐ nặng cần phải điều
trị tại các đơn vị hồi sức dao động từ 1,2 đến
10%(3). Tỷ lệ tử vong do VPCĐ trong vòng 30
ngày ở những bệnh nhân điều trị nội trú có thể
lên đến 23% và tỷ lệ tử vong do tất cả nguyên
nhân liên quan đến VPCĐ có thể lên đến 28%
mỗi năm (4).
Trong bối cảnh đó, việc xây dựng, áp dụng
các hướng dẫn (guideline) chẩn đoán và điều

trị VPCĐ giúp các nhà lâm sàng quản lý bệnh
nhân hiệu quả hơn, rút ngắn thời gian điều trị,
giảm bớt chi phí và cải thiện tỷ lệ tử vong.
Tuy nhiên, việc xây dựng các hướng dẫn, và
sau đó là áp dụng vào thực hành lâm sàng phụ
thuộc vào rất nhiều yếu tố: đặc điểm dịch tễ,
căn nguyên vi sinh vật, điều kiện về kinh tếxã hội và trình độ y học tại mỗi quốc gia.
6

Hô hấp số 11/2017

Trong bài viết này, chúng tơi tìm hiểu
và phân tích những khó khăn trong việc xây
dựng, áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán, điều
trị VPCĐ tại Việt Nam hiện nay và đưa ra
một số đề xuất khắc phục.
NHỮNG KHÓ KHĂN KHI ÁP DỤNG
GUIDELINE VPCĐ Ở VIỆT NAM
Thứ nhất, hiện nay chúng ta có rất nhiều
hướng dẫn chẩn đốn và điều trị VPCĐ
nhưng lại thiếu những hướng dẫn có bằng
chứng và mức độ khuyến cáo cao. Có 3 hướng
dẫn quốc tế rất có giá trị được xây dựng dựa
trên những bằng chứng về căn nguyên vi sinh
vật và tình trạng đề kháng kháng sinh của
những căn nguyên đó, bao gồm: Hướng dẫn
đồng thuận của Hội các bệnh Truyền nhiễm
và Hội Lồng ngực Mỹ về VPCĐ ở người lớn
(2007)(1), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
VPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh

(2009) (3), và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
nhiễm trùng hô hấp dưới ở người lớn của Hội
Hô hấp/ Hội Vi sinh lâm sàng và các bệnh
Truyền nhiễm châu Âu (2011)(5). Mặc dù vậy,
chúng ta vẫn không thể áp dụng một cách dập
khuôn các hướng dẫn này trong thực hành lâm
sàng ở Việt Nam. Những bằng chứng hiện
nay đều cho thấy, các căn nguyên phổ biến
gây VPCĐ bao gồm các vi khuẩn điển hình
như S.pneumoniae, H.influenzae và một số vi
khuẩn khơng điển hình như M.pneumoniae,
C.pneumoniae, L.pneumophila(1,3,6). Tuy
nhiên, tỷ lệ nhiễm cũng như mức độ đề kháng


TOÅNG QUAN
kháng sinh của các vi khuẩn này là khác nhau
giữa các quốc gia và khu vực địa lý. Chính
vì thế, chúng ta thấy khơng có sự tương đồng
quan điểm trong các khuyến cáo lựa chọn
kháng sinh theo kinh nghiệm từ các hướng dẫn
kể trên. Thực tế tại Việt Nam, chúng ta đã có
nhiều nghiên cứu xác định căn nguyên vi sinh
vật gây VPCĐ, kết quả cho thấy H.influenzae,
K.pneumoniae, S.pneumoniae, M.catarrhalis,
S.aureus là những căn nguyên thường gặp (7-10).
Tuy nhiên, các nghiên cứu thực hiện ở Việt
Nam với quy mô nhỏ, cục bộ nên khó có thể
đại diện cho phạm vi rộng cả nước. Những
khó khăn trong việc xác định các căn ngun

