Khảo sát kiến thức và thái độ về sinh mổ trên các thai phụ mang thai lần đầu tại bệnh viện đa khoa đồng nai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.51 MB, 90 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
BỘ Y TẾ
BÙI QUANG TÙNG
KHẢO SÁT KIẾN THỨC VÀ THÁI ĐỘ VỀ SINH MỔ
TRÊN CÁC THAI PHỤ MANG THAI LẦN ĐẦU TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
BÙI QUANG TÙNG
KHẢO SÁT KIẾN THỨC VÀ THÁI ĐỘ VỀ SINH MỔ
TRÊN CÁC THAI PHỤ MANG THAI LẦN ĐẦU TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI
CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ 87 20 10 5
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn: TS.BS. BÙI CHÍ THƯƠNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết quả
trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất cứ cơng trình nào khác.
Tác giả
BÙI QUANG TÙNG
MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: .................................................................... 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN ........................................................ 4
1.1.
Đại cương về mổ lấy thai ............................................................... 4
1.1.1. Chỉ định .......................................................................................... 4
1.1.2. Sơ lược về kĩ thuật mổ lấy thai ...................................................... 6
1.1.3. Ảnh hưởng của mổ lấy thai ............................................................ 6
1.2.
Bảng phân loại hệ thống mổ lấy thai của tổ chức y tế thế giới .... 10
1.3.
Tình hình mổ lấy thai trên thế giới hiện nay ................................ 12
1.3.1. Tỉ lệ mổ lấy thai trên thế giới ....................................................... 12
1.3.2. Nguyên nhân làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai ...................................... 15
1.4.
Nghiên cứu về kiến thức sinh mổ trên thế giới và tại Việt Nam.. 17
1.4.1. Những nghiên cứu trên thế giới ................................................... 17
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ............................................................. 19
1.5.
Sơ lược về bệnh viện đa khoa Đồng Nai ...................................... 21
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 23
2.1.
Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 23
2.2.
Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 23
2.3.
Cỡ mẫu ......................................................................................... 23
2.4.
Tiêu chuẩn chọn mẫu: .................................................................. 24
2.5.
Phương pháp chọn mẫu ................................................................ 24
2.6.
Phương pháp tiến hành ................................................................. 24
2.6.1. Công tác chuẩn bị: ........................................................................ 24
2.6.2. Công tác thu thập số liệu .............................................................. 25
2.6.3. Nhân sự......................................................................................... 25
2.6.4. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................... 26
2.7.
Liệt kê và định nghĩa các biến số ................................................. 26
2.7.1. Phần thông tin chung .................................................................... 26
2.7.2. Kiến thức về sinh mổ ................................................................... 28
2.7.3. Thái độ về sinh mổ ....................................................................... 32
2.8.
Quản lý và phân tích dữ liệu ........................................................ 33
2.9.
Vấn đề y đức................................................................................. 34
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ .......................................................................... 35
3.1.
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...................................................... 35
3.2.
Kiến thức thai phụ về sinh mổ ...................................................... 37
3.3.
Thái độ của thai phụ đối với phương pháp sinh mổ ..................... 44
3.4.
Lựa chọn phương pháp sinh .......................................................... 48
3.5.
Nguồn thông tin về sinh mổ đến thai phụ ..................................... 54
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ....................................................................... 55
4.1.
Đặc điểm cá nhân và xã hội của đối tượng nghiên cứu ................ 55
4.2.
Kiến thức thai phụ về sinh mổ ...................................................... 57
4.3.
Thái độ của thai phụ đối với phương pháp sinh mổ ..................... 62
4.4.
Lựa chọn phương pháp sinh .......................................................... 64
4.5.
Nguồn thông tin của thai phụ ........................................................ 67
4.6.
Đánh giá nghiên cứu ..................................................................... 68
KẾT LUẬN ............................................................................................. 70
KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACOG
:
Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kì.
CTC
:
Cổ tử cung.
ĐTNC
:
Đối tượng nghiên cứu.
HIV
:
Human Immunodeficiency Virus.
HSV
:
Herpes Simplex Virus.
MLT
:
Mổ lấy thai.
NICU
:
Neonatal intensive care unit
PPV
:
Phỏng vấn viên.
RDS
:
Respiratory distress syndrome.
TC
:
Tử cung.
TOLAC
:
Thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ lấy
thai.
VMC
:
Vết mổ cũ.
VTE
:
Thuyên tắc tĩnh mạch.
WHO
:
Tổ chức y tế thế giới.
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT
Tiếng việt
Tiếng Anh
Biến số
:
Variable.
Biến số độc lập
:
Independent variable
Biến số phụ thuộc
:
Dependent variable.
Biến số gây nhiễu
:
Confounding variable
Chọn mẫu kiểu thuận tiện
:
Convenience sampling.
Đơn vị chăm sóc đặc biệt trẻ sơ
sinh
:
Neonatal intensive care unit (NICU)
Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kì
:
American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG).
Hội chứng suy hơ hấp cấp
:
Respiratory distress syndrome (RDS).
Kiến thức- thái độ
:
Knowledge – Attitude.
Nghiên cứu cắt ngang
:
Cross-sectional study.
Sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai
lần đầu
:
Vaginal birth after previous Cesarean
delivery (VABC).
Tổ chức y tế thế giới
:
World Health Organisation (WHO).
Thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ
lấy thai.
:
Trial of labor after after previous
Cesarean delivery (TOLAC).
Yếu tố gây nhiễu
:
Confounding factor.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1 Danh sách các biến về thông tin chung .................................................... 27
Bảng 2.2 Danh sách các biến về chỉ định sinh mổ ................................................... 28
Bảng 2.3 Danh sách các biến về kiến thức về bất lợi sinh mổ so với sinh thường .. 29
Bảng 2.4 Danh sách các biến về kiến thức về nguy cơ của sinh mổ trên thai phụ .. 30
Bảng 2.5 Danh sách các biến về ảnh hưởng sinh mổ lên tương lai sản khoa của thai
phụ ............................................................................................................................ 31
Bảng 2.6 Danh sách các biến về ảnh hưởng sinh mổ trên thai nhi, em bé .............. 31
Bảng 2.7 Danh sách các biến về thái độ thai phụ về phương pháp sinh mổ ............ 32
Bảng 2.8 Danh sách các biến về thái độ thai phụ về sinh mổ theo yêu cầu............. 33
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu ...................................... 35
Bảng 3.2 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu (tiếp theo) ..................... 36
Bảng 3.3 Kiến thức về chỉ định sinh mổ .................................................................. 37
Bảng 3.4 Kiến thức về bất lợi sinh mổ so với sinh thường ...................................... 39
Bảng 3.5 Kiến thức về nguy cơ của sinh mổ trên thai phụ ...................................... 40
Bảng 3.6 Kiến thức về ảnh hưởng sinh mổ cho lần mang thai sau .......................... 41
Bảng 3.7 Kiến thức về ảnh hưởng của sinh mổ trên thai nhi. .................................. 42
Bảng 3.8 Thái độ thai phụ về phương pháp sinh mổ ............................................... 44
Bảng 3.9 Thái độ thai phụ về sinh mổ theo yêu cầu ................................................ 45
Bảng 3.10 Lý do chọn lựa phương pháp sinh ......................................................... 48
Bảng 3.11 Mối liên hệ giữa sự lựa chọn kiểu sinh với đặc tính dân số của mẫu ..... 49
Bảng 3.12 Mối liên hệ giữa sự lựa chọn kiểu sinh với đặc tính dân số của mẫu (tt) 50
Bảng 3.13 Mối liên hệ giữa sự lựa chọn kiểu sinh với đặc tính dân số của mẫu (Phân
tích đa biến) .............................................................................................................. 52
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ kiến thức thai phụ về chỉ định sinh mổ........................... 38
Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ kiến thức thai phụ về sinh mổ......................................... 43
Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ thái độ thai phụ về sinh mổ............................................. 47
Biểu đồ 3.4 Nguồn thông tin thai phụ nhận được .................................................... 53
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 Bảng phân loại hệ thống mổ lấy thai của Robson .....................................12
Hình 1.2 Biểu đồ thể hiện tình hình mổ lấy thai trên thế giới ..................................13
Hình 1.3 Biểu đồ thể hiện tốc độ gia tăng tỷ lệ sinh mổ ở mỗi vùng trên thế giới .. 14
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh con là một giai đoạn quan trọng trong cuộc đời người phụ nữ. Hiện nay có 2
phương pháp được sử dụng để sinh là mổ lấy thai và sinh ngả âm đạo. Mặc dù, sinh
ngả âm đạo là một phương pháp được xem như là an toàn nhưng trong một vài trường
hợp thì mổ lấy thai lại là chọn lựa an toàn cho cả mẹ và thai. Hiện nay, các thai phụ
có xu hướng lựa chọn mổ lấy thai mà khơng có chỉ định y khoa ngày càng phổ biến.
Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối qua một vết mổ ở
thành tử cung đang nguyên vẹn [4] và không phải là một phẫu thuật vô hại. Mổ lấy
thai mang đến nhiều nguy cơ bệnh tật và tử vong cho mẹ như: nhiễm trùng, truyền
máu, cắt TC, biến chứng gây mê…. Mặt khác, những bé được sinh bằng phương pháp
mổ lấy thai cũng có nhiều nguy cơ bệnh tật và tử vong như: sinh non tháng, viêm
phổi, suy hô hấp,… Ngồi ra, mổ lấy thai cịn tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân và
áp lực cho nhân viên y tế.
Tuy nhiên, mổ lấy thai mang lại nhiều nguy cơ cho thai phụ và em bé. Theo khuyến
cáo của WHO năm 1985, tỷ lệ mổ lấy thai ở mỗi khu vực không quá 10-15% [44].
Khi tỷ lệ này vượt trên 15% thì tai biến sẽ xảy ra nhiều hơn cho mẹ và con. Tuy vậy,
sự gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai là một vấn đề khó giải quyết ở hầu hết các quốc gia trên
thế giới. Theo thống kê tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mổ lấy thai gia tăng nhanh chóng từ 5%
trong năm 1960 lên đến 32.7% năm 2013. Ngoài ra, tỷ lệ sinh mổ cũng gia tăng ở
nhiều nơi khác trên thế giới, như tại Ý là 40%, Trung Quốc là hơn 50% và thậm chí
cịn cao hơn ở các quốc gia như Brazil và Hy Lạp [27]. Tại Việt Nam, theo thống kê
của bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ mổ lấy thai cũng lên đến hơn 47% (năm 2008). Nguyên
nhân của sự gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai phụ thuộc vào nhiều yếu tố và quyết định chấm
dứt thai kì bằng phương pháp mổ lấy thai phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của thai
phụ như: mổ lấy thai trước đó, ngơi bất thường, thai suy… Ngồi ra, các yếu tố khác
cũng góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai là yếu tố xã hội như mẹ lớn tuổi, trình độ
học vấn cao, thu nhập cao cũng như sợ sinh ngả âm đạo và nghĩ rằng sinh mổ sẽ ít
đau hơn [15].
2
Hiện nay, ngồi các chỉ định về lâm sàng thì chỉ định mổ lấy thai theo yêu cầu của
thai phụ đang ngày càng gia tăng [42]. Trong đó, nguyên nhân chủ yếu là do thiếu
các thông tin, hiểu biết về các nguy cơ của cuộc mổ lấy thai. Trong các nghiên cứu
đã chỉ ra rằng, các phương pháp giáo dục giúp thai phụ tăng nhận thức về lợi ích của
việc sinh ngả âm đạo và các biến chứng của mổ lấy thai. Mặt khác, gia tăng nhận thức
của thai phụ về các biến chứng mổ lấy thai cũng giúp thai phụ nhận thức những nguy
cơ tiềm tàng của mổ lấy thai trên bản thân mình và em bé ở hiện tại và tương lai.
Thông qua việc gia tăng sự hiểu biết, thái độ và hành vi của thai phụ có thể phần nào
làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai [38],[41].
Việt Nam cũng là một đất nước có tỷ lệ mổ lấy thai gia tăng theo từng năm. Hiện nay,
có rất nhiều các nghiên cứu về tỷ lệ mổ lấy thai cũng như chiến lược giảm tỷ lệ mổ
lấy thai nhưng chưa có nghiên cứu nào khảo sát về kiến thức và thái độ của các thai
phụ liên quan đến mổ lấy thai. Trong đó, Đồng Nai là một tỉnh lớn của miền Đơng
Nam bộ có số lượng ca sinh khoảng 56000 vào năm 2017. Bên cạnh đó, bệnh viện đa
khoa Đồng Nai là bệnh viện lớn của tỉnh Đồng Nai, có số lượng sản phụ hàng năm
vào khoảng 18000 ca (chiếm 32%). Mặc dù vậy, tỷ lệ mổ lấy thai chiếm tỷ lệ khá cao
chiếm đến 53.6% và có một phần không nhỏ mổ lấy thai theo yêu cầu của thai phụ
(theo số liệu thống kê năm 2017). Vì vậy, cần thực hiện khảo sát về kiến thức và thái
độ thai phụ để giúp các bác sĩ lâm sàng, nhà quản lý sẽ hiểu rõ hơn về thai phụ. Từ
đó sẽ có sự tư vấn thích hợp cho thai phụ và thân nhân nhằm giảm tỷ lệ mổ lấy thai.
Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài với câu hỏi nghiên cứu: “Tỷ lệ thai
phụ trong tam cá nguyệt thứ 3 có kiến thức và thái độ đúng về sinh mổ là bao nhiêu?”.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Mục tiêu tổng quát:
Xác định tỷ lệ thai phụ ở tam cá nguyệt thứ 3 có kiến thức đúng và thái độ
đúng về sinh mổ tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỷ lệ các thai phụ có kiến thức đúng về: chỉ định sinh mổ và ảnh
hưởng của sinh mổ trên thai phụ và thai nhi.
2. Xác định tỷ lệ các thai phụ có thái độ đúng đối với sinh mổ và tỷ lệ lựa chọn
sinh mổ của thai phụ và khảo sát các yếu tố tác động đến sự lựa chọn phương
pháp sinh của thai phụ.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
ĐẠI CƯƠNG VỀ MỔ LẤY THAI
Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối thông qua một vết
mổ thành bụng và TC của người mẹ [19].
Định nghĩa này không bao hàm việc mổ bụng lấy một thai ngoài TC nằm trong ổ
bụng hoặc lấy một thai nhi đã rơi một phần hay toàn bộ vào trong ổ bụng do vỡ TC.
Mổ lấy thai được chia làm 2 loại [24]
-
Mổ lấy thai lần đầu.
-
Mổ lấy thai lặp lại.
Mổ lấy thai ban đầu được thực hiện nhằm cứu lấy thai nhi trên một thai phụ đã chết.
Sau đó, phẫu thuật ngày càng phát triển và đã cải thiện được các nguy cơ gây cho mẹ
và thai khi sinh ngả âm đạo từ đó giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong trên mẹ và thai.
Cuộc mổ lấy thai trên người sống đầu tiên được thực hiện vào năm 1610, người mẹ
bị chết sau mổ 25 ngày. Trong suốt một thời gian dài từ thế kỉ XVI đến nửa đầu thế
kỷ XX, tỷ lệ tử vong của mẹ trong mổ lấy thai rất cao (từ 50%-85%), nguyên nhân
chủ yếu do chảy máu và nhiễm trùng.
Hiện nay, nhờ sự phát triển của gây mê hồi sức, cùng các tiến bộ khác trong y khoa
mà mổ lấy thai ngày càng hạn chế được các biến chứng. Tuy vậy, so với sinh ngả âm
đạo thì mổ lấy thai vẫn còn nhiều nguy cơ cho cả mẹ và con.
1.1.1. Chỉ định
Ngày nay mổ lấy thai được chỉ định trong những trường hợp mà cuộc sinh ngả âm
đạo tỏ ra khơng an tồn cho mẹ hay thai nhi. Nhiều chỉ định rất rõ ràng nhưng cũng
5
có những chỉ định tương đối. Trong nhiều trường hợp, cần cân nhắc giữa mổ lấy thai
và sinh ngả âm đạo để có được chỉ định tối ưu.
Các chỉ định thơng thường nhất là [27]
-
Về phía mẹ
o Tiền căn mổ lấy thai trước đây.
o Bất thường bánh nhau.
o Yêu cầu của mẹ.
o Vết mổ cũ dọc trên thân TC.
o Không biết loại vết mổ cũ trên TC.
o Khiếm khuyết tại vết mổ cũ.
o Phẫu thuật bóc nhân xơ lớn.
o Khối gây hẹp đường sinh dục.
o Ung thư cổ TC xâm lấn.
o Khoét chóp.
o Phẫu thuật tái tạo khung chậu trước đây.
o Khung chậu biến dạng.
o Nhiễm HIV hoặc HSV.
o Bệnh lý tim mạch hoặc hơ hấp.
o Phình mạch máu não hoặc thông nối động-tĩnh mạch bất thường.
o Bệnh lý cần phải đồng thời phẫu thuật mở bụng.
-
Về phía thai nhi
o Suy thai.
o Ngôi bất thường.
o Thai to.
o Dị tật bẩm sinh.
o Bất thường doppler động mạch rốn.
o Tiền căn chấn thương thai nhi trong lúc sinh.
-
Về phía mẹ-thai
6
o Bất xứng đầu chậu.
o Sinh giúp thất bại.
o Nhau tiền đạo hoặc nhau bong non.
1.1.2. Sơ lược về kĩ thuật mổ lấy thai [5]
-
Mở bụng: mở bụng theo đường ngang trên vệ hay đường trắng dưới rốn.
-
Mở phúc mạc đoạn dưới TC theo đường cong lõm quay lên trên. Bóc tách và
đẩy phúc mạc phía bàng quang xuống dưới.
-
Mở TC ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng
vết rạch TC sang hai bên. Đường mở TC song song với đường mở phúc mạc
đoạn dưới.
-
Lấy thai: lấy đầu thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mơng thai nếu là các
ngơi cịn lại.
-
Kẹp dây rốn.