vi khuẩn khơng điển hình cũng là hạn chế của
những nghiên cứu này. Bên cạnh đó, những
báo cáo gần đây về tác nhân gây bệnh VPCĐ
tại Việt Nam và khu vực châu Á ghi nhận tình
hình đề kháng kháng sinh đáng báo động của
S.pneumoniae và H.influenzae và sự gia tăng
tỷ lệ nhiễm K.pneumoniae(11-14). Chính những
điều này địi hỏi chúng ta cần phải xây dựng
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ dựa
trên những bằng chứng về tình hình nhiễm và
kháng thuốc của vi sinh gây bệnh có tính đại
diện cao.
Thứ hai, chúng ta đã xây dựng các hướng
dẫn chẩn đốn và điều trị VPCĐ nhưng chưa
có sự thống nhất về quan điểm điều trị. Hai
hướng dẫn được tham khảo nhiều hiện nay
trong thực hành lâm sàng là Hướng dẫn chẩn
đốn và điều trị bệnh hơ hấp của Bộ Y tế (15)
và Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng
hơ hấp dưới không do lao của Hội Lao và
Bệnh phổi Việt Nam(16). Gần đây, Bộ Y tế
phối hợp với Hội Hơ hấp Việt Nam xây dựng
cuốn Chẩn đốn và điều trị viêm phổi mắc
phải ở cộng đồng (17). Tuy nhiên, chúng tơi
thấy có một vài điểm chưa thống nhất trong
các hướng dẫn này, chủ yếu liên quan đến
điều trị bệnh nhân ngoại trú. Việc ưu tiên lựa
chọn Macrolide hay Fluoroquinolone cần dựa
trên những bằng chứng cụ thể về tình hình đề
Hô hấp số 11/2017

kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh hiện
nay tại Việt Nam(18), đồng thời lưu ý rằng Việt
Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao.
Thứ ba, chúng ta đã xây dựng hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng việc phổ
biến những hướng dẫn cho người thực hành
lâm sàng còn hạn chế. Các tài liệu được
soạn thảo dưới dạng sách giáo khoa truyền
thống(15-17) không thuận tiện cho việc nắm bắt
nhanh thông tin và vận dụng lâm sàng. Trong
kỷ nguyên truyền thông internet, việc xây
dựng các hướng dẫn đơn giản và công bố rộng
rãi sẽ giúp các nhà lâm sàng tiếp cận tốt hơn
và giảm bớt chi phí do in ấn tài liệu. Những
tóm tắt khuyến cáo kèm theo các bằng chứng
được phân cấp theo mức độ như Bản chú giải
tóm tắt Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị
VPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh
đưa ra năm 2015(19), Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị viêm phổi người lớn của Viện y
tế và chăm sóc quốc gia Vương Quốc Anh
(NICE)(20) hay Hướng dẫn chẩn đoán, điều
trị và phòng ngừa VPCĐ ở người lớn của
Philippine năm 2016 (21) nên được xây dựng.
Thứ tư, chúng ta đã xây dựng các hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng chưa
có nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ áp dụng
hướng dẫn trên thực hành lâm sàng, cũng như
chưa đánh giá được hiệu quả của việc áp dụng

hướng dẫn có giúp nâng cao hiệu quả điều trị,
cải thiện tỷ lệ tử vong do VPCĐ hay không?.
Việc tuân thủ các hướng dẫn đã được chứng
minh giúp giảm tỷ lệ tử vong (22-24), rút ngắn
thời gian nằm viện (25) và giảm chi phí điều
trị (26). Tuy nhiên, việc tuân thủ các hướng dẫn
trong thực hành lâm sàng khơng chỉ gặp khó
khăn ở Việt Nam mà cịn ngay cả các quốc gia
có nền y tế phát triển (27,28). Do đó, song song
với việc xây dựng các hướng dẫn phù hợp với
thực tế, đơn giản, dễ tiếp cận, chúng ta cần có
những nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ áp
dụng hướng dẫn trong thực hành lâm sàng.
7