-
Tiêm tĩnh mạch chậm 10 đơn vị oxytocin. Lấy nhau bằng cách kéo dây rốn và
ấn đáy TC qua thành bụng. Làm sạch buồng TC.
-
Khâu phục hồi lớp cơ TC bằng chỉ tiêu số 1. Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt
có khố hay khơng có khố. Mũi khâu lấy toàn bộ chiều dày lớp cơ TC. Không
nên khâu cả lớp nội mạc tử TC. Thông thường khâu một lớp là đủ. Nếu cần
khâu vắt lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất.
-
Phủ phúc mạc đoạn dưới TC hay lớp phúc mạc lá thành khi có nguy cơ nhiễm
khuẩn.
-
Đóng bụng theo từng lớp.
1.1.3. Ảnh hưởng của mổ lấy thai
Ảnh hưởng trên mẹ
Mổ lấy thai có nhiều biến chứng xảy ra ở mẹ. Trong đó, biến chứng thường gặp nhất
là băng huyết sau sinh và sốt sau phẫu thuật do một vài nguyên nhân như: viêm nội
mạc TC, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi. Tỷ lệ tái nhập viện
trong mổ lấy thai cao hơn nhiều so với sinh ngả âm đạo.
7
Ngồi ra, mổ lấy thai cịn gây ra nhiều biến chứng cho mẹ trong cuộc mổ và biến
chứng sau mổ.
-
Biến chứng trong cuộc mổ [27]
o Rách TC thường xảy ra đoạn dưới. Đây là một biến chứng thường gặp
khi mổ lấy thai được chỉ định khi chuyển dạ ngưng tiến triển ở giai đoạn
2 hoặc trong trường hợp thai to.
o Tổn thương bàng quang là một biến chứng không thường gặp. Nó
thường xảy ra trong khi mổ lấy thai trên bệnh nhân có vết mổ cũ.
o Tổn thương niệu quản: đây là một biến chứng không hiếm gặp, thường
xảy ra vào khoảng 1 trong 1000 trường hợp mổ lấy thai. Tỷ lệ này càng
gia tăng khi cắt TC trong lúc mổ lấy thai.
o Tổn thương đường ruột: đây là biến chứng hiếm gặp. Hầu hết xảy ra
khi phẫu thuật trên bệnh nhân có vết mổ cũ ở thành bụng, và tỷ lệ này
càng gia tăng khi sử dụng kéo và dao để vào phúc mạc.
o Đờ TC.
o Nhau tiền đạo và nhau cài răng lược.
o Mổ lấy thai cũng làm gia tăng tỷ lệ tử vong mẹ, tỷ lệ này vào khoảng
6-22 /100.000. Một nghiên cứu được thực hiện trong 250.000 trường
hợp chấm dứt thai kì, Lilford và cộng sự đã chỉ ra mổ lấy thai tăng tỷ
lệ thai phụ tử vong gấp 7 lần so với sinh ngả âm đạo.
o Ngoài ra, một vài biến chứng liên quan đến gây mê- hồi sức. Tuy nhiên,
trong những năm gần đây dưới sự phát triển của gây mê – hồi sức cùng
với tăng tỷ lệ thực hiện vô cảm bằng phương pháp gây tê tuỷ sống thì
các biến chứng liên quan tới gây mê- hồi sức đã giảm đáng kể.
-
Biến chứng sau phẫu thuật [27]
o Viêm nội mạc TC: là một biến chứng thường gặp nhất trong thời gian
hậu phẫu của cuộc mổ lấy thai. Tuy nhiên, với kháng sinh dự phịng
trước mổ thì tỷ lệ này dưới 5%, giảm rất nhiều so với trước khi có kháng
8
sinh dự phòng. Các yếu tố tăng nguy cơ của biến chứng này là: chuyển
dạ kéo dài, ối vỡ sớm, tình trạng kinh tế-xã hội thấp.
o Nhiễm trùng vết mổ: tỷ lệ vào khoảng 1%-5% sau khi mổ lấy thai.
Trong đó, mổ lấy thai cấp cứu và nhiễm trùng ối là 2 yếu tố làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Ngồi ra, ở những thai phụ béo phì thì tỷ
lệ này cũng tăng từ 2 đến 4 lần.
o Huyết khối tĩnh mạch (VTE): xảy ra phổ biến trong thai kì thường do
gia tăng yếu tố đơng máu và nó là nguyên nhân gây tử vong mẹ phổ
biến ở các quốc gia phát triển. Các yếu tố nguy cơ của bệnh lý huyết
khối tĩnh mạch là: trong thời kì mang thai, mổ lấy thai, bất động kéo
dài, béo phì, tuổi mẹ cao, đa sản.
o Nhiễm trùng chu cung: đây là biến chứng hiếm, xảy ra dưới 1% ở phụ
nữ trong thời gian hậu sản.
Ảnh hưởng trên thai: Mổ lấy thai là phương pháp ít gây chấn thương cho thai
nhi so với sinh ngả âm đạo. Tuy nhiên, một nghiên cứu của Alexander và cộng
sự (2006) đã cho thấy tỷ lệ tổn thương cho trẻ xảy ra khoảng 1% trong các
cuộc sinh mổ [24]. Trong đó, rách da là biến chứng hay xảy ra nhất, các biến
chứng khác bao gồm: tụ máu đầu, gãy xương đòn, liệt đám rối thần kinh cánh
tay, vỡ xương sọ, liệt thần kinh mặt. Biến chứng của sinh mổ ở trẻ sơ sinh xảy
ra chủ yếu khi chỉ định được đưa ra khi sinh giúp thất bại. Mặc khác, trong mổ
lấy thai chủ động thì tỷ lệ biến chứng trên trẻ sơ sinh chỉ xảy ra khoảng 0.5%.
Mổ lấy thai cũng là nguyên nhân của những tai biến khác đối với trẻ như:[15]
-
Tăng số trẻ sinh non do muốn mổ sinh theo ngày mà ngay cả siêu âm cũng có
thể chẩn đốn sai tuổi thai khi quyết định ngày giờ mổ sinh chủ động.
-
Hội chứng suy hô hấp cấp (RDS) ở trẻ sơ sinh xảy ra đối với trẻ sinh sớm và
ngay cả trẻ đủ trưởng thành. Nguyên nhân thường được giải thích là do thiếu
cơn co TC để kích hoạt q trình hơ hấp của trẻ sơ sinh. Nguy cơ RDS trong
mổ lấy thai chủ động khơng qua chuyển dạ cao 2.6 lần, có chuyển dạ rồi mới
9
mổ lấy thai thì nguy cơ RDS tăng 1.9 lần. Điều cần chú ý là RDS và sinh non
là nguyên nhân chính của tử vong thai nhi. Một vấn đề cũng khá quan trọng
mới được phát hiện gần đây: trẻ sinh mổ suy giảm khả năng miễn dịch hơn trẻ
sinh thường. Nguyên nhân là khi sinh mổ, trẻ giảm tiếp xúc với vi khuẩn trong
những ngày đầu tiên sau sinh vì điều kiện vơ trùng chặt chẽ khi mổ (sử dụng
các dung dịch kháng khuẩn, điều trị kháng sinh), trẻ khơng có nhiều cơ hội để
tiếp xúc với vi khuẩn trên cơ thể mẹ và vi khuẩn trẻ bị nhiễm chủ yếu từ môi
trường bệnh viện (khi bé nằm trong bệnh viện). Các vi khuẩn này thường là
những chủng kháng thuốc rất cao. Trong khi đó, nếu sinh thường thì trẻ có
nhiều cơ hội tiếp xúc với vi khuẩn cơ thể người mẹ khi đi qua đường âm đạo
(vi khuẩn có sẵn trong âm đạo, phân) và mơi trường xung quanh.
-
Ngoài ra, trẻ sau khi được mổ lấy thai tăng nguy cơ nhập vào NICU.
1.1.4. Sinh ngả âm đạo sau khi mổ lấy thai.
Trước đây, mối lo ngại vỡ tử cung do sẹo mổ cũ đã dẫn tới khuyến cáo rằng không
nên cố gắng cho chuyển dạ sinh ngả âm đạo khi có tiền căn mổ lấy thai, mà nên tiến
hành mổ lại. Người ta tóm tắt bằng câu “Khi đã mổ lấy thai một lần, luôn luôn mổ lại
ở những lần thai sau”. Trong một vài thập niên gần đây, quan niệm này đã được xem
xét lại. Hiện nay, hầu hết các thai phụ (nhưng không phải tất cả) khi có tiền căn mổ
lấy thai 1 lần đều có thể xem xét cho sinh ngả âm đạo. Những thai phụ sinh ngả âm
đạo có tiền căn mổ lấy thai được gọi là “Thử thách chuyển dạ”. [11]
Những nguy cơ gặp phải khi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai bao gồm: băng huyết
sau sinh, nhiễm trùng, thuyên tắc, tử vong mẹ, vỡ tử cung…Tuy nhiên, hầu hết các
biến chứng xảy ra sau khi thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (TOLAC) thất
bại [17]. Vì vậy, việc đánh giá thai phụ trước khi quyết định sinh ngả âm đạo sau mổ
lấy thai cực kì quan trọng.