TOÅNG QUAN
NHỮNG BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC
Trước hết, để đưa ra một hướng dẫn phù
hợp với thực tế, chúng ta cần có những bằng
chứng về căn nguyên vi sinh vật gây VPCĐ
và tình hình đề kháng kháng sinh của các tác
nhân đó tại Việt Nam. Chúng ta cần có những
nghiên cứu bài bản, có tính đại diện trong cả
nước về các tác nhân gây bệnh. Nhiều hướng
dẫn nhưng thiếu bằng chứng thực tiễn là một
vấn đề lớn không chỉ ở Việt Nam mà ở nhiều
quốc gia gây ra khó khăn trong chẩn đoán và
điều trị VPCĐ(29).
Việc xây dựng các hướng dẫn mang tầm

quốc gia cần có sự đồng thuận của các chuyên
gia, sự hợp tác của các Hội chuyên ngành.
Những hướng dẫn mang tính bản lề của Mỹ
và châu Âu về chẩn đoán và điều trị VPCĐ
đều là kết quả đồng thuận của các chuyên
gia hàng đầu về Hô hấp, Bệnh truyền nhiễm
và Vi sinh lâm sàng. Vì vậy, chúng ta cần
có những Hội nghị đồng thuận của các Hội
chuyên ngành trong cả nước, dựa trên cơ sở
những bằng chứng có giá trị để thống nhất
quan điểm và đưa ra những khuyến cáo có độ
tin cậy.
Những hướng dẫn này cần phải xây dựng

đơn giản, dễ áp dụng trên thực tế lâm sàng
và dễ tiếp cận. Việc phổ biến các hướng dẫn
trên trang web của các Hội chuyên ngành sẽ
giúp các nhà lâm sàng dễ dàng tiếp cận và áp
dụng hơn.
Cuối cùng, đánh giá sự tuân thủ hướng dẫn là
một bước không thể thiếu để xác định những
rào cản trong việc áp dụng các hướng dẫn
trong thực tế.
KẾT LUẬN
Các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ
giúp các nhà lâm sàng quản lý bệnh nhân hiệu
quả hơn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi
phí điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên,
việc áp dụng các hướng dẫn này tại Việt Nam
cịn có nhiều khó khăn, thách thức.

Chúng ta cần có sự đồng thuận của các
chuyên gia làm việc trong lĩnh vực Hô hấp,
Truyền nhiễm và Vi sinh lâm sàng, cũng như
cần sự hợp tác của các Hội chuyên ngành
trong cả nước, sự thống nhất các quan điểm
dựa trên những bằng chứng có độ tin cậy cao
để đưa ra những khuyến cáo có giá trị. Trên
cơ sở đó, các khuyến cáo được xây dựng đơn
giản, dễ tiếp cận sẽ giúp các bác sỹ tuân thủ
hướng dẫn hơn trong thực hành lâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tham khảo

Tóm tắt nội dung

1.

Lionel A. Mandell; Richard G. Wunderink; Antonio
Anzueto et al. Infectious Diseases Society of America/
American Thoracic Society Consensus Guidelines on
the Management of Community-Acquired Pneumonia in
Adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1; 44 Suppl 2:S27-72.

Bản đầy đủ guideline IDSA/ATS 2007 về VPCĐ
ở người lớn.

2.

TJ Marrie, JQ Huang. Epidemiology of community-acquired

pneumonia in Edmonton, Alberta: an emergency departmentbased study. Can Respir J 2005; 12(3):139-142.

Nghiên cứu dịch tễ học VPCĐ tại Canada trên
8144 bệnh nhân

3.

Lim WS, Baudouin SV, George RC et al. BTS guidelines
for the management of community acquired pneumonia in
adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64 Suppl 3:iii1-55.

Bản đầy đủ guideline BTS 2009 về VPCĐ ở
người lớn.

8

Hô hấp số 11/2017


TOÅNG QUAN
4.

File TM Jr, Marrie TJ. Burden of community-acquired
pneumonia in North American adults. Postgrad Med. 2010
Mar; 122(2):130-41.

Nghiên cứu dịch tễ học đánh giá gánh nặng
bệnh tật (tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và chi phí điều
trị) do VPCĐ gây ra tại Bắc Mỹ

5.