Yếu tố đánh giá lâm sàng liên quan đến khả năng thành công của TOLAC (theo
ACOG)[17]
10
-
Yếu tố làm tăng khả năng thành công
o Đã từng sinh ngả âm đạo trước đây.
o Chuyển dạ tự nhiên.
-
Yếu tố làm giảm khả năng thành công.
o Mẹ lớn tuổi.
o Chủng tộc da màu.
o Tuổi thai trên 40 tuần.
o Mẹ béo phì.
o Tiền sản giật.
o Khoảng cách giữa 2 lần mang thai quá ngắn.
o Thai to.
o Có chỉ định mổ lấy thai lần mang thai này.
1.2.
BẢNG PHÂN LOẠI HỆ THỐNG MỔ LẤY THAI CỦA TỔ CHỨC Y TẾ
THẾ GIỚI (WHO) [43]
Năm 2011, WHO đã tổng hợp các bài báo tổng quan về hệ thống phân loại mổ lấy
thai và đã cho ra kết luận bảng phân loại Robson là phù hợp với điều kiện hiện tại của
các quốc gia trên thế giới. WHO khuyến cáo dựa trên bảng phân loại này để phát triển
một hệ thống phân loại mổ lấy thai được chấp nhận trên toàn thế giới.
Bảng phân loại Robson chia phụ nữ có chỉ định mổ lấy thai thành 10 nhóm dựa vào
các yếu tố sau (Hình 1.1):
-
Tiền căn sản khoa (đơn thai, đa thai có hoặc khơng tiền căn mổ lấy thai).
-
Chuyển dạ hay chưa (tự nhiên, khởi phát chuyển dạ, chưa chuyển dạ).
-
Tuổi thai (non tháng, đủ tháng).
-
Ngôi thai (ngôi đầu, ngôi mông, ngôi ngang).
-
Số lượng thai (đơn thai hay đa thai).
Tổ chức y tế thế giới mong rằng với việc sử dụng bảng phân loại này sẽ giúp các
trung tâm chăm sóc y tế các vấn đề sau:
11
-
Tối ưu hoá về chỉ định mổ lấy thai bằng việc xác định, phân tích và tập trung
các can thiệp vào các nhóm cụ thể ở các cơ sở y tế khác nhau.
-
Đánh giá hiệu quả của chiến lược hoặc mục tiêu can thiệp để tối ưu hoá việc
chỉ định mổ lấy thai.
-
Đánh giá chất lượng chăm sóc, quản lý và kết cục của từng nhóm.
-
Đánh giá chất lượng từ các số liệu đã ghi nhận được, từ đó nâng cao nhận
thức của nhân viên y tế và rút kinh nghiệm cho các chỉ định sau này.
12
Hình 1.1 Bảng phân loại hệ thống mổ lấy thai của Robson
“Nguồn: Tổ chức y tế thế giới, 2015” [43]
1.3.
TÌNH HÌNH MỔ LẤY THAI TRÊN THẾ GIỚI HIỆN NAY
1.3.1. Tỉ lệ mổ lấy thai trên thế giới
13
Trong một vài thập kỉ qua, tỷ lệ mổ lấy thai trên thế giới gia tăng nhanh chóng. Dẫn
đến nhiều cơng trình nghiên cứu, các cuộc tranh luận về vấn đề này càng ngày càng
phát triển. Theo một kết quả nghiên cứu về tỷ lệ mổ lấy thai tại Hoa Kì thì cứ 3 phụ
nữ mang thai thì sẽ có 1 thai phụ chấm dứt thai kì bằng phương pháp mổ lấy thai [44].
Theo WHO tỷ lệ mổ lấy thai chỉ nên giữ ở mức 10-15%, khi tỷ lệ này vượt trên 15%
thì tai biến sẽ xảy ra nhiều hơn cho mẹ và con [44]. Tuy nhiên có một cuộc khảo sát
vào năm 2010 của WHO thực hiện trên 137 quốc gia trên thế giới được ghi nhận như
sau [31]:
Tỷ lệ mổ lấy thai
Các quốc gia
N=137
Tỷ lệ (%)
Dưới 10%
54
39.4
Từ 10% đến 15%
14
10.2
Trên 15%
69
50.4
“Nguồn: Tổ chức y tế thế giới, 2010” [31]
Hình 1.2 Biểu đồ thể hiện tình hình mổ lấy thai trên thế giới
“Nguồn: Betran và cộng sự, 2016” [21]
14
Ngoài ra, theo số liệu thống kê từ 150 quốc gia trên thế giới (Hình 1.2) [21], 18.6%
thai phụ được chấm dứt thai kì bằng phương pháp mổ lấy thai, tỷ lệ này dao động từ
6% đến 27.2% tuỳ từng nơi trên thế giới. Trong đó, các nước Mỹ Latinh và các quốc
gia trong khu vực Ca-bri-bê có tỷ lệ mổ thấy thai cao nhất (40.5%), theo sau là Bắc
Mỹ (32.3%), châu Đại Dương (31.1%), châu Âu (25%), châu Á (19.2%) và châu Phi
(7.3%). Theo số liệu cho thấy, châu Phi là châu lục có tỷ lệ mổ lấy thai thấp nhất
(7.3%).
Mặt khác, theo dữ liệu thống kê phân tích 121 quốc gia trên toàn thế giới trong khoảng
thời gian 10 năm (Hình 1.3) [21], xu hướng mổ lấy thai gia tăng từ 6.7% năm 1990
đến 19.1% trong năm 2014, với mức gia tăng trung bình hàng năm vào khoảng 4.4%.
Tỷ lệ mổ lấy thai gia tăng ở hầu hết các quốc gia, ngoại trừ tỷ lệ này giảm tại hai quốc
gia (Guinea và Nigeria) và ổn định tại một quốc gia (Zimbabwe).
Hình 1.3 Biểu đồ thể hiện tốc độ gia tăng tỷ lệ sinh mổ ở mỗi vùng trên thế giới
“Nguồn: Betran và cộng sự, 2016” [21]
15
Theo thống kê cho thấy, Châu Á đang là vùng có xu hướng gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai
nhanh nhất trên thế giới với tỷ lệ gia tăng hàng năm vào khoảng 6.4%/năm. Trong
đó, Đơng Á là vùng có tỷ lệ gia tăng mổ lấy thai nhanh nhất với tỷ lệ gia tăng hàng
năm là 8.5%/năm, kế đến là Tây Á với tỷ lệ gia tăng là 6.4%/năm, Đông Nam Á xếp
thứ 3 tương ứng 5.5%/năm, cuối cùng là Nam Á với 4.4%/năm. Ngoài ra, xét theo
thống kê mỗi nước thì Trung Quốc, trong năm 1966 chỉ có 2.4%, đến năm 1981 tăng
lên 20.5%, và theo thống kê năm 2010 tỷ lệ này gần 46%. Các nước châu Á khác
cũng có tỷ lệ mổ lấy thai cao như Thái Lan (34%), Iran (41.9%).
Tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai cũng gia tăng nhanh chóng. Tại bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương, mổ lấy thai trong những năm 60 là 9% [21], đến năm 2005 con số này
lên đến gần 40% [16]. Theo báo cáo của Đỗ Thị Kim Ngọc, tỷ lệ mổ lấy thai trong
quý 1 năm 2013 tại Cần Thơ lên đến 44.3%, trong khi đó tỷ lệ mổ lấy thai năm 2003
chỉ là 14.2%. Trong đó các chỉ định không do nguyên nhân sản khoa tăng nhanh (năm
2007, mổ theo đúng chỉ định là 65.3%, mổ theo yêu cầu là 29.1%; năm 2012, mổ theo
đúng chỉ định giảm xuống còn 57%, mổ theo yêu cầu tăng lên là 38.9%) [7].
Tại bệnh viện Hùng Vương và Từ Dũ, đây là 2 bệnh viện về sản phụ khoa lớn tai Việt
Nam, tỷ lệ mổ lấy thai cũng gia tăng nhanh chóng: bệnh viện Hùng Vương tỷ lệ mổ
lấy thai gia tăng từ 17.1% lên đến 42.8% trong khoảng thời gian từ 1995 đến 2011;
bệnh viện Từ Dũ TPHCM theo thống kê năm 2013 tỷ lệ mổ lấy thai là 47.7%, nghĩa
là cứ 2 người đến sinh thì có 1 người sinh mổ trong đó, gần 4% trường hợp là mổ
theo yêu cầu. [2],[3]
1.3.2. Nguyên nhân làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai
Có nhiều ngun nhân dẫn đến tình trạng gia tăng nhanh chóng của tỷ lệ mổ lấy thai.
Chỉ định chấm dứt thai kì bằng mổ lấy thai thay đổi rất nhiều trong những năm gần
đây. Đa số các chỉ định được thực hiện nhằm mang lại lợi ích cho thai, chứ không
phải cho mẹ [23]. Các chỉ định phổ biến của mổ lấy thai thường là suy thai, chuyển
dạ kéo dài, ngôi mông, đa thai, tiền căn mổ lấy thai và mổ theo yêu cầu của mẹ cũng