M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines for the
management of adult lower respiratory tract infections- full
version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59

Bản đầy đủ guideline ERS/ESCMID 2011 về
Hướng dẫn điều trị Nhiễm trùng hô hấp dưới
người lớn.

6.

Bartlett JG. Diagnostic tests for agents of communityacquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2011 May; 52 Suppl
4:S296-304.

Bài tổng quan về các nguyên nhân gây VPCĐ
và các thăm dò chẩn đốn

7.

Ngơ Q Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Thu Thủy.
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng
đồng điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí
y học thực hành. 2005, 513: 126-131

Nghiên cứu mơ tả cắt ngang về các đặc điểm
lâm sàng và nguyên nhân của VPCĐ tại khoa
Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai

8.

Phạm Hùng Vân, Nguyễn Phạm Thanh Nhân, Phạm Thái
Bình. Khảo sát tình hình đề kháng in-vitro các kháng sinh
của các vi khuẩn gây nhiễm trùng hơ hấp cấp. Tạp chí y
học thực hành. 2005, 513: 117-125.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang (in vitro) về các
nguyên nhân gây nhiễm trùng hô hấp cấp

9.

Nguyen KV, Thi Do NT, Chandna A, et al. Antibiotic use
and resistance in emerging economies: a situation analysis
for Viet Nam. BMC Public Health. 2013 Dec 10;13:1158.

Bài tổng quan về tình hình sử dụng kháng sinh
và kháng kháng sinh tại Việt Nam

10. K. Takeahashi, M.Suzuki, Le Nhat Minh et al. The incidence
and aetiology of hospitalised community-acquired
pneumonia among Vietnamese adults: a prospective
surveillance in Central Vietnam. BMC Infectious Diseases.
2013, 13:296

Nghiên cứu mô tả cắt ngang về tỷ lệ và nguyên
nhân của nhiễm trùng hơ hấp dưới nhập viện tại
Khánh Hịa, Việt Nam

11. Kim SH, Song JH, Chung DR et al. Changing trends in
antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus

pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network
for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study.
Antimicrob Agents Chemother. 2012 Mar; 56(3):1418-26.

Nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh
của Streptococcus pneumoniae tại 11 quốc gia
châu Á (ANSORP)

12. Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình, Đồn Mai Phương và
cs. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoiae và
H.influenzae phân lập từ NKHH cấp - Kết quả nghiên cứu
đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010-2011. Y
học thực hành, 2012, 855(12):6-11

Nghiên cứu in vitro mô tả cắt ngang về đặc
điểm kháng thuốc của S. pneumoniae và
H.influenzae phân lập được. Nghiên cứu nằm
trong chương trình của SOAR 2010-2011.

13. Baek JY, Park IH, So TM et al. Prevalence and
characteristics of Streptococcus pneumoniae putative
serotype 6E isolates from Asian countries. Diagn Microbiol
Infect Dis. 2014 Dec; 80(4):334-7.

Nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh
của S.pneumoniae tại 11 quốc gia châu Á

14. Peto L, Nadjm B, Horby P et al. The bacterial aetiology of
adult community-acquired pneumonia in Asia: a systematic
review. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2014 Jun; 108(6):

326-37.

Bài tổng quan hệ thống từ kết quả 48 nghiên
cứu xác định căn nguyên gây VPCĐ tại 11 quốc
gia châu Á trong đó có Việt Nam

15. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp.
NXB Y học, Hà Nội, 2012.

Sách hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

16. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Hướng dẫn xử trí các bệnh
nhiễm trùng hơ hấp dưới không do lao. NXB Y học, Hà
Nội, 2013

Sách hướng dẫn chẩn đốn và điều trị

Hô hấp số 11/2017

9


TỔNG QUAN
17. Bộ Y tế, Hội Hơ hấp Việt Nam. Chẩn đoán và điều trị viêm
phổi mắc phải ở cộng đồng. NXB Y học, Hà Nội, 2015

Sách hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

18. Skalsky K, Yahav D, Lador A, et al. Macrolides vs.
quinolones for community-acquired pneumonia: metaanalysis of randomized controlled trials. Clin Microbiol

Infect. 2013 Apr; 19(4):370-8.

Bài tổng quan hệ thống từ kết quả phân tích
cộng gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh
Macrolides vs. quinolones trong điều trị VPCĐ

19. Annotated BTS Guideline for the management of CAP
in adults (2015): Summary of recommendations. Thorax
2009; 64:iii1-iii55

Bản chú giải tóm tắt năm 2015 của BTS
guideline 2009. Các tác giả trình bày khuyến
cáo (có phân cấp mức độ bằng chứng và mức
độ khuyến cáo) trên những nội dung quan trọng
được thể hiện dưới dạng câu hỏi.

20. National Institute for Health and Care Excellence 2014.
Pneumonia in adults: diagnosis and management. Nice.
org.uk/guidance/cg191

Tài liệu hướng dẫn thực hành (Anh, NICE:
National institute for health and care excellence)
2014. Biên soạn dưới dạng guideline, đề cập
tới những khuyến cáo thực hành trên những nội
dung quan trọng của viêm phổi người lớn.

21. Philippine Clinical practice Guidelines: Diagnosis, Empiric
management and Prevention of Community-acquired
pneumonia in immunocompetent adults, update 2016.

Hướng dẫn thực hành lâm sàng chẩn đốn,
điều trị và dự phịng VPCĐ của Philippine, cập
nhật 2016

22. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, et al. Guidelines
for the treatment of community-acquired pneumonia,
predictors of adherence and outcome. Am J Respir Crit
Care Med. 2005; 172:757-62. 

Nghiên cứu sự tuân thủ hướng dẫn điều trị
VPCĐ tại 13 bệnh viện ở Tây Ban Nha.

23. Aujesky D, Fine MJ. Does guideline adherence for empiric Bài tổng quan về sự tuân thủ hướng dẫn điều trị
antibiotic therapy reduce mortality in community-acquired với giảm tỷ lệ tử vong của VPCĐ
pneumonia? Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:655-9. 
24. Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Improved
clinical outcomes with utilization of a community - acquired
pneumonia guideline. Chest. 2006; 130:794-9.

Bài tổng quan về sự tuân thủ hướng dẫn điều trị
với giảm tỷ lệ tử vong của VPCĐ

25. Triantafyllidis C, Kapordelis V, Papaetis GS, et al.
Guidelines adherence for patients with community
acquired pneumonia in a Greek hospital. Eur Rev Med
Pharmacol Sci. 2012; 16(1):1-9.

Nghiên cứu quan sát đánh giá sự ảnh hưởng
của tuân thủ điều trị theo guidelines tại Hy Lạp
giúp rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi

phí điều trị

26. Brown PD. Adherence to guidelines for communityacquired pneumonia: does it decrease cost of care?
Pharmacoeconomics. 2004; 22:413-20.

Nghiên cứu đánh giá sự ảnh hưởng của tuân
thủ điều trị theo guidelines giảm chi phí điều
trị VPCĐ

27. Ewig S, Welte T. Evaluation of guidelines for communityacquired pneumonia: a story of confounders, surprises
and challenges. Eur Respir J. 2008 Oct; 32(4):823-5.

Bài tổng quan phân tích những khó khăn, thách
thức khi áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán,
điều trị VPCĐ

28. NR Adler, HM Weber, I Gunadasa et al. Adherence to
Therapeutic Guidelines for Patients with CommunityAcquired Pneumonia in Australian Hospitals. Clin Med
Insights Circ Respir Pulm Med. 2014; 8: 17-20.

Bài tổng quan phân tích những khó khăn, thách
thức khi áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán,
điều trị VPCĐ tại Úc

29. Woodhead M. Community-acquired pneumonia guidelines:
much guidance, but not much evidence. Eur Respir J.
2002 Jul; 20(1):1-3.

Bài tổng quan phân tích những khó khăn, thách
thức khi áp dụng các hướng dẫn chẩn đốn,

điều trị VPCĐ

10

Hô hấp số 11/2017